Техника введения вакцины против гепатита в детям

Суспензия для в/м введения для взрослых: гомогенная, при стоянии разделяется на бесцветную прозрачную жидкость и рыхлый осадок белого цвета, легко разбивающийся при встряхивании.

1 мл (1 доза)
поверхностный антиген вируса гепатита В	20 мкг

Вспомогательные вещества: алюминия гидроксид, мертиолят.
1 мл (1 доза) — ампулы (10) — пачки картонные.

Вакцина. Представляет собой препарат на основе поверхностного антигена вируса гепатита В, полученного методом рекомбинации ДНК на культуре дрожжей, трансформированных путем включения в их геном гена, кодирующего поверхностный антиген вируса гепатита В.

Проведение курса вакцинации приводит к образованию специфических антител к вирусу гепатита В в защитном титре более чем у 90% вакцинированных.

Профилактика гепатита В у детей в рамках Национального календаря профилактических прививок и лиц из группы повышенного риска инфицирования вирусом гепатита В:

—дети и взрослые, в семьях которых есть носители HBsAg или больной хроническим гепатитом В;

—дети домов ребенка, детских домов и интернатов;

—дети и взрослые, регулярно получающие кровь и ее препараты, а также находящиеся на гемодиализе и онкогематологические больные;

—лица, у которых произошел контакт с материалом, инфицированным вирусом гепатита В;

—медицинские работники, имеющие контакт с кровью;

—лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови;

—студенты медицинских институтов и учащиеся средних медицинских учебных заведений (в первую очередь выпусники);

—лица, употребляющие наркотики инъекционным путем.

Прививки можно проводить всем другим группам населения.

Вакцину вводят в/м взрослым и детям старшего возраста в дельтовидную мышцу, новорожденнным и детям младшего возраста в передне-боковую сторону бедра. Введение в другие места нежелательно из-за снижения эффекта вакцинации.

Разовая доза для новорожденных детей и пациентов в возрасте до 19 лет — 0.5 мл (10 мкг HBsAg).

Разовая доза для пациентов старше 19 лет — 1 мл (20 мкг HBsAg).

Разовая доза для пациентов отделения гемодиализа — 2 мл (40 мкг HBsAg).

Курс вакцинации проводят по следующим схемам.

Стандартная схема

1 доза — в выбранный день (новорожденным детям вводится в первые 12 ч жизни).

2 доза — через 1 мес.

3 доза — через 6 мес после введения первой дозы.

Ревакцинация проводится не ранее, чем через 5 лет путем введения 1 дозы вакцины.

Экстренная схема

1 доза — в выбранный день.

2 доза — через 1 мес.

3 доза — через 2 мес после введения первой дозы.

4 доза — через 12 мес после введения третьей дозы.

Ревакцинация проводится не ранее, чем через 5 лет путем введения 1 дозы вакцины.

Детям с 13 лет, не привитым ранее, вакцинация проводится по стандартной схеме.

Детям, родившимся от матерей-носителей вируса гепатита В, или больных вирусным гепатитом В в III триместре беременности, вакцинация проводится по экстренной схеме.

Для пациентов отделения гемодиализа вакцина вводится четырехкратно с интервалами 1 мес между введениями. Сокращение интервала между 1 и 2 введением вакцины не рекомендуется. При необходимости увеличения данного интервала очередное введение вакцины следует проводить в возможно ближайший срок, определяемый состоянием здоровья вакцинируемого.

Вакцина против гепатита В может применяться одновременно в один день с другими вакцинами Национального календаря профилактических прививок (за исключением вакцины БЦЖ), а также инактивированными вакцинами календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям или с интервалом в 1 мес.

В случае удлинения интервала между первой и второй прививками на 5 мес и более, третью прививку проводят не ранее, чем через 1 мес после второй.

Правила введения вакцины

Перед применением вакцину следует встряхнуть.

Препарат не вводят в/в.

Для инъекции следует использовать одноразовый шприц. Место введения до и после инъекции следует обработать 70% раствором этилового спирта. Вскрытие ампул и процедуру вакцинации следует проводить при соблюдении правил асептики и антисептики.

После вскрытия ампулы препарат хранению не подлежит.

Побочные эффекты при применении вакцины отмечаются редко.

Местные реакции: боль, эритема, уплотнение в месте инъекции (5-10%).

Системные реакции: редко — недомогание, усталость, артралгия, миалгия, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, боли в области живота.

Все реакции обычно проходят через 2-3 дня после инъекции.

—повышенная чувствительность к компонентам препарата (в т.ч. к дрожжам);

—острые инфекционные и неинфекционные заболевания;

—хронические заболевания в стадии обострения;

—беременность.

Влияние вакцины на плод не изучено. Возможно применение у беременной женщины только при крайне высоком риске инфицирования.

Разовая доза для новорожденных детей и пациентов в возрасте до 19 лет — 0.5 мл (10 мкг HBsAg).

Учитывая теоретическую возможность развития аллергических реакций немедленного типа у особо чувствительных лиц, необходимо обеспечить медицинское наблюдение за привитыми в течение 30 мин после вакцинации. Места проведения прививок должны быть обеспечены средствами противошоковой терапии.

При нетяжелых формах ОРВИ и острых кишечных инфекциях вакцинацию можно проводить после нормализации температуры.

При острых заболеваниях или обострении хронических заболеваний вакцинацию проводят не ранее, чем через 1 мес после выздоровления или ремиссии.

Рекламации на специфические и физические свойства препарата следует направлять в Государственный НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов и в адрес предприятия изготовителя.

О повышенной реактогенности препарата и осложнениях после его введения следует сообщать по телефону или телеграфу.

Данные о передозировке Вакцины против гепатита В ДНК рекомбинантной отсутствуют.

Лекарственное взаимодействие Вакцины против гепатита В ДНК рекомбинантной не описано.

Препарат следует хранить при температуре от 2° до 8°С. Допускается кратковременная (не более 72 ч) транспортировка при температуре не выше 25°C. Срок годности — 3 года.

Препарат, подвергшийся замораживанию, а также с истекшим сроком годности, применению не подлежит.

Условия отпуска из аптек

Препарат отпускается по рецепту.

Источник

Профилактика в педиатрии

Эталоны ответов к задачам и алгоритмы манипуляций

Задачи (5)

Задача 1.

Вы – фельдшер ФАП. Осуществляете патронаж к ребенку 4-х месяцев жизни. До 2,5 месяцев малыш ничем не болел, прививался по схеме. В 2,5 месяца перенес коклюш. Сейчас ребенок здоров. Родители интересуются о профилактических прививках, проводимых детям на первом году жизни.

Задание:

1. Укажите, какие прививки получил ребенок. Проконсультируйте родителей о планируемых прививках на очередной год (укажите возраст ребенка и название медицинских иммунобиологических препаратов против инфекционных заболеваний).

2. Составьте беседу для родителей по подготовке ребенка к профилактической прививке и уходу за ребенком в поствакцинальном периоде.

Эталон ответа

1.Ребенок получил прививки: V БЦЖ-М, V1 и V2 ВГВ, V1 Превенар 13. Ребенку планируются следующие прививки (через 1 месяц после выздоровления):

4месяца — V1 АДС + V1 ИПВ + V2 Превенар 13

5,5месяцев — V2 АДС + V2 ИПВ

7 месяцев – V3 ОПВ + V3 ВГВ

12 месяцев – V кори, краснухи, паротита комбинированной вакциной «Приорикс» (или V кори, паротита дивакциной + V краснухи моновакциной, или V кори + V краснухи + V паротита живыми моновакцинами)

2.Студент демонстрирует составленный план беседы для родителей по подготовке ребенка к профилактической прививке и уходу за ребенком в поствакцинальном периоде.

Задача 2.

Вы – фельдшер ФАП. На ваш участок поступил ребенок 11 месяцев 20 дней. Согласно медицинской документации он ничем ранее не болел, привит по возрасту.

Задание:

1. Укажите, какие прививки ребенку выполнены по возрасту. Проконсультируйте родителей о планируемых прививках на очередной год (укажите возраст ребенка и название медицинских иммунобиологических препаратов против инфекционных заболеваний).

2. Составьте беседу для родителей ребенка о необходимости специфической иммунопрофилактики детских инфекционных болезней.

Эталон ответа

1. Ребенку выполнены по возрасту прививки: вакцинация против туберкулеза вакциной БЦЖ-М, трехкратная вакцинация против вирусного гепатита В рекомбинантной вакциной, двухкратная вакцинация против пневмококковой инфекции вакциной Превенар 13, трехкратная вакцинация против полиомиелита (V1 и V2 выполнены инактивированной полиомиелитной вакциной Имовакс Полио или Полиорикс, V3 живой оральной полиомиелитной вакциной).

На очередной год ребенку планируются следующие прививки:

15 месяцев — RV против пневмококковой инфекции вакциной Превенар 13

18 месяцев – RV1 против коклюша, дифтерии, столбняка вакциной АКДС, RV1 ОПВ

20 месяцев – RV2 ОПВ.

2.Студент демонстрирует составленный план беседы для родителей ребенка о необходимости специфической иммунопрофилактики детских инфекционных болезней.

Задача 3.

Вы – фельдшер ФАП. Осуществляете патронаж неорганизованного ребенка 13 месяцев. Второй день у ребенка температура тела 37оС. Отмечается небольшой насморк. На коже туловища и конечностей обнаружена неяркая сливная пятнисто-папулезная сыпь. Слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована, чистая. Со слов родителей, контакта с инфекционными больными не было, получил все прививки по возрасту. Последний раз прививался 10 дней тому назад.

Задание:

1. Назовите и обоснуйте возможную причину изменений состояния ребенка.

2. Составьте план беседы с родителями о необходимости наблюдения за привитым ребенком, сроках появления общих вакцинальных реакций и особенностях протекания вакцинального процесса при иммунизации живыми вакцинами.

Эталон ответа

1. Возможная причина изменений состояния ребенка – общая реакция организма ребенка на вакцинацию против кори. У детей, привитых живой коревой моновакциной (живой дивакциной корь-паротит, комбинированной вакциной Приорикс) могут появиться симптомы со стороны органов и систем, к которым имеется тропность возбудителя кори: – кашель, насморк, конъюнктивит, гиперемия зева, кореподобная сыпь.

2. Студент демонстрирует составленный план беседы для родителей ребенка о необходимости наблюдения за привитым ребенком, сроках появления общих вакцинальных реакций и особенностях протекания вакцинального процесса при иммунизации живыми вакцинами.

План беседы:

1).Поствакцинальные реакции – реакции, возникающие в организме человека под действием любой вакцины и обычно не вызывающие серьезных расстройств жизнедеятельности. Это допустимые реакции, которые рассматриваются как физиологическое течение поствакцинального процесса, они могут быть общими и местными.

Общая реакция сопровождается повышением температуры тела и кратковременной интоксикацией (недомогание, головная боль, нарушение сна, аппетита). Слабая реакция – температура повышается до 37,5°С, средняя реакция– до 38,5°С, тяжелая реакция– 38,6° – 39,5°С.

У детей, привитых живыми вакцинами, к нормальному течению вакцинального процесса относят и симптомы со стороны органов и систем, к которым имеется тропность возбудителя.

Коревая вакцина – кашель, насморк, конъюнктивит, гиперемия зева, редко — кореподобная сыпь.

Паротитная вакцина – катаральные явления в носоглотке, увеличение околоушных слюнных желез.

Краснушная вакцина – катаральные симптомы, редко — увеличение лимфоузлов, краснухоподобная сыпь, у старших детей – артралгии.

ОПВ – учащение стула и т.д.

Все проявления кратковременны (при введении живых – не более – 3 – 5 дней).

Сроки появления общих вакцинальных реакций для живых вакцин – с 5 – 6 по 12 – 14 дни, с пиком проявления с 8 по 11 день после прививки.

Задача 4.

Вы – фельдшер ФАП. На профилактическом приеме ребенок 3-х месяцев, обследован перед прививкой.

В общем анализе крови: эритроциты – 3,9х1012/л, гемоглобин – 98 г/л, цветной показатель – 0,79, лейкоциты – 10,0х109/л, СОЭ – 9мм/час, эозинофилы – 3%, п/ядерные – 2%, с/ядерные – 29%, лимфоциты – 60%, моноциты – 6%.

Задание:

1.Оцените анализ крови. Будите ли Вы делать ребенку сегодня прививку? Если да, то какую прививку, и в каких документах сделаете отметки. Если нет, то почему.

2.Назовите сроки патронажей после введения инактивированных вакцин, проконсультируйте родителей о допустимых поствакцинальных реакциях.

Эталон ответа

1.ОАК: — гипохромная анемия 1 степени тяжести. Прививку делать не будем до выяснения причины анемии. Если анемия алиментарного генеза, то это не является причиной отвода от прививки, после которой ребенку назначают соответствующее лечение («Вакцинопрофилактика. Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок. Методические указания»).

2.Срок патронажа после введения инактивированных вакцин – 1-3 дня после прививки.

Поствакцинальные реакции – реакции, возникающие в организме человека под действием любой вакцины и обычно не вызывающие серьезных расстройств жизнедеятельности. Это допустимые реакции, которые рассматриваются как физиологическое течение поствакцинального процесса, они могут быть общими и местными. Сроки появления общих вакцинальных реакций для инактивированных вакцин – 1 – 3 дня после прививки. Общая реакция сопровождается повышением температуры тела и кратковременной интоксикацией (недомогание, головная боль, нарушение сна, аппетита).

Слабая реакция – температура повышается до 37,5°С, средняя реакция– до 38,5°С, тяжелая реакция– 38,6° – 39,5°С.

Местная реакция – небольшое уплотнение и покраснение в месте введения вакцины до 8см в диаметре, иногда легкая болезненность, которые сохраняются в течение 3-5 дней, а при образовании узелка – до 20 – 30 дней. Рассасываются самостоятельно, без лечения.

Задача 5.

Вы – фельдшер школы. В 1-й класс поступил ребенок, дата рождения 10 сентября 2007 года. На диспансерном учете не состоит, здоров. Профилактические прививки сделаны по возрасту.

Задание:

1. Проконсультируйте родителей по вопросамиммунопрофилактики и необходимым профилактическим прививкам в школьном возрасте, включенным в Национальный календарь (укажите возраст ребенка, название медицинских иммунобиологических препаратов, место и способ введения). Перечислите допустимые поствакцинальные реакции после введения АДС – М анатоксина.

2. Назовите условия хранения МИБП в медицинском кабинете школы.

Эталон ответа

1.По приказу МЗ РФ №125н в 6-7 лет ребенок должен быть ревакцинирован против дифтерии и столбняка ревакцинирован против туберкулеза (при условии отрицательной реакции Манту). Необходимые профилактические прививки в школьном возрасте:

-14 лет — RV3 против дифтерии и столбняка АДС – М анатоксином (0,5мл глубоко подкожно под лопатку), RV3 против полиомиелита вакциной ОПВ (перорально 2 капли (0,1мл) или 4 капли (0,2мл) на лимфоидное глоточное кольцо);

-ежегодная вакцинация против гриппа вакцинами, не содержащими консервантов.

Допустимые поствакцинальные реакции после введения АДС – М анатоксина:

-общая реакция — повышение температуры тела и кратковременная интоксикация (недомогание, головная боль, нарушение сна, аппетита), срок появления общих вакцинальных реакций первые 3 дня после прививки. Слабая реакция – температура повышается до 37,5°С, средняя реакция– до 38,5°С, тяжелая реакция– 38,6° – 39,5°С.

-местная реакция — небольшое уплотнение и покраснение в месте введения вакцины до 8см в диаметре, иногда легкая болезненность, которые сохраняются в течение 3-5 дней, а при образовании узелка – до 20 – 30 дней. Рассасываются самостоятельно, без лечения.

2.Условия хранения МИБП в медицинском кабинете школы.

Все МИБП на 4-м уровне хранят в холодильных шкафах или в бытовых холодильниках при температуре 5±3°C (в пределах от +2 до +8°С), термометры размещают на верхней и нижней полках холодильника. В холодильникевакцины необходимо располагать так, чтобы к каждой упаковке был обеспечен доступ охлажденного воздуха и чтобы препарат, имеющий меньший срок годности, использовался в первую очередь. На первой полке холодильника ближе к морозильной камере хранить живые вакцины.

Задача 6.

Вы – фельдшер ФАП. При обследовании ребенка 1 год 3 месяца (девочка) определили:

Ребенок от I беременности, маме 35 лет, у мамы порок сердца (недостаточность митрального клапана), роды в срок, оперативное родоразрешение. Мать воспитывает ребенка одна (отца нет). Проживают в благоустроенной квартире. Уход за ребенком хороший.

Физическое развитие:

Длина тела – коридор № 3

Масса тела – коридор № 4

Окружность грудной клетки – коридор № 3

НПР:

До – 1 г. 3 мес.

И – 1 г. 6 мес.(+1)

С – 1 г. 3 мес.

Ра – 1 г. 3 мес.

Рп – 1 г. 3 мес.

Н – 1 г. 6 мес. (+1)

Резистентность: Перенесенные заболевания: в 4 месяца – о. ринит, в 5 месяцев – о. ринофарингит, осложненный о. правосторонним гнойным средним отитом, в 8 месяцев – о. конъюнктивит, в 10,5 месяцев – о. ринофарингит.

Функциональное отклонение: функциональный систолический сердечный шум.

Врожденных пороков развития и хронических заболеваний нет.

Профпрививки сделаны по возрасту.

Задание:

1. Проведите комплексную оценку состояния здоровья по основным критериям здоровья, определите группу здоровья ребенка и группу диспансерного наблюдения.

2. Составьте план диспансеризации

Эталон

1. Комплексная оценка состояния здоровья по основным критериям здоровья, определение группы здоровья ребенка и группы диспансерного наблюдения.

1).Анамнез отягощен.

2).ФР: Дл. т. – кор. № 3

М. т. – кор. № 4

Окр. гр. – кор. № 3

ФР – ниже среднего, гармоничное

3).НПР: До – 1 г. 3 мес.

И – 1 г. 6 мес.(+1)

С – 1 г. 3 мес.

Ра – 1 г. 3 мес.

Рп – 1 г. 3 мес.

Н – 1 г. 6 мес. (+1)

НПР I группа, ускоренное развитие

4). 4).Резистентность снижена.

5).Функциональные отклонения – функциональный систолический шум.

6).Врожденных пороков развития и хронических заболеваний нет.

Группа здоровья II Б.

Группа диспансерного наблюдения — 2

2.План диспансеризации

1).Патронаж неорганизованного ребенка 1 раз в 3 месяца на втором году жизни, советы по режиму дня, комплексу гимнастических упражнений, закаливающим процедурам, вскармливанию, воспитанию.

2).На приеме здорового ребенка — проведение антропометрии, психометрии, комплексной оценки состояния здоровья ребенка.

3).Осмотр педиатра в 1год 3 месяца, ЭКГ, консультация кардиолога.

4).В 1год 3 месяца ревакцинация против пневмококковой инфекции, в 1год 6 месяцев 1 ревакцинация против полиомиелита и 1 ревакцинация против коклюша, дифтерии и столбняка.

5).В 1год 6 месяцев (перед прививкой) – общий анализ крови, общий анализ мочи.

Манипуляции (5)

Составьте план профилактических прививок ребенку до 1 года включительно (в наличии дивакцина против кори и паротита, моновакцина против краснухи). Дата рождения 10 апреля 2014 года. Сделайте отметку в медицинской документации о выполненных прививках здоровому ребенку в 3 месяца.

Алгоритм:

План профилактических прививок здоровому ребенку (не относящемуся к группам риска по вирусному гепатиту В и гемофильной инфекции) до 1 года включительно

Дата рождения 10 апреля 2014 года.

Возраст	Дата прививки	Название
Первые 24 часа жизни	10.04.2014г.	Первая вакцинация против вирусного гепатита В
4 дня (на 3 — 7 день жизни)	13.04.2014г.	Вакцинация против туберкулеза
1 месяц	10.05.2014г.	Вторая вакцинация против вирусного гепатита B
2 месяца	10.06.2014г.	Первая вакцинация против пневмококковой инфекции
3 месяца	10.07.2014г.	Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Первая вакцинация против полиомиелита инактивированной вакциной
4,5 месяцев	24.08.2014г.	Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Вторая вакцинация против полиомиелита инактивированной вакциной Вторая вакцинация против пневмококковой инфекции
6 месяцев	10.10.2014г.	Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Третья вакцинация против полиомиелита живой вакциной Третья вакцинация против вирусного гепатита B
12 месяцев	10.04.2015г.	Вакцинация дивакциной против кори и эпидемического паротита, вакцинация моновакциной против краснухи (или вакцинация моновакциной против краснухи в 13 месяцев)

Студент демонстрирует заполнение медицинской документации (ф.112/у, 063/у, 064/у, 156/у-93г., ежемесячного плана профпрививок) о выполненных прививках (V1 АКДС и V1 ИПВ) ребенку в 3 месяца.

Составьте план профилактических прививок ребенку до 1 года включительно (в наличии тривакцина против кори, краснухи и паротита). Дата рождения 20 мая 2014 года. Сделайте отметку в медицинской документации о выполненной прививке здоровому ребенку в 12 месяцев.

Алгоритм:

Дата рождения 20 мая 2014 года.

Возраст	Дата прививки	Название
Первые 24 часа жизни	20.05.2014г.	Первая вакцинация против вирусного гепатита В
4 дня (на 3 — 7 день жизни)	23.05.2014г.	Вакцинация против туберкулеза
1 месяц	20.06.2014г.	Вторая вакцинация против вирусного гепатита B
2 месяца	20.07.2014г.	Первая вакцинация против пневмококковой инфекции
3 месяца	20.08.2014г.	Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Первая вакцинация против полиомиелита инактивированной вакциной
4,5 месяцев	4.10.2014г.	Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Вторая вакцинация против полиомиелита инактивированной вакциной Вторая вакцинация против пневмококковой инфекции
6 месяцев	20.11.2014г.	Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Третья вакцинация против полиомиелита живой вакциной Третья вакцинация против вирусного гепатита B
12 месяцев	20.05.2015г	Вакцинация тривакциной против кори, краснухи и паротита

Студент демонстрирует заполнение медицинской документации (ф.112/у, 063/у, 064/у, 156/у-93г., ежемесячного плана профпрививок) о выполненной прививке (V Приорикс) ребенку в 12 месяцев.

Составьте план профилактических прививок ребенку до 1 года включительно (в наличии моновакцины против кори, паротита, краснухи). Дата рождения 30 августа 2014 года. Сделайте отметку в медицинской документации о выполненной прививке здоровому ребенку в 6 месяцев.

Алгоритм:

Дата рождения 30 августа 2014 года.

Возраст	Дата прививки	Название
Первые 24 часа жизни	30.08.2014г.	Первая вакцинация против вирусного гепатита В
4 дня (на 3 — 7 день жизни)	4.09.2014г.	Вакцинация против туберкулеза
1 месяц	30.09.2014г.	Вторая вакцинация против вирусного гепатита B
2 месяца	30.10.2014г.	Первая вакцинация против пневмококковой инфекции
3 месяца	30.11.2014г.	Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Первая вакцинация против полиомиелита инактивированной вакциной
4,5 месяцев	14.01.2015г.	Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Вторая вакцинация против полиомиелита инактивированной вакциной Вторая вакцинация против пневмококковой инфекции
6 месяцев	28.02.2015г.	Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Третья вакцинация против полиомиелита живой вакциной Третья вакцинация против вирусного гепатита B
12 месяцев	30.08.2015г.	Вакцинация живой коревой вакциной Вакцинация живой краснушной вакциной Вакцинация живой паротитной вакциной (или вакцинация живой паротитной вакциной в 13 месяцев; или вакцинация кори в 12 месяцев, вакцинация краснухи в 13 месяцев, вакцинация паротита в 14 месяцев).

Студент демонстрирует заполнение медицинской документации (ф.112/у, 063/у, 064/у, 156/у-93г., ежемесячного плана профпрививок) о выполненных прививках (V3 АКДС, V3 ВГВ и V3 ОПВ) ребенку в 6 месяцев.

Продемонстрируйте на педиатрическом манекене технику введения вакцины против вирусного гепатита В.

Дата добавления: 2018-02-20; просмотров: 665; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Студент — человек, постоянно откладывающий неизбежность… 11208 — | 7545 — или читать все…

Источник