Токсико аллергический гепатит мкб 10

Рубрика МКБ-10: K71.9

МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K70-K77 Болезни печени / K71 Токсическое поражение печени

Определение и общие сведения[править]

Лекарственные поражения печени — разнородная группа клинико-морфологических вариантов повреждения печени, причиной развития которых явилось использование лекарственных препаратов.

Эпидемиология

Лекарственные поражения печени составляют около 10% всех побочных реакций, связанных с применением фармакологических препаратов. В США они являются причиной 2,5-3% всех случаев остро развившейся желтухи, в Европе этот показатель еще выше и составляет 3-4%. Следует подчеркнуть, что лекарственные поражения печени выступают в качестве причины фульминантной печеночной недостаточности в 25-28% случаев, занимая второе место после вирусных заболеваний.

Классификация

Классификация лекарственных поражений печени основывается на морфологических изменениях в биоптатах печени.

Классификация лекарственных поражений печени по морфологическому признаку:

• Острый некроз гепатоцитов — парацетамол, галотан, четыреххлорный углерод.

• Острый гепатит — допамин, изониазид, галотан, кетоконазол, фенитоин.

• Хронический активный гепатит — нитрофураны, метилдопа, аспирин, изониазид.

• Жировая дистрофия печени — амиодарон, вальпроат, тетрациклины, этанол, кортикостероиды.

• Холестаз — эстрогены, хлорпромазин, антитиреоидные препараты, эритромицин, нитрофураны, азатиоприн.

• Гранулематоз — фенилбутазон, аллопуринол, сульфаниламиды.

• Фиброз — метотрексат, витамин А.

• Сосудистые повреждения — азатиоприн, половые гормоны, цитостатики, анаболические стероиды.

• Опухоли — эстрогены.

Следует учитывать, что один препарат способен вызвать несколько вариантов лекарственных поражений печени. Примером может служить допамин, широко используемый у пожилых больных при острой сердечно-сосудистой недостаточности. Под влиянием допамина возможно развитие фульминантного гепатита и хронического активного гепатита.

Этиология и патогенез[править]

Метаболизм ЛС в печени можно, хотя и несколько условно, разделить на три фазы:

I фаза — преимущественно окислительные реакции с участием монооксигеназ, цитохром С-редуктазы и цитохромов Р450. Универсальным кофактором в этих системах служит восстановленный никотинамиддинуклеотидфосфат.

II фаза — биотрансформация метаболитов, в процессе которой происходит конъюгация метаболитов с эндогенными молекулами. При этом следует подчеркнуть, что ферментные системы, обеспечивающие эту конъюгацию, не являются специфичными для печени, однако обнаруживаются в ней в высокой концентрации.

III фаза — активный транспорт и экскреция биотрансформированных продуктов с желчью и мочой.

Лекарственные средства, поступающие в печень, должны быть жирорастворимыми, чтобы пройти через мембрану кишечного эпителия. В печени они переходят в водорастворимое соединение и выводятся с мочой и желчью.

Механизмы повреждения печеночной ткани различны — прямое токсическое действие самих лекарственных веществ или их метаболитов на гепатоциты с их последующим некрозом, нарушение обмена билирубина на всех этапах его продукции из гема до экскреции в желчные протоки, дилатация синусоидов или веноокклюзия. Кроме того, выделяют поражения печени, обусловленные идиосинкразией к лекарственным средствам, которые могут возникать спорадически под воздействием любых препаратов. В основе идиосинкразии лежат иммуноопосредованные реакции, ведущие к повреждению мембраны гепатоцитов, а также токсическое воздействие метаболитов, нарушающих внутриклеточные функции или мембрану клетки.

Клинические проявления[править]

Лекарственные реакции

Лекарственные реакции подразделяются на печеночноклеточные, холестатические или смешанные, но в практике используется классификация реакций, основанная не только на данных морфологических изменений и характера повреждения клеток, но на особенностях клинической картины.

Типы лекарственных токсических реакций в печени

• Прямые реакции — ацетаминофен (парацетамол), тетрахлорид углерода, яд бледной поганки, фосфор.

• Реакции идиосинкразии — изониазид, пропилтиоурацил, дисульфирам (сотни других лекарственных средств вызывают реакции идиосинкразии).

• Токсико-аллергические реакции — галотан.

• Аллергический гепатит — фенитоин, амоксициллин-клавулановая кислота, сульфаниламиды.

• Холестатические реакции — хлорпромазин, эритромицин, эстрадиол, каптоприл, сульфаниламиды.

• Гранулематозные реакции — дилтиазем, гуанидин, фенитоин, прокаинамид.

• Хронический гепатит — нитрофураны, метилдопа, изониазид, тразодон.

• По типу алкогольного гепатита — амиодарон, вальпроат.

• Стеатоз (мелкокапельный) — тетрациклин, аспирин, зидовудин, диданозин.

• Фиброз или цирроз печени — метотрексат, витамин А, метилдопа.

• Веноокклюзионная болезнь — циклофосфамид, другие химиотерапевтические агенты, травяные чаи.

• Ишемическое повреждение — метаболит никотиновой кислоты, метилендиоксиамфетамин.

Токсическое поражение печени неуточненное: Диагностика[править]

Диагностика лекарственных поражений печени представляет определенные трудности, особенно при хроническом диффузном заболевании печени. Это связано с отсутствием каких-либо специфических клинических и морфологических признаков, указывающих на лекарственную этиологию поражения печени, а также четкой зависимости доза-ответ (за исключением некоторых лекарственных средств, например парацетамола).
Кроме того, под влиянием одного лекарственного препарата могут возникать различные клинические и морфологические варианты поражения печени. Тщательное изучение истории заболевания и оценка потенциально опасных для печени лекарств, применяемых в течение 3 мес до заболевания, могут помочь диагностике.

Также необходимо гистологическое исследование печеночного биоптата, часто не «вписывающегося» в рамки «классического» хронического диффузного заболевания печени.

Дифференциальный диагноз[править]

Требует исключения других возможных причин повреждения печени (вирусные гепатиты, аутоиммунный гепатит, тезаурисмозы, механическая желтуха, первичный склерозирующий холангит, гранулематозы).

Токсическое поражение печени неуточненное: Лечение[править]

Общие принципы лечения:

— как можно более быстрая отмена ЛС, вызвавшего развитие лекарственного поражения печени;

— синдромная терапия (нормализация водно-электролитного баланса, дезинтоксикация и т.д.), применение специфических антидотов (если имеются таковые) в ургентном режиме при развитии признаков прогрессирующего ухудшения функции печени, например использование инъекционной формы N-ацетилцистеина при остром отравлении парацетамолом;

— глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон) позволяют в ряде случаев остановить развитие цитолиза или холестаза;

— использование урсодеоксихолевой кислоты предпочтительно при наличии синдрома холестаза в рамках лекарственного повреждения печени; назначение последней сопряжено как с улучшением биохимических, так и морфологических проявлений;

— ЛС с гепатопротективными свойствами (адеметионин, эссенциальные фосфолипиды) могут назначаться в некоторых случаях лекарственного гепатита с умеренной активностью при нежелательности отмены «причинного» препарата: например сов местно с противоопухолевыми, противотуберкулезными, цитостатическими ЛС.

Схемы фармакотерапии:

— метилпреднизолон 24-28 мг/сут с еженедельным снижением дозы на 4 мг до нормализации биохимических показателей и регресса клинической симптоматики;

— урсодеоксихолевая кислота 250 мг/сут длительно, целесообразно продолжить прием препарата еще 4-6 недель после нормализации биохимических показателей и редукции клинических проявлений.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Прогноз

В большинстве случаев благоприятный при условии своевременной отмены «причинного» препарата. При невозможности отмены по жизненным показаниям требуется регулярный мониторинг клинико-биохимических показателей. Развитие фульминантной печеночной недостаточности всегда сопряжено с серьезным прогнозом (летальность без трансплантации печени 30-90%).

Источники (ссылки)[править]

Рациональная фармакотерапия в гепатологии [Электронный ресурс] / Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., Богомолов П.О., Маевская М.В. и др. / Под общей ред. В.Т. Ивашкина, А.О. Буеверова — М. : Литтерра, 2009. — (Серия руководств для практикующих врачей. Т. 19). — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785904090111.html

Руководство по геронтологии и гериатрии. В 4 томах. Том 3. Клиническая гериатрия [Электронный ресурс] / Авдеев С.Н., Аникин В.В., Анохин В.Н. и др. / Под ред. В.Н. Ярыгина, А.С. Мелентьева. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970414613.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

Токсический гепатит – воспалительный процесс в печени, который провоцирует попавшее в организм вредное вещество. Оно может иметь химическую или иную природу, но однозначно негативно влиять на клетки печени, которые изначально накапливают токсины, затем воспаляются и постепенно отмирают.

Различают два вида токсического гепатита: острый и хронический. Острый токсический гепатит развивается из-за одноразового попадания в организм большой дозы токсинов либо же небольшой, но имеющей значительную ядовитую силу. Для накопления и первых симптомов острой стадии достаточно от двух до пяти дней. А хронический токсический гепатит получает шанс на развитие при регулярном поступлении ядов в малом объеме. Симптомы хронического течения проявляются постепенно, для чего потребуется от нескольких недель до нескольких лет.

Кто в группе риска

Рискуют получить токсический гепатит:

• любители самолечения, т. к. неадекватная состоянию дозировка способна нанести токсический урон организму;
• работники химической, металлургической промышленности;
• аграрии;
• лица, злоупотребляющие алкоголем и имеющие наркотическую зависимость.

Точных статистических данных по токсическому гепатиту в России нет, однако доподлинно известно, что наиболее частая причина его развития – злоупотребление алкоголем с последующим приемом обезболивающих средств для снятия типичной для алкогольной интоксикации головной боли. В то время как в США случаи токсического гепатита с осложнением в виде печеночной недостаточности в 25 процентах случаев вызваны самолечением медикаментозными препаратами со значительным превышением оптимальной дозировки.

Причины развития

Причины, вызывающие токсический гепатит, подразделяются на три подвида:

• случайные;
• имеющие конкретные преднамеренные действия;
• профессиональные.

Печеночные яды поступают в организм следующими способами:

1. Через рот в желудок, после расщепления в кровоток и в печень;
2. Через нос в легкие, а оттуда в кровь и печень;
3. Через кожу.

Яды, в свою очередь, подразделяются на гепатотропные (которые влияют непосредственно на клетки печени) и другие, которые нарушают течение крови по сосудам и снабжение печени кислородом провоцирует воспаление гепатоцитов с последующей их гибелью.

Препараты

Большая доза следующих препаратов способна вызвать эту болезнь:

• Бисептол и весь сульфаниламидный ряд;
• Интерфероновые противовирусные средства;
• Медикаменты для лечения туберкулеза;
• Противосудорожный Фенобарбитал;
• Парацетамол, Анальгин, Аспирин, Ацетилсалициловая кислота.

Попадают такие препараты в организм, как правило, первым из описанных путей: через рот, попадают в желудок, при расщеплении выделяют активное вещество, которое впитывается в кровь и с ее током достигает печени.

Промышленные яды

Промышленные яды могут попасть посредством второго и третьего путей передачи: через нос и кожу. Особенно вредны:

• Альдегиды, используемые в химической промышленности;
• Мышьяк, встречаемый в металлургической промышленности;
• Пестициды, употребляемые в аграрном комплексе и сельском хозяйстве;
• Четыреххлористый углерод – растворитель;
• Фенолы – встречаемые в химической, фармацевтической промышленности;
• Фосфор – служащий на пользу металлургам и аграриям.

Спирты

Речь идет не только о привычном, «магазинном» алкоголе, но и о низкосортных подделках, аптечных настойках и прочих спиртосодержащих жидкостях. Их употребление внутрь способно вызвать как быстрое токсическое поражение печени, так и постепенное ее разрушение. К тому же не секрет, что алкоголь пагубно действует не только на печень, но и на головной мозг.

Растительные яды

К растительным ядам относят ядовитые травы и грибы. Попадая через рот, они довольно быстро действуют на весь организм и печень, в частности.

К таким можно отнести:

Симптомы

Так как токсический гепатит делится на две стадии: острую и хроническую соответственно, то симптоматика разнится в зависимости от диагностированной степени болезни.

Симптомы острого токсического гепатита

Симптомы острого токсического гепатита настигают отравившегося грибами через 12 часов — сутки, при контакте с другими вредными веществами – через 2-4 дня.

Такому периоду характерны следующие симптомы:

1. сильная тошнота с последующей многократной рвотой;
2. отвращение от еды;
3. больного лихорадит;
4. у него желтеет кожа, слизистые оболочки и белки глаз;
5. чувствуется боль в правом боку, под ребрами;
6. выделяются светлый кал и темная моча;
7. возможно кровотечение из носу;
8. и нарушение в поведении из-за воздействия токсинов на мозг.

Симптомы хронического токсического гепатита

Симптомы хронического токсического гепатита могут появляться и исчезать. В частности, речь идет:

1. О повышении температуры тела до 37,5°С.
2. О дискомфортных ощущениях тянущего или кратковременно колющего характера в правом подреберье.
3. О возникающих время от времени тошноте, диарее, рвоте;
4. О частом ощущении горечи во рту;
5. О зуде кожи;
6. О быстрой утомляемости и невозможности сконцентрироваться.

Хроническая форма болезни не имеет такой яркой симптоматики, как острая форма, но опасные последствия и осложнения заболевания, к сожалению, возникают при любой из них.

Код МКБ

В Международной классификации болезней острый токсический гепатит зашифрован под кодом К71.2 – токсическое поражение печени, протекающее по симптоматике острого токсического гепатита.

Общий раздел К71 – Токсическое поражение печени содержит перечень заболеваний печени, спровоцированных токсическим поражением органа. Так, под К71.0 кроется токсическое поражение печени с признаками холестаза, под К71.1 – поражение печени с некрозом, сюда же входит печеночная недостаточность, обусловленная лекарственными препаратами, под К71.2

Классификация хронического токсического гепатита кроется в пунктах К71.3 – токсическое поражение печени, протекающее, как хронический персистирующий гепатит, К71.4 – ТПП, протекающее, как хронический лобулярный гепатит, а также К71.5 – ТПП, протекающее, как хронический активный гепатит.

Завершает графу пункт К71.9 с толкованием ТПП, развившегося по не уточненным причинам.

Чем отличается токсический гепатит от токсического поражения печени?

Токсическое поражение печени – это первая степень токсического гепатита без воспаления ее тканей, если при ней не оказать необходимую помощь, то состояние способно перейти в токсический гепатит печени.

Токсическое поражение имеет те же причины и происходит аналогичными вышеописанными путями.

Токсическое поражение печени можно разделить на три стадии:

1. Когда уровень ферментов, разрушающих токсины, превышен в 2-5 раз;
2. Когда уровень ферментов больше от нормы в 5-10 раз (может начаться воспаление клеток печени);
3. Количество ферментов превышено более, чем в 10 раз, состояние близко к токсическому гепатиту.

Симптомы могут быть неочевидны изначально и протекать, как типичная кишечная инфекция, но с ухудшением состояния можно делать выводы о силе токсического вещества, попавшего в организм или о его количестве.

Первыми могут проявиться:

• тошнота;
• головная боль;
• отсутствие аппетита;
• вздутие живота, боль в районе пупка.

Позднее присоединяются:

• многократная рвота;
• пожелтение кожи, склер глаз, слизистых оболочек;
• осветление кала и потемнение мочи;
• зуд кожи и сыпь на ней.

Последними проявляются:

• эритемы на ладонях и стопах;
• расширяются капилляры в глазах и на лице;
• повышается температура тела до 38°С.

Лечение

Лечение токсического гепатита имеет смысл начинать только после прекращения контакта с печеночным ядом, только тогда оно сможет облегчить состояние. В первую очередь назначается постельный режим или госпитализация – по необходимости. Далее следует промывание желудка, если яд попал через рот. В случае, когда рвотных позывов пока нет, их необходимо искусственно спровоцировать. После промывания желудка целесообразно принять активированный уголь и ждать врача. Лучше сообщить по телефону скорой помощи о своем состоянии и предполагаемой его причине, диспетчер может порекомендовать препарат – функциональный аналог активированного угля: Энтеросгель, Атоксил, после госпитализации лечение продолжится капельным введением Реосорбилакта.

По прибытии в больницу или с нормализацией состояния на домашнем лечении, доктор добавит в лечение:

• гепатопротекторы;
• желчегонные препараты;
• витамины В и С;
• капельницы глюкозы при невозможности или нежелательности принимать пищу;
• а также специальную безбелковую диету.

Гепатопротекторы

Гепатопротекторы необходимы для запуска естественного процесса восстановления клеток печени и повышения ее устойчивости к внешним факторам. Это могут быть:

• Лив-52 (назначаемый при лечении токсического гепатита по 2 таблетки трижды в день или от 80 до 160 капель (1-2 чайные ложки) три раза в сутки, в независимости от приема пищи);
• Эссенциале Форте (по 2 капсулы три раза в день);
• или Гептрал (в виде таблеток по одной 2 или 3 раза в сутки, в виде внутривенных и внутримышечных уколов – один разведенный флакон раз или два раза в сутки или капельниц по одному растворенному флакону в физрастворе или глюкозе).

Диета

Диета при лечении токсического гепатита не приемлет:

• употребление алкогольных напитков и курения;
• жирные, соленые, пряные, острые и кислые блюда;
• консервы;
• копченые продукты;
• сладости, шоколад;
• кофе, крепкий черный чай, горячий шоколад, какао.

В первое время в пище не должно присутствовать:

• мяса;
• рыбы и бульонов из них;
• яиц;
• молочных и кисломолочных блюд;
• масел;
• макарон.

Позже эти продукты постепенно можно вводить в рацион, следя за реакцией организма. Первое питание должно состоять из овощей и круп, подойдут тушеные рагу, печенные овощные суфле, салаты, запеканки. Запивать еду негазированной минеральной водой, компотами и слабым чаем. Спустя неделю при нормальном самочувствии можно расширить меню, добавив блюда из кролика, белого куриного мяса, нежирной морской рыбы, молочных продуктов.

Возможные осложнения

При своевременном обращении к врачу и в легких случаях болезни, токсический гепатит полностью излечивается. Однако другие ситуации могут стать причиной:

• цирроза печени;
• печеночной недостаточности, первые симптомы которой проявляются при помощи болей в правом подреберье, перемены вкусовых пристрастий и привычного поведения, постоянного чувства тошноты, бессонницы по ночам и сонливости днем, а также сильного печеночного запаха изо рта;
• смертельно опасной печеночной комы, для которой характерны: потеря сознания, судороги и отсутствие рефлексов.