В области цирроза при обострении процесса выслушивается дыхание

Цирротический туберкулез легких

Цирротический туберкулез легких – это финальная стадия туберкулезного процесса, для которой типично преобладанием пневмоцирроза над специфическим поражением легочной ткани. Цирротическая трансформация легкого сопровождается одышкой, кашлем с мокротой, кровохарканьем, дыхательной и сердечной недостаточностью. Цирротический туберкулез легких диагностируется с учетом рентгеносемиотики, функциональных данных, результатов лабораторного и бронхологического обследования. В зависимости от фазы течения цирротического туберкулеза легких назначается антибиотикотерапия, специфическая химиотерапия, коррекция легочно-сердечной недостаточности. При ограниченном пневмоциррозе производится хирургическое вмешательство.

Общие сведения

Цирротический туберкулез легких – морфологический вариант течения туберкулезной инфекции, который характеризуют грубые рубцовые изменения в легочной паренхиме и плевре, сочетающиеся с минимальной активностью специфического воспаления. Развивается в исходе других форм туберкулеза органов дыхания; по наблюдениям разных авторов, встречается с частотой 0,1-8%.

Для формирования цирротического туберкулеза легких требуется длительный срок, исчисляемый годами. При данной форме туберкулезного процесса морфологическая перестройка легочной ткани является необратимой, а в запущенных случаях возможен летальный исход. Пациенты с цирротическим туберкулезом легких подлежат коллегиальному наблюдению со стороны специалистов в области фтизиатрии и пульмонологии.

Цирротический туберкулез легких

Причины

Цирротический туберкулез легких обычно служит исходом других вторичных форм туберкулеза и редко возникает при первичном процессе. В большинстве наблюдений грубые цирротические изменения паренхимы формируются на фоне инфильтративного, фиброзно-кавернозного, диссеминированного туберкулеза легких или плеврита туберкулезной этиологии.

Цирротический туберкулез легких чаще диагностируется у пожилых пациентов, поскольку перестройка легочной ткани с возрастом протекает активнее. У детей пусковым фактором для развития пневмоцирроза становится своевременно нераспознанный первичный туберкулез, осложнившийся ателектазом легкого. С учетом площади поражения различают ограниченный (сегментарный, долевой) и диффузный; одно- и двухсторонний цирротический туберкулез легких.

Патогенез

При инфильтративном туберкулезе легких патоморфологической основой для разрастания соединительной ткани становится воспалительный инфильтрат, в котором происходит выпадение фибрина, коллагенизация альвеолярных мембран, фиброзирование участков ателектаза. При фиброзно-кавернозном туберкулезе грубая фиброзная трансформация затрагивает стенки каверны и перикавитарную зону. При инволюции диссеминированного туберкулеза происходит соединительнотканная трансформация патологических очагов; цирротический процесс носит, как правило, диффузный двухсторонний характер. Во всех этих случаях формируется так называемый пневмогенный цирроз легкого.

У пациентов, перенесших туберкулезный плеврит, лечение с помощью искусственного пневмоторакса или хирургической торакопластики, развивается плеврогенный цирроз: при этом соединительная ткань прорастает в легочную паренхиму из утолщенной плевры. Цирротическим туберкулезом легких может осложняться туберкулез ВГЛУ, первичный туберкулезный комплекс, туберкулез бронхов. При этих формах пневмофиброз развивается в результате обтурации бронха в ателектатическом участке (чаще в язычковых сегментах левого легкого, верхней или средней доле правого легкого). Такой механизм патогенеза носит название бронхогенного цирроза.

Замещение значительных участков паренхимы соединительной тканью, деформация бронхов, облитерация сосудов, ограничение подвижности легких вследствие плевральных шварт и эмфиземы приводит к недостаточности газообмена и кровообращения, формированию легочного сердца. На фоне рубцовой ткани определяются осумкованные очаги казеоза, а также участки продуктивного воспаления. При бронхогенном варианте циррозе специфическое воспаление обычно локализовано в лимфоузлах и бронхах.

Симптомы

Цирротический туберкулез легких протекает волнообразно, с периодами обострения неспецифического и туберкулезного воспаления. Тяжесть проявлений зависит от обширности и локализации цирротических изменений в легких. При сегментарном или верхнедолевом циррозе симптоматика обычно маловыраженная. Вне обострения имеет место незначительная одышка и периодически возникающий сухой кашель. Даже в случае активизации неспецифической бактериальной флоры, ввиду хорошего бронхиального дренажа, выраженная клиническая картина обычно не развивается.

Иное течение свойственно цирротическому туберкулезу легких с нижнедолевой локализацией или значительной площадью поражения. При нижнедолевом циррозе развивается клиника гнойного бронхита – беспокоит кашель с гнойной мокротой, нередко одышка астмоидного типа, периодически повторяется кровохарканье. Температура тела поднимается до 38°С и выше, возникает интоксикационный синдром, появляется множество влажных хрипов. В фазу обострения туберкулезного процесса присоединяются бацилловыдение и симптомы туберкулезной интоксикации. При тотальном одностороннем или двустороннем цирротическом туберкулезе легких на первый план выступает одышка, тахикардия, цианоз.

Осложнения

Диагностика

Комплекс диагностических мероприятий осуществляется пульмонологом или фтизиатром. При осмотре больных привлекает внимание деформация грудной клетки (ее уплощение, скошенность ребер, сужение межреберий, эмфизематозное расширение нижних отделов). При перкуссии над областью пневмоцирроза определяется укорочение легочного звука. Дыхание жесткое, иногда бронхиальное, постоянно выслушиваются сухие и влажные хрипы. Основную диагностическую информацию о специфике заболевания дают:

Рентгенография легких. На рентгенограммах обнаруживается затемнение пораженной доли или сегментов, патологически измененный участок легкого уменьшен в размерах. На фоне затемнения могут выделяться более светлые участки (бронхоэктазы, каверны). Плевра утолщена, тень средостения смещена в сторону поражения. Особенно четко описанные изменения видны на томограммах. Ранее для выявления изменений со стороны бронхов в зоне цирроза широко использовалась бронхография, однако в настоящее время ее успешно заменяет КТ легких.
Методы обнаружение возбудителя. МБТ в мокроте выявляются непостоянно, чаще при обострениях туберкулезного процесса. При бакпосеве мокроты, главным образом, выделяют неспецифическую микрофлору, указывающую на активность воспалительного процесса. Подтвердить тубинфицированность можно с помощью ИФА крови: интерферонового и Т-спот тестов. Проба Манту в диагностике цирротического туберкулеза не играет ведущей роли.
Дополнительные инструментальные методы. Бронхоскопия при помогает обнаружить поствоспалительные рубцовые стенозы бронхов, гнойный эндобронхит. При проведении спирометрии определяется резкое снижение дыхательных объемов, главным образом, ЖЁЛ.

Цирротический туберкулез легких дифференцируют с ХНЗЛ, саркоидозом легких, пневмокониозами, фиброзирующим альвеолитом.

Лечение цирротического туберкулеза

Терапевтическая тактика одновременно преследует несколько целей: купирование неспецифического воспаления, подавление активности специфического процесса, коррекцию легочно-сердечной недостаточности.

При обострении неспецифической микробной инфекции проводятся курсы антибиотикотерапии, санационные бронхоскопии. С целью улучшения бронхиальной проходимости назначаются бронхолитики, отхаркивающие средства, ингаляции. Вопрос о выборе схемы туберкулостатической терапии решается в индивидуальном порядке. Для уменьшения симптомов хронического легочного сердца используется оксигенотерапия, назначаются антиоксиданты, антиагреганты, возодилататоры. Наличие ограниченного одностороннего цирроза легкого является показанием к проведению резекции легкого (сегментэктомии, лобэктомии).

Прогноз и профилактика

Хирургическое лечение позволяет предупредить прогрессирование цирроза и возникновение осложнений (легочных кровотечений, сердечно-легочной недостаточности, амилоидоза). Переход цирротического туберкулеза в стадию осложнений делает прогноз неблагоприятным. Осложненное течение становится причиной смерти, по меньшей мере, 3% больных. Профилактика цирротического туберкулеза легких сводится к своевременному лечению более ранних его форм.

Источник

Цирротический туберкулез является наиболее тяжелой и опасной формой инфекии легких, при которой происходят морфологические изменения паренхимы и плевры. Он развивается в отсутствии лечения первичной формы заболевания. Пациенту с диагностированным туберкулезом легких необходимо обследоваться, регулярно проводить рентгенологическое исследование, а также соблюдать все предписания врача по поводу лечения данного заболевания. Доля цирротической формы составляет шесть-восемь процентов от всех случаев диагностированного поражения легких. Чаще обнаруживается у пациентов преклонного возраста, так как патологические изменения такой степени занимают довольно длительное время.

Пораженное легкое

Особенности

Цирротический туберкулез характеризуется разрастанием фиброзной ткани в легких и плевре вплоть до полного замещения функциональных тканей соединительными. От цирроза легкого цирротический туберкулез отличается наличием казеозных очагов в массе соединительной ткани. Изменения, возникающие при этом заболевании, уже необратимы. При значительном уплотнении ткани легкое может сократиться в размерах почти в три раза. Также наблюдается сращение и уплотнение плевральных листков. Функциональность легких и плевры существенно сокращается, развивается легочная недостаточность.

Развитие

Цирротическая форма является крайней стадией прогрессирующего туберкулеза легких. Разрастание соединительной ткани можно разделить на три этапа:

склероз — характеризуется превалирующим образованием спаек и рубцов в межальвеолярном пространстве, снижающем эластичность легочной ткани, а также развитием эмфиземы;
фиброз — характерна гипертрофия грубой соединительной ткани;
цирроз — крайнее состояние, при котором пораженные ткани полностью замещаются соединительной, что ведет к утрате их функциональности.

При этом типе туберкулеза наблюдаются следующие изменения:

развитие обширного фиброза легочной и плевральной ткани, при этом в легких одновременно присутствуют зажившие участки и области с прогрессирующим туберкулезным процессом;
остаточные каверномы и некавернозные полости;
воспалительные процессы в железистых структурах грудной клетки, возникающие в острый период туберкулеза или неспецифические воспаления верхних дыхательных путей.

Микроскопическое увеличение

В результате формируются необратимые изменения в легочной паренхиме и верхних дыхательных путях. Заболевание провоцирует деформацию бронхов, формирование бронхоэктазов, а также изменение формы и уплотнение легкого. Плевра утолщается и напоминает панцирь, закрывающий легкое. По консистенции она напоминает хрящевую ткань с участками окостенения.

Патогенез

Цирротическая форма является исходом других разновидностей туберкулеза, при которых разрастание соединительной ткани преобладает над прочими способами заживления. Это обусловлено осложнениями, спровоцированными недостаточной проходимостью бронхиальных путей и ателектазом легкого. Вследствие этого прогрессирует формирование коллагеновых волокон, и фиброз распространяется по легким и плевре. Между грубыми волокнами соединительной ткани присутствуют очаги творожистого некроза. На фоне нарастания фиброзной ткани гладкая мускулатура и ткань легких теряют эластичность, гипертензия и анастомозы провоцируют легочные кровотечения. Цирротический туберкулез бывает двух типов: односторонний или двухсторонний. По локализации выделяют сегментальный и тотальный типы.

Клиническая картина

Для клинической картины характерно чередование острых периодов с ремиссиями, когда процесс относительно стабилизируется. Тяжесть течения заболевания во многом зависит от степени поражения: может быть затронута часть легкого, а иногда патологический процесс охватывает все легкое и плевру. Также возможно двустороннее распространение патологии. Степень выраженности симптомов зависит от области распространения цирротического процесса. Если поражены верхние доли легких, проявления менее выражены, чем при нижнедолевом поражении.

Острый период течения болезни характеризуется:

повышением температуры;
общим недомоганием;
обострением пневмонии, бронхита и наличием грудных симптомов (сильный кашель с отделением мокроты, одышка, затрудненное дыхание);
при аускультации выслушиваются разнообразные хрипы;
возможны примеси крови в мокроте и развитие гнойного бронхита;
при двустороннем патологическом процессе может наблюдаться эмфизема в нижних долях;
лабораторные исследования выявляют увеличение лейкоцитов, ускорение СОЭ (ы этот период в мокроте обнаруживают микобактерии).

Также в острой фазе могут проявляться:

признаки интоксикации;
учащение сердечного ритма;
синюшность кожи;
уплотняются стенки сосудов, образующих малый круг;
повышенное давление может спровоцировать легочное кровотечение;
в свою очередь это может привести к аспирации крови и развитию аспираторных воспалений легочной ткани.

В тяжелых случаях наблюдается изменение газового состава крови, увеличивается содержание углекислого газа на фоне недостатка кислорода, что говорит о стойком функциональном расстройстве легких и развитии сердечной недостаточности. Застойные явления провоцируют возникновение отечности в отдельных сегментах, увеличивается печень, развивается брюшная водянка. Продолжительная гнойная интоксикация ведет к стойкому нарушению белкового обмена в органах грудной и брюшной полости, развивается почечная недостаточность. Такие патологические процессы часто провоцируют опасные осложнения и приводят к летальному исходу.

Диагностика

Диагноз «цирротический туберкулез» требует тщательных анамнестических данных и комплекса клинических исследований. Диагностика осуществляется совместно с такими специалистами, как фтизиатр и пульмонолог. Проводится дифференциальная диагностика от циррозов нетуберкулезной этиологии, саркоидоза легких. Физикальное обследование выявляет визуально заметные изменения в форме грудной клетки. Перкуссия пораженной доли дает жесткое дыхание, при аускультации выслушиваются шумы смешанного типа.

Наиболее информативным методом диагностики цирротического туберкулеза является рентгенографическое исследование. Оно показывает изменения разнообразной формы.

Пораженные сегменты затенены, уменьшены в размерах относительно нормы.
Если посмотреть на рентген, то можно увидеть, что тень очага патологического процесса, бронхи и трахея смещаются в сторону пораженного легкого.
Наблюдаются утолщение плевры, в непораженных областях и противоположном легком — проявления эмфиземы.
Легочная ткань изменена рубцами, туберкулемами.
Рентген показывает в полости пораженного органа бронхоэктазы, полиморфные образования, которые на снимке выглядят чуть светлее на фоне затененных участков патологического процесса.

Рентгенография легкого

Как выглядит туберкулома на рентгене

К визуальным методам оценки состояния органов дыхания при цирротическом туберкулезе относится рентген, магнитно-резонансная и компьютерная томография.

В бактериологических посевах мокроты выявляется неспецифическая патогенная микрофлора, микобактерии высеваются только в острой фазе заболевания.

Спирометрические измерения показывают сильное уменьшение объема легких и снижение скорости дыхания.

Лечение

Госпитализация больного требуется в острый период заболевания. Лечение направлено на купирование воспалительного процесса, подавление активности патогенной неспецифической микрофлоры и снятие острой симптоматики. Для подавления туберкулезного процесса пациенту назначают противотуберкулезные средства, такие как:

Изониазид;
Римфапицин
Стрептомицин.

Изониазид, рифампицин и стрепомицин

Медикаменты и схема лечения подбираются индивидуально, с учетом толерантности организма и восприимчивости микобактерий. Против неспецифической патогенной микрофлоры применяют антибактериальные препараты широкого спектра действия.

Симптоматическое лечение направлено на улучшение функционирования сердечно-сосудистой системы, устранение легочной недостаточности. Для снятия болевого синдрома применяются болеутоляющие средства, от кашля и одышки — отхаркивающие препараты, бронхолитики и ингаляции. С целью улучшения проходимости бронхов используют промывание с антисептическими и дезинфицирующими растворами. При необходимости пациента переводят на искусственную вентиляцию легких.

В тяжелых случаях, при отрицательной динамике заболевания принимается решение об оперативном вмешательстве с целью полной или частичной резекции легкого. При двустороннем цирротическом туберкулезе могут быть удалены пораженные сегменты обоих легких. Это позволит остановить прогресс болезни и предотвратить опасные последствия хотя бы частично.

В некоторых случаях общее состояние пациента таково, что проведение операции невозможно. Лечение цирротического туберкулеза у таких больных осуществляется консервативным методом. Им показан чистый горный или морской воздух, усиленное питание (диета номер одиннадцать), а также физиотерапия и лечебная физкультура.

Обязательно прочитайте статью про питание и профилактику при туберкулезе.

Прогноз

Смертность от цирротического туберкулеза достаточно высока. Прогноз зависит от объема поражения, от того, насколько стремительно прогрессирует туберкулезный процесс, а также от общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений основного заболевания. При адекватном лечении и соблюдении рекомендаций врача благоприятный исход вполне возможен. При отсутствии должной терапии вероятность летального исхода почти стопроцентная. Причинами смерти чаще всего становятся такие осложнения, как:

интенсивные легочные кровотечения;
острая сердечная недостаточность;
амилоидоз;
амилоидно-липоидный нефроз.

Своевременное выявление, дифференциальная диагностика, проведенная специалистами и правильно подобранное лечение первичной формы туберкулеза, помогут избежать развития цирротического туберкулеза.

Источник

Цирротический туберкулез легких характеризуется выраженным преобладанием фиброзных изменений (обширные разрастания грубой соединительной ткани в легких и плевре) над специфическими при сохранении клинико-рентгенологических проявлений активного туберкулезного процесса. Развивается в результате недостаточного рассасывания туберкулезных изменений у больных с несвоевременно выявленным процессом. Односторонний цирротический туберкулез является исходом фиброзно-кавернозного туберкулеза легкого, может сформироваться также в результате инволюции обширного инфильтративного процесса типа лобита либо на месте ателектаза сегмента или доли легкого при первичном и вторичном туберкулезе (если в коллабированной легочной ткани имеются туберкулезные изменения). У больных с длительно протекающим экссудативным туберкулезным плевритом или пневмоплевритом (воспалением плевры при спонтанном или лечебном пневмотораксе) фиброз с плевры может распространяться на легкое — плеврогенный цирроз, или плевропневмоцирроз. Двусторонний цирротический туберкулез является следствием хронического гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких.

Морфологически при цирротическом туберкулезе легких выявляют деформирующий пневмосклероз, бронхоэктазы, между рубцами — туберкулезные очаги разного размера и строения, остаточные посткавернозные кистоподобные полости, в участках сохранившейся легочной ткани — эмфизему. Поражение занимает все легкое, его долю или сегмент. При плевропневмосклерозе плевра утолщена, иногда содержит очаги обызвествления и оссификации.

Замещение части легочной паренхимы рубцовой тканью и развитие эмфиземы легких приводят к ухудшению альвеолярного газообмена, при обширном процессе — к дыхательной недостаточности. В результате склероза ветвей легочных артерий, сужения их просвета повышается давление крови в системе легочных артерий и правом желудочке сердца и постепенно формируется легочное сенрдце. В патологически измененных бронхах и окружающей легочной ткани развивается хронический неспецифический воспалительный процесс. При длительно существующем гнойном бронхите возникает амилоидоз внутренних органов.

Клинические проявления болезни зависят от характера и распространенности морфологических изменений, степени функциональных нарушений и фазы воспалительного (неспецифического и специфического) процесса. Длительное время она может протекать малосимптомно. Основными жалобами при цирротическом туберкулезе легких являются кашель с выделением гнойной мокроты и одышка. Повышение температуры тела, воспалительные сдвиги в гемограмме (повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз) могут быть обусловлены обострением специфического или неспецифического воспаления в легочной ткани и бронхах. Обострения туберкулезного процесса возникают сравнительно редко, протекают с нерезко выраженными симптомами интоксикации и кратковременным скудным бактериовыделением, которое быстро прекращается после назначения противотуберкулезных средств.

Постепенно нарастают одышка, слабость, появляются сердцебиение, усиливающееся при физической нагрузке, тянущие боли в грудной клетке. Вследствие гипертензии в малом круге кровообращения и разрыва расширенных сосудов в стенках бронхоэктатической полости либо фиброзной каверны могут возникать кровохарканье, легочное кровотечение (иногда профузное). Течение и исход цирротического туберкулеза легких зависят от того, как быстро прогрессируют нарушения функции дыхания и кровообращения.

У больных с односторонним цирротическим туберкулезом легких отмечаются опущение плеча на стороне поражения, атрофия мышц плечевого пояса, уменьшение объема грудной клетки, западение ткани в над — и подключичных зонах, сужение межреберных промежутков и втяжение их при вдохе, смещение трахеи, границ сердечно-сосудистого пучка и зоны верхушечного толчка сердца в сторону поражения. Нижние границы пораженного легкого смещаются вверх. Перкуторный звук над цирротически измененным участком легкого притуплен, дыхание ослаблено или бронхиальное. На остальном протяжении определяются коробочный оттенок перкуторного звука, жесткое дыхание. В зоне поражения выслушиваются сухие и влажные хрипы, количество которых зависит от фазы воспалительного процесса.

При двустороннем цирротическом туберкулезе легких, развивающемся на почве хронического гематогенно-диссеминированного туберкулеза, грудная клетка симметрична. Отмечаются выраженное западение ткани в над — и подключичных зонах и уплощение верхних отделов грудной клетки с расширением нижних межреберных промежутков вследствие эмфиземы.

При исследовании функции легких у больных цирротическим туберкулезом выявляют рестриктивные нарушения легочной вентиляции. Снижение жизненной емкости и максимальной вентиляции легких наблюдается при распространенном цирротическом процессе с массивными плевральными наслоениями.

Рентгенологическими признаками цирротического туберкулеза легких являются массивное затенение и уменьшение объема легкого или его доли, сегмента, смещение прилегающих органов, уплотнение и кальцинация плевры. При томографии в цирротически измененных участках легких могут определяться множественные тонкостенные полости, деформированные бронхи, бронхоэктазы. При обострении туберкулеза появляются новые очаги обсеменения в легком.

Диагноз цирротического туберкулеза легких основывается на выявлении у длительно болеющего туберкулезом легких обширных фиброзных изменений легочной ткани наряду с сохраняющими активность туберкулезными очагами; периодического бактериовыделения; нарушения дыхания и кровообращения. Туберкулиновые пробы при этой форме Т. о. д. не имеют большого диагностического значения. Как правило, они положительные.

Дифференциальный диагноз проводят с пневмосклерозом нетуберкулезного генеза. При пневмосклерозе, развившемся после пневмонии, абсцесса легкого либо на фоне бронхоэктазов, ателектаза легкого, плеврита, периодически возникают обострения воспаления в бронхах и легочной ткани, но при наличии влажных хрипов в легких никогда не обнаруживаются микобактерии туберкулеза в мокроте, отсутствуют уплотненные и обызвествленные очаги в легких, патологические изменения локализуются преимущественно в средней, нижних долях и язычке легкого, чувствительность к туберкулину низкая. С дифференциально-диагностической целью в течение 10 дней может быть проведено превентивное лечение антибактериальными средствами, не оказывающими туберкулостатического действия, с учетом чувствительности к ним микрофлоры. От цирротического туберкулеза следует отличать посттуберкулезный цирроз легких — остаточные, без признаков активности, относительно благоприятные изменения после клинического излечения туберкулеза.

Прогноз при цирротическом туберкулезе легких неблагоприятный. Причиной смерти являются легочное кровотечение, амилоидно-липоидный нефроз, хроническая легочно-сердечная недостаточность.

Профилактика состоит в своевременном выявлении и правильном этиопатогенетическом лечении предшествующих форм туберкулеза. Особое внимание должно быть обращено на своевременную диагностику и местное лечение специфических изменений в бронхах. При обострениях неспецифического воспалительного процесса в бронхолегочной системе, даже если признаки активности туберкулеза отсутствуют, рекомендуется проводить сезонные курсы химиопрофилактики.

Источник