Вакцинация гепатита а в очаге
Опыт вакцинопрофилактики в очагах гепатита А в организованных коллективах
В.В. Рихтер, О.Г. Васильев, Р.М. Артюков, И.Л. Шаханина
Военно-медицинское управление ГКВВ МВД России,
Главный центр санитарно-эпидемиологического надзора ВВ МВД России,
Центральный НИИ эпидемиологии МЗ РФ
Характерными особенностями эпидемиологии гепатита А в Российской Федерации являются: умеренная эндемичность с относительно высоким и в последние годы возрастающим уровнем заболеваемости (2000 г. — 56,5 на 100 тыс. населения), преимущественное поражение лиц мужского пола в возрасте 18-25 лет, существование условий, способствующих распространению возбудителя, а именно: неудовлетворительное санитарно-гигиеническое состояние многих населенных пунктов, возможность употребления загрязненной вирусом гепатита А (ВГА) воды и продуктов питания, низкий уровень гигиенического воспитания и санитарной культуры отдельных групп населения и др. В 1999-2000 гг. в некоторых городах России были зарегистрированы крупные вспышки заболеваний гепатитом А. Все это определяет легкость инфицирования лиц, объединенных в группы или организованные коллективы. В этой ситуации военнослужащие, оказавшиеся на территории без необходимого санитарно-коммунального благоустройства, в мирных и военных условиях подвержены высокому риску заражения и заболевания гепатитом А.
Во ВВ МВД России после сравнительно эпидемиологически благополучного трехгодичного периода в 2001 г. вновь наметилась тенденция к росту заболеваемости гепатитом А (в целом по ВВ МВД РФ в 1,4 раза, а в Северо-Кавказском регионе — в 3 раза, с преобладанием вспышечной заболеваемости).
До применения вакцин против гепатита А единственным средством иммунопрофилактики являлся иммуноглобулин человека нормальный. Однако эффективность такого противоэпидемического мероприятия была низкой. В связи с этим с целью ликвидации очагов групповых заболеваний гепатитом А во ВВ МВД России была введена вакцинация.
В течение 1996-1997 гг. в очагах гепатита А с целью специфической иммунопрофилактики применялись вакцины «Хаврикс-1440» («СмитКляйн Бичем», Бельгия) и «Геп-А-ин-Вак» (Россия). Начиная с 1998 г. эти вакцины для достижения возможно более раннего противоэпидемического эффекта стали применяться в сочетании с иммуноглобулином человека нормальным в дозе 3,0 мл.
Как показала практика вакцинации военнослужащих в очагах гепатита А, защитный эффект при применении вакцины «Хаврикс 1440» наступал лишь к 26-28 дню, а в сочетании с иммуноглобулином человека (3,0 мл) — к 15-17 дню.
По данным литературы, посвященной вакцинопрофилактике гепатита А [4], уже через две недели после введения уровень сероконверсии у изначально серонегативных лиц (титр антител Аваксим» («Авентис Пастер», Франция) 96%, а у привитых вакциной «Хаврикс» — 87%. Средняя геометрическая титров (СГТ), составлявшая через две недели 53,1 и 36,4 мМЕ/мл соответственно, через восемь недель повышалась до 114 и 75 мМЕ/мл [4, 5].
Серопротекция при введении вакцины «Аваксим» [4,6] составляла через 2 недели 86,7-95,7% (20-1661 мМЕ/мл), через 4 недели — 100% (20-2845 мМЕ/мл), а через 8 недель — 99,3-100% (20-7070 мМЕ/мл).
Учитывая это, с 2000 г. в очагах гепатита А было начато применение вакцины «Аваксим» в сочетании с иммуноглобулином человека и без него. При этом в обоих случаях заболеваемость наблюдалась лишь в первые 5 дней после вакцинации.
Возник вопрос о целесообразности одновременного использования иммуноглобулина человека и вакцины «Аваксим».
В 2000 г. в ГЦСЭН ВВ МВД России начато изучение иммуногенных свойств вакцины «Аваксим» при иммунизации военнослужащих, поступивших на комплектование ВВ МВД России осенью этого года и проходящих службу в эндемичном по гепатиту А регионе.
Сформированы две группы: I группа — серонегативные и II группа — без предварительного тестирования на серопозитивность к вирусу гепатита А, каждая из которых подразделена на привитых только вакциной «Аваксим» и в сочетании с иммуноглобулином (3,0 мл внутримышечно, однократно). Кроме того, среди серонегативных выделена группа не привитых против гепатита А (контроль). Численность каждой из 5 конечных групп составила 50 человек. Группы были качественно однородны по возрасту, полу, состоянию здоровья, условиям проживания. Напряженность иммунитета оценивали по долевому распределению сывороток испытуемых с концентрацией антител, превышающей 12,5 мМЕ/мл в следующие сроки: до иммунизации, через 1, 2 недели, 1, 3, 6, 12, 18 и 24 месяца после иммунизации. Исследование сывороток проводили в лаборатории инфекционной иммунологии Центра с использованием иммуноферментной тест-системы «Вектогеп А-антитела» производства фирмы «Вектор-Биальгам» (Россия). Учет результатов осуществлялся на спектрофотометре «Мультискан» производства фирмы «Лабсистем» (Финляндия).
В настоящем сообщении представлены результаты изучения формирования иммунитета среди различных групп военнослужащих в течение первого месяца после прививки только вакциной «Аваксим» и в сочетании с иммуноглобулином.
Следует отметить, что среди привитых вакциной «Аваксим» не было лиц, иммунная система которых не ответила бы на препарат выработкой антител в протективных титрах (табл. 1). Хороший защитный эффект (титр 125 мМЕ/мл и выше) у привитых из группы серонегативных через 1 неделю после вакцинации был отмечен у 89% (m=4,4), через 2 недели — у 98% (m=1,9), а спустя 1 месяц у 100% испытуемых титр антител превысил значения 500 мМЕ/мл, причем иммунный ответ у 98% испытуемых был наивысшим (1000 мМЕ/мл). Обращает на себя внимание рост СГТ специфических антител в контрольной группе (с 36,7 мМЕ/мл через 1 неделю до 121,5 мМЕ/мл через 1 месяц), свидетельствующий о том, что испытуемые находились в очаге гепатита А, активность которого оставалась весьма высокой.
Долевое распределение военнослужащих I группы по концентрации поствакцинальных антител к ВГА в зависимости от типа иммунизации
Одновременное введение вакцины и иммуноглобулина в целом не отразилось на общей доле лиц с защитной концентрацией антител. Сходной была и динамика формирования иммунитета у двух групп испытуемых. В то же время, доля лиц с максимальными титрами антител при одновременном применении вакцины «Аваксим» и иммуноглобулина была ниже, чем при использовании только вакцины «Аваксим». Так, среди получивших «Аваксим», доля таких лиц через неделю была 20%, а в сочетании вакцины с IG — лишь 4% (t = 2,6; pАваксим’ без сочетания с пассивной иммунизацией.
Этот вывод подкрепляется также и данными о СГТ антител среди двух групп испытуемых в различные сроки (рис. 1).
Статистическая обработка представленных материалов подтверждает достоверность различий СГТ антител в сыворотках военнослужащих различных групп (привитых только вакциной, в сочетании с иммуноглобулином и в контрольной группе).
Рис.1 СГТ поствакцинальных антител к ВГА у военнослужащих I группы в зависимости от типа иммунизации
Анализ частоты сероконверсии у военнослужащих после вакцинации, не прошедших предварительное тестирование на серопозитивность (табл. 2), показывает, что среди привитых не было лиц без положительной динамики титра антител. В то же время, антителообразование было смещено в сторону более низких концентраций по сравнению с группой серонегативных.
Долевое распределение военнослужащих II группы по концентрации поствакцинальных антител к ВГА в зависимости от типа иммунизации
Выявлено, что через 2 недели после введения препаратов (только «Аваксим» и в сочетании с иммуноглобулином) среди серопозитивных СГТ были выше у пациентов, получивших вакцину и иммуноглобулин (252,5 против 207,9). Однако уже через 1 месяц наибольшие СГТ выявлены в группе вакцинированных без использования иммуноглобулина (491,1 по сравнению с 415,9). Установленные различия СГТ статистически значимы.
Случаев гепатита А в группах военнослужащих, сформированных для оценки иммуногенности вакцины «Аваксим», после вакцинации не было.
Таким образом, первые итоги исследования свидетельствуют о высокой иммуногенности препарата. Протективные уровни антител обнаружены во все сроки взятия сывороток у 100% иммунизированных, в том числе уже через 2 недели у 98% (m=1,9) в высоких титрах (125 мМЕ/мл и выше). Результатом вакцинации является отсутствие заболеваний гепатитом А среди привитых. Формирование иммунитета в высоких титрах (500 и более мМЕ/мл) среди получивших только вакцину «Аваксим» наступает значительно быстрее по сравнению с группой вакцинированных на фоне иммуноглобулинопрофилактики. Доля таких лиц через 2 недели была 38%, а в сочетании с пассивной иммунизацией — лишь 8% (t = 3,8; p Аваксим» без сопутствующей пассивной иммуноглобулинопрофилактики.
Источник
Острое инфекционное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита А (HAV — hepatitis A virus)
- Легко заразиться. Наиболее значимыми в эпидемическом отношении группами населения являются школьники и дети 3–6 лет.
- Передается при потреблении загрязненных продуктов питания и воды или при прямом контакте с инфицированным человеком.
- Поражает печень, при этом желтуха возникает только в 20-25% случаев.
- Тесно связана с отсутствием безопасной воды или пищи, ненадлежащей санитарией и плохой личной гигиеной.
Любой человек, не вакцинированный и не инфицированный ранее, может заразиться гепатитом А. Вирус гепатита А является одной из наиболее частых причин инфекции пищевого происхождения. Эпидемии, связанные с загрязненными пищевыми продуктами или водой, могут носить взрывной характер, как, например, эпидемия в Шанхае в 1988 году, во время которой было инфицировано 300 000 человек.
Вирус гепатита А отличает рекордная устойчивость к внешним воздействиям и поэтому длительно сохраняется в объектах окружающей среды. Однако он не проходит через плаценту и не передается с молоком матери.
В число факторов риска входят следующие:
- отсутствие или некачественное проведение санитарно-гигиенических мероприятий;
- отсутствие безопасной воды (в т.ч. аварии в системе водоснабжения, наводнения);
- совместное проживание с инфицированным человеком (предметы обихода, полотенца, посуда);
- сексуальные отношения с человеком, имеющим острую инфекцию гепатита А;
- поездки в районы, неблагополучные по гепатиту А, без предварительной иммунизации — Удмуртская Республика, Республика Дагестан, Пермский, Красноярский края, Самарская, Челябинская, Ивановская, Калужская Орловская области, Ненецкий АО, а так же Мексика, Африка, Индия, Монголия и Средняя Азия;
Основные пути передачи:
Водный — вирус попадает в организм при использовании недоброкачественной питьевой воды, купании в загрязненных водоемах и бассейнах. Крупные вспышки связаны с загрязнением фекалиями водоемов, являющихся источником водоснабжения, или с попаданием сточных вод в водопроводную сеть.
Пищевой — реализуется при употреблении продуктов, загрязненных вирусом во время производства на пищевых предприятиях, предприятиях общественного питания и торговли. Ягоды, овощи, зелень могут быть загрязнены при выращивании на полях орошения или на огородах, удобряемых фекалиями. Морепродукты могут быть инфицированы при отлове моллюсков в загрязненных сточными водами прибрежных водах.
Контактно-бытовой. В детских коллективах этот путь имеет наибольшее значение (через грязные руки и различные предметы обихода: игрушки, посуду, белье и т. д.). Реализуется при несоблюдении правил личной гигиены. Факторами передачи при этом служат руки, а также все предметы, загрязненные вирусом. Не исключается также передача вируса при орально-анальных и орально-генитальных контактах.
Инкубационный период может длиться от 7 до 50 дней (чаще 15 — 30 дней). Далее развивается начальный (преджелтушный) период — продолжительностью 5 — 7 дней, который может протекать по нескольким вариантам:
А. Гриппоподобный вариант:резкое повышение температуры до 38 – 39*C, которая держится на этом уровне 2 — 3 дня,головная боль,ломота в мышцах и суставах,иногда небольшой насморк, боль в горле.
Б. Диспепсический вариант: снижение аппетита, боли и тяжесть в правом боку, тошнота и рвота, учащение стула до 2 — 5 раз/сутки.
В. Астеновегетативный вариант:слабость,раздражительность,сонливость,головная боль и головокружение.
Г. Смешанный вариант — за два дня до появления желтушности склер глаз и кожных покровов моча приобретает темный цвет, а испражнения светлеют.
Желтушный период – 1-3 недели: выраженная желтушность склер глаз и слизистых ротоглотки, кожи;цвет мочи — темный, цвет кала – бесцветный;температура тела обычно нормальная. Печень и селезенка увеличиваются.
Через месяц наступает выздоровление, исчезают клинические проявления и нормализуются анализы крови, улучшается общее самочувствие, светлеет моча, кал приобретает естественную окраску.
Больные легкой формой, при отсутствии противопоказаний, могут лечиться на дому; остальные подлежат госпитализации и лечению в инфекционных больницах или отделениях. При легкой форме ограничиваются базисной терапией, которая включает в себя щадящий режим и соответствующую диету — исключают жареное, копченое, маринованные продукты, тугоплавкие жиры (свинина, баранина). Категорически запрещается алкоголь в любых видах. Рекомендуется обильное питье (до 2–3 литров в сутки) некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод. В квартире, где пребывает заболевший, лицами, ухаживающими за больным проводится дезинфекция, обучение которой организуется участковым врачом. Заболевшего изолируют в отдельную комнату, обеспечивают его индивидуальными предметами: постельным бельем, полотенцами, носовыми платками, салфетками, предметами личной гигиены, посудой для приема пищи, емкостью для сбора и обеззараживания выделений.
Наиболее эффективными мерами профилактики гепатита А являются санитрано-гигиенические мероприятия (архитектурно планировочные решения при строительстве пищеблоков и станций водоподготовки, соблюдение технологических потоков, организация производственного контроля) и вакцинация.
В России в Национальный календарь профилактических прививок вакцинация против вирусного гепатит А включена по эпидемическим показаниям. Для сравнения – в США и ряде стран Европы (Израиль, Испания, Италия) вакцинация от гепатита А входит в национальный календарь плановых профилактических прививок.
Профилактические прививки в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям проводятся в медицинских организациях (поликлиниках, центрах вакцинации). Перед проведением профилактической прививки необходимо провести медицинский осмотр врачом (фельдшером).
В России прививкам по эпид. Показаниям от гепатита А подлежат:
- дети с трех лет, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А;
- медицинские работники, воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений;
- работники сферы общественного питания;
- рабочие, обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения;
- лица, выезжающие в неблагополучные по гепатиту А регионы и страны;
- контактировавшие с больными в очаге гепатита А, ранее не болевшие и не привитые
В настоящее время выпускаются эффективные и безвредные вакцины против гепатита А для детей и взрослого населения, обеспечивающие иммунитет до 10 лет.
В случае поездки в неблагополучные по гепатиту А регионы, рекомендовано сделать прививку за 4-2 недели до отъезда. Однако, даже если иммунизация не была проведена до этого срока, то все же ее стоит провести за несколько дней до отъезда. В этом случае защитные антитела будут вырабатываться в процессе путешествия, что тоже снижает риск заболеть, хотя не защищает полностью.
Для введения вакцин против гепатита А существуют общие противопоказания (такие же, как и для других вакцин) – до исчезновения симптомов любого острого заболевания, до вхождения хронического заболевания в стадию ремиссии. К абсолютным противопоказаниям относится возникновение немедленных аллергических реакций на предыдущие введения этой вакцины.
Для сохранения здоровья и защиты от гепатита А стоит помнить несколько простых, и в то же время эффективных правил:
Тщательно мойте овощи и фрукты перед тем, как их съесть;
Мойте руки перед едой, после туалета, после прогулок;
Пейте только кипяченую или бутилированную воду;
Плавайте в разрешенных для этих целей водоемах, не заглатывайте воду при купании;
Избавляйтесь от вредных привычек, не грызите ногти и карандаши;
Соблюдайте правила личной и общественной гигиены, не ешьте продукты, упавшие на пол;
Своевременно защитите себя при помощи вакцины (особенно выезжающие в регионы, неблагополучные по гепатиту А, а так же сотрудники детских образовательных учреждений, рабочие, обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения)
Источник
«Эпидемиологический надзор и профилактика вирусного гепатита А»
утверждены Главным государственным санитарным врачом РФ Г.Г. Онищенко 28.01. 2011 г.
раздел 3.3.2. Механизм, пути и факторы передачи инфекции
3.3.2.1. Передача вируса ГA (ВГА) осуществляется посредством фекально-орального механизма, который реализуется всеми путями, характерными для кишечных инфекций: водным, пищевым и контактно-бытовым.
3.3.2.2. Водный путь передачи может проявляться в виде типичных острых или хронических водных эпидемий. Инфицирование людей происходит при использовании недоброкачественной питьевой воды, купании в загрязненных водоемах и бассейнах, при интенсивном загрязнении стоками водоемов вблизи водозаборов, отсутствии или нарушении регламентированной ГОСТом водоподготовки и правил обеззараживания воды, подаваемой населению, при использовании технических водопроводов, нарушении санитарно-технического состояния разводящей водопроводной сети в сочетании с дефицитом воды и подсосом канализационных стоков или загрязненных грунтовых вод. Фактором передачи также может быть вода колодцев и других нецентрализованных источников водоснабжения.
При умеренном загрязнении фекалиями источников водоснабжения у лиц с высокой резистентностью возникают преимущественно недиагностируемые формы инфекции, обусловливающие приобретение населением иммунитета.
3.3.2.3. Пищевые продукты являются фактором передачи в случаях загрязнения их вирусом на пищевых предприятиях, предприятиях общественного питания и торговли любой формы собственности. Источниками вируса при этом является персонал с недиагностированными формами острого ГA (ОГА), нарушающий правила личной гигиены. В некоторых случаях контаминация вирусом пищевых продуктов происходит в связи с авариями на канализационных сетях в указанных учреждениях.
Ягоды, овощи и зелень контаминируются вирусом при их выращивании на полях орошения или сельскохозяйственных угодьях, на которых используются в качестве удобрения необеззараженные сточные воды. Пищевые продукты могут загрязняться ВГA в процессе их приготовления с использованием недоброкачественной воды при их обработке и приготовлении, мытье посуды. Морепродукты, добытые в загрязненных сточными водами прибрежных водах, могут быть контаминированы ВГA.
3.3.2.4. Бытовой путь передачи реализуется при нарушении санитарно-гигиенических правил и правил личной гигиены, что чаще наблюдается в детских коллективах и семьях. Факторами передачи при этом служат руки, а также все предметы, контаминированные ВГA. Кроме этого, вариантом контактной передачи ВГA является его передача при орально-анальных и орально-генитальных контактах.
3.3.2.5. В случае длительной вирусемии не исключается передача ВГA парентеральным путем. Имели место случаи посттрансфузионного ОГA, масштабные вспышки ОГA среди больных гемофилией, получавших препараты факторов свертывания, а также среди лиц, потребляющих инъекционные психотропные препараты.
раздел 3.3.4. Эпидемиологически значимые группы населения
3.3.4.1. Наибольший риск заболевания ОГA имеют следующие группы населения:
1) лица, использующие для питьевых целей недоброкачественную воду:
— поверхностных водных объектов;
— источников нецентрализованного водоснабжения, оборудованных с нарушениями требований санитарных правил и нормативов;
— источников централизованного водоснабжения, не подвергающуюся надежной очистке и обеззараживанию, прежде всего при авариях на канализационных и водопроводных сетях;
— в районе стихийных бедствий (землетрясения, паводки, наводнения) и других чрезвычайных ситуаций;
2) военнослужащие воинских частей, дислоцированных или ведущих боевые действия в районах с неудовлетворительными санитарно-бытовыми условиями проживания или негарантированным водоснабжением;
3) лица, выезжающие в эндемичные по ОГA страны;
4) дети и персонал детских дошкольных организаций, закрытых учреждений круглосуточного пребывания детей и взрослых, функционирующих с нарушениями санитарно-гигиенических правил;
5) медицинский персонал, в первую очередь, инфекционных и психиатрических отделений, при несоблюдении противоэпидемического режима;
6) лица, употребляющие инъекционные наркотические препараты.
3.3.4.2. К эпидемиологически значимым профессиям, представители которых в случае заболевания ОГA создают угрозу заражения для больших групп населения, относятся:
— работники предприятий пищевой промышленности, занятые в процессах производства, хранения, транспортирования пищевых продуктов или их реализации;
— работники предприятий общественного питания, а также организаций, непосредственно связанных с приготовлением пищи, обслуживанием, хранением и транспортированием пищевых продуктов;
— работники на водопроводных сооружениях, связанные с водоподготовкой и обслуживанием водопроводных сетей;
— работники ЛПО;
— работники детских, учебных, оздоровительных и других организаций (учреждений);
— проводники пассажирских вагонов;
— работники бассейнов или водолечебниц;
— работники торговли.
9. Вакцинопрофилактика острого гепатита A
9.1. Объем специфической профилактики ОГA определяется специалистами органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор в соответствии с эпидемиологической обстановкой, а также с учетом особенностей динамики и тенденций развития эпидемического процесса ОГA на конкретной территории.
9.2. Вакцинацию населения против гепатита A проводят в соответствии с действующим календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, региональными календарями профилактических прививок и инструкциями по применению медицинских иммунобиологических препаратов, разрешенных к использованию на территории Российской Федерации в установленном порядке.
9.3. Проведение вакцинопрофилактики рекомендуется следующим контингентам населения:
— детям, проживающим на территориях с высоким уровнем заболеваемости ОГA;
— медицинским работникам;
— воспитателям и персоналу детских дошкольных организаций;
— работникам сферы обслуживания населения, прежде всего занятым в организациях общественного питания, по обслуживанию водопроводных и канализационных сооружений, оборудования и сетей;
— выезжающим в эндемичные по гепатиту A регионы и страны;
— контактным в очагах по эпидемическим показаниям;
— военнослужащим воинских частей, дислоцированных или ведущих боевые действия в районах с неудовлетворительными санитарно-бытовыми условиями или негарантированным водоснабжением;
— лицам с хроническими заболеваниями печени или повышенным риском заболеваний печени (лица с хроническими вирусными гепатитами; хронические носители вирусов гепатитов B, C и D; лица, страдающие хроническими гепатитами алкогольного, аутоиммунного, токсического, лекарственного и другого генеза; лица с болезнью Вильсона-Коновалова, гепатозами и гепатопатиями и др.);
— пациентам с заболеваниями крови и лицам, находящимся на гемодиализе;
— лицам с поведенческим риском заражения ГA (мужчины, имеющие половые связи с другими мужчинами; лица, ведущие беспорядочную половую жизнь; лица, употребляющие инъекционные наркотики; пациенты наркологических диспансеров);
— ВИЧ-инфицированным при их выявлении.
9.4. Детей вакцинируют против гепатита A без предварительного обследования на наличие антител к ВГA.
9.5. Вакцинация взрослых без предварительного обследования на наличие anti-HAV IgG допустима в благополучных по ОГA регионах.
Перед вакцинацией взрослых старше 30 лет в регионах с высокими уровнями заболеваемости ОГA рекомендуется их предварительное обследование на наличие специфических антител к ВГA с последующей иммунизацией серонегативных лиц.
Условной защитной концентрацией специфических антител к ВГA для населения является 22 МЕ/л, а для спецконтингентов, в т.ч. военнослужащих, — не менее 30 МЕ/л.
9.6. Введение медицинских иммунобиологических препаратов регистрируют в установленной медицинской учетной документации с указанием наименования, номера серии, контрольного номера, срока годности, даты введения, дозы и характера реакции на введение.
Источник
