Токсический гепатит симптомы и лечение после химиотерапии
Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только M-PHARMA поможет вам купить софосбувир и даклатасвир и при этом профессиональные консультанты будут отвечать на любые ваши вопросы на протяжении всей терапии.
» Лечение гепатита
Здравствуйте уважаемые доктора и форумчане!
Хочу обратиться за советом, как лечить токсический гепатит?
Я прохожу лечение по поводу герминогенной опухоли яичника. Изначально выставили стадию T2cN0M0. Операция (надвлагалищная ампутация матки с придатками, резекция большого сальника) в феврале 2005 года. Затем 4 курса химии BEP. Полная ремиссия продолжалась 7 месяцев, а в декабре начался рост АФП, хотя ПЭТ, КТ и УЗИ ничего не показывали. Врачи решили наблюдать и ждать «проявления» опухоли. В феврале 2006 года обнаружен рецидив в малом тазу. Выполнена циторедуктивная операция, затем 4 курса химиотерапии ифосфамид, цисплатин, виндезин. Потом снова операция и после неё высокодозная химиотерапия карбоплатин, этопозид, циклофосфамид и аутологичная пересадка костного мозга.
В начале июля 2007 года повторный рецидив. Сделано 2 курса химии (ифосфамид, карбоплатин, этопозид, паклитаксел). После них отрицательная динамика (появилось 3 метастаза в печени, АФП вырос до 13120 мЕ/мл).
С сентября сделано 4 курса гемзар, паклитаксел и оксалиплатин. Последние капельницы с химией были 4 января.
В биохимии 8 января АлАТ 579 ед/л (остальные показатели к сожалению не могу указать). Назначили гептрал по 800 мг в день.
Анализ крови 21 января — общий белок 68 гл, АЛТ 390 Едл, АСТ 496 Едл, общий билирубин 12,3 (прямой 1,9), мочевина 15,6 ммольл, креатинин 75 ммольл, калий – 4.1 ммольл, натрий — 141 ммольл, магний 0.7 ммольл, глюкоза — 3.9 ммольл.
Врач сначала сказал, что возможно прогрессируют метастазы в печени и от этого такие результаты биохимии, но 23.01.08 сделали ПЭТ, которая не выявила очагов в печени и вообще каких-либо видимых признаков опухоли. Хотя АФП повышен все равно 206 мЕ/л. (
Гептрал я сейчас продолжаю пить, но видимо он не помогает. Самочувствие нормальное, ничего не беспокоит, кроме значений АЛТ и АСТ в анализе. ) Может есть какие-то способы подлечить печень, помимо гептрала? Врач пока ничего не рекомендует, кроме повторного анализа 28 января.
Насколько вообще это серьезная проблема? Может быть можно пока ограничиться диетой и без ХТ печень сама восстановится? Или наоборот нужно чем-то активно лечиться?
Здравствуйте. Не стала заводить отдельную тему, потому что у нас очень похожая ситуация — ухудшились показатели НА фоне химиотерапии АЛТ — 357, АСТ — 218. Ничего пока не принимаем. Вопросы те же — насколько это плохо? И можно ли за счет диеты это исправить или нужны более радикальные методы?
Из практики гематолога — сначала гептрал вв капельно, реамберин вв капельно, глюкоза5% вв капельно с витаминами В1-В6 -т.е. массивная инфузионная терапия — отмывание гепатоцитов, а только потом гептрал в таблетках. Таблетированный гептрал вначале не очень работает.
Из описания гептрала Биодоступность препарата при приеме внутрь составляет 5%, при в/м введении — 95%
Если нет возможности делать внутривенно, может стоит хотя бы проколоть неделю-другую внутримышечно? Но конечно это не заменит инфузионную терапию.
Как уменьшить токсическое влияние химиотерапии на печень
Средства противоопухолевой химиотерапии занимают лидирующие позиции по частоте и тяжести вызываемых ими гепатотоксических реакций. О том, как лечение рака влияет на печень и как минимизировать риск тяжелого повреждения печени во время и после прохождения химиотерапии рассказалагастроэнтеролог Медицинского центра Здоровье столицы Наталья Логвиненко .
НатальяМихайловна, расскажите, пожалуйста, как противоопухолевая терапия влияет на печень?
Безусловно, препараты противоопухолевой терапии оказывают токсическое влияние на печень. Именно за счет печени осуществляется активация и распад противоопухолевых препаратов, токсических метаболитов, которые могут повреждать клетки печени.
Вследствие поражения печени тормозятся все ее функции, а особенно дето ксикационная – обезвреживание токсинов. Цитостатики блокируют функцию детоксикации и регенерации клеток, а это способствует накоплению лекарственного средства и усилению повреждающего действия на печень.
Какие заболевания печени могут развиваться из-за токсического влияния химиопрепаратов? Как они проявляются?
Характер патогенного влияния лекарств на печень может быть разнообразным и сопровождаться развитием различных патоморфологических изменений. Но основными формами поражения печени при прохождении противоопухолевой терапии является острый токсический гепатит, хронический активный гепатит, холестатический гепатит и печеночная энцефалопатия.
Острый токсический гепатит развивается бурно, проявляется расстройствами желудка, общей интоксикацией, желтухой, лихорадкой. Пальпаторно печень увеличена, а в дальнейшем печень не пальпируется, так как в следствии воспалительного процесса она уменьшается.
При хроническом активном гепатите развивается общая слабость, тошнота, отрыжка, тупая боль в правом подреберье. Холестатический гепатит проявляется зудом, желтушностью кожных покровов, обесцвечиванием стула и темной окраской мочи. Также нередко отмечается аллергическая сыпь. Что касается печеночной энцефалопатии, то это комплекс потенциально обратимых нервно-психологических нарушений, возникающих в результате печеночной недостаточности или накопления токсических веществ в крови. Его симптомы пациент может сразу и не связать с проявлениями нарушения работы печени. Печеночная энцефалопатия проявляется нарушением сна (сонливость днем и бессонница ночью), снижением внимания и способности сконцентрироваться. Появляется эмоциональная неустойчивость: депрессивное настроение, раздражительность, агрессия, тревога, слезливость.
Каждое из вышеперечисленных заболеваний требует, конечно, немедленного обращения к специалисту, который подберет соответствующее лечение.
Чтобы не допустить таких серьезных поражений печени, как нужно следить за ее состоянием во время прохождения химиотерапии?
Исследованием, которое позволяет определить состояние печени, является биохимический анализ крови. По протоколу биохимический анализ берется до начала химиотерапии и на 14 день химиотерапии, а в дальнейшем — все зависит от клинических проявлений и от предыдущего биохимического анализа. В принципе, динамика биохимического анализа от 14 до 21 дня. Основные показатели биохимического анализа — трансаминазы и билирубин (при токсическом поражении печени их уровень повышается). Подтверждением печеночно-клеточной недостаточности также будет повышение уровня щелочной фосфатазы. Повышение уровней этих трех показателей служит основанием при совокупности анамнестических данных предположить лекарственное поражение печени.
После завершения лечения рака оптимальным считается проводить мониторинг функциональных проб печени каждые 6 месяцев.
Из инструментальных методов исследования используется ультразвуковое исследование, компьютерная томография, лапароскопия с биопсией печени.
Как пациент может обезопасить себя во время прохождения химиотерапии, чтобы не допустить тяжелых последствий?
Чтобы предотвратить поражения печени во время проведения химиотерапии, используют сопроводительную гепатопротекцию – пациенту назначаются специальные препараты, защищающие печень, — гепатопротекторы. Во время химиотерапии часто применяют эссенциальные фосфолипиды. Они восстанавливают структуру и функцию мембран гепатоцитов – клеток печени, тормозят процессы разрушения клеток, уменьшают образование соединительной ткани непосредственно самих гепатоцитов, то есть предупреждают фиброз печени. На рынке много гепатопротекторных препаратов. Один из самых проверенных – адеметионин. Конкретный препарат, его доза, способ и длительность применения – все подбирается индивидуально.
Но необходимо помнить, что гепатопротекторы назначаются в определенный период времени, а постоянным действующим лечебным методом является питание. Таким же, как исключение алкоголя, особенно слабоалкогольных напитков, и курения.
Печень – это орган метаболизма для всего организма. Для нормального выполнения ее функций необходимы все компоненты, то есть питание должно быть сбалансированным по белкам, жирам, углеводам, витаминам, микро- и макроэлементам.
Основные принципы диетотерапии:
— сбалансированный рацион по содержанию белков, жиров, витаминов, углеводов в соответствии с возрастом, полом и физической активностью;
— увеличение количества белка;
— увеличение количества Омега-3 жирных кислот;
— нормализация микрофлоры кишечника;
— увеличение в рационе источников витаминов С и Е, селена;
— уменьшение в рационе легкоусвояемых углеводов.
Химический состав должен составлять: белков – 90-100 г (60% животных), жиров – 80-100 г (30% растительных), углеводов – 350-400 г (70-90 г сахара), поваренной соли – 10 г. Свободной жидкости – 1,8-2 л.
Онкологическая клиника в Москве
Изменения, происходящие после химиотерапии
Изменения, происходящие после химиотерапии и в результате воздействия продуктов распада злокачественной опухоли:
- изменение красного ростка крови (гипохромная анемия);
- изменение белого ростка крови (лейкоцитопения, вплоть до агранулоцитоза);
- изменение коагулограммы (тромбоцитопения);
- токсический гепатит;
- токсическое поражение почек;
- токсического поражение миокарда;
- депрессивные состояния и острые психозы;
- суицидальные попытки (включая осознанный отказ от приема любой пищи).
Все эти нарушения действительно являются серьезными осложнениями химиотерапии, и пациенты нуждаются в госпитализации в специализированный стационар, поскольку только там в арсенале имеется набор необходимых методик и соответствующие специалисты. Так, например, оценивается степень нарушения эритропоэза и угнетения красного ростка, и в соответствии с этими результатами применяется те или иные стимуляторы гемопоэза, представленные в широком диапазоне – от эритропоэтина до прямого замещения эритроцитов эритроцитарной массой.
Тяжелый дефицит белого ростка крови нуждается, наряду с медикаментозной терапией, соблюдения особых условий пребывания, которые должны быть близки к стерильным, что невозможно обеспечить в домашних условиях. При нарушении коагулограммы назначаются, по потребности, применение антикоагулянтов, хирургическая постановка кава-фильтров в нижнюю полую вену, гемотрансфузия – переливание плазмы крои или тромбоконцентрата.
Если имеется токсическое поражение печени, то, как правило, есть необходимость в плазмоферезе, в дренировании и в стентировании желчных протоков. Также токсическая почка требует, в большинстве своём, гемосорбции. При наличии у пациентов депрессивных состояний и суицидальных попыток, есть потребность в помощи грамотных психологов и психиатров, необходимо круглосуточное наблюдение специализированного персонала, и применение психотропных препаратов, который нет в открытой продаже в аптечной сети.
Также происходит подбор адекватной обезболивающей терапии. Особенно это актуально для больных с метастатическим поражением костей, и, в первую очередь, позвоночника.
Для качества и скорости реабилитации имеет огромное значение общий психо-эмоциональный настрой:
- квалифицированный медицинский уход;
- лечение энцефалопатии разного генеза (в том числе, печеночного);
- антиангинальная (обезболивающая) терапия;
- изменение красного ростка крови (гипохромная анемия);
- коррекция психо-эмоционального состояния;
- физиотерапевтические процедуры;
- благоприятный психологический микроклимат;
- комфорт;
- усиленное лечебное питание;
- возможность гулять на свежем воздухе;
- медицинский контроль состояния жизненных показателей организма.
Задача реабилитации – как можно быстрее вернуть пациенту работоспособность и физическую активность после химиотерапии, используя широкий арсенал передовых методов лечения, и выписать пациента на работу или домой в удовлетворительном состоянии.
Источники: https://www.oncoforum.ru/forum/archive/index.php/t-58341.html, https://onco.com.ua/ru/articles/item/yak_zmenshiti_toksichniy_vpliv_himioterapiji_na_pechinku, https://www.rusmedserv.com/oncoclinic/ChemotherapyintheEuropeanclinic/Thechangeshappeningafterchemotherapy/
Комментариев пока нет!
Source: www.izlechisebya.ru
Источник
Печень – главный орган, который нужно восстановить после химиотерапии, поскольку именно она принимает основное участие в обезвреживании токсических веществ.
От того, в каком состоянии она «выйдет» из длительного курса, во многом зависит общее состояние — работоспособность, анализ крови, качество пищеварения и даже настроение.
Главный симптом поврежденной печени – «усталость, слабость и раздражительность»!
Иногда именно плохая реакция печени является для химиотерапевта препятствием для продолжения курса. Поэтому, когда есть время подготовить ее или аккуратно поддерживать в процессе – это имеет смысл.
В «Системе Соколинского» конечно же нет противораковых средств. Мы не используем лекарства, а с помощью натуральных веществ помогаем чувствовать себя лучше. На практике это означает более легкое восстановление и расширение возможностей для классического лечения.
Есть натуральные средства, которые можно принимать перед химией, другие – во время курса, третьи – после его окончания.
5 источников повреждения печени при химии, о которых не всегда помнят, а зря…
1. Непосредственно метаболиты лекарственного противоопухолевого препарата
2. Клеточные токсины, которые образуются при воспалительной реакции в области, где препарат уничтожает раковые клетки. Т.е. гибель любых клеток = токсины. Особенно страдают клетки эпителия кишечника и клетки крови.
3. Побочные продукты пищеварения, которое почти всегда сопровождает курс
4. Токсины условно-патогенных микроорганизмов, при функциональном нарушении микрофлоры в кишечнике и на других слизистых.
5. Нарушенный обмен витаминов и минералов
Соответственно, облегчение состояния это не только соблюдение классических рекомендаций химиотерапевта по питанию (чтобы меньше тошнило и стул не расстраивался), но и более активные действия по нормализации микрофлоры, профилактике застоя желчи, восстановлению нормальной работы гепатоцитов, а после курса нужно также и выведение продуктов воспалительной реакции.
Натуральные средства, о которых вы смотрели в видео:
Во время химиотерапии опухолевых заболеваний печень принимает на себе наибольший удар от агрессивных препаратов. Во время лечения цитостатиками формируется т.н. синдром эндогенной интоксикации, который во многом связан с нарушением функции печени (Лосева М.И, Поспелова Т.И., Солдатова Г.С., Агеева Т.А. Отдаленные последствия противоопухолевой терапии гемобластозов. / Под ред. профессора М.И. Лосевой. — Новосибирск: Аг1-ауепие, 2005).
Ранние проявления гепатотоксичности встречаются в 26% случаев лечения адриамицином и таксолом, поздние в 7,6% (Казюлин А.Н., Вельмер Л.З., Королева И.А. Проблемы гепатотоксичности при проведении химиотерапии онкологических заболеваний и методы ее коррекции. Фарматека 2010). Другие исследователи приводят цифру 85% по развитию стеатогенного гепатита на фоне химиотерапии (Ramadori G, Cameron S. Effects of systemic chemotherapy on the liver. Ann. Hepatol. 2010). Это значительно ухудшает качество жизни пациентов даже в случае избавления от основного заболевания.
Механизм повреждения печени
Независимо от вида препарата конечной точкой его негативного влияния становится блокировка системы ферментов цитохром Р450-зависимых мнооксигеназ. Они осуществляют 1 стадию обезвреживания чужеродных веществ, превращая гидрофобные липофильные молекулы в гидрофильные, которые уже не опасны для клеток. Другое следствие блокады монооксигеназ – накопление активных форм кислорода (свободных радикалов), которые разносятся по всему организму и повреждают клетки любого органа.
Такими пероксидазными свойствами обладают большинство противоопухолевых средств: антрациклиновые антибиотики, циклофосфамид, препараты платины. За активацией перекисного окисления следует «взрыв» активности в клетках Купфера и нейтрофилах, высвобождаются противовоспалительные цитокины, повреждающие паренхиму печени. Начинает развиваться печеночная недостаточность, следующая доза цитостатиков обезвреживается еще в меньшей степени и снова повреждает орган. Так замыкается порочный круг полиорганных повреждений при противоопухолевой терапии.
Симптомы повреждения печени при химиотерапии
Конечно же врач проведет обследование, чтобы понимать с чем человек подходит к курсу. Это и УЗИ внутренних органов и биохимические показатели.
В состоянии здоровья в процессе лечения, стоит обращать внимание на появление тяжести в правом боку, расстройство стула или запор, тошноту после еды, горечь во рту, желтый налет на языке, изменение цвета стула на светлый, а мочи – на темный.
Анализы: АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, билирубин, ГГТ, клинический анализ (лейкоциты, тромбоциты, гемоглобин)
Последствия химиотерапии со стороны печени проявляются в зависимости от дозы и вида цитостатика и варьируют от легких бессимптомных форм до тяжелой печеночной недостаточности. Выделяют три группы поражений:
1. Гепатопатии, когда нарушаются только биохимические показатели деятельности гепатоцитов (повышение уровня аминотрансфераз, билирубина и другие тесты). Этот вид встречается в 30-60%, а при многих схемах в 100% случаев (Кинзирская Ю.А., Богуш Т.А., Остапчук Н.В., Фисенко В.Г. Гепато-токсическое действие лекарственных препаратов некоторых фармакологических групп. Клин. мед. 2003).
2. Токсические гепатиты.
3. Цирроз печени.
По классификации ВОЗ проявления гепатотоксичности делят на 5 степеней тяжести: от 0 (отсутствие симптомов) до 4 (печеночная кома). Морфологически это проявляется явлениями фиброза (замещение на соединительную ткань), некроза, мелкокапельной жировой дистрофией гепатоцитов и холестаза (Непомнящих Г.И., Дюбанова Г.А., Непомнящих ДЛ. и др. Универсальные структурные маркеры гепатотоксического воздействия лекарственных препаратов. Бюлл. СО РАМН 2008).
Повреждение гепатоцитов приводят к ряду характерных симптомов, которые зависят от основного механизма гепатотоксичности. Если препарат действует непосредственно на гепатоциты, то у человека выражены слабость, потеря аппетита, фебрильная температура, озноб, тошнота, рвота. Затем присоединяются болезненность в правом подреберье, темная моча, светлый кал (Phillips K.A., Veenstra D.L., Oren E., Lee J. K., Sadee W. Potential role of pharmacogenomics in reducing adverse drug reactions: a systematic review. J. A. M. A. 2001).
Если преобладает застой желчи, на первый план выходит желтуха, кожный зуд, быстрое увеличение печени и селезенки. Чаще всего осложнения химиотерапии протекают по смешанному типу (Лопаткина Т.Н., Бурневич Э.З. Лекарственные поражения печени. Врач. 2003).
Если химиопрепараты запускают иммунологический механизм повреждения печени, то к типичным симптомам добавляются сыпь, телеангиэктазии, лихорадка и увеличение лимфатических узлов. Чаще развиваются асцит, кровотечения из расширенных вен пищевода и печеночная энцефалопатия (Temple R. Hy’s law: predicting serious hepatotoxicity. Pharmaco-epidemiol. Drug. Saf. 2006).
Сегодня нет ответа на вопрос, почему один и тот же препарат может запустить разные механизмы повреждения клеток печени, поэтому при их купировании придерживаются клинической дифференциальной диагностики (Torrisi J.M., Schwartz L.H., Gollub M.J., Ginsberg M.S., Bosl G.J., Hricak H. CT findings of chemotherapy-induced toxicity: what radiologists need to know about the clinical and radiologic manifestations of chemotherapy toxicity. Radiology. 2011).
Что сделать заранее, если предстоит курс химии и есть еще хотя бы 15 дней до него
Вы наверняка имеете анализы, по которым можно судить об исходном состоянии печени. Но, даже если там все благополучно, почему заранее не подготовиться. Проведите курс детокса: кишечник + печень + кровь + поддержка микрофлоры.
Вместе это Комплекс для глубокого очищения с НутриДетокс + восстановление микрофлоры. Причем прием бактерий начинайте прямо с самого первого дня. Этот курс рассчитан на месяц, но если времени недостаточно, то принимайте до последнего дня перед химией.
Можно ли пить витамины и минералы во время химиотерапии
Однозначного научного суждения на этот счет нет, но если понимать, что раковая клетка – активно растущая, то поглощение ей полезных веществ будет выше, чем у здоровой клетки, соответственно если форсировать количество антиоксидантов во время химиотерапевтического лечения, то есть риск ослабить повреждающее действие лекарства на раковую клетку. Вы ее как бы защитите витаминами и минералами с антиоксидантными свойствами.
Поэтому нельзя советовать пить в активных дозах селен, витамин Е, С, бета каротин, дигидрокверцитин и т.п. перед, во время химии, между циклами.
Когда начинать восстановление после курса
После окончания последнего цикла – через 10 дней, когда распад лекарства точно произошел, ровно наоборот – можно пить антиоксиданты, восстанавливать печень и чистить кровь с помощью Зостерин ультра.
На всякий случай уточните у доктора, сколько после цикла сделать паузу.
Если химиотерапия проводится по щадящей схеме и цитостатик принимается регулярно. Например, тамоксифен при раке молочной железы. Тогда очищение печени возможно, а кровь чистить нельзя.
Что делать, если курс из нескольких частей
Между циклами, если позволяет схема, то через 7 дней после окончания цикла можно поддерживать печень с помощью Лайвер 48 по 1 капс. 2 раза в день. От 14 до 30 дней.
Все время, исключая день введения препарата (и то это формальность), можно принимать бактерии для уменьшения токсического влияния нарушенной микрофлоры кишечника и защиты здоровых клеток слизистых от воспаления Унибактер Особая Серия по 2 капс. в день. Максимальная продолжительность не ограничена. Если общая схема, например, рассчитана на 4 месяца, то и бактерии – четыре месяца
Одновременно также можно использовать фосфолипиды для недопущения застоя желчи. Это бы повышало нагрузку на печеночные клетки. Мы используем ЛецитинУМ по 1 чайн.ложке 2 раза в день перед едой. Он точно, не имеет свойств снижать эффективность лекарств, поскольку в своем метаболизме не затрагивает активность ферментов печени.
Что делать после приема гепатотоксичных препаратов?
Общим механизмом повреждающего действия цитостатиков является оксидантный стресс. Включение в схемы химиотерапии антиоксидантов значительно снижает процент тяжелых нарушений функций печени. Так, терпеноиды (вещества специализированного обмена растений) уменьшают окислительные процессы и повышают устойчивость гепатоцитов к повреждающему действию (Gao J., Chen J., Tang X. et al. Mechanism underlying mitochondrial protection of asiatic acid against hepatotoxicity in mice. J. Pharm. Pharmacol. 2006).
Подождите после окончания курса 7-10 дней.
Далее защитить и восстановить клетки печени помогают следующие группы веществ:
— Гепатопротекторы — фосфолипиды (ЛецитинУМ), гепатопротекторы — полиненасыщенные жирные кислоты в частности ОМЕГА-3 (Мегаполинол). Они встраиваются в поврежденные мембраны гепатоцитов, «латая дыры» от свободных радикалов и ингибируют ферменты перекисного окисления (Голованова Е.В. Возможности патогенетической терапии при лекарственных поражениях печени. Эффективная фармакотерапия. 2011) и гепатопротекторы на основе трав с содержанием серы для укрепления клеточных мембран – Лайвер 48 (не лекарство). Здесь Вы можете найти ссылку на его исследования.
— Врач обычно использует Гептрал (лекарство), но даже если его выбрали в качестве гепатопротектора, то не забывайте о необходимости бактерий Унибактер Особая Серия (не лекарство), потому что восстановительный процесс может быть сведен на нет активностью патогенной микрофлоры.
Схема приема натуральных средств:
1 месяц (после курса)
Лайвер 48 (гепатопротектор) по 1 капс. 2 раза в день с едой + Унибактер. Особая серия (перезагрузка микрофлоры) по 2 капс. в день + Мегаполинол (для укрепления клеток) по 1 капс. в день + Зостерин ультра 60% (для очищения крови) по 1 одинарному пакетику 10 дней, затем пауза десять дней и повтор
2 месяц
Лайвер 48 (гепатопротектор) по 1 капс. 2 раза в день с едой + Мегаполинол (для укрепления клеток) по 1 капс. в день + ЛецитинУМ по 1 чайн. ложке в день до еды
Параллельно с этим уже вещества, повышающие противоопухолевый иммунитет, например витамин D, селен, полисахариды грибов, куркумин и др.
Если Вы проходите курс химиотерапии не в России и хотите восстановить печень
Прочтите на сайте Центра Соколинского в Праге о Программе Премиум. Детокс. Пищеварение. Иммунитет. Энергия.
Использовать ее можно и перед химией, и затем после всего курса через 10 дней. Она доступна к практически заказу в любую страну (в т.ч. в Украину, Европейские страны, Казахстан, Канаду, Израиль)
Источник
