Терапия алкогольного цирроза печени

Алкогольный цирроз печени – это хроническое заболевание, в основе которого лежит токсическое поражение гепатоцитов (клеток печени) с последующей их гибелью, вызванное увеличением содержания этанола в крови.

Заболевание характеризуется развитием печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии – повышение артериального давления в портальной вене (сосуд, который собирает кровь из органов пищеварительного тракта – желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкого и толстого кишечника, поджелудочной железы и доставляет в печень на очистку от вредных токсических веществ и ядов, попадающих в организм с едой).

50% всех циррозов печени возникают по причине злоупотребления алкоголем, что составляет 7 – 15 случаев на 100 тысяч населения. Основная группа лиц, на которую приходится большая часть заболевания это мужчины в возрасте от 40 до 60 лет. Ежегодно от алкогольного цирроза печени умирает 20 миллионов человек.

Заболевание распространено во всем мире, но с разной частотой возникновения. Это обусловлено тем, что разные страны мира употребляют алкоголь в разных пропорциях, так например:

• в странах Африки, Норвегии, Турции, Саудовской Аравии, Ираке, Иране, Индии, Китае, Тибете, Непале и в странах Океании употребление алкоголя на 1 человека в среднем за год составляет 5 литров. Заболевание алкогольным циррозом печени в этих странах практически не возможно;
• в США, Канаде, Мексике, Аргентите, Бразилии, Чили, Перу, Колумбии, Швеции, Финляндии, Италии, Азербайджане, Японии и в странах Австралии употребление алкоголя на 1 человека в среднем за 1 год составляет 10 литров. Это характеризуется низким уровнем возникновения алкогольного цирроза печени.
• в Гренландии, Португалии, Дании, Франции, Румынии и Молдове употребление алкоголя на 1 человека в год составляет 15 литров. Заболевание алкогольным циррозом в этих странах достигает среднего уровня;
• в Украине, Беларуси и России самый высокий уровень употребления алкоголя, который составляет более 19 литров на одного человека в год, и соответственно самый высокий уровень заболеваемости алкогольным циррозом печени.

Прогноз для алкогольного цирроза печени не благоприятный, и в среднем через 10 – 15 лет заболевание оканчивается летальным исходом. Продлить и улучшить качество жизни возможно только при отказе от употребления алкоголя и симптоматическом лечении заболевания.

Причины возникновения

Алкогольный цирроз печени развивается вследствие длительного употребления алкоголя (более 10 – 15 лет) в больших дозах, что при пересчете на этанол (чистый спирт) составляет у женщин – 20 г и более в день, у мужчин – 40 – 60 г и более в день.

Дозы алкоголя, которые разрешены к употреблению без возникновения негативного влияния на организм:

При употреблении алкоголя в дозе, которая значительно выше, чем приведена в таблице, развиваются необратимые изменения в паренхиме печени, приводящие сначала к жировой дистрофии печени, затем к алкогольному гепатиту, и как завершение процесса к циррозу.

Этанол оказывает токсический эффект на гепатиты, что проявляется разрушением и некрозом, с последующей заменой печеночной дольки (морфофункциональная единица печени) соединительной тканью с полной утратой функции дольки. Замена более 50 – 70% паренхимы печени приводит к развитию печеночной недостаточности и гибели организма.

Классификация

По международной классификации болезней 10 пересмотра выделяют алкогольную болезнь печени и стадии развития патологического процесса:

Классификация алкогольного цирроза печени по Чайльд-Пью:

Сумма баллов 5 – 6 соответствует классу А (стадии компенсации) – проявления заболевания отсутствуют. Продолжительность жизни таких пациентов около 15 – 20 лет.

Сумма баллов 7 – 9 соответствует классу В (стадии субкомпенсации) – заболевание протекает с развернутой клинической симптоматикой и частыми обострениями. Данная стадия является прямым показанием к пересадке печени. Продолжительность жизни таких пациентов составляет 5 – 7 лет. В случае осуществления операции по пересадке печени летальность достигает 30%.

Сумма баллов 10 – 15 соответствует классу С (стадия декомпенсации) – заболевание постоянно прогрессирует, требует постоянного медицинского присмотра и полного ухода. Продолжительность жизни таких пациентов составляет 1 – 3 года. Летальность после пересадки печени у таких лиц 82%.

Классификация алкогольного цирроза печени по морфологическому строению:

• микронодулярный (мелкоузловой) цирроз;
• макронодулянрый (крупноузловой) цирроз.

Симптомы алкогольного цирроза печени

Внешний вид больного с алкогольным циррозом печени:

Общие проявления заболевания

• повышение температуры тела до 37,50С;
• общая слабость;
• усталость;
• снижение аппетита;
• нарушение сна;
• раздражительность;
• снижение памяти и внимания;
• депрессия.

Симптомы печеночно-клеточной недостаточности

• тошнота;
• рвота кишечным содержимым;
• вздутие кишечника;
• боли в правом подреберье;
• увеличение, а с годами уменьшение печени;
• пожелтение кожных покровов;
• появление на коже телеангиоэктазий (сосудистых звездочек);
• покраснение ладоней;
• отложение жира в области бедер и низа живота;
• атрофия яичек;
• скудный волосяной покров под мышками и в области лобка;
• гинекомастия (увеличение молочных желез);
• появление «барабанных палочек» на руках – специфическое изменение верхних конечностей, характеризующееся утолщением последней фаланги пальца и округлением ногтевого ложа;
• печеночная энцефалопатия (слабоумие), проявляющиеся нарушением ориентации в пространстве и времени, отсутствием критики с своему состоянию, появлением возбужденного состояние, которое сменяется сном. При прогрессировании печеночной энцефалопатии наступает кома;
• потемнение мочи;
• обесцвечивание кала.

Симптомы портальной гипертензии

• рвота «кофейной гущею» — наблюдается при кровотечениях из вен желудка и пищевода;
• «дегтеобразный» стул – наблюдается при кровотечениях из вен тонкого и толстого кишечника;
• появление темно-красной крови в кале – наблюдается при кровотечениях из геморроидальных вен, находящихся в прямой кишке;
• появление асцита – свободной жидкости в брюшной полости;
• появление венозной сети на передней брюшной стенке, что вместе с увеличением брюшной полости из-за скопления в ней жидкости называют «головой медузы»;

• увеличение селезенки.

Проявления полинейропатии

• нарушение болевой, тактильной, температурной чувствительности верхних и нижних конечностей;
• снижение объема движения и силы в верхних и нижних конечностях;
• снижение зрения и слуха;
• атрофия мышц.

Проявления сердечнососудистой недостаточности

• снижение артериального давления;
• учащение частоты сердечных сокращений;
• боли в области сердца колющего характера;
• одышка при минимальной физической нагрузке;
• нарушение правильного сердечного ритма (появления экстрасистолии, фибрилляции предсердий);
• отеки нижних конечностей.

Диагностика

Диагностика заболевания базируется на детальном изучении жалоб больного, истории заболевания (сколько лет, какие симптомы, после чего бывают ухудшения состояния), лабораторных и инструментальных методов обследования.

Отличительные особенности алкогольного цирроза печени:

• алкогольный цирроз печени на ранних этапах развития заболевания микронодулярный (узлы, образовывающие в печени, не превышают 3х мм);
• обязательным наличием при развитии заболевания является переход цирроза из микронодулярного в макронодулярный (узлы в паренхиме печени более 3х мм) с наличием жирового гепатоза (отложение в клетках печени большого количества жирных включений);
• на первый план при алкогольном циррозе печени выступают симптомы портальной гипертензии, а со временем присоединяются симптомы печеночно-клеточной недостаточности;
• в истории заболевания таких больных будет четко прослеживаться связь ухудшения состояния после употребления алкоголя;
• при полном прекращении употребления спиртных напитков будет наблюдаться улучшение общего состояния и лабораторных анализов;
• кроме поражения печени у больных алкогольным циррозом будет наблюдаться и другие осложнения связанные с употреблением алкоголя: полинейропатия (поражение периферических нервных волокон), атрофия мышц, поражение сердечнососудистой системы, хронический панкреатит (воспаление поджелудочной железы), покраснение лица;
• при алкогольном циррозе печени проявляются признаки белковой и витаминной недостаточности.

Лабораторные методы исследования

Общий анализ крови:

Общий анализ мочи:

Биохимическое исследование крови:

Печеночные пробы:

Коагулограмма (свертываемость крови):

Липидограмма (количество холестерина и его фракций в крови):

Инструментальные методы исследования

• УЗИ печени – ультразвуковое исследование паренхимы органа, при помощи которого можно определить нарушение строения печеночных долек, появление крупных и мелких узлов фиброза и склероза, что позволяет предположить диагноз и определиться со стадией процесса;
• биопсия печени под контролем аппарата УЗИ позволяет установить окончательный диагноз и причину возникновения заболевания;
• КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) позволяют обнаружить нарушение структуры печени, развитие жирового гепатоза, определиться со стадией патологического процесса в печени и предположить диагноз алкогольный цирроз.

Для диагностики портальной гипертензии используют дополнительные методы инструментального обследования:

• ФГДС (фиброгастродуоденоскопия), во время которой определяют степень расширения вен пищевода и желудка, а так же наличие кровотечения и них;
• РРС (ректороманоскопия), во время которой врач оценивает состояние вен прямой кишки и толстого кишечника.

 Консультации специалистов

• Терапевт или семейный доктор;
• Хирург;
• Гастроэнтеролог;
• Проктолог.

Лечение алкогольного цирроза печени

Лечение алкогольного цирроза печени начинается с полного отказа от алкоголя, соблюдения строгой диеты, приема медикаментозных препаратов, которые направленны на укрепления организма, очищение от шлаков, снижение воспаления в печени и давления в портальной вене, хирургического лечения и народного лечения, которое направлено на улучшение качества жизни и общего состояния пациента. Все вышеперечисленные методы лечения не приводят к выздоровлению, а только улучшают качество жизни и немного продлевают ее.

На данном этапе развития медицины существует только один способ избавления от данного недуга – трансплантация печени, которую лицам, страдающим, алкоголизмом не проводят.

Медикаментозное лечение

• Глюкокортикостероиды: дексаметазон по 4,0 мг внутривенно 1 раз в сутки или метилпреднизон по 80 – 100 мг 1 раз в сутки утром натощак;
• Гепатопротекторы: урсодезоксихолиевая кислота (урсосан, урсофальк) по 3 капсулы на ночь 1 раз в сутки или эсенциале по 5,0 мл на 20,0 мл крови больного внутривенно струйно 1 раз в сутки;
• Детоксикационная терапия: ведение внутривенно капельно 1 раз в сутки физиологического раствора с 5% глюкозой 200,0 мл, раствора Рингера 200,0 и реосорбилакта 200,0 – 400,0 мл;
• Энтеросорбенты: полисорб или энтеросгель по 1 столовой ложке 3 раза в сутки между приемами пищи;
• Ферменты: креон по 25 000 ЕД 3 раза в сутки вместе с едой или панзинорм по 20 000ЕД 3 раза в сутки во время еды;
• Медикаментозные средства, снижающие давление в портальной вене: анаприлин по 1 – 2 таблетки 2 раза в сутки или нитросорбид по 1 таблетке 3 раза в сутки;
• Мочегонные препараты: фуросемид по 1 таблетке 3 раза в неделю натощак, верошпирон по 100 мг 1 – 2 раза в сутки (утром и в обед), трифас по 10 мг утром натощак ежедневно;
• Заместительная терапия:
• Стимол по 1 пакетику 2 – 3 раза в сутки;
• Витамины группы В по 1 таблетке 1 раз в день;
• Альбумин по 100,0 мл внутривенно при снижении его количества в крови ниже 30 г/л;
• Эритрацитарная масса 200,0 мл внутривенно при снижении числа эритроцитов ниже 2,0*1012/л;
• Тромбоцитарная масса 200,0 мл внутривенно при массивных кровотечениях.

Курс лечения и выбор медикаментов индивидуален для каждого больного и назначается лечащим врачом.

Хирургическое лечение

При кровотечениях из вен пищевода устанавливают зонд Блэкмора – это резиновая, полая трубка, которая вводится в пищевод и накачивается воздухом, что позволяет ей плотно соприкасаться со стенками пищевода, тем самым останавливая кровотечение. Полость внутри зонда позволяет пациенту не нарушать режим питания.

При кровотечении из варикозно расширенных геморроидальных вен в прямой кишке выполняется операция по поводу иссечения и ушивания кровоточащих вен врачом проктологом в условиях операционной.

При образовании напряженного асцита выполняется парацентез – прокол брюшной стенки по срединной линии выше пупка и установление троакара, по которому извлекается избыточная асцитическая жидкость.

Народное лечение

• Свежевыжатый сок капусты и свеклы принимать по ½ стакана натощак, 2 раза в день, чередуя их через каждые 2 дня.
• 3 столовые ложки измельченной в блендере травы репешка залить ½ литром кипятка и кипятить на медленном огне 5 – 7 минут, дать настояться сутки. К настою добавить 1 столовую ложку меда и принимать по 1/3 стакана 4 раза в день за пол часа до еды.
• В равных количествах взять листья мяты, корни одуванчика и цветы бессмертника, залить 1 – 2 литрами кипяченой воды и держать на медленном огне 10 – 12 минут, дать сутки настоятся в термосе. Принимать по ½ стакана 2 раза в день до еды.
• 1 чайную ложку семян укропа, цикория, хмеля, пижмы и бессмертника залить 1м стаканом кипятка, дать настояться 15 минут. Принимать по 1/3 стакана 3 раза в день до еды.

Диета, облегчающая течение заболевания

Разрешено употреблять:

• овощные супы с крупами, молочные супы;
• каши – овсяную, гречневую, манную, рисовую;
• диетические сорта мяса, рыбы и птицы в отварном, тушеном или запеченном виде;
• не жирные кисломолочные продукты;
• белый подсушенный хлеб;
• яичный белок;
• фрукты и ягоды в виде морсов или запеченных в духовке.

Запрещено употреблять:

• алкоголь;
• жирную, острую, копченную, консервированную и соленую пищу;
• грибы;
• бобовые;
• специи и пряности;
• соусы, кетчупы, майонезы, горчицу;
• кофе, какао;
• конфеты, шоколад, сдобную выпечку;
• соки в тетрапаках, газированную воду и напитки.

Осложнения

• кровотечения из вен желудочно-кишечного тракта (пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника);
• портальная гипертензия (повышение давления в портальной вене);
• асцит;
• печеночная энцефалопатия;
• печеночная кома;
• рак печени;
• перитонит (воспаление листков брюшной полости).

Профилактика

• отказ от употребления алкоголя;
• активный образ жизни;
• занятие спортом;
• рациональное питание.