Туберкулез пневмония гепатит с вич инфекция

Вирусный гепатит С нередко наблюдается в сочетании с другими вирусными или бактериальными инфекциями. Подобные коинфекции часто бывают следствием резко сниженного иммунитета, особенно на фоне ВИЧ. По этой причине для анамнеза ВИЧ-положительных на запущенной стадии вирусной инфекции вполне характерно сочетание СПИД, гепатит и туберкулез.

Но что это за болезни? Как проявляется сочетание туберкулеза и гепатита? Как диагностируется ко-инфекция? Можно ли вылечить триаду ВИЧ, гепатит и Туберкулез? Ответ на эти вопросы вы сможете найти в нашей статье.

Вирусный гепатит С и туберкулез

Гепатит С является вирусной инфекцией, возбудитель которой относится к семейству флававирусов. Заболевание передается преимущественно через кровь, другие биологические жидкости человека содержат патоген в меньшем количестве. Вирус поражает печень, его жизнедеятельность провоцирует длительные воспалительные процессы в этом органе.

Туберкулез представляет собой инфекцию бактериального типа. Возбудителями болезни являются микобактерии из семейства Mycobacterium tuberculosis complex. Болезнь чрезвычайно заразна и передается воздушно-капельным путем. В большинстве случаев туберкулез поражает легкие, однако встречаются костные и церебральные типы данного заболевания, а также болезнь печени, почек или лимфатических узлов.

Вирусный гепатит и туберкулез нередко становятся следствием чрезвычайно заниженного иммунитета при СПИДе. В свою очередь, возбудителем СПИДа является вирус иммунодефицита человека. Само по себе наличие этого патогена в крови еще не указывает на болезнь. СПИД проявляется в том случае, если вирусную инфекцию не лечить.

Статья опубликована при поддержке исследовательского института индийского фармацевтического производителя Zydus Heptiza. Официальный сайт в России Zydus.ru

Симптомы

Вирусный гепатит С считается очень коварным заболеванием не только из-за своей распространенности. Эту болезнь прозвали «ласковым убийцей» за ее бессимптомность. На ранних стадиях заболевание может вообще не проявляться, либо мимикрировать под какую-либо другую вирусную болезнь.

Что касается туберкулеза, эта болезнь также в течение длительного времени может протекать бессимптомно. Этот период называется тубносительством. Первым симптомом болезни может стать невыносимая хроническая усталость и незначительный подъем температуры тела (до 37-37,5 градусов, при ВИЧ температура может подниматься до 38-39).

На более поздних стадиях у заболеваний могут быть общие симптомы:

Недомогание, похожее на простудное или гриппозное
Апатия и общее подавленное состояние
Головные боли, мигрени
Потеря аппетита
Нарушения сна (сонливость, бессонница)

Также у заболеваний на поздних стадиях есть и ряд отличительных симптомов. Для ВГС характерны:

Боли в правом подреберье
Осветление кала и потемнение мочи
Желтушность кожных покровов и глазных яблок
Приступы тошноты и рвоты с возрастающим отвращением к еде

В свою очередь, стандартная (легочная) форма туберкулеза выражается в:

Кашле и кровохарканье
Одышке и сильной боли в груди при кашле
Резком снижении массы тела
Увеличении лимфатических узлов

Признаки печеночного туберкулеза могут быть схожими с симптомами гепатита С.

Диагностика

Залог качественного лечения любого заболевания кроется в своевременной диагностике. Однако туберкулез и гепатит С на ранних стадиях могут протекать совершенно бессимптомно. Поэтому при таком диагнозе, как ВИЧ, следует регулярно сдавать кровь на проверку наличия возбудителя вирусного гепатита С. В частности, это тест на иммуноглобулины по методу ИФА и качественный анализ ПЦР.

Если диагноз ВГС подтвержден, проводится дополнительная диагностика:

Количественный ПЦР — требуется для определения вирусной нагрузки.
Генотипирование — анализ, необходимый для определения генетического типа патогена.
Аппаратное исследование печени — требуется для определения уровня поражения поврежденного органа. Используются методы УЗИ, томографии, фиброэластометрии.

Помочь определить туберкулез может флюорография. Однако, ввиду того, что при ВИЧ может держаться температура 38-39 градусов, данный способ может не помочь. Поэтому наиболее приемлемым способом определения данного заболевания при СПИДе по праву можно считать компьютерную томографию.

Как лечить ко-инфекцию?

Прием антибиотиков крайне нежелателен при противовирусном лечении ВГС. Однако триада СПИД, гепатит и туберкулез требует безотлагательного лечения. При СПИДе любые вирусные или бактериальные инфекции развиваются стремительно.

Гепатит С в настоящее время лечится при помощи инновационных противовирусных препаратов прямого действия (ПППД). В основе любой терапевтической схемы стоит Софосбувир. Это химическое соединение является прямым ингибитором полимеразы гепатовируса. Благодаря этому процессу, патоген ослабевает и со временем гибнет.

Применение Софосбувира отличается высокой эффективностью. Полностью выздоравливает от 95 до 97 пациентов, даже несмотря на наличие ВИЧ. Однако в монотерапии Софосбувир не применяется. В зависимости от генетического типа вируса, вместе с этим лекарственным средством выписывается один из NS5A-ингибиторов:

Ледипасвир — при генетическом типе патогена 1, 4, 5 или 6
Даклатасвир — при генотипах 1, 2, 3 или 4
Велпатасвир — применяется для лечения всех генотипов гепатовируса.

В свою очередь, для терапии туберкулеза применяется комплекс антибиотиков в совокупности с противотуберкулезной химиотерапии. При триаде ВИЧ, гепатит и туберкулез запрещено применение Рифампицина. При необходимости может применяться хирургическое иссечение поврежденного легкого.

Лечение вирусного гепатита и туберкулеза при СПИДе может быть комбинированным. Однако проработать и назначить подходящую схему терапии должен лечащий врач. Ни в коем случае при таких серьезных заболеваниях нельзя заниматься самолечением.

Заключение

Туберкулез и гепатит — не редкие спутники синдрома приобретенного иммунодефицита. Поэтому ВИЧ-положительным пациентам рекомендуется регулярно сдавать анализы на наличие этих заболеваний. Лечение в большинстве своем будет комплексным, однако назначить его может только лечащий врач.

Важно помнить, что туберкулез и гепатит С являются опасными болезнями. Если их запустить, пациент может погибнуть. Поэтому своевременная диагностика и правильно подобранное лечение жизненно важны для больного. Особенно в случае СПИДа, при котором любая инфекция развивается стремительнее, чем у здорового человека.

Оцените статью:

| Всего голосов: 1 Средняя оценка: 5

Источник

Врачи сталкиваются со сложностью выявления туберкулеза (чахотка, палочка Коха) у ВИЧ-положительных пациентов: из-за ослабленного иммунитета и изменения патогенеза болезни стандартные методы диагностики (флюорография и туберкулиновые пробы) становятся не информативными. Течение заболевания отличается тяжестью, злокачественностью, склонностью к осложнениям и генерализацией процесса – поражая сначала, например, легкие. Постепенно туберкулез распространяется на другие органы и системы.

Туберкулез среди ВИЧ инфицированных

Сочетание двух диагнозов – туберкулез и ВИЧ – явление достаточно частое. В современной медицинской литературе их даже называют инфекциями-спутниками, что обусловлено рядом факторов:

схожий контингент для каждого заболевания: наркоманы, заключенные, лица с низкой социальной ответственностью;
высокая инфицированность населения палочкой Коха, которая может годами латентно существовать в организме человека и никогда не спровоцировать болезнь при условии стойкого иммунитета; так как при ВИЧ иммунитет снижен и не может бороться с инфекциями, микобактерии начинают активно размножаться, что приводит к развитию туберкулеза;
зависимость ВИЧ и туберкулеза от одних и тех же клеток – ВИЧ поражает в первую очередь Т-лимфоциты, которые так же в первую очередь отвечают за клеточный ответ при заражении микобактериями.

Статистика по комбинации двух болезней не утешительна:

вероятность заболеть туберкулезом у ВИЧ-больного в несколько десятков раз выше, чем у здорового человека;
чахотка занимает первое место по смертности при ВИЧ от вторичных инфекций;
до половины больных СПИДом имеют открытую форму туберкулеза.

Сколько проживет человек, если у него диагностированы чахотка и ВИЧ, зависит напрямую от его образа жизни. Если следовать предписаниям врачей, принимать все необходимые лекарства, отказаться от вредных привычек (в первую очередь это касается наркоманов), то возможно добиться стабилизации состояния и прожить с двумя диагнозами 15-20 лет. Но при игнорировании лечения и отказе от должного поведения продолжительность жизни сокращается до 1 года.

ВИЧ-инфекция и туберкулез вместе

Генерализация очагов туберкулеза при ВИЧ зависит от стадии иммунодефицита и уровня CD4-лимфоцитов:

высокий уровень (более 500 клеток на 1 мкл) – типичная клиническая картина туберкулеза с преимущественным поражением органов грудной клетки;
средний уровень (350-500 клеток на 1 мкл) – помимо тяжелых легочных форм с плевритом – лимфогенная генерализация туберкулеза с поражением внутригрудных, периферических, брюшных и забрюшинных лимфоузлов;
низкий уровень (менее 350 клеток на 1 мкл) – атипичные формы туберкулеза, гематогенная генерализация процесса с поражением костей, суставов, органов ЖКТ, кожи, головного мозга, сердца; самая тяжелая стадия – туберкулезный сепсис.

ВИЧ ассоциированный туберкулез может протекать в двух формах:

латентная (или скрытая) – клиническая картина не ярко выражена, но в организме идет процесс распространения микобактерий и поражения лимфатической ткани и других органов;
активная – ярко-выраженные проявления болезни в зависимости от генерализации процесса.

Туберкулез при ВИЧ еще больше усугубляет иммунодефицит, что способствует присоединению оппортунистических инфекций, вызванных условно-патогенными вирусами или бактериями, которые не опасны для здорового человека: пневмоцистная пневмония, грибковые поражения органов брюшной полости, бактериальный или грибковый менингит. Совокупность таких диагнозов практически не поддается лечению и чаще всего приводит к летальному исходу.

Виды сочетаний туберкулеза и ВИЧ

Существует три варианта развития чахотки при ВИЧ-инфекции:

пациент заболел туберкулезом, уже имея ВИЧ-положительный статус;
пациент изначально болел чахоткой и потом заразился ВИЧ;
пациент одновременно инфицировался ВИЧ и палочкой Коха.

Третий вариант является самым тяжелым по клинике и исходу заболевания, чаще всего наблюдается у лиц с алкогольной или наркотической зависимостью.

Симптомы, свидетельствующие о двух недугах

Туберкулез при ВИЧ протекает тем сложнее, чем сильнее выражен иммунодефицит. Но существуют признаки, которые проявляются вне зависимости от формы, стадии и сопутствующих заболеваний:

интоксикация организма – повышение температуры тела, ночная потливость, слабость, утомляемость, потеря массы тела больше 15%, истощение. Такое состояние может длиться от нескольких недель до полугода;
бронхолегочные проявления (при генерализации процесса в органах грудной клетки) – кашель (сухой или с выделением мокроты), одышка, кровохарканье;
увеличение лимфоузлов (шейные, надключичные, паховые); при пальпации узлы плотные, болезненные, без смещения. При прогрессировании заболевания возможно образование свищей и язв над лимфоузлами и прилежащими тканями;
снижение уровня гемоглобина меньше 100 г/л;
нарушения пищеварения: тошнота, рвота, запор или диарея, потеря аппетита;
боль в костях и суставах.

Такая клиническая картина может встречаться и при других заболеваниях, но если пациент ВИЧ-положительный, то наличие хотя бы одного из перечисленных признаков может указывать на чахотку. В таком случае необходимо провести комплекс диагностических мероприятий для подтверждения диагноза:

стандартные процедуры:

осмотр фтизиатра,
общие клинические анализы крови и мочи,
рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях,
бактериологическое исследование мокроты,
оценка кожной реакции на туберкулиновую пробу;

специальные процедуры:

иммуноферментный анализ крови, ПЦР или анализ плазмы крови на наличие микобактерий,
бронхоскопия с биопсией по необходимости,
УЗИ органов брюшной полости,
МРТ внутренних органов, суставов, позвоночника или головного мозга,
МСКТ органов грудной клетки,
биопсия лимфатических узлов, костного мозга, селезенки.

Опасность сочетания туберкулеза и ВИЧ

Опасность кроется в сложности диагностики, нетипичности клинической картины, молниеносном течении и тяжести осложнений. Если у изначально здорового человека переход от одной стадии и формы туберкулеза к другой может занимать несколько лет, то у ВИЧ-инфицированного пациента манифестация чахотки может возникнуть сразу на последних неизлечимых стадиях.

Самым критичным для пациента является сочетание двух диагнозов – туберкулез и СПИД. Обычно при заражении палочкой Коха на стадии СПИД поражаются не легкие, а лимфоузлы, кости, сердце и другие органы. Вылечить такой комплекс болезней практически невозможно, становится сложным даже поддержание физической активности и нормальной жизнедеятельности пациента. Продолжительности жизни в таком случае сокращается до нескольких месяцев.

Туберкулез и ВИЧ у детей

В сочетании друг с другом туберкулез и ВИЧ в 6 раз чаще приводят к смертельному исходу у детей, чем у взрослых. Как правило, дети приобретают ВИЧ внутриутробно или во время родов от ВИЧ-инфицированной матери. Если мать вела асоциальный образ жизни или являлась наркозависимой, то велика вероятность рождения недоношенного ребенка с сопутствующей инфекцией (помимо ВИЧ) – вирусный гепатит, токсоплазмоз, грибковые заболевания, сифилис. С таким набором диагнозов не может справиться несформированная иммунная система новорожденного, и если к этому списку присоединяется туберкулез, то шансов на выживание у ребенка практически нет.

Обычно здоровым новорожденным на 3-5 день жизни делают прививку БЦЖ – вакцина против чахотки, приготовленная из ослабленных микобактерий. Но если ребенок рожден от ВИЧ-инфицированной матери, то такую прививку делать нельзя: иммунодефицитное состояние спровоцирует развитие туберкулеза даже от ослабленных возбудителей болезни.

Особенности назначаемого лечения

Обычно для лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов применяются те же схемы, что и для ВИЧ-отрицательных. Разница состоит в том, что у больных с сочетанными диагнозами чаще и более выражено проявляются побочные эффекты лекарственных средств. Сопутствующие патологии (особенно кандидозы органов ЖКТ и гепатиты) препятствуют лечению в полном объеме: из-за нарушенной функции печени и почек препараты плохо «усваиваются» организмом. Одновременный прием многих токсических лекарств плохо переносится пациентами, поэтому в первую очередь лечат чахотку (как более быстро развивающееся заболевание, нежели ВИЧ). После стабилизации состояния пациента или достижения ремиссии по туберкулезу, продолжают анти-ВИЧ-терапию.

Высокий процент смертности при туберкулезе и ВИЧ обычно связан не с малоэффективностью противотуберкулезной или антиретровирусной терапии, а с тяжелым течением всех сопутствующих диагнозов при ВИЧ.

Профилактика туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных больных имеет огромное значение. Можно выделить несколько ключевых направлений:

Самым лучшим и результативным методом профилактики является своевременное и грамотное лечение ВИЧ: при поддержании CD4-лимфоцитов на высоком уровне снижается риск заражения туберкулезом, так как иммунная система еще в силах противостоять заболеванию.
Исключение контакта с больными туберкулезом, что подразумевает изменение образа жизни – отказ от наркотиков, смена круга общения, соблюдение назначений врача и режима.
Профилактические осмотры и обследования.
Если у ВИЧ-инфицированных больных выявлена неактивная стадия болезни (латентное инфицирование палочкой Коха), то обязательна химиопрофилактика туберкулеза.

Соблюдение несложных мер и своевременное обращение к врачу может избавить пациента от тяжелых последствий ВИЧ-ассоциированного туберкулеза и значительно увеличить продолжительность и качество жизни.

Источник

Больной А., 28 лет, житель Смоленской области, образование высшее, официально не работает, поступил в ТКБ № 7 г. Москвы 16.12.08г. с жалобами на лихорадку до 39,5ºС, общую слабость, сухой кашель, снижение массы тела (на 12 кг за два месяца).

Из анамнеза заболевания выяснено, что туберкулезом ранее не болел. ВИЧ-инфекция у пациента впервые диагностирована в ноябре 2008г. На учете в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом не состоит, АРВТ не получал. Плановое флюорографическое обследование проходил четыре месяца назад, изменений в легких не было выявлено. Путь заражения ВИЧ – употребление внутривенных психоактивных веществ. Из сопутствующих заболеваний – хронический вирусный гепатит С.

Заболел полтора месяца назад подостро, появилась фебрильная температура, стала нарастать одышка. 21.11.08г. был госпитализирован в КИБ №2, где была диагностирована пневмоцистная пневмония, по поводу которой пациент получал лечение триметоприм-сульфометоксазолом. На фоне терапии отмечалась положительная динамика в виде уменьшения одышки, но лихорадка сохранялась. При проведении ФБС выявлен двусторонний катаральный эндобронхит и косвенные признаки увеличенных бронхо-пульмональных лимфатических узлов. В БАЛ обнаружена ДНК МБТ методом ПЦР. Пациент консультирован фтизиатром, заподозрена туберкулезная этиология процесса и 16.12.08г. больного перевели в ТКБ №7.

Данные объективного обследования: рост — 179 см, вес – 63 кг. Общее состояние удовлетворительное, правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы чисты, обычной окраски, периферические лимфатические узлы не увеличены, периферических отеков нет, температура тела – 39,2°С. Видимые слизистые чистые, розовые. Грудная клетка правильной формы. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. При перкуссии обнаруживается легочной звук, при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхательных движений 20 в мин. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

Общий анализ крови: Hb 120г/л, эр. 3,9•10¹², л. 6,0•10⁹, СОЭ 15 мм/ч. Биохимический анализ крови: глюкоза 5,6 ммоль/л, общий билирубин 18,4 мкм/л, аспартатаминотрансфераза 45 U/1, аланинаминотрансфераза 32 U/1. В мокроте обнаружены КУМ методом люминесцентной микроскопии (1+). Спустя полтора месяца получен рост культуры МБТ на твердых питательных средах (2+), культура устойчивая к стрептомицину. Реакция на пробу Манту – отрицательная.
Иммунный статус от. 23.12.08г.: количество СD4-лимфоцитов – 65 клеток/мкл (6%), СD8-лимфоцитов 707 клеток/мкл (68%), соотношение СD4/ СD8 = 0,088. Уровень РНК ВИЧ в плазме 490 390 копий/мл.

На обзорной рентгенограмме ОГК от 16.02.08г. – негомогенная инфильтрация в верхней доле правого легкого, связанная с корнем, корни с обеих сторон расширены, неструктурные (рис. 1). При томографическом обследовании выявлены увеличенные паратрахеальные лимфатические узлы справа и бронхопульмональные лимфатические узлы с обеих сторон.

Туберкулез пневмония гепатит с вич инфекция

Рис. 1. Обзорная рентгенограмм больного А., 28 лет перед началом лечения туберкулеза.

22.12.08 г. у больного развился судорожный припадок с кратковременной потерей сознания. Пациент осмотрен неврологом, рекомендовано выполнение МРТ головного мозга для исключения очагового поражения головного мозга.
26.12.08г. на серии МР-томограмм головного мозга в правой лобно-теменной области определяется очаг округлой формы, с достаточно четкими контурами размером 32×18х21 мм, неоднородного характера, окруженный небольшим перифокальным отеком. Кроме того в левой гемисфере мозжечка выявляется небольшой очаг овальной формы с размытыми контурами, однородного характера. Заключение: МРТ признаки очагового поражения головного мозга, наиболее вероятно токсоплазмоз.

26.12.08 г. осмотрен окулистом – патологии не выявлено. В крови методом иммуноферментного анализа обнаружены anti-TOXO IgG в количестве 193,85 МЕ/мл (референсное значение <9 МЕ/мл).

При сопоставлении клинико-лучевой картины и данных лабораторного обследования выставлен диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия IV В, фаза прогрессирования при отсутствии АРВТ. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (инфильтративная форма) с бронхолегочным поражением верхней доли справа МБТ (+), ЛУ (S). Пневмоцистная пневмония, фаза разрешения. Церебральный токсоплазмоз. Сопутствующий: хронический вирусный гепатит С.

Больному назначена интенсивная фаза противотуберкулезной терапии по 1 режиму (рифабутин, изониазид, пиразинамид, этамбутол), продолжен прием ТМП-СМЗ в профилактической дозе по 920 мг через день. Через неделю после начала противотуберкулезной терапии к лечению добавлена антиретровирусная терапия по схеме: комбивир, калетра, при этом доза рифабутина была снижена до 150 мг через день. Для лечения церебрального токсоплазмоза назначен сульфадоксин / пириметамин (фансидар) в дозе по пириметамину 200 мг в сутки однократно, затем 50 мг в сутки в сочетании с лейковорином 25 мг 1 раз в сутки. Длительность терапии составила восемь недель.

В результате комбинированной терапии интоксикационный синдром купирован через неделю, бактериовыделение прекратилось через месяц. Рентгенологически отмечалась замедленная, но положительная динамика в виде значительного рассасывания инфильтрации в верхней доле правого легкого и улучшения структуры корня к пяти месяцам интенсивной фазы лечения (рис. 2)

Туберкулез пневмония гепатит с вич инфекция

Рис. 2. Обзорная рентгенограмм больного А., 28 лет через пять месяцев лечения.

При мониторинге эффективности АРВТ отмечена положительная динамика. Иммунологический статус через 12 недель терапии: количество СD4-лимфоцитов 129 (10%); СD8-лимфоцитов 811 (63%), соотношение СD4/ СD8 = 0,8, уровень РНК ВИЧ – 90 копий/мл.

На фоне лечения ухудшения в неврологическом статусе выявлено не было, судорожные припадки регистрировались еще три раза. При выполнении МРТ головного мозга в динамике (26.03.09г.) отмечена выраженная положительная динамика в виде отсутствия очага в мозжечке. Изменения в правой лобно-теменной области регрессировали, приобрели характер слабо выраженных субкортикальных кистозных изменений. Заключение: МТР-признаки слабо выраженной кистозной трансформации в лобно-теменной области справа (как исход церебрального токсоплазмоза).

Пациент в удовлетворительном состоянии через пять месяцев интенсивной фазы лечения (150 доз противотуберкулезных препаратов) переведен на фазу продолжения и выписан на амбулаторный этап лечения.

Данное клиническое наблюдение демонстрирует развитие одновременно трех вторичных заболевания (пневмоцистная пневмония, туберкулез и церебральный токсоплазмоз) у больного ВИЧ-инфекцией на фоне глубокого иммунодефицита (исходное количество CD4+лимфоцитов – 65 клеток/мкл). При проведении адекватной этиотропной терапии каждого заболевания с присоединением АРВТ удалось добиться излечения пневмоцистой пневмонии, регрессии очагов токсоплазменного энцефалита с исходом в кистозную трансформацию и положительной динамики туберкулеза во ВГЛУ и легких.

Последнее редактирование материала от 24.01.2018г.

Источник