Тактика фельдшера при кишечных инфекциях
Кишечные инфекции
Тиф и паратиф
Брюшной тиф, паратифы А и В – инфекционные заболевания. Они сходны по клиническим проявлениям и патогенезу и вызываются тифозной или паратифозной палочкой. Эти заболевания сопровождаются температурной реакцией, тяжелым состоянием, увеличением печени и селезенки, расстройствами пищеварения, поражением лимфатического аппарата, а также часто розеолезной сыпью.
Этиология
Возбудители брюшного тифа и паратифов А и В относятся к группе сальмонелл, семейству кишечных бактерий.
Они содержат эндотоксин, который образуется при разрушении бактерий. Брюшнотифозные бактерии содержат О-, Н– и соматические Vi-антигены.
В почве и воде тифопаратифозные бактерии могут сохраняться от нескольких дней до нескольких месяцев.
Они также хорошо сохраняются и размножаются в таких пищевых продуктах, как фарш, творог, сметана и студень. Хорошо переносят низкие температуры, но легко уничтожаются при действии высоких температур (при 100 °C – мгновенно).
Эпидемиология
Источник инфекции – больной человек или бактерионоситель.
Возбудитель содержится в испражнениях, слюне и моче больного. Имеет место орально-фекальный путь передачи.
Массовый характер вспышек возникает при употреблении пищевых продуктов, в которых тифопаратифозная инфекция сохраняется в течение длительного времени и хорошо размножается.
Пик заболеваемости приходится на летне-осенний период.
Патогенез брюшного тифа наглядно показан в табл. 1.
Таблица 1
Патогенез брюшного тифа
Основные клинические симптомы
Различают 4 периода заболевания: начальный, период разгара, развитие болезни и выздоровление.
Инкубационный период длится от 7 до 23 дней, а в среднем составляет 10–14 дней.
Заболевание начинается постепенно с появления слабости, общего недомогания, разбитости во всем теле, головных болей и снижения аппетита. Этот период (продрома) длится от нескольких часов до нескольких суток, затем начинается собственно период болезни. Характерным является ступенеобразное повышение температуры, которое достигает к 4–5-му дню болезни 38–39 °C, и держится на этом уровне в течение нескольких дней.
Уже с первых дней болезни отмечаются общая слабость, безразличие ко всему окружающему, апатия и адинамия, а также исчезает аппетит и нарушается сон. Основные жалобы: головная боль, бессонница и отсутствие аппетита.
Характерен и внешний облик больного: безучастный взгляд, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, а интоксикация с каждым днем возрастает.
Весьма характерным симптомом является розеолезная сыпь, которая появляется на 8–10-й день болезни и локализуется на животе, груди, спине в виде розовых пятнышек диаметром до 3 мм. При надавливании они исчезают. В центре розеолы располагаются тифозные бактерии, а вокруг образуются островоспалительные аллергические изменения. С появлением розеол начинается период разгара. Обычно в первые 6–7 дней от начала заболевания отмечается характерный вид языка: он увеличен, отечен, с трудом умещается в полости рта, по краям видны отпечатки зубов. Язык обычно обложен грязно-серым налетом. Позднее он становится сухим, а налет приобретает коричневый оттенок, иногда появляются трещины на слизистой оболочке. Живот вздут вследствие образования газов. В правой подвздошной области ощущается боль. Стул может задерживаться, иногда наблюдается жидкий стул, напоминающий гороховый суп. С 4–5 дня начинает прощупываться селезенка, а затем наблюдается увеличение печени.
При отсутствии лечения лихорадочный период продолжается от 2 до 5 недель. Температурная кривая отражает начало, разгар и угасание патологического процесса. Температура снижается постепенно в течение 3–4 дней, а иногда ступенеобразно снижается, после чего начинается выздоровление.
Осложнениями брюшного тифа часто являются пневмонии, на 16–20 день могут возникнуть тромбофлебиты. Особенно опасна перфорация кишечной язвы, сопровождающаяся перитонитом.
Диагностика
Распознавание брюшного тифа основывается на клинических симптомах с учетом эпидемиологических данных (наличия заболеваний в данном населенном пункте).
При тифопаратифозных заболеваниях важна диагностика в первые 5–7 дней болезни.
Из лабораторных методов используется бактериологический и серологический. Возбудитель выделяется из крови на 2-й неделе от начала заболевания, из испражнений – на 2–3-й неделе, а в течение всего заболевания – из дуоденального содержимого. Кроме того, он может быть выделен из соскоба розеол, костного мозга, гноя и мокроты.
В течение всего лихорадочного периода кровь на гемокультуру берут стерильно из вены в количестве 5–10 мл с последующим посевом на желчный бульон или среду Раппопорт.
Для получения копро– и уринокультуры посев производят на среду Плоскирева.
В качестве серологической диагностики с 5–7-го дня производят исследование PHRA с эритроцитарными диагностиками (О-, Н-, Vi-антигены).
Лечение
Многое зависит от правильного ухода, включающего полный покой и достаточный приток свежего воздуха. Кожу там, где происходит наибольшее давление (на лопатках, ягодицах и крестце), необходимо протирать спиртом. Кроме того, следует обеспечить уход за слизистой полости рта и кожи.
Постельный режим назначается до 7-го дня нормальной температуры, после этого разрешается сидеть, а с 11-го дня такого состояния разрешается ходить.
В острый период назначается стол 4 или 4б.
Из лекарственных средств наиболее эффективным считается левомицетин, который назначается в температурный период и первые 10 дней нормальной температуры по 0,5 мг 4 раза в день. А при его непереносимости назначается ампициллин.
При перфорации стенки кишки необходимо оперативное вмешательство. А при выраженной интоксикации рекомендуется введение гемодеза, реополиглюкина.
Мероприятия в очаге
Изоляция контактных не проводится, за ними устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня с проведением термометрии, однократным исследованием испражнений на тиф, исследованием крови в РПГА. Кроме того, назначается трехкратное фагирование.
Специфическая профилактика брюшного тифа проводится по эпидемическим показаниям на территориях, неблагополучных по брюшному тифу, начиная с 7-летнего возраста. Она также назначается лицам, выезжающим в страны Азии и Африки с высоким уровнем заболеваемости и работникам инфекционных больниц и бактериологических лабораторий.
Допуск в коллектив
Реконвалесценты брюшного тифа и паратифов допускаются в коллектив без дополнительного обследования, кроме работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, которых не допускают к работе в течение 1 месяца, в течение которого проводится пятикратное исследование испражнений и мочи.
Если отмечается бацилловыделение, их не допускают к работе. В этом случае еще в течение 3 месяцев у них пятикратно исследуют испражнение и мочу с интервалом в 1–2 дня и однократно желчь. При отрицательном результате они допускаются к работе по специальности с ежемесячным бактериологическим обследованием в течение 2 месяцев и однократным исследованием желчи и постановкой РПГА.
Дошкольники-бактерионосители направляются на стационарное обследование.
Наблюдение за переболевшими
Переболевшие наблюдаются в течение 3 месяцев, в первые 2 месяца медосмотр и термометрия проводятся еженедельно, на 3-м месяце – 1 раз в 2 недели. Бактериологическое обследование выполняется ежемесячно, исследование желчи – через 3 месяца одновременно с постановкой РПГА.
При отрицательном результате переболевшие снимаются с учета, а при положительном проводится их лечение и дообследование. Работники пищевых объектов находятся под наблюдением в течение 2 лет и обследуются ежеквартально, а затем 2 раза в год.
Другие сальмонеллезные инфекции
Другие сальмонеллезные инфекции – острые кишечные инфекции, которые вызываются различными видами микробов из рода сальмонелл и протекают тифоподобно в форме острых и затяжных желудочно-кишечных заболеваний и по типу генерализованных форм.
Группа сальмонелл содержит свыше 600 типов, которые условно разделяются на 3 группы:
– I группа вызывает брюшной тиф;
– II группа обуславливает заболевание как человека, так и животных;
– III группу составляют возбудители, выделенные от пресмыкающихся и черепах, у человека заболевание вызывается редко.
Сальмонеллы хорошо сохраняются в молочных и мясных продуктах.
Эпидемиология и патогенез
Источником сальмонеллезной инфекции являются больные люди и животные. Возбудитель выделяется с мочой, калом и молоком и отмечается у кошек, собак, грызунов и многих видов диких животных. Источником инфекции также могут быть птицы (при употреблении их мяса, внутренностей и яиц).
Основным путем передачи является пищевой. Достигнув кишечника, микроорганизмы вызывают воспалительный процесс местного характера, затем они проникают в лимфатическую систему, а в тяжелых случаях – в кровоток. Интоксикация при сальмонеллезе возникает под воздействием эндотоксина. Во внутренних органах при попадании сальмонелл могут образовываться гнойные очаги.
Различают желудочно-кишечные (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит и др.) и генерализованные формы (тифоподобные и септические).
Течение болезни может быть острозатяжным или хроническим (более 3 месяцев).
Основные клинические симптомы
Для гастроинтестинальной формы характерны повышение температуры, боли в эпигастральной области, симптомы интоксикации, жидкий и водянистый стул темно-зеленого цвета.
При энтероколитах наблюдаются длительный тяжелый токсикоз, эксикоз и кишечная дисфункция.
Генерализованная форма характеризуется острым началом с появлением головной боли, повышением температуры, бредом и двигательным возбуждением. При осмотре больного отмечаются бледность, утолщенный, густо обложенный язык, увеличение печени и селезенки, розеолезная сыпь и энтеритический стул.
Септическая форма характеризуется тяжелым состоянием, длительной лихорадкой гектического типа, желтухой, ознобом и эмболией капилляров на коже. Остальные симптомы связаны с расположением гнойного очага.
Осложнениями могут быть сосудистый коллапс, гиповолемический шок, острая сердечная и почечная недостаточность, гнойные эритриты, эндокардиты, абсцессы мозга, селезенки и печени, а также перитониты и пневмония.
Диагностика
Постановка окончательного диагноза производится на основании клинических симптомов, эпиданамнеза и бактериологических и серологических методов обследования.
В первые дни болезни проводится трехкратное исследование испражнений, лучше до начала этиотропной терапии. Кроме того, бактериологическому обследованию подвергаются остатки пищи, рвотные массы и промывные воды желудка. При подозрении на септическое состояние исследуются кровь (с первых дней) и моча (со 2-й недели) на желчный бульон или на среды для энтеробактерий.
С интервалом в 7–10 дней производится определение реакции агглютинации и реакция непрямой гемагглютинации.
Лечение
Рекомендуется лечение в стационаре. При генерализованных и тяжелых формах назначаются антибактериальная терапия, ампициллин, гентамицин, цефалоспорин, левомицетин и др.
При сальмонеллезе главной является патогенетическая терапия, которая предусматривает дезинтоксикационные средства, нормализацию водно-солевого обмена и другие симптоматические средства.
Мероприятия в очаге
Изоляция контактных не проводится, за ними устанавливается медицинское наблюдение в течение 7 дней для выявления повторных заболеваний в очаге. Дети дошкольных учреждений и сотрудники пищеблоков подвергаются однократному бактериологическому обследованию. А при групповых заболевания проводится обследование всех групп.
При внутрибольничной вспышке больной госпитализируется, прекращается прием пациентов в это отделение в течение 7 дней, а контактные однократно обследуются.
При появлении нескольких случаев в отделении и положительных смывов на сальмонеллы отделение закрывается.
Допуск в коллектив
В ясли и дома ребенка дети не допускаются в течение 15 дней после выписки из стационара, им проводится трехкратное бактериологическое обследование через 1–2 дня. То же самое назначается и работникам пищеблока.
Диспансерное наблюдение
Оно проводится в течение 3 месяцев в отношении работников пищеблока, детей до 2 лет и дошкольников. Ежемесячно их обследуют на сальмонеллез.
Профилактика
Проводится специфическая профилактика, которая заключается в назначении поливалентного бактериофага контактным.
Шигеллез
Шигеллез (дизентерия) – инфекционное заболевание, вызванное дизентерийными палочками рода Shigella, протекающее с поражением слизистой оболочки толстого кишечника, интоксикацией и частым слизистым, гнойным, кровянистым стулом, сопровождающимся тенезмами.
Этиология и патогенез
Различают 4 группы шигелл: – I группа 7 типов (Григорьева – Шига и 5 представителей подгруппы Лараджа – Сакса);
– II группа (шигеллы Флекснера) 6 типов и 2 подтипа;
– III группа (Shigella boydi) 15 типов;
– IV группа – 1 тип с 2 вариантами.
Самая высокая патогенность отмечается у шигеллы Григорьева – Шига, связанная с наличием энтеротоксина и нейротоксина.
Благоприятной средой для дизентерийных микробов являются пищевые молочные продукты. Они хорошо переносят высушивание, но быстро погибают под действием прямых солнечных лучей и нагревания. Обычно дезинфицирующие средства убивают дизентерийные бактерии за несколько минут.
Источником инфекции является больной человек, имеют место орально-фекальный, пищевой и контактно-бытовой пути передачи (через руки, предметы обихода, воду или продукты). Чаще всего болеют дизентерий дети дошкольного возраста. Более высокая заболеваемость отмечается в осенне-летний период. Некоторое количество бактерий при поступлении в организм погибает в желудочно-кишечном тракте, а оставшиеся достигают среднего слоя слизистой оболочки толстого кишечника и вызывают симптомы колита, сопровождающегося появлением поверхностных эрозий на ней. Возбудитель и его токсины при поражении клеток слизистой оболочки способствуют выходу биологически активных веществ, которые повышают степень воспалительного процесса и приводят к расстройству функции кишечника.
В случае тяжелого течения дизентерии возникают явления токсикоза и эксикоза.
Тяжесть заболевания определяется видом возбудителя.
Основные клинические симптомы
Инкубационный период длится от 1 суток до 7 дней. Дизентерия может быть острой и хронической. Различают 4 периода в течение заболевания: начальный, разгар, угасание симптомов и выздоровление (или переход в хроническую форму).
Обычно отмечается острое начало заболевания с повышением температуры, интоксикацией и болями в животе (в основном справа). В последующем появляются тенезмы – мучительные тянущие боли. При пальпации отмечается спазмированная толстая кишка. Частота стула может достигать 20 раз в сутки с небольшим количеством каловых масс. Сначала стул обильный, но затем он состоит из прозрачной слизи с появлением примеси крови. Выраженные клинические проявления длятся 1–1,5 недели. Тяжелая форма характеризуется бурным началом с высокой температурой и интоксикацией, может появиться потеря сознания, судорожный синдром. Черты лица заостряются, отмечаются инфицирование сосудов склер и частый стул, иногда с примесью крови и гноя. Встречаются и стертые формы дизентерии. Острая форма также может перейти в хроническую, при которой чередуются периоды ремиссии и обострения.
Осложнения: токсико-инфекционный шок и обострение ранее имеющихся заболеваний.
Диагностика
Основывается на клинических данных и результатах лабораторного бактериологического обследования больного. В первые 3 дня проводится трехкратное исследование с целью выявления возбудителя.
Первое обследование выполняется до назначения антибактериальной терапии. Со 2-й недели заболевания применяется серологический метод – реакция непрямой гемагглютинации (РНГА), при которой определяется нарастание титров свыше 1: 200 в период разгара заболевания.
Лечение
Обязательная госпитализация с тяжелыми формами и детей до 3 лет, а также работников общественного питания и проживающих в общежитии.
Лечение проводится антибиотиками, сульфаниламидными препаратами, производными нитрофуранов, фуразолидон, фурадолин назначаются по 0,1 г 4 раза в день в течение 6–7 дней.
Из антибиотиков назначаются ампициллин по 1 г 4–6 раз в день или левомицетин по 0,5 г 4 раза в день в течение 5–7 дней. При антибактериальной терапии применяются лактобактерин, колибактерин, бификол для предупреждения дисбактериоза в течение 4–6 недель.
Из сульфаниламидных препаратов назначается сульфадиметоксин по схеме 1-й день – 2 г, на 2–3-й день по 1 г.
Кроме того, применяются спазмолитики, антигистаминные препараты, ферменты (пепсин, панкреатин и др.), витамины и адсорбенты, а также фитопрепараты на основе таких трав, как зверобой, черемуха, черника и кровохлебка.
При тяжелом течении применяются изотопические и коллоидные растворы внутривенно («Трисоль», «Ацесоль», гемодез, реополиглюкин и др.).
Мероприятия в очаге
Изоляция контактных не проводится, за ними устанавливается медицинское наблюдение в течение 7 дней. Однократному обследованию подвергаются дети, посещающие детские учреждения, работники пищеблока и лица, к ним приравненные.
При появлении нескольких случаев обследуются все контактные.
Выписка из стационара проводится после клинического выздоровления и однократного бактериологического обследования через 3 дня после окончания лечения.
Диспансеризация
Дошкольники, посещающие детские учреждения, наблюдаются в течение 1 месяца с однократным исследованием в конце месяца. Для больных хронической дизентерией, бактерионосителей и лиц с неустойчивым стулом устанавливается наблюдение в течение 3 месяцев.
Работники пищевых предприятий с хронической дизентерией наблюдаются в течение 6 месяцев с ежемесячным бактериологическим обследованием и только по истечении этого срока могут быть допущены к работе по специальности.
Профилактика
Проводится специфическая профилактика, которая заключается в применении поливалентного специфического бактериофага в неблагополучных по заболеваемости дошкольных учреждениях.
Источник
Острые кишечные инфекции чаще протекают в виде двух синдромов — водянистой (энтерит) и слизисто-кровянистой (колит) диареи, что определяет два различных подхода к терапии острых кишечных инфекций.
Клинические синдромы кишечных инфекций и их возбудители
Доминирующие факторы | Диарея водянистая | Диарея слизисто-кровянистая |
Локализация инфекции | Тонкая кишка, просвет | Толстая кишка, стенка |
Патогенез | Действие токсинов | Инвазия |
Воспаление | Нет или поверхностное | Глубоких слоев стенки |
Секреция жидкости | Резко усилена | Усилена незначительно |
Всасывание жидкости | Резко нарушено | Нарушено мало |
Учащение стула | Значительное | Умеренное |
Примеси в стуле | Много воды | Слизь, часто кровь |
Физикальные данные | Обезвоживание, вздутие живота, урчание | Тенезмы, зияние ануса, схваткообразные боли, спазм сигмовидной кишки |
Возбудители | ||
Вирусы Бактерии | Рота-, астро-, калици- и энтеровирусы Vibrio cholerae, Salmonella spp., Escherichia coli — энтеропатогенные, энтероаггрегативные и энтеротоксигенные | Shigella spp., Salmonella spp., Campylobacter jejuni, E. coli, энтероинвазивные и энтерогеморрагические |
Простейшие | Крипто-, цикло- и микоспоридии | Entamoeba histolytica |
Оценка тяжести заболевания, особенно водянистой диареи, связана, в первую очередь, с установлением степени обезвоживания, а также его типа, что определяет тактику регидратации. При колитическом синдроме тяжесть состояния оценивают по степени интоксикации, уровню АД, кислотно-щелочному состоянию.
■ Регидратация. При эксикозе I и II степени применяют пероральную, при III степени — внутривенную регидратацию.
■ Антибактериальная терапия
□ Противомикробная терапия при большинстве острых кишечных инфекций, обусловленных вирусами и полирезистентной флорой, не даёт эффекта, часто затягивает период бацилловыделения, снижает внимание врача к регидратации и коррекции кислотно-щелочного состояния.
□ Антибиотики используют лишь при холере и при инвазивных инфекциях — тифах, тяжёлых формах сальмонеллёза, дизентерии в расчёте на их системное действие. К сожалению, устойчивость большинства возбудителей инвазивных инфекций к антибиотикам развивается очень быстро. Поэтому для эффективного применения антибиотиков важно знать спектр бактериальной устойчивости в данной местности.
□ Не всасывающиеся аминогликозиды и полимиксины при приёме внутрь лишь подавляют нормальную флору кишечника и могут утяжелить процесс.
□ Эффективность фагов (против шигелл, сальмонелл и др.) строго не доказана.
□ Коррекция дисбактериоза биопрепаратами (из бифидум- и лактобактерий) оправдана у больных, длительно получавших антибактериальные препараты.
■ Симптоматическая терапия
□ Средства, замедляющие моторику кишечника (например, препараты
белладонны, лоперамид) при острых диареях у детей опасны, так как
могут усилить интоксикацию.
□ Сорбенты (активированный уголь, смекта), по данным ВОЗ, не укорачивают течение водянистых диарей и не влияют на объём потерь жидкости.
□ Не показаны в остром периоде и панкреатические ферменты.
□ При спазмах используют дротаверин (например, но-шпа), у детей
старше 12 лет — пинаверия бромид (дицетел).
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСНОВНЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ
Водянистые диареи составляют значительное большинство диарей в детском возрасте. Значительной части таких больных нужна госпитализация и внутривенная гидратация.
■ Ротавирусная инфекция имеет эпидемический характер (особенно в
зимнее время), передаётся контактным путём. Водянистую диарею не
редко сопровождает рвота и высокая температура тела.
Лечение. Описан эффект от приёма внутрь иммуноглобулина человеческого нормального (например, КИП*, пентаглобин*).
■ Коли-инфекция — частая причина водянистой диареи детей до 2 лет, а также внутрибольничной инфекции и диареи путешественников. Зачастую протекает без повышения температуры тела.
Лечение — Антибиотики малоэффективны, повышают риск гемолитико-уремического синдрома при инфекции энтерогеморрагическими штаммами (0157:Н7, 026:Н11), выделяющими веротоксин. Эффективна регидратационная терапия.
■ Криптоспоридиоз передаётся фекально-оральным путем, через воду и пищу. Возбудитель (Cryptosporidium parvum) резистентен к хлорной из
вести. Вызывает водянистую диарею, у ВИЧ-инфицированных — хронический понос. Диагноз: обнаружение ооцист в кале.
Лечение
—Иммунокомпетентные лица выздоравливают без лечения.
—У ВИЧ-инфицированных используют азитромицин (например,
сумамед), внутрь вводят иммуноглобулин человеческий нормальный.
■ Лямблиоз протекает с широким спектром проявлений: от носительства до водянистой диареи и тропической спру.
Лечение
■ фуразолидон (6—8 мг/кг/сут);
■ тинидазол или метронидазол, или орнидазол 30—40 мг/кг/сут.
■ Сальмонеллёз (кроме тифов) вызывают более 2000 серотипов сальмонелл, у человека, в основном, серотипы А—Е. Заражение: от человека или через пищевые цепи, от домашних животных, особенно рептилий и птиц. Сальмонеллы вызывают энтерит и/или пищевые токсикоинфекции, протекающие с водянистой диареей и рвотой. Реже наблюдают гемоколит или генерализованные формы, иногда без поноса с фокальными очагами, в частности в лёгких.
Лечение
— При тяжёлых инвазивных формах, а также детям групп риска (до 3 мес, с хроническими заболеваниями, СПИД) вводят амоксициллинили ко-тримоксазол внутрь, ампициллин или цефтриаксон в/м.
— У детей старше 12 лет при тяжёлых формах используют фторхинолоны, например ципрофлоксацин в дозе 25—50 мг/кг/сут.
Противопоказания — При водянистой диарее антибиотики не показаны.
—Антипиретики могут вызвать шоковую реакцию.
■ Холера. Лишь около 5% инфицированных холерным вибрионом дают
клиническую картину холеры, что способствует распространению инфекции. Типичны:
■ безболезненная обильная диарея,
■ эксикоз,
■ гипокалиемия,
■ ацидоз,
■ гиповолемический шок.
Лечение
■ пероральная или парентеральная регидратация;
■ тетрациклин 50 мг/кг/сут 3 дня, или
■ доксициклин 6 мг/кг — 1 доза, или
■ ципрофлоксацин 50 мг/кг/сут;
■ детям до 8 лет показан азитромицин или ко-тримоксазол: азитромицин 20 мг/кг однократно; ко-тримоксазол 8 мг/кг/сут. Инвазивные инфекции отличает значительная тяжесть, обусловленная не столько обезвоживанием, сколько токсикозом.
■ Дизентерия бактериальная обусловлена чаще S. sonneiflexneri, реже — S. disenteriaeГригорьева-Шига), последняя обычно протекает с выраженным токсикозом. Протекает как гемоколит, форма Зонне — так же, как гастроэнтероколит (пищевая инфекция).
Лечение
Лечение антибиотиками показано у тяжёлых больных. Шигеллы часто
устойчивы к ампициллину и ко-тримоксазолу. Рекомендуемые ЛС:
—налидиксовая кислота, 60 мг/кг/сут, или
—азитромицин, или
—цефалоспорины III поколения, например цефтриаксон 50—
80 мг/кг/сут (1 инъекция), цефотаксим в той же суточной дозе в 2
инъекциях;
—детям старше 12 лет — ципрофлоксацин 50 мг/кг/сут; курс лечения
— 5—6 дней;
—при дизентерии Григорьева—Шига у детей любого возраста — ципрофлоксацин 0,2 г 2 раза в день, курс 3 или 5 дней.
■ Иерсиниоз кишечный — инфекция, передаваемая грызунами при кон-такте с ними или через пищевые продукты. Протекает как гастроэнтерит (рвота, понос, боли) с общими симптомами, высокой температурой тела и иногда с папулёзно-пятнистой экзантемой, в том числе на ладонях и подошвах. Нередко возникает мезоаденит с картиной аппендицита. На
поздней стадии — артриты, гепатит, миокардит и др. Характерна
эозинофилия. Особо восприимчивы дети с избытком сывороточного
железа (гемолиз, дефицит трансферрина, избыточный пероральный
приём).
Лечение
—Иерсинии чувствительны к ■ цефотаксиму и ■ цефтриаксону, ■ доксициклину, ■ ко-тримоксазолу, ■ хлорамфениколу (левомицетину*), ■ фторхинолонам.
—При развития аллерго-септической формы необходимы
глюкокортикоиды.
■ Кампилобактериоз. С. jejuni обитает в кишечнике скота, заражение про исходит через продукты питания. Инкубация 2—7 дней, протекает в
виде острого гастроэнтерита и энтероколита.
Лечение: препарат выбора — эритромицин внутрь, 50 мг/кг/сут.
■ Тиф брюшной и паратифы А, В, С передаются контактным, пищевым и водным путем. Характерны ■ постоянная высокая температура тела, ■ грязный налёт на языке, ■ запоры, ■ розеолёзная сыпь (чаще на животе) на 2-й неделе болезни, ■ бред и другие проявления со стороны ЦНС, ■ у не леченых больных — перфорация кишечника. Понос чаше наблюдают при паратифе В.
Лечение
— препараты выбора — цефтриаксон или фторхинолоны (у детей
старше 12 лет;
— при поражении ЦНС — глюкокортикоиды.
Алгоритм оценки больного ребёнка.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ
Острые кишечные инфекции — группа острых инфекционных поражений
ЖКТ, проявляющихся гастроинтестинальным, интоксикационным и
Дегидратационным синдромами.
К состояниям, требующим неотложной терапии при острых кишечных цнфекциях, относят:
■ лихорадку;
■ шок.
Лихорадка
Лихорадка — повышение температуры тела выше 39 °С, сопровождающаяся
нарушениями гемодинамики и работы ЦНС.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
■ Медикаментозная терапия:
□ введение в/м литической смеси: метамизол натрия (анальгин*) 0,1 мл
50% р-ра на 1 год жизни, папаверин 0,1 мл 2% р-ра на год жизни, прометазин (пипольфен) 0,1 мл 2,5% р-ра на 1 год жизни.
■ Физические методы:
□ снятие одежды с ребёнка;
□ обтирание кожи 35% р-ром этанола;
□ прикладывание льда к голове (на 4-5 см выше области большого
родничка), паховым областям, области печени;
□ обдувание больного вентилятором.
Шок
Шок при острых кишечных инфекциях у детей может быть
дегидратационным (эксикоз) и инфекционно-токсическим. Вследствие
возрастных особенностей эксикозы у детей развиваются раньше и чаще, чем проявления инфекционно-токсического шока. В ряде случаев возможно развитие шока смешанного генеза.
■ Дегидратационный шок — крайнее проявление эксикоза. Неотложная терапия проводится в соответствии с типом и степенью эксикоза.
Клинические признаки различных типов дегидратации (эксикоза)
Система, орган, показатель | Тип дегидратации | ||
вододефицитный | изотонический | соледефицитный | |
Температура тела | Гипертермия | Субфебрильная | Нормальная или гипотермия |
Кожа | Тёплая, эластичность снижена | Сухая, холодная | Дряблая, цианотичная |
Слизистые оболочки | Очень сухие, запекшиеся | Сухие | Покрытые вязкой слизью |
Мышцы | Без изменений | Тестообразные | Низкий тонус |
Дыхание | Гипервентиляция | Без особенностей | Медленное дыхание, в лёгких влажные хрипы |
АД | Часто нормальное | Снижено или повышено | Низкое |
ЖКТ | Частый жидкий стул, рвота редкая | Жидкий стул, изредка рвота | Рвота частая, обильная, стул водянистый, парез кишечника |
Нервная система | Общее беспокойство, возбуждение | Вялость, сонливость | Судороги, сопор, кома |
Клинические признаки эксикоза различной степени тяжести
Признак | Степень эксикоза | ||
I | II | III | |
Потеря массы тела | До 5% | 6-10% | Более 10% |
Стул | Нечастый (4-6 раз) | До 10 раз в сутки | Частый (более 10 раз в сутки) водянистый |
Рвота | Однократная | Повторная (3—4 раза) | Многократная |
Жажда | Умеренная | Резко выраженная | Отказ от питья |
Тургор тканей | Сохранён | Снижен, складка не расправляется более 1 с | Снижен, складка не расправляется более 2 с |
Слизистые оболочки | Влажные или слегка суховаты | Суховаты | Сухие, яркие |
Цианоз | Отсутствует | Умеренный | Резко выраженный |
Большой родничок | Норма | Слегка запавший | Втянутый |
Глазные яблоки | Норма | Мягкие | Западают |
Голос | Норма | Ослаблен | Часто афония |
Тоны сердца | Громкие | Слегка приглушены | Глухие |
Тахикардия | Отсутствует | Умеренная | Выраженная |
Диурез | Сохранён | Снижен | Значительно снижен |
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
■ Пероральная регидратационная терапия проводится при эксикозе —
II степени с использованием глюкозо-солевых растворов (регидрон ,
цитроглюкосолан, оралит, гастролит*) в два этапа. □ I этап (первые 6 ч
от начала лечения):
— при I степени эксикоза 50—80 мл/кг за 6 ч;
— при II степени 100 мл/кг.
□ II этап — поддерживающая терапия, адекватная продолжающимся
потерям.
—Средний объём жидкости 80-100 мл/кг/сут до прекращения потерь.
—Регидратация проводится дробно по 0,5 чайной — 1 столовой ложке
каждые 5—10 мин.
—Глюкозо-солевые растворы следует сочетать с бессолевыми (чай,
вода, рисовый отвар, отвар шиповника, каротиновая смесь) в соот-ношении: 1:1 при изотоническим типе; 2:1 — при соледефицитном;
1:2 — при вододефицитном типе эксикоза.
■ Парентеральная регидратация показана при □ эксикозе II—III степени,
□ его сочетании с инфекционно-токсическим шоком, □ олигурии или
анурии, не исчезающих в ходе пероральной регидратации, □ неукротимой рвоте,
□ нарастании объёма стула во время проведения пероральной регидратации,
□ сохранении клинических признаков обезвоживания на фоне пероральной регидратации.
□ Используют преимущественно кристаллоидные растворы, подогретые
до 38—39 *С (лактасоль, трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль,
раствор Рингера) и 5—10% р-р глюкозы в соотношении 1:3 при
вододефицитном, 2:1 — при соледефицитном, 1:1 — при изотоническом типе эксикоза.
□ Общий объём вводимой за сутки жидкости рассчитывают по формуле:
V=ФП+ПП+Д, где ФП — физиологическая потребность в воде по нормограмме Абердина;
ПП — продолжающиеся патологические потери:
—со рвотными массами и жидким стулом (20—25 мл/кг);
—с одышкой на каждые 10 дыхательных движений выше возрастной нормы 10 мл/кг;
— с лихорадкой на каждый градус выше нормы 10 мл/кг.
Д — дефицит в связи с предыдущими потерями.
□ При осуществлении инфузионной терапии рекомендуется введение
10% р-ра хлористого кальция из расчёта 0,2 мл/кг/сут.
■ Инфекционно-токсическим шок — крайнее проявление синдрома интоксикации.
□ ИТШ I стадии:
—температура тела 38,5—40,5°;
—умеренная тахикардия;
—АД нормальное или повышенное;
—тахипное, гиперпное;
—диурез удовлетворительный или несколько снижен (25 мл/ч);
—шоковый индекс 0,7—1,0;
—сознание сохранено, возможно во
