Васкулиты ассоциированные с вирусом гепатита в
Лабораторная диагностика системных васкулитов
Лабораторные методы исследования занимают важное место не только в установлении диагноза системного васкулита, но и в мониторинге течения заболевания.
Общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови
Клинический анализ крови как правило не обладает большой информативностью для диагностики системных васкулитов. У большинства больных выявляется анемия хронического воспаления, возможны лейкоцитоз и тромбоцитоз. Происхождение анемии всегда необходимо уточнять, если речь идет о васкулите мелких сосудов, в особенности микроскопическом полиангиите и гранулематозе Вегенера, для исключения возможного лёгочного или (реже) желудочно-кишечного кровотечения.
Практические рекомендации по контролю уровня ретикулоцитов и ферритина сыворотки.
Ретикулоцитоз более 1,5%, снижение уровня ферритина сыворотки свидетельствуют о постгеморрагической анемии.
Ретикулоцитоз менее 1,5%; нормальный или повышенный уровень ферритина сыворотки — анемия хронического воспаления.
Лейкоцитоз у пациентов, получающих интенсивную иммуносупрессивную терапию, требует дальнейшей дифференциальной диагностики с развитием вторичной инфекции. Необходимо помнить, что резкое повышение количества лейкоцитов (до 40–60×109/л) у пациентов с криоглобулинемическим васкулитом может быть связано с выпадением в осадок криоглобулинов и ошибочным подсчётом количества лейкоцитов автоматическим анализатором крови.
Практическая рекомендация: для уточнения истинного числа лейкоцитов в случае лейкоцитоза у пациента с криоглобулинемическим васкулитом необходимо провести подсчёт лейкоцитов вручную.
Умеренный лейкоцитоз (10–12×109/л) часто вызван приёмом преднизолона. Тромбоцитоз встречается почти у половины пациентов гигантоклеточными васкулитами и менее характерен для других васкулитов; тромбоцитопения требует исключения вторичного антифосфолипидного синдрома.
Гиперэозинофилия — относительно чувствительный, но малоспецифичный признаком синдрома Чёрга–Страусс, однако количество эозинофилов не всегда коррелирует с активностью заболевания. Необходимо помнить, что нормальное количество эозинофилов в крови при развёрнутой клинической картине может быть связано с переходом эозинофилов из кровеносного русла в ткани.
Учитывая частую необходимость назначения цитостатиков, оказывающих повреждающее влияние на костный мозг (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн, сульфасалазин), клинический анализ крови у пациентов, получающих соответствующее лечение, должен контролироваться ежемесячно.
Определение острофазовых показателей: СОЭ, C-реактивного белка, реже фибриногена и α-глобулинов, необходимо выполнять всем пациентам. Данные показатели наиболее информативны при гигантоклеточных васкулитах, где при значительном повышении (СОЭ более 40 мм/час; С-реактивный белок значительно более 8 мг/л) наряду с клинической картиной они имеют диагностическое значение. Часто в связи с отсутствием более чувствительных маркёров данные показатели служат критерием активности васкулита, что, однако, далеко не всегда отражает истинную активность воспалительного процесса. Более чувствительным маркером воспаления является определение концентрации интерлейкина 6 в сыворотке крови.
Практические рекомендации по определению концентрации интерлейкина 6.
Для уточнения истинной активности гигантоклеточных васкулитов у пациентов с нормальными показателями СОЭ и С-реактивного белка (исходно или при достижении клинической ремиссии) необходимо определить концентрацию интерлейкина 6.
Нормальный уровень интерлейкина 6 у пациентов с сохраняющейся клинической картиной артериита Хортона может свидетельствовать в пользу ишемического, а не воспалительного варианта этого васкулита.
У пациентов с антифосфолипидным синдромом или криофибриногенемической васкулопатией в сочетании с нормальными острофазовыми показателями уточнение уровня интерлейкина 6 может помочь в выборе дальнейшей лечебной тактики (в случае обнаружения повышенного уровня интерлейкина 6 целесообразно обсуждать назначение иммуносупрессивной терапии).
Изменения в клиническом анализе мочи (наличие белка и/или эритроцитов) позволяют заподозрить поражение почек. Наличие мочевого или нефротического синдрома свидетельствует о поражении артериол и капилляров, что, в свою очередь, помогает уточнить нозологическую форму васкулита. Необходимо помнить о возможной гематурии на фоне приёма циклофосфамида.
Практические рекомендации по дифференциальной диагностике между гематурическим нефритом и дебютом геморрагического цистита.
Контроль креатинина и/или антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА — антинейтрофильных цитоплазматических антител) — увеличение данных показателей свидетельствует в пользу нефрита.
Морфология эритроцитов — наличие неизменённых эритроцитов в моче свидетельствует в пользу цистита.
При диагностике системных васкулитов необходимо обращать внимание на уровень креатинина, с последующим расчётом скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта–Гаулта, концентрацию аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз. Скорость клубочковой фильтрации может снижаться изолированно без нарушения осадка мочи, что в сочетании с артериальной гипертензии, позволяет заподозрить васкулит с поражением крупных артерий или сосудов среднего калибра. Печёночные ферменты могут быть повышены при так называемых вирус-ассоциированных васкулитах: криоглобулинемическом васкулите (связан с гепатитом С), узелковом полиартериите (ассоциациирован с гепатитом В).
Иммунологические исследования
Иммунологические методы исследования занимают ведущее место в диагностике и мониторинге васкулитов.
Определение фракций иммуноглобулинов не имеет большого практического значения — у большинства больных определяются неспецифическое повышение IgМ и/или IgG; приблизительно половина пациентов с пурпурой Шенлейна–Геноха имеют повышенный уровень сывороточного IgA. Более важную роль в дифференциальной диагностики васкулитов играет определение ревматоидного фактора (РФ). Ревматоидный фактор всегда (в 100% случаев) определяется при криоглобулинемическом и ревматоидном вакулите, часто (более 70%) при первичной синдроме Шёгрена. Васкулиты при этих состояниях по своему патогенезу относятся к иммунокомплексным, в связи с чем после определения ревматоидного фактора целесообразно проводить исследование системы комлемента: общей гемолитической активности (CH 50) или, предпочтительнее, элементов ранней активации системы комплемента (C4, С3).
Обязательным этапом современной иммунодиагностики системных васкулитов является определение антинуклеарных антител с помощью иммунофлюоресцентного метода (предпочтительнее на культуре Hep-2). В случае положительного результата необходимо дальнейшее уточнение вида аутоантител с помощью иммуноферментного анализа или иммуноблотинга: антитела к двухспиральной ДНК, анти-Smith, анти-Ro/SS-A, анти-La/SS-B, анти-Scl-70, анти-Jo-1 и анти-U1-RNP. Данный алгоритм с одной стороны исключает вторичные васкулиты в рамках различных аутоммунных заболеваний, с другой стороны, известно, что наличие данных аутоантител при первичном системном васкулите как правило свидетельствует о более тяжёлом течение васкулита (перекрёстный аутоиммунный синдром).
Настоящим прорывом в диагностике первичных системных васкулитов явилось открытие антитед к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА) и их подвидов, главным образом, антител к протеиназе 3 и миелопероксидазе. Данные антитела характерны для так называемых АНЦА-ассоциированых васкулитов и малоиммунного быстропрогрессирующего гломерулонефрита (табл. 1). Определение антител к цитоплазме нейтрофилов в сыворотке крови помогает не только диагностировать васкулит, но и предсказывакет возможных рецидивов заболевания (увеличение титра в четыре и более раза).
Таблица 1. Антитела к цитоплазме нейтрофилов при различных заболеваниях
Наименование васкулита | Иммуно-флюоресценция | Иммуно- | Чувстви-тельность | Специ-фичность |
| Гранулематоз Вегенера | Преимущественно С-тип АНЦА* | Преимущественно антитела к протеиназе 3 | 66–91% | 98–99% |
| Микроскопический полиангиит | Преимущественно Р-тип АНЦА** | Преимущественно антитела к миелопероксидазе | 60–80% | более 90% |
| Синдром Чёрга–Страусс | С- или Р-тип АНЦА | Антитела к миелопероксидазе | 33–50% | Точно неизвестна |
| Малоиммунный быстропрогрессирующий гломерулонефрит | Преимущественно Р-тип АНЦА | Преимущественно антитела к миелопероксидазе | 50% | Точно неизвестна |
* — от англ. perinuclear — перинуклеарный
** — от англ. cytoplasmatic — цитоплазматический
Важно отметить, что приблизительно в 10% случаев антитела к цитоплазме нейтрофилов, не выявленные с помощью иммунофлюоресценции, определяются благодаря иммуноферментному анализу. В то же время иммунофлюоресценция уменьшает количество ложноположительных результатов, полученных с помощью иммуноферментного анализа. В связи с этим в качестве скрининга предпочтение отдается методу иммуноферментного анализа, в случае положительного результата дальнейшее уточнение типа цитоплазматической окраски проводится с помощью иммунофлюоресценции, что повышает специфичность выявления антител. Необходимо помнить, что ложноположительный результат определения P-АНЦА часто встречается при присутствии антинуклеарных антител; в подобной ситуации для дифференциальной диагностики вида антител используются нейтрофилы, фиксированные в формальдегиде. Несмотря на дороговизну использования двух вышеперечисленных методик определения антител к цитоплазме нейтрофилов, международная ассоциация по исследованию системных васкулитов настойчиво рекомендует именно такой подход к их выявлению.
Что же касается титра антител к цитоплазме нейтрофилов и их роли в определении активности заболевания, то значение данных аутоантител в мониторинге системных васкулитов до конца не определено. К настоящему времени они нашли достаточно ограниченное применение в качестве маркёров активности болезни.
Практические рекомендации по определению антител к цитоплазме нейтрофилов.
Отсутствие нормализации титра антител к цитоплазме нейтрофилов — относительное противопоказание к переходу с индуцирующией терапии циклофосфамидом на поддерживающую терапию азатиоприном.
Четырёхкратное увеличение титра — предиктор рецидива васкулита.
К экспериментальным методам лабораторной диагностики васкулитов относят определение уровня сывороточных металлопротеиназ: металлопротеиназа-2 высокоспецифична для артериита Такаясу, металлопротеиназы-3 и -9 коррелируют с активностью данного васкулита. Для АНЦА-ассоциированных васкулитов наиболее перспективно определение содержания E-селектина, ICAM-1 (intercelullar cell adhesion molecule — межклеточная клеточная молекула адгезии), VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule — сосудистая клеточная молекула адгезии), а также обнаружение в периферической крови циркулирующих эндотелиальных клеток.
В случае выявления выраженной пурпуры, кожных язв, тяжёлого синдрома Рейно, дигитальных некрозов необходимо проводить исследование плазмы на криофибриноген.
Список рекомендуемой литературы
1. Hagen E.C. Diagnostic value of standardized assays for anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in idiopathic systemic vasculitis. // Kidney International. — 1998. — Vol. 53. — № 3. — P. 743–753. (PMID: 9507222)
2. Han W.K. Serial ANCA titers: useful tool for prevention of relapses in ANCA-associated vasculitis. // Kidney International. — 2003. — Vol. 63. — № 3 — P. 1079–1085. (PMID: 12631091)
3. Schmitt W.H., van der Woude F.J. Clinical applications of antineutrophil cytoplasmic antibody testing. // Current Opinion in Rheumatology. — 2004. — Vol. 16. №1. — P. 9–17. (PMID: 14673383)
Автор: Смитиенко И.О.
Дата последнего обновления: 22 марта 2007 года
Дата создания документа: 18 ноября 2006 года
Source: www.vasculitis.ru
Источник
КРИОГЛОБУЛИНЕМИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ, АССОЦИИРОВАННЫЙ С ВИРУСОМ ГЕПАТИТА С. ВЫПОЛНИЛ: ФИО, группа, курс РУКОВОДИТЕЛЬ: К. М. Н. , ДОЦ.
ПОНЯТИЕ КРИОГЛОБУЛИНЫ – СЫВОРОТОЧНЫЕ ИММУНОГЛОБУЛИНЫ, ОБЛАДАЮЩИЕ АНОМАЛЬНОЙ СПОСОБНОСТЬЮ К ОБРАТИМОЙ ПРЕЦИПИТАЦИИ ПРИ ТЕМПЕРАТУРЕ НИЖЕ 37 ОС. Криоглобулинемический васкулит. С. Г. Пальшина В. И. Васильев. Научно-практическая ревматология, 2010, № 4, 59.
СТРОЕНИЕ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ
КЛАССИФИКАЦИЯ КРИОГЛОБУЛИНОВ ПО J. BROUET И СОАВТ. Тип 1 Компоненты Моноклональный Смешанные криоглобулины с моноклональным компонентом и поликлональным Ig G Смешанный поликлональный криоглобулин Ig, являющиеся компонентами криоглобулинов Ig. M, Ig. G, Ig. A или Бенс-Джонса Моноклональный Ig. M-РФ – Ig. G Моноклональный Ig. G-РФ – Ig. G Моноклональный Ig. A-РФ – Ig. G Поликлональный Ig. M-РФ – Ig. G — Ig. A Частота среди 10 -25% 25 -50% 50 -60% Тип 2 Тип 3
ПРИЧИНЫ КРИОГЛОБУЛИНЕМИИ: I ТИП: Лимфопролиферативные заболевания: — Множественная миелома, — Макроглобулинемия Вальденстрема, — Неходжкинская лимфома, — Хронический лимфолейкоз. II ТИП: — HCV-инфекция, — Макроглобулинемия, — Болезнь Шегрена. Криоглобулинемический васкулит. С. Г. Пальшина В. И. Васильев. Научно-практическая ревматология, 2010, № 4, 59.
ПРИЧИНЫ КРИОГЛОБУЛИНЕМИИ III ТИП: — Вирусные инфекционные заболевания, — Бактериальные инфекционные заболевания, — Паразитарные инфекционные заболевания, — Аутоиммунные болезни ( ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия и др. ), — Некоторые опухоли. Криоглобулинемический васкулит. С. Г. Пальшина В. И. Васильев. Научно-практическая ревматология, 2010, № 4, 59.
HCV-ИНФЕКЦИЯ HCV — род Hepacivirus, семейство Flaviviridae. Геном – ген С; гены Е 1 и Е 2/NS 1; гены NS 2, NS 3, NS 4, NS 5. Геном HCV не способен встраиваться в ДНК клетки-хозяина. Гены Е 1 и Е 2/NS 1 отличаются значительной изменчивостью. Различают 6 основных генотипов: 1 а, 1 b, 2 а, 2 b, 3 а, 4, 5, 6.
ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВГС: Доказана роль HCV как основного этиологического фактора: смешанная криоглобулинемия. Есть доказательства роли HCV как одного из этиологических факторов: — Узелковый полиартериит; — В-клеточная неходжкинская лимфома; — Иммунная тромбоцитопения; — Синдром Шегрена; — Сахарный диабет 2 типа; — Аутоиммунный тиреоидит; — Поздняя кожная порфирия (спорадическая форма); — Красный плоский лишай.
ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВГС: Роль HCV как одного из этиологических факторов вероятна, но требует дополнительных доказательств: — Синдром Чарга-Стросса; — Синдром Бехчета; — Гигантоклеточный артериит; — Фиброзирующий альвеолит; — Полимиозит, дерматомиозит; — Миокардит; — Полиартрит, ревматоидный артрит; — Системная склеродермия, CREST-синдром; — Системная красная волчанка;
ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВГС: Роль HCV как одного из этиологических факторов вероятна, но требует дополнительных доказательств: — Миастения; — Витилиго; — Узловатая эритема; — Мультиформная эритема; — Саркоидоз; — Моноклональная иммуноглобулинопатия; — Макроглобулинемия Вальденстрема; — Множественная миелома; — Аутоиммунная гемолитическая анемия; — Увеит, острый пигментный эпителиит сетчатки.
ПАТОГЕНЕЗ СМЕШЕННОЙ КРИОГЛОБУЛИНЕМИИ t(14; 18) трансл окация Bcl-2 актива ция HCV E 2 CD 81 Мутации генов: Cmyc, Bcl 6, p 53 и др B B B активация пролиферация Злокачественная пролиферация Продукция аутоантител, в том числе Ig. M RF, ИК Олиго-моноклональный Поликлональный Ig. M RF В-клеточная Смешанная неходжкинская криоглобулинемия лимфома II типа III типа
ПОНЯТИЕ КРИОГЛОБУЛИНЕМИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА: Криоглобулинемический васкулит – иммунокомплексноопосредованное поражение мелких сосудов, реже средних и крупных, включающее в себя криоглобулинемию с клиническими проявлениями: триада Мельтцера (кожный васкулит, артралгии, слабость), а также генерализованный васкулит с преимущественным поражением периферической и центральной нервной системы, почек, обычно определяющие прогноз болезни. Криоглобулинемический васкулит. С. Г. Пальшина В. И. Васильев. Научно-практическая ревматология, 2010, № 4, 59.
КЛАССИФИКАЦИЯ ВАСКУЛИТОВ (СНСС-НОМЕНКЛАТУРА, ПЕРЕСМОТРЕННАЯ ВЕРСИЯ 2012): Васкулиты крупных сосудов: — Гигантоклеточный артериит; — Артериит Такаясу. Васкулиты сосудов среднего размера: — Нодозный полиартериит; — Болезнь Кавасаки. Васкулиты мелких сосудов: — ANCA-ассоциированные васкулиты: — Гранулематоз с полиангиитом; — Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом; — Микроскопический полиангиит.
КЛАССИФИКАЦИЯ ВАСКУЛИТОВ (СНСС-НОМЕНКЛАТУРА, ПЕРЕСМОТРЕННАЯ ВЕРСИЯ 2012): Васкулиты мелких сосудов: — Иммуннокомплексные васкулиты мелких сосудов: — Иммуноглобулин-А-васкулит; — Криоглобулинемический васкулит; — Анти-GBM-болезнь; — Гипокомплементарный уртикарный васкулит. Васкулиты, поражающие сосуды различных размеров: — Болезнь Бехчета; — Синдром Когана. Васкулиты отдельных органов: — Первичный ангиит ЦНС; — Кожный лейкоцитарный ангиит; — Кожный артериит; — Изолированный аортрит; — Другие васкулиты.
КЛАССИФИКАЦИЯ ВАСКУЛИТОВ (СНСС-НОМЕНКЛАТУРА, ПЕРЕСМОТРЕННАЯ ВЕРСИЯ 2012): Васкулиты при системных заболеваниях: — Волчаночный васкулит; — Васкулит при саркоидозе; — Ревматоидный васкулит; — Другие васкулиты. Васкулиты вторичные: — Криоглобулинемические васкулиты, ассоциированные с ВГС; — Васкулиты, ассоциированные с ВГВ; — Васкулиты, ассоциированные с сифилисом; — Иммуннокомплексные васкулиты, ассоциированные с ЛС; — ANCA-васкулиты, ассоциированные с ЛС; — Васкулиты, ассоциированные с онкологическими заболеваниями; — Другие васкулиты.
— ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ HCVКРИОГЛОБУЛИНЕМИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА Слабость Артралгии 100% 75% Кожный васкулит 80 -100% Поражение почек 25 -30% Поражение мышц 20% Поражение периферической нервной системы 25 -60% Синдром Рейно 25 -50% Легочный васкулит
КОЖНЫЙ ВАСКУЛИТ Прямое следствие васкулита мелких сосудов. рецидивирующая двусторонняя пурпура (70 -90% случаев), Основное проявление – возникающая на нижних конечностях (особенно стопы и голень), которая может распространяться на туловище и верхние конечности. Сыпь купируется в среднем через 3 -10 дней, вызывая появление гиперпигментации кожи. Криоглобулинемический васкулит. С. Г. Пальшина В. И. Васильев. Научно-практическая ревматология, 2010, № 4, 59.
КОЖНЫЙ ВАСКУЛИТ
КОЖНЫЙ ВАСКУЛИТ Гистологическая картина – лейкоцитокластический васкулит сосудов малого калибра с воспалительным инфильтратом и иногда фибриноидным некрозом стенок артериол, а также внутрисосудистыми тромбами. Криоглобулинемический васкулит. С. Г. Пальшина В. И. Васильев. Научно-практическая ревматология, 2010, № 4, 59.
ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) – МПГН (70 -80%) и реже мезангиопролиферативный (10 -20%) гломерулонефрит – наиболее частые варианты поражения почек. Моноклональный компонент (Ig. M RF), благодаря наличию в его антигенсвязывающей части WA-кросс-идиотипа обладает способностью перекрестно связываться с фибронектином мезангиального матрикса почек. К развитию МПНГ приводит формирование в субэндотелиальном пространстве и мезангии клубочков почек иммунных комплексов, состоящих из Ig. M-RF, Ig. G (анти. ВГС) и антигенов ВГС. Криоглобулинемический васкулит с поражением почек, ассоциированный с ВГС: современные возможности лечения. Н. Б. Гордовская, Л. В. Козловская, С. Ю. Милованова, Т. М. Игнатова, Ю. В. Коротчаева. Терапевтический архив, 6, 2013
ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК Особенности морфологических изменений в почках при HCVкриоглобулинемическом МПНГ: 1) Внутрикапиллярные PAS-позитивные тромбы, состоящие из преципитатов криоглобулинов и имеющие вид фибриллярных или кристаллоидных структур при электронной микроскопии; 2) Гиперклеточность клубочков из-за массивной инфильтрации лейкоцитами, главным образом моноцитами, мононуклеарами; 3) Выраженное утолщение базальной мембраны клубочков почек ( в большей степени за счет расположения по периферии моноцитов, чем в связи с интерпозицией мезангиального матрикса и мезангиальных клеток ); 4) Васкулит артерий мелкого и среднего калибра с учатками фибриноидного некроза и моноцитарной инфильтрацией стенки. Криоглобулинемический васкулит с поражением почек, ассоциированный с ВГС: современные возможности лечения. Н. Б. Гордовская, Л. В. Козловская, С. Ю. Милованова, Т. М. Игнатова, Ю. В. Коротчаева. Терапевтический архив, 6, 2013
ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК
ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК Клиника криоглобулинемического МПНГ: — Умеренная протеинурия и/или микрогематурия 50% — Нефротический и/или остронефритический синдром — Олигоурическая острая почечная недостаточность 20 -25% 5 -9% Особенностью всех форм поражения почек при HCVкриоглобулинемическом васкулите являются: 1) Гематурия 2) Ранее развитие тяжелой артериальной гипертонии Криоглобулинемический васкулит с поражением почек, ассоциированный с ВГС: современные возможности лечения. Н. Б. Гордовская, Л. В. Козловская, С. Ю. Милованова, Т. М. Игнатова, Ю. В. Коротчаева. Терапевтический архив, 6, 2013
ПОРАЖЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Виды поражений периферической нервной системы при HCV-криоглобулинемическом васкулите: 1) Двусторонняя дистальная сенсорная или сенсомоторная полинейропатия 2) Множественная мононейропатия. Нейропатии при криоглобулинемии. И. А. Строков, Ю. М. Хазиме, Л. В. Козловская, С. Ю. Милованова, В. А. Головачева, Л. Т. Ахмеджанова. Журнал неврологии и психиатрии, 8, 2013.
ПОРАЖЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Патогенетические механизмы нейропатий при HCVкриоглобулинемическом васкулите: 1) Ишемия периферических нервов вследствие васкулита vasa nervorum 2) Аутоиммунный механизм: повреждающее действие антител к GM 1 -ганглиозидам миелиновой оболочки и и антисульфатидных антител. Нейропатии при криоглобулинемии. И. А. Строков, Ю. М. Хазиме, Л. В. Козловская, С. Ю. Милованова, В. А. Головачева, Л. Т. Ахмеджанова. Журнал неврологии и психиатрии, 8, 2013.
ПОРАЖЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Клиника двусторонней сенсорной или сенсомоторной нейропатии при HCV-криоглобулинемическом васкулите: — Начальные признаки: — парестезии; — чувство жжения в нижних конечностях; — боли и онемение в ногах, провоцирующиеся холодом — Через несколько месяцев или недель – вовлечение верхних конечностей — Двигательные симптомы появляются еще позже, локализованы только в ногах и уступают по выраженности сенсорным расстройствам. Нейропатии при криоглобулинемии. И. А. Строков, Ю. М. Хазиме, Л. В. Козловская, С. Ю. Милованова, В. А. Головачева, Л. Т. Ахмеджанова. Журнал неврологии и психиатрии, 8, 2013.
ПОРАЖЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Биопсия икроножного нерва – золотой стандарт диагностики HCV-криоглобулинемической нейропатии, при которой выявляются: Признаки воспалительной инфильтрации пери- и эндоневрального пространства, аксональной дегенерации и демиелинизации.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ HCVКРИОГЛОБУЛИНЕМИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА: Большие диагностические критерии: 1) Наличие смешанных криоглобулинов в сыворотке крови (уровень криокрита выше 1%) 2) Снижение С 4 3) Лейкоцитокластический васкулит 4) Пурпура.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ HCVКРИОГЛОБУЛИНЕМИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА: Малые диагностические критерии: 1) Положительные реакции РФ+, HCV+, HBV+ 2) Клональные В-клеточные инфильтраты в печени и/или костном мозге 3) Хронический гепатит 4) Мембраноплориферативный гломерулонефрит 5) Периферическая нейропатия 6) Язвы кожи.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ HCVКРИОГЛОБУЛИНЕМИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА: Достоверный HCVкриоглобулинемический васкулит: 1) Смешанные криоглобулины в сыворотке (уровень криокрита выше 1%) (±снижение С 4) + пурпура + лейкоцитокластический васкулит 2) Смешанные криоглобулины в сыворотке (уровень криокрита выше 1%) (±снижение С 4) + два малых клинических симптома + два малых серологических/патологических признака.
ЛЕЧЕНИЕ HCVКРИОГЛОБУЛИНЕМИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА HCV ПВТ E 2 CD 81 ритукси маб ГКС, цитост атики t(14; 18) транслока ция Bcl-2 активация Мутации генов: Cmyc, Bcl-6, p 53 и др B B B активация пролиферация Злокачественная пролиферация Продукция аутоантител, в том числе Ig. M RF, ИК Олиго-моноклональный Поликлональный Ig. M RF В-клеточная Смешанная неходжкинская криоглобулинемия лимфома II типа III типа
ЛЕЧЕНИЕ HCVКРИОГЛОБУЛИНЕМИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА Комбинированная противовирусная терапия (ПВТ) Пегинтерфероном-альфа и рибавирином: Частота достижения стойкого вирусологического ответа (СВО) сопоставима в целом с таковой у больных ХГС. СВО сопровождается достижением клинической ремиссии Клиническая эффективность зависит от активности васкулита и тяжести клинических проявлений: наименьшая эффективность и наиболее высокий риск обострений при наличии поражения почек, тяжелых форм нейропатии, язвенно-некротического кожного васкулита При активных формах васкулита требуется патогенетическая терапия; ПВТ только после снижения активности васкулита. Saadoun D et al. Arthritis Rheum 2006, 54, 3696 Cacoub P et Ann. Rheum Dis 2014, 73, 24
ЛЕЧЕНИЕ HCVКРИОГЛОБУЛИНЕМИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА Монотерапия ритуксимабом HCVкриоглобулинемического васкулита: Anti-CD 20 m. Ab РИТУКСИМАБ CD 20 В-лимфоцит
ЛЕЧЕНИЕ HCVКРИОГЛОБУЛИНЕМИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА Монотерапия ритуксимабом HCV-криоглобулинемического васкулита: Высокая эффективность в отношении тяжелых проявлений васкулита: ?
