У больного с циррозом печени парацентез при асците должен проводиться

Буквально несколько десятков лет назад врачи опасались применять данную процедуру, так как парацентез мог спровоцировать серьезные осложнения на почки. Во время извлечения 5 литров жидкости из брюшной полости, содержание белка в организме уменьшалось на 50 г, что приводило к истощению пациента.

Были ли у Вас когда-нибудь боли в правом подреберье?

БылиНет

Однако со временем, ученые усовершенствовали методику: с тех пор во время удаления жидкости, больному вводится бессолевой альбумин, дозировка которого зависит от количества извлекаемой жидкости. В настоящее время парацентез при асците относится к разряду необходимых процедур, позволяя быстро и точно определить причины патологии и облегчить состояние пациента.

Пациент с установленным при парацентезе дренажом

Показания и противопоказания к выполнению парацентеза

Зачастую пункция живота при асците осуществляется для облегчения состояния пациента или для взятия ее содержимого для анализа, не прибегая к масштабному хирургическому вмешательству, облегчая тем самым методы диагностики. Показания к парацентезу:

1. Удаление внутрибрюшинной жидкости для диагностики при:

бактериальном перитоните (спонтанного характера);
асците.

2. В терапевтических целях для:

облегчения при нарушении дыхания;
ослабления болезненных ощущений и дискомфорта в животе.

Парацентез применяют при следующих состояниях:

Напряженный асцит.
Осложнения асцита, в виде отеков.
Асцит у людей с циррозом печени типа В по Чайлду.
Концентрация протромбина выше 40%.
Концентрация сывороточного билирубина не достигает 170 ммоль/л (10 мг/%).
Содержание тромбоцитов превышает 40 000 в 1 мм3.
Концентрация кровяного креатинина не достигает 3 мг%.
Суточная экскреция натрия превышает отметку 10 ммоль.

Нельзя применять парацентез при следующих состояниях:

коагулопатия с протромбиновым индексом превышающим 1.3;
тромбоцитопения с концентрацией тромбоцитов ниже < 50,000/мкл;
непроходимость кишечника;
любой триместр беременности;
воспалительный процесс кожного покрова или мышц в месте прокола.

Техника проведения парацентеза при асците

За время процедуры удаляется от 5 до 10 литров асцитического содержимого.

На каждый литр извлекаемой жидкости больному вводится 6 г бессолевого альбумина, чтобы сохранить баланс веществ и избежать истощения пациента.

Как проводится парацентез при асците:

Больной лежит на спине.
Место прокола (чистое, без патологий) уровень пупка в центре живота или немного ниже.
Перед началом процедуры место прокола простукивается, чтобы удостовериться в наличии жидкости и убедиться в отсутствии лежащей сразу за брюшной стенкой кишки.
Обработанный антисептиком участок кожи обезболивается.
С помощью скальпеля рассекается кожа, слой подкожной клетчатки, мышца.
Троакаром прокалывают брюшину и вводят через него трубку ПХВ.
Жидкость выходит, и какая-то ее часть берется для анализа (цитологическое исследование, посев).
Содержимое спускают медленно, около 1 литра за 5 минут.

Время проведения процедуры – 1 час.

Если парацентез проводится при закрытой травме живота, а кровь отсутствует, через трубку вводят литр физиологического раствора (изотонического). После чего соержимое исследуется. Если оно имеет грязно-красный цвет, значит в брюшной полости началось кровотечение. В таком случае необходимо срочное вмешательство хирурга.

Осложнения парацентеза

Артериальная гипотензия развивается в процессе или после процедуры, как следствие быстрого пропотевания экссудата из сосудов брюшной полости.
Сквозное повреждение стенки кишечника практически невозможно заметить во время процедуры. Может спровоцировать перитонит, сепсис.
Кровотечение случается крайне редко и возникает при повреждении сосудов. Прекращается само по себе либо после хирургического вмешательства.
Асцитическая жидкость продолжает стекать более 14 дней, что может привести к перитониту.
Прокол мочевого пузыря. Предварительная консультация уролога позволяет снизить риск данного осложнения.

Следует помнить, что выведение некоторого количества асцита не излечивает болезнь, а просто снимает неприятный симптомы, уменьшает живот.

Поэтому парацентез должен проводиться в комплексе с адекватной комплексной терапии.

Источник

В 1960-х годах от парацентеза отказывались из-за опасения развития острой почечной недостаточности. Кроме того, потеря примерно 50 г белка с 5 л удалённой жидкости приводила к истощению больных. Интерес к парацентезу возобновился после исследования, в котором удаление 5 л жидкости у больных с асцитом и периферическими отёками, находившихся на бессолевой диете и принимавших ограниченное количество жидкости, оказалось безопасным. В дальнейшем одновременно с ежедневным удалением 4-5 л жидкости стали вводить внутривенно 40 г бессолевого альбумина. Позднее была показана эффективность одномоментного удаления около 10 л жидкости за 1 ч в сочетании с внутривенным введением альбумина (6-8 г на 1 л удаляемой жидкости).

Показания к парацентезу:

Напряжённый асцит
Сочетание асцита с отёками
Асцит у больных циррозом печени группы В по Чайлду
Уровень протромбина выше 40%
Уровень билирубина в сыворотке ниже 170 ммоль/л (10 мг/%)
Количество тромбоцитов более 40 000 в 1 мм3
Уровень креатинина в крови менее 3 мг%
Суточная экскреция натрия более 10 ммоль

Обычные параметры процедуры:

Объём удаляемой жидкости 5-10 л
Внутривенное введение бессолевого альбумина: по 6 г на 1 л удаляемой жидкости

Контролируемые исследования показали, что при применении парацентеза период госпитализации меньше, чем при традиционной диуретической терапии, а частота повторной госпитализации, выживаемость и летальность одинаковы. Парацентез противопоказан больным циррозом печени группы С по Чайлду с уровнем билирубина в крови выше 170 ммоль/л (10 мг%), протромбиновым индексом ниже 40%, количеством тромбоцитов меньше 40 000 в 1 мм3, уровнем креатинина выше 3 мг% и суточной экскрецией натрия менее 10 ммоль.

Полное удаление асцитической жидкости приводит к гиповолемии и повышению уровня ренина в плазме. Степень нарушения функции почек зависит от тяжести заболевания печени и определяет выживаемость больных.

Инфузия альбумина предупреждает развитие гиповолемии. Введение менее дорогих плазмозаменителей, таких как декстран 70 и гемацель, не столь эффективно.

Выводы

Парацентез — безопасное, экономически выгодное лечение асцита при циррозе печени. Противопоказаниями к нему являются терминальная стадия болезни и почечная недостаточность. Внутривенная инфузия бессолевого альбумина возмещает потерю белка при удалении асцитической жидкости.

Нужно помнить, что удаление определённого количества асцитической жидкости приводит лишь к уменьшению живота, а не к излечению асцита. Парацентез должен проводиться на фоне адекватной бессолевой диеты и диуретической терапии.

Резистентный асцит

Резистентный асцит не уменьшается или рецидивирует (например, после парацентеза), несмотря на низкосолевую диету (50 ммоль натрия в сутки) и интенсивную диуретическую терапию (спиронолактон по 400 мг/сут и фуросемид по 160 мг/сут в течение недели). При этом уменьшение массы тела не превышает 200 г в сутки, а суточная экскреция натрия — 50 ммоль.

О резистентном асците говорят также в тех случаях, когда осложнения диуретической терапии не позволяют назначать диуретики в эффективных дозах. Почечная недостаточность, печёночная энцефалопатия и выраженные электролитные нарушения могут являться противопоказаниями к назначению диуретической терапии.

Ультрафильтрация и реинфузия асцитической жидкости

Аппарат для автоматической ультрафильтрации удаляет асцитическую жидкость через катетер для перитонеального диализа. Затем она проходит через ультрафильтр, пропускающий молекулы с молекулярной массой менее 50 000 кДа. В кровь больного возвращается концентрат, содержащий в 2-4 раза больше белка, чем в асцитической жидкости. За сутки может быть удалено до 13 л асцитической жидкости. Эта процедура требует специального оборудования, однако она значительно сокращает время пребывания больного в стационаре.

Портосистемное шунтирование

Портосистемное шунтирование при лечении асцита не получило широкого распространения из-за высокой частоты развития энцефалопатии.

ТВПШ приводит к снижению уровня ренина и альдостерона в плазме и позволяет снизить дозу диуретиков. Возможны ухудшение функции печени и развитие энцефалопатии.

Перитонеовенозный шунт (шунт Левина)

Перитонеовенозное шунтирование обеспечивает продолжительный лечебный эффект (на многие месяцы). Оно вызывает увеличение объёма циркулирующей крови путём непрерывного поступления асцитической жидкости из брюшной полости в общий кровоток. Увеличение объёма циркулирующей крови подтверждается снижением в плазме уровней ренина, ангиотензина, норадреналина, антидиуретического гормона и ПНФ. Улучшаются кровоснабжение и функция почек.

Эту операцию выполняют под общим обезболиванием на фоне профилактического введения антибиотиков. Брюшную полость дренируют с помощью длинной перфорированной пластиковой трубки, достигающей области таза. Трубку соединяют с реагирующим на изменение давления клапаном, который располагают экстраперитонеально. Он в свою очередь соединен с силиконовой трубкой, которая проходит в подкожном канале от живота до шеи. На шее трубку проводят через внутреннюю яремную вену в верхнюю полую вену. При смещении вниз диафрагмы во время вдоха давление внутрибрюшной жидкости нарастает, в то время как давление в верхней полой вене и в грудной полости падает. Таким образом при дыхании возникает сила, открывающая клапан и засасывающая жидкость в верхнюю полую вену.

Эта операция устраняет асцит на длительное время. Однако число осложнений велико. Периоперационная летальность составляет около 18%, а по некоторым данным, достигает 52%. Обычно после операции развивается легкая форма ДВС-синдрома, вызванного попаданием в кровь прокоагулянтов и коллагена, содержащихся в асцитической жидкости. ДВС-синдром может протекать тяжело и привести к летальному исходу. Удаление асцита и введение солевых растворов перед шунтированием служат профилактикой осложнений. К ранним осложнениям относятся подтекание асцитической жидкости из операционной раны, кровотечение из варикозно-расширенных вен и отёк лёгких. Позднее развиваются инфекционные осложнения, чаще — эндокардит правых отделов сердца. Несмотря на высокую частоту повторных госпитализаций в связи с нарушением функции шунта, необходимость в них возникает реже, чем при повторных парацентезах. Продолжительность пребывания больного в стационаре зависит от тяжести основного заболевания. Операция противопоказана при гепаторенальном синдроме.

В многоцентровом исследовании не выявлено преимуществ шунтирования по Ле Вину по сравнению с парацентезом независимо от применения диуретиков. Эффект лечения через месяц после шунтирования был лучше, но при этом показатель выживаемости оказался ниже. Однако через год эффективность лечения и показатель выживаемости были примерно одинаковыми в обеих группах больных. Наложение перитонеовенозного шунта позволяет быстрее удалить асцитическую жидкость, однако на прогноз заболевания не влияет. Больным циррозом печени группы С по Чайлду операция противопоказана.

Прогноз

Прогноз у больных циррозом печени при развитии асцита всегда неблагоприятный. Он несколько лучше, если асцит нарастает быстро, например при желудочно-кишечном кровотечении.

Показатель 2-летней выживаемости больных циррозом печени при развитии асцита составляет лишь 40%. Многое зависит от причины асцита. При печёночно-клеточной недостаточности, сопровождающейся желтухой и печёночной энцефалопатией, болезнь протекает тяжело и прогноз гораздо хуже. Если основной причиной является выраженная портальная гипертензия, то лечение может оказаться эффективным. Прогноз также зависит от функции почек.

Асцит нельзя отделять от его основной причины — заболевания печени. И хотя асцит можно контролировать, больной может умереть от другого осложнения, например от кровотечения, печёночной комы или первичного рака печени. Неясно, увеличивает ли устранение асцита продолжительность жизни, однако оно, несомненно, улучшает качество жизни больных.

Источник

Развивающийся асцит при имеющемся циррозе говорит о тяжелом поражении печени, при котором организм адаптируется к тяжелой болезни. Сейчас врачи знают как нужно лечить цирроз печени с асцитом, в то время, как несколько веков назад пациент мог умереть от осложнений заболевания.

Цирроз приводит к образованию асцита

Причины возникновения асцита при циррозе

Главный фактор, приводящий к асциту – цирроз. Именно эти разрушения запускают процесс накопления экссудата в брюшной полости.

Патогенез формирования асцита при циррозе:

В тканях погибают важные клетки – гепатоциты. Разрушение запускает регенерацию, при которой клетки печени разрастаются. Это способствует образованию большого количества узлов. Они мешают адекватной циркуляции интерстициальной жидкости и пережимают просвет главной вены, что приводит к накоплению и просачиванию жидкости, вследствие чего увеличивается объем живота;
Помимо того, что образуются узлы, течение болезни осложняется разрастанием соединительной ткани. Она препятствует нормальной работе печени. Белки, содержащиеся в плазме, застревают в пережатых капиллярах, и как следствие – уменьшается количество белка в крови. От этого плазма становится более жидкой, что положительно влияет на способность просачиваться в живот;
Так как происходит пропотевание плазмы, количество крови уменьшается в объеме, провоцируя выработку гормона альдостерона в кровь. Он заставляет жидкость задерживаться, что усугубляет протекание асцита при циррозе;
Из-за уменьшения объема циркулирующей крови, сердце испытывает повышенную нагрузку, что приводит к сердечной недостаточности.

Симптомы

При любом заболевании, в начале формирования нет симптоматической картины, так как изменения незначительны и не вызывают проблем у пациентов. Только на начальном этапе асцит не заметен, в дальнейшем, чем больше скапливается жидкости, тем сильней ухудшается самочувствие пациента. Так как асцит является осложнением цирроза – чем сильней будет разрушаться печень, тем быстрей будет скапливаться жидкость.

Больной набирает вес и замечает изменение формы живота, увеличение его объема. Когда жидкость накапливается еще больше, кожа на животе разглаживается, становится глянцевой. При ощупывании живот твердый, как – будто напряжен. Появляются капилляры и вены на передней брюшной стенке.

При напряженном асците выпячивается пупок

При скоплении жидкости больше 10 литров у пациента начинается одышка, так как диафрагма давит на легкие и уменьшает объем вдыхаемого воздуха. Часто больные не могут спать лежа, стараются принять полусидячее положение, при котором живот своим весом давит на таз, а не на легкие. При ходьбе или физической нагрузке можно заметить синюшность губ и кончиков пальцев, что говорит о дефиците кислорода в крови, так как имеет место недостаточная вентиляции легких и нарушение дыхания.

Наблюдаются расстройства пищеварения, потому что жидкость оказывает давление на все органы, располагающиеся в животе и малом тазу. Пациенты отмечают быстрое насыщение от маленьких порций еды, сильную тошноту и запоры, а также частое мочеиспускание.

Один из примечательных симптомов асцита брюшной полости при циррозе – формирование сильных отеков. Обусловлено это плохим оттоком лимфы и нарушением фильтрационной функции почек. Но основной симптом, который мучает больных, это увеличение печени и боль в животе, преимущественно в правом подреберье.

Как лечить асцит при циррозе печени?

Большое скопление интерстициального выпота губительно действует на весь организм, поэтому при поступлении человека в больницу, ему проводят лапароцентез – установка дренажной системы в брюшную полость для оттока жидкости. Асцит выпускают малыми порциями, так как есть риск спровоцировать коллапс и ухудшить гемодинамические показатели.

После пункции состояние пациента улучшается – боли становятся менее интенсивными, давление на органы становится меньше. Пациенту назначается лекарственная терапия, действующая на улучшение состояния клеток печени, лечение цирроза, как источника, провоцирующего асцит.

Назначение гепатопротекторов увеличивает продукцию желчи, что улучшает моторику кишечника, уменьшается число погибших гепатоцитов и уровень холестерина в крови.

Фосфолипиды оберегают гепатоциты от разрушения, приводят в норму метаболизм в клетках и тканях печени, одновременно уменьшая явления интоксикации организма.

Внутривенное введение альбумина (белка из крови животных или человека) восполняет запас белка в организме больного, улучшая коллоидное давление в тканях и русле крови. Если у пациента имеется гепатит, применяются специализированные противовирусные средства.

Лечение асцита при циррозе печени происходит за счет использования мочегонных препаратов, которые вытягивают из брюшной полости и тканей лишнюю, застойную жидкость, уменьшая отеки и количество асцита.

Можно ли вылечить асцит при циррозе печени?

Асцит является следствием цирроза, и пока не будет вылечено основное заболевание, вылечить асцит полностью невозможно. Повреждение органа при циррозе будет иметь место даже в самом начале болезни, и скопление жидкости будет происходить, только не так стремительно, как на последних стадиях цирроза.

При сильном повреждении печени прогноз чаще всего крайне неблагоприятный, так как повернуть вспять процесс повреждения тканей нельзя и любое лечение не сможет восстановить клетки. Поэтому летальность при циррозе составляет 90% от числа всех заболевших.

Дают ли инвалидность при циррозе печени? Оформить инвалидность можно, если пациент подходит по критериям, например, стадия патологического процесса, наличие осложнений, тяжести состояния и полному комплекту всевозможных анализов, которые делаются непосредственно перед прохождением комиссии.

Диета при циррозе печени с асцитом

Важный момент, на который врачи обращают внимание пациентов, это специальная диета, помогающая нормализовать пищеварение и облегчить работу поврежденной печени. Основное ограничение состоит в употреблении жидкости и соли, так как эти компоненты способствуют скоплению воды в организме, формированию отеков и увеличивает асцит при циррозе. Уклон такой диеты лежит в питании кашами, молочными продуктами, мясом, хлебом и конечно же овощами.

Справиться с асцитом при циррозе печени помогает диета

Питание направлено на облегчение работы желудочно–кишечного тракта, снижении холестерина, насыщении организма полезными витаминами и минералами, а также уменьшении работы печени.

Пример меню

Несмотря на большое количество исключений из привычной продуктовой корзины, человек может питаться и не отказывать себе в еде. Главное делать упор на здоровую еду и правильное приготовление.

Завтрак. Омлет с кусочком ржаного хлеба или каша на молоке;

Обед. Суп из нежирных сортов мяса или рыбы, овощной салат заправленный маслом и без соли;

Перекус. Несдобное печенье или сухарик с крепким чаем, киселем;

Ужин. Котлетки на пару и легкий салат или несладкая каша, отвар шиповника;

Перед сном. Стакан кефира.

Вместо воды пациентам разрешено принимать отвары из трав или ягод, пользоваться специальными саше (продаются в аптеках) для поддержания работы печени. Часто такие отвары содержат антиоксиданты, витамины и микроэлементы, помогающие очистить организм от шлаков и токсинов.

Источник