Стандарты лечения цирроза печени
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
1. Фиброз и цирроз печени. Шифр К 74
2. Первичный билнарный цирроз печени неуточненный. Шифр К 74.5
3. Портальная гипсртснзия (с осложнениями). Шифр К 76.6
4. Хроническая печеночная недостаточность. Шифр К 72
Определение
Цирроз печени (ЦП) характеризуется нарушением структуры органа из-за развития
фиброза и паренхиматозных узлов. Цирроз печени чаще является исходом
хронического гепатита.
Клиническая классификация учитывает этиологию, а также выраженность
портальной гипертензии и печеночной недостаточности.
Обследование
Обязательные лабораторные исследования
Однократно
• Калии и натрий крови
• Группа крови
• Резус-фактор
• Сывороточное железо
• Анализ кала на скрытую кровь
• Вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита В, С, D)
Двукратно
• Билирубин общий и прямой
• Холестерин крови
• Мочевина крови
• Общин анализ крови
• Ретикулоциты
• Тромбоциты
• Общий белок и белковые фракции
• АсАТ, АлАТ
• ЩФ, ГГТП
• Общий анализ мочи
• Фибриноген
Обязательные инструментальные исследования
• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосудов
портальной системы
• Эзофагогастродуоденоскопия
Дополнительные исследования (по показаниям)
• Гистологическое исследование биоптата
• Медь крови
• Церулоплазмин
• Антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела (если
исследования на вирусные маркеры отрицательные и имеется подозрение на
аутоиммунный и первичный билиарный цирроз)
• а-фетопротеин крови (при подозрении на гепатому)
• Парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям
• Коагулограмма
• Иммуноглобулины крови
• Биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследование
асцитической жидкости
• Чрескожная или прицельная (лапароскопическая) биопсия печени
• Параабдоминоцентез
Консультации специалистов по показаниям: окулиста, хирурга,
гинеколога, уролога.
Характеристика лечебных мероприятий
Цирроз печени компенсированный
(класс А по Чайлд-Пью — 5-6 баллов: билирубин < 2 мг%, альбумин > 3,5 г%,
протромбиновый индекс 60-80, отсутствуют печеночная энцефа-лопатия и асцит).
Базисная терапия и устранение симптомов диспепсии.
Панкреатин (креон, панцитрат, мезим и другие аналоги) 3-4 раза в день перед
едой по одной дозе, курс — 2-3 нед.
Цирроз печени субкомпенсированный
(класс Б по Чайлд-Пью — 7-9 баллов: билирубин 2-3 мг%, альбумин 2,8-3,4 г%,
протромбиновый индекс 40-59, печеночная энцефалопатия I-II ст., асцит небольшой
транзиторный).
Диета с ограничением белка (0,5 г/кг м.т.) и поваренной соли (менее 2,0 г/сут.)
Спиронолактон (верошпирон)внутрь 100 мг в день постоянно.
Фуросемид 40-80 мг в нед.постоянно и по показаниям.
Лактулоза (нормазе) 60 мл (в среднем) в сутки постоянно и по показаниям.
Неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза вдень. Курс 5 дней каждые 2
месяца.
Цирроз печени декомпенсированный
(класс С по Чанлд-Пыо — более 9 баллов: билирубин > 3 мг%, альбумин 2,7 г% и
менее, протромбиновый индекс 39 и менее, печеночная энцефа-лопатия III-1V ст.,
большой торпидный асцит)
Десятидневный курс интенсивной терапии
Терапевтический парацентез с однократным выведением асцитической жидкости и
одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной
асцитической жидкости и 150-200 мл полиглюкина.
Клизмы с сульфатом магния (15-20 г на 100 мл воды), если имеются запоры или
данные о предшествующем пищеводно-желудочно-кишечном кровотечении.
Неомицин сульфат 1,0 г илиампициллин 1,0 г 4 раза в сутки. Курс 5
дней.
Внутрь или через назо-гастральный зонд лактулозу 60 мл в сутки. Курс 10 дней.
Внутривенное капельное введение 500-1000 мл в сутки гепастерила-А. Курс — 5-7
инфузии.
Курс пролонгированной постоянной терапии
Базисная терапия с устранением симптомов диспепсии (полиферментный препарат
перед сдой постоянно), спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг is день
постоянно, фуросемид 40-80 мг в нед.; постоянно внутрь лактулозу (нормазе) 60 мл
(в среднем) в сутки, постоянно неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза в
день. Курс 5 дней каждые 2 месяца.
Базисная терапия, включая диету, режим и лекарства, предписывается
пожизненно, а интенсивная терапия — на период декомпенсации, и, в связи с
осложнениями, — симптоматическое лечение.
Особенности медикаментозного лечения некоторых форм цирроза печени
Цирроз печени, разнившийся в исходе аутоиммунного гепатита
1) Преднизолон 5-10 мг в сутки — постоянная поддерживающая доза.
2) Азатиоприн 25 мг в сутки при отсутствии противопоказаний —
гранулоцитопепии и тромбоцитопении.
Цирроз печени, развившийся и прогрессирующий на фоне хронического активного
вирусного гепатита В или С.
Альфа-интерферон (при репликации вируса и высокой активности гепатита).
Первичный билиарный цирроз
1) Урсодезоксихоловая кислота 750 мг в день постоянно
2) Холестирамин 4,0-12,0 г в сутки с учетом выраженности кожного зуда.
Цирроз печени при гемохроматозе (пигментный цирроз печени)
1) Дефероксамин (десферал) 500-1000 мг в сутки в/мышечно наряду с
кровопусканиями (500 мл еженедельно до гематокрита менее 0,5 и общей
железосвязывающей способности сыворотки крови менее 50 ммоль/л)
2) Инсулин с учетом выраженности сахарного диабета.
Цирроз печени при болезни Вильсона-Коновалова
Пеницилламин (купренил и др. аналоги). Средняя доза 1000 мг в сутки,
постоянный прием (дозу подбирают индивидуально).
Продолжительность стационарного лечения
— до 30 дней.
Требования к результатам лечения
1. Обеспечить стабильную компенсацию болезни
2. Предупредить развитие осложнений (кровотечение из верхних отделов
пищеварительного тракта, печеночную энцефалопатию, перитонит).
Источник
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
от ________________ № ____
Стандарт специализированной медицинской помощи больным с циррозом печени
Категория возрастная: все
Пол: все
Фаза: обострения;
Стадия: любая;
Осложнение:
Вид медицинской помощи: специализированная;
Условие оказания: стационарные;
Форма оказания медицинской помощи: плановая медицинская помощь; неотложная медицинская помощь;
Продолжительность лечения (дней): 25
^
| K70.3 | Алкогольный цирроз печени |
| K71.7 | Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени |
| K74.0 | Фиброз печени |
| K74.1 | Склероз печени |
| K74.3 | Первичный билиарный цирроз |
| K74.4 | Вторичный билиарный цирроз |
| K74.5 | Билиарный цирроз неуточненный |
1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния в течение 3 дней
| ^ | |||
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненная частота предоставления | Усредненная кратность применения |
| B01.004.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный | 1 | 1 |
| ^ | |||
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненная частота предоставления | Усредненная кратность применения |
| A09.19.002 | Исследование кала на гельминты | 1 | 1 |
| A12.05.005 | Определение основных групп крови (А, В, 0) | 1 | 1 |
| A12.05.006 | Определение резус-принадлежности | 1 | 1 |
| A26.06.036 | Определение антигена к вирусу гепатита В (НBsAg Hepatitis B virus) в крови | 1 | 1 |
| A26.06.041 | Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis C virus) в крови | 1 | 1 |
| A26.06.048 | Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1(Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови | 1 | 1 |
| A26.06.049 | Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови | 1 | 1 |
| A26.06.082 | Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови | 1 | 1 |
| B03.016.002 | Общий (клинический) анализ крови | 1 | 1 |
| B03.016.004 | Анализ крови биохимический общетерапевтический | 1 | 1 |
| B03.016.006 | Анализ мочи общий | 1 | 1 |
| ^ | |||
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненная частота предоставления | Усредненная кратность применения |
| A03.16.001 | Эзофагогастродуоденоскопия | 1 | 1 |
| A05.10.001 | Регистрация электрической активности проводящей системы сердца | 1 | 1 |
| A05.14.001 | Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости | 0,3 | 1 |
| A06.09.008 | Томография легких | 0,5 | 1 |
| A06.16.001 | Рентгенография пищевода | 0,1 | 1 |
| A06.16.006 | Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки | 0,1 | 1 |
| A06.30.005.002 | Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием | 0,5 | 1 |
| A08.14.001 | Морфологическое исследование препарата тканей печени | 0,2 | 1 |
| B03.052.001 | Комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов | 1 | 1 |
^
| ^ | |||
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненная частота предоставления | Усредненная кратность применения |
| A11.12.001 | Катетеризация подключичной и других центральных вен | 0,1 | 1 |
| A11.12.002 | Катетеризация кубитальной и других периферических вен | 0,1 | 1 |
| A11.12.003 | Внутривенное введение лекарственных препаратов | 1 | 25 |
| ^ | |||
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненная частота предоставления | Усредненная кратность применения |
| A09.05.008 | Исследование уровня трансферрина сыворотки крови | 0,3 | 1 |
| A09.05.013 | Определение альбумин/глобулинового соотношения в крови | 1 | 1 |
| A09.05.014 | Исследование уровня глобулиновых фракций в крови | 1 | 1 |
| A09.05.014 | Исследование уровня глобулиновых фракций в крови | 1 | 1 |
| A09.05.075 | Исследование уровня комплемента и его фракций в крови | 0,3 | 1 |
| A09.05.078 | Исследование уровня общего тестостерона в крови | 1 | 1 |
| A09.05.104 | Исследование тимоловой и сулемовой проб в сыворотке крови | 0,1 | 1 |
| A09.19.002 | Исследование кала на гельминты | 1 | 1 |
| A09.28.002 | Исследование аминокислот и метаболитов в моче | 1 | 1 |
| A09.30.001 | Исследование физических свойств перитонеальной (асцитической) жидкости | 0,5 | 1 |
| A09.30.004 | Микроскопическое исследование перитонеальной (асцитической) жидкости | 0,5 | 1 |
| A09.30.006 | Цитологическое исследование перитонеальной жидкости | 0,5 | 1 |
| A12.06.010 | Исследование антител к антигенам ядра клетки и ДНК | 0,5 | 1 |
| A12.06.024 | Исследование антител к антигенам печеночной ткани в крови | 0,2 | 1 |
| A12.06.025 | Исследование антител к антигенам мышечной ткани в крови | 0,5 | 1 |
| A12.06.035 | Исследование антител к антигенам митохондрий в крови | 0,5 | 1 |
| A12.06.036 | Исследование антител к антигенам микросом в крови | 0,5 | 1 |
| B03.016.003 | Общий (клинический) анализ крови развернутый | 1 | 1 |
| B03.016.004 | Анализ крови биохимический общетерапевтический | 1 | 1 |
| B03.016.006 | Анализ мочи общий | 1 | 1 |
| ^ | |||
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненная частота предоставления | Усредненная кратность применения |
| A03.16.001 | Эзофагогастродуоденоскопия | 1 | 1 |
| A05.14.001 | Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости | 0,3 | 1 |
| A06.09.008 | Томография легких | 0,5 | 1 |
| A08.14.001 | Морфологическое исследование препарата тканей печени | 0,2 | 1 |
| ^ | |||
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненная частота предоставления | Усредненная кратность применения |
| A03.14.001 | Диагностическая лапароскопия | 0,2 | 1 |
| A11.14.001 | Чрескожная биопсия печени | 0,1 | 1 |
| A11.14.003 | Биопсия печени при помощи лапароскопии | 0,05 | 1 |
| A16.16.008 | Инъекция в пищеводные варикозные расширения | 0,02 | 1 |
| A16.16.009 | Перевязка кровеносных сосудов в пищеводе | 0,03 | 1 |
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения с указанием средних разовых и курсовых доз, зарегистрированных на территории Российской Федерации. Компоненты крови
| Код | Анатомо-терапевтическо-химическая классификация | МНН** | ^ | Единицы измерения | СДД*** | СКД**** |
| A05AA | препараты желчных кислот | |||||
| A05AA | Желчь + Поджелудочной железы порошок + Слизистой тонкой кишки порошок | мкг | ||||
| A05AA | Урсодезоксихолевая кислота | мг | 500 | 10500 | ||
| A05BA | препараты для лечения заболеваний печени | |||||
| A05BA | Глицирризиновая кислота + Фосфолипиды | г | 1 | 27000 | ||
| A05BA | Тиоктовая кислота | мг | 600 | 12600 | ||
| A05BA | Аргинин | мкг | ||||
| A05BA | Каперсы колючей экстракт + Кассии западной экстракт + Паслена черного плодов экстракт + Тамарикса двудомного плодов экстракт + Терминалии чебулы плодов экстракт | мкг | ||||
| A05BA | Маакии амурской древесины экстракт | мкг | ||||
| A05BA | Метионин | мкг | ||||
| A05BA | Морфолиний-метил-триазолил-тиоацетат | мкг | ||||
| A05BA | Орнитин | мкг | ||||
| A05BA | Оротовая кислота | мкг | ||||
| A05BA | Силибинин | мкг | ||||
| A05BA | Тыквы обыкновенной семян масло | мкг | ||||
| A05BA | Фосфолипиды | мкг | ||||
| A05BA | Аргинин | мкг | ||||
| A05BA | Аргинина глутамат | мкг | ||||
| A05BA | Расторопши пятнистой плодов экстракт | мкг | ||||
| A10BA | бигуаниды | |||||
| A10BA | Метформин | г | 2 | 620 | ||
| A16AA | аминокислоты и их производные | |||||
| A16AA | Адеметионин | мг | 800 | 16800 | ||
| A16AA | Карнитин | мкг | ||||
| A16AA | Левокарнитин | мкг | ||||
| C03CA | сульфонамиды | |||||
| C03CA | Торасемид | мкг | ||||
| C03CA | Фуросемид | мг | 40 | 360 | ||
| C07AA | неселективные бета-адреноблокаторы | |||||
| C07AA | Пропранолол | мг | 40 | 120 | ||
| C07AA | Соталол | мг | 160 | 1600 | ||
| C07AA | Пиндолол | мкг | ||||
| C07AB | селективные бета-адреноблокаторы | |||||
| C07AB | Эсатенолол | мкг | ||||
| C07AB | Бетаксолол | мкг | ||||
| C07AB | Эсмолол | мкг | ||||
| C07AB | Небиволол | мкг | ||||
| C07AB | Талинолол | мкг | ||||
| C07AB | Тамбуканская грязь | мкг | ||||
| C07AB | Метопролол | мг | 15 | 30 | ||
| C07AB | Атенолол | мг | 75 | 1125 | ||
| C07AB | Бисопролол | мг | 5 | 75 | ||
| C09AA | ингибиторы АПФ | |||||
| C09AA | Эналаприл | мг | 20 | 7200 | ||
| C09AA | Лизиноприл | мг | 20 | 7200 | ||
| C09AA | Каптоприл | мкг | ||||
| C09AA | Периндоприл | мкг | ||||
| C09AA | Эналаприлат | мкг | ||||
| C09AA | Рамиприл | мкг | ||||
| C09AA | Хинаприл | мкг | ||||
| C09AA | Цилазаприл | мкг | ||||
| C09AA | Фозиноприл | мкг | ||||
| C09AA | Трандолаприл | мкг | ||||
| C09AA | Спираприл | мкг | ||||
| C09AA | Моэксиприл | мкг | ||||
| C09AA | Зофеноприл | мкг | ||||
| C10AA | ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы | |||||
| C10AA | Ловастатин | мкг | ||||
| C10AA | Правастатин | мкг | ||||
| C10AA | Флувастатин | мкг | ||||
| C10AA | Розувастатин | мкг | ||||
| C10AA | Симвастатин | мг | 40 | 840 | ||
| C10AA | Аторвастатин | мг | 40 | 840 | ||
| N06AB | селективные ингибиторы обратного захвата серотонина | |||||
| N06AB | Флуоксетин | мг | 20 | 420 | ||
| N06AB | Пароксетин | мг | 40 | 840 | ||
| N06AB | Сертралин | мг | 50 | 1200 | ||
| N06AB | Циталопрам | мкг | ||||
| N06AB | Флувоксамин | мкг | ||||
| N06AB | Эсциталопрам | мкг |
* — международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятого пересмотра)
** — международное непатентованное наименование
*** — средняя дневная доза
**** — средняя курсовая доза
^
| Код | Наименование вида медицинского изделия | Усредненная частота предоставления | Среднее количество |
^
| ^ | Усредненная частота предоставления | Количество |
| Вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета) | 1 | 25 |
Примечание:
1. Усредненная частота предоставления — вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий) стандарта медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в Стандарте проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
2. Лекарственные препараты, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации (с указанием средних доз), рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения. При назначении лекарственных препаратов детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата.
3. Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.
Источник: medznate.ru
Читайте также
Вид:
Источник
Цирроз печени – терминальная стадия многих печеночных патологий. Особое место среди них занимают вирусные гепатиты и алкогольное поражение печени.
Цирроз печени – это заключительная стадия многих хронических заболеваний этого органа.
Патология представляет собой диффузный процесс, проявляющийся фиброзом и изменением нормальной структуры печени с образованием узлов.
Прогноз жизни при циррозе печени главным образом зависит от его осложнений, основные из которых – это:
- печеночная энцефалопатия;
- кровотечение из варикозно расширенных вен желудка и пищевода;
- асцит (иногда – с инфицированием асцитической жидкости);
- гепаторенальный синдром;
- гипонатриемия разведения.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
Рассмотрим подробно цирроз печени, клинические рекомендации по его диагностике, лечению и профилактике.
Цирроз печени: клинические рекомендации
Лечением цирроза печени на начальном этапе занимается участковый врач-терапевт. Его обязанность – опираясь на достижения современной доказательной медицины, подобрать адекватную тактику лечения заболевания и его осложнений.
Это позволит больному дождаться пересадки печени и продлить жизнь.
Клинические рекомендации по циррозу печени 2019 года предполагают, что тактика ведения больного при данном заболевании складывается из двух компонентов:
- Лечение основной патологии, приведшей к расстройству функции печени.
- Своевременное выявление и коррекцию осложнений.
Кроме того, нужно помнить, что поражение печени (особенно это касается лиц с алкогольной зависимостью) часто связано с поражением многих других органов и систем организма -сердца, сосудов, почек, поджелудочной железы, головного мозга, вегетативной нервной системы.
Это необходимо учитывать при проведении диагностики и назначении лечения.
Пациентам с циррозом вирусного происхождения при компенсации печеночных функций может быть показана противовирусная терапия, но при этом важно учесть все потенциальные риски и побочные эффекты, а также ожидаемую пользу такого лечения.
✔ Диагностика цирроза печени, список мероприятий в Системе Консилиум
Скачать документ
Лечение ЦП вирусной этиологии
Клинические рекомендации по лечению цирроза печени вирусной этиологии гласят, что повышенный уровень фермента АЛТ не должен влиять на принятие решения о назначении пациенту противовирусных средств, так как он даже при декомпенсации заболевания может оставаться нормальным.
Больным циррозом печени класса А по школе Чайлд-Пью могут быть назначены препараты интерферонов, однако нужно учитывать риски развития у них осложнений инфекционного характера и декомпенсации печеночной функции.
Рекомендуется назначать пациентам аналогинуклеоти-(зи)-дов:
- тенофавир;
- энтекавир;
- ламивудин;
- телбивудин.
Людям с нарушением печеночной функции (цирроз печени класса В и С по шкале Чайлд-Пью) также назначаются аналогинуклеоти-(зи)-дов.
Также, как и у больных хроническим гепатитом В, проводится мониторинг состояния больного, контролируются лабораторные показатели (клинический и биохимический анализы крови, спектр вирусных маркеров).
При развитии лекарственной резистентности лечение корректируется на основании алгоритмов, разработанных для терапии вирусного гепатита В.
Исследование уровня ДНК вируса в первый год лечения проводится не реже одного раза в 3 месяца.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Лечение цирроза печени – очень долгий процесс, требующий от врача тщательного контроля состояния больного для того, чтобы вовремя выявить развитие осложнений, обострения патологии или лекарственной устойчивости.
Клинические исследования показывают, что длительное и адекватное подавление ДНК вируса гепатита В способно стабилизировать состояние пациента, предупредить прогрессирование процесса и развитие декомпенсации печеночной функции, а также может послужить толчком к обратному развитию фиброза или даже цирроза печени.
И все же, несмотря на ремиссию на фоне приема аналоговнуклеоти-(зи)-дов, больные с ЦП должны наблюдаться на предмет развития у них гепатоцеллюлярной карциномы.
Прекращение противовирусной терапии показано в следующих случаях:
- HBeAg-негативным пациентам — в случае клиренса HBsAg и образования анти-HBs и проведения после этого консолидирующей терапии в течение 1 года.
- HBeAg-позитивным пациентам при достижении сероконверсии по Е-антигену (образование анти-НВе) или клиренса HBsAg и образования анти-HBs, и проведения после этого консолидирующей терапии в течение 1 года.
Пациентам с декомпенсацией печеночной функции показана пересадка печени. Таким больным проводится противовирусное лечение (энтекавир, тенофавир), а препараты интерферона им противопоказаны.
Последние клинические исследования показали безопасность энтекавира и тенофавира для пациентов с декомпенсацией.
Более того, печеночная функция у них способна улучшиться через 3-6 месяцев приема препарата, что в ряде случаев позволяет отказаться от трансплантации. Терапия при этом носит пожизненный характер.
У таких больных по-прежнему велик риск развития гепатоцеллюлярной карциномы, что требует постоянного наблюдения.
Если функции печени не восстанавливаются, необходима операция по пересадке этого органа. ДНК вируса гепатита В на момент вмешательства не должна определяться, а лечение аналогами нуклеоти-(зи)-дов необходимо продолжать – это существенно снижает риск инфицирования трансплантата.
! Лечение цирроза печени из расчета 120 дней в Системе Консилиум
Скачать документ
Пациенты с циррозом в исходе гепатитов D и C
Противовирусная терапия у больных с циррозом печени в исходе хронического гепатита D проводится при определяемом уровне HDVRNA.
Больным с циррозом класса А по школе Чайлд-Пью назначается пегилированный или стандартный интерферон по схемам, разработанным для лечения хронического гепатита D при условии тщательного контроля побочных реакций.
Пациентам с циррозом класса В и С интерфероны запрещены. Больные циррозом С-класса по школе Чайлд-Пью включаются в листы ожидания на трансплантацию печени.
Согласно клиническим рекомендациям по циррозу, оценка эффективности лечения проводится не раньше чем через 24-48 недель и основывается на наличии или отсутствии РНК вируса гепатита D в крови или ее уровня в крови.
Терапия проводится как минимум 1 год, но есть данные, что при более длительном лечении (2 года и более) возрастает шанс достижения устойчивого вирусологического ответа. Оптимальная длительность лечения не установлена.
Примерно у 40% пациентов наступает стойкий вирусологический ответ и одновременно улучшается гистологическая картина печени.
Однако нельзя точно сказать, как долго должно регистрироваться отсутствие РНК вируса в крови после отмены лечения, чтобы можно было подтвердить устойчивый вирусологический ответ.
Аналогинуклеоти-(зи)-дов не оказывают никакого влияния на вирус гепатита D, однако они могут быть назначены пациентам с активной репликацией вируса гепатита В — с постоянным или флюктуирующим уровнем вирусной нагрузки выше 2000 ME/мл.
Противовирусная терапия пациентам с циррозом в исходе вирусного гепатита С показана при наличии определяемого уровня HCV RNA в сыворотке крови. У больных с циррозом печени класса А по шкале Чайлд-Пью проводится лечение тройной схемой, разработанной для терапии хронического гепатита С.
Устойчивый вирусологический ответ в этом случае сопровождается достоверным снижением риска развития декомпенсации функции печени и гепатоцеллюлярной карциномы, а также ростом вероятности обратного развития фиброза.
При проведении противовирусной терапии такие пациенты должны подвергаться более тщательному наблюдению.
✫ Питательные смеси для больного ЦП, перечень в Системе Консилиум
Скачать документ
В случае риска развития цитопений по индивидуальным показаниям у них могут быть использованы факторы роста — гранулоцитарный колониестимулирующий фактор роста для увеличения числа нейтрофилов, эритропоэтин в случае развития анемии, тромбоцитарный фактор роста в случае развития тромбоцитопении.
Скрининг гепатоцеллюлярной карциномы у лиц с циррозом печени проводится 1 раз в полгода и включает в себя анализ уровня АФП и ультразвуковое исследование печени.
Данное исследование проводится даже в тех случаях, когда противовирусная терапия оказалась успешной и стойкий вирусологический ответ получен.
Противовирусное лечение с использованием пегилированного интерферона запрещена больным циррозом с количеством баллов 7 и более по шкале Чайлд-Пью в связи с риском развития декомпенсации печеночной функции.
Пациентам с циррозом класса В по шкале Чайлд-Пью препараты интерферона назначаются исключительно по индивидуальным показаниям, с учетом всех рисков побочных реакций.
Таким больным рекомендовано назначать противовирусное лечение в безинтерфероновом режиме.
Алкогольное поражение печени
Согласно клиническим рекомендациям по циррозу, больным с алкогольным поражением печени назначается S-аденозилметионин.
Доказано, что его применение при алкогольном циррозе класса А и В по шкале Чайлд-Пью в течение 2 лет обусловливает достоверно более низкую летальность или потребность в трансплантации печени.
Можно предположить, что положительное действие S-аденозилметионина связано с его мембранопротективным и антиоксидантным действием, а также с подавлением продукции провоспалительных цитокинов.
Дополнительно он оказывает антидепрессивное действие, кроме того, у него отсутствуют серьезные побочные эффекты.
У лиц с алкогольным ЦП преобладают симптомы хронического панкреатита (боль в животе, вздутие, стеаторея и др.).
В этих случаях рекомендуется назначать препараты панкреатина в капсулах, покрытых кислотоустойчивой оболочкой. Это позволяет в достаточно короткие сроки снять симптомы панкреатита и существенно повысить качество жизни больного.
Терапия первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита предполагает длительный прием препаратов на основе урсодезоксихолевой кислоты, что улучшает биохимические показатели и снижает выраженность симптомов заболевания, однако никак не влияет на длительность жизни данной категории пациентов.
Печеночная энцефалопатия
Печеночная энцефалопатия представляет собой комплекс потенциально обратимых нервнопсихических расстройств, развивающихся в результате печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови.
Выделяют два механизма ее развития:
- Выраженное снижение детоксицирующей функции печени.
- Формирование функциональных или органических шунтов между системами портального и общего кровообращения, что ведет к попаданию кишечных токсинов в головной мозг.
Минимальная печеночная энцефалопатия занимает особое место во врачебной практике- она сложна для диагностики, отличается отсутствием субъективных и объективных симптомов, а также отсутствием изменений при регистрации спонтанной ЭЭГ.
Однако своевременное выявление этой формы крайне важно по следующим причинам:
- Частота минимальной ПЭ достигает 32-85 % независимо от причины печеночной патологии.
- Минимальная ПЭ опасна неадекватной реакцией пациента в экстремальных условиях, например, при вождении автомобиля или на тяжелом производстве, что связано с высоким риском аварийных ситуаций.
Хроническая персистирующая печеночная энцефалопатия – довольно редкое явление, наблюдается, как правило, у лиц с выраженными портосистемными коллатералями, в том числе созданными в результате оперативного лечения.
Помимо типичной психоневрологической симптоматики, у таких больных наблюдаются постепенно проявляющиеся симптомы миелопатии. Эти нарушения неизлечимы и ведут к церебральной атрофии и слабоумию.
Клинические рекомендации по циррозу печени требуют, чтобы пациенты с этим заболеванием и хронической рецидивирующей печеночной энцефалопатией помещались в стационар.
Оценка прогноза их жизни требует верного определения стадии ПЭ, поскольку данный показатель входит в систему оценки тяжести цирроза – классификацию Чайлд-Пью.
Важный момент — после появления клинической симптоматики ПЭ в течение года выживает 42% больных, а в течение 3 лет — всего 23%.
Триггерные факторы печеночной энцефалопатии
Стадии печеночной энцефалопатии
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник