Ведущий путь передачи гепатита е
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 9 ноября 2015;
проверки требуют 11 правок.
Гепати́т E (гепатит ни A ни B с фекально-оральным механизмом заражения) — острая циклическая вирусная инфекция с фекально-оральным механизмом заражения, склонная к эпидемическому распространению в основном в регионах с жарким климатом, протекающая преимущественно доброкачественно, но с большой частотой неблагоприятных исходов у женщин в последнем триместре беременности.
Этиология[править | править код]
Возбудитель — вирус гепатита E (HEV) относится к роду Hepevirus. Вирус имеет форму икосаэдра, оболочка отсутствует. Размер вирусных частиц составляет 32-34 нм, геном представлен однонитевой кодирующей РНК, длинной около 7,5 кб.
Вирус относительно неустойчив во внешней среде, гибнет при кипячении, под действием антисептиков, однако может длительно сохраняться в пресной воде.
Выделяют пять генотипов HEV, изолированые в разных регионах — Asian-African, Mexican и North American: 1 и 2 генотипы обнаруживаются исключительно у человека, 3 и 4 — зоонозные, выявляется у человека и теплокровных животных (кабан, олень), генотип 7 поражает преимущественно дромадеров.[1][2]
Эпидемиология[править | править код]
Заболевание чаще регистрируется в развивающихся странах вблизи экватора. Источник инфекции — больной человек, преимущественно в ранние сроки заболевания. Механизм передачи инфекции — орально-фекальный, преимущественно с водным путем заражения. Возможно инфицирование алиментарным путем при употреблении в пищу сырых моллюсков. Восприимчивость к вирусу всеобщая. Преимущественно заболевают взрослые в возрасте 15 — 50 лет, чаще мужчины. Ежегодно регистрируется около 20 млн случаев инфекции: 70 000 со смертельным исходом и 3 000 случаев мертворождения.[3] В эндемических регионах инфекция регистрируется постоянно. Пик заболеваемости приходится на дождливые сезоны, имеется связь с наводнениями и перенаселенностью.
Патогенез и патологическая анатомия[править | править код]
Основные звенья патогенеза идентичны гепатиту A. HEV обладает прямым цитопатическим действием и вызывает цитолиз гепатоцитов.
Морфологически выявляется фокальный, реже зональный некроз печени, у беременных женщин — массивный некроз печени.
Клиническая картина[править | править код]
Инкубационный период составляет от 20 до 65 дней. При своевременном иммуном ответе заболевание может протекать в субклинической и манифестной формах.Течение сходно с гепатитом A.
Заболевание можно разделить на две фазы: продромальный период и разагар заболевания.
Продромальный период длится 3 — 7 дней, сопровождается общей слабостью, диспепсическим синдромом, у 70 % больных наблюдается выраженный болевой синдром, проявляющийся еще в преджелтушный период и проявляющийся миалгией, артралгией и болями в эпигастрии. Возможно повышение температуры тела. К концу преджелтушного периода повышается активность аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, DRr≤1, иногда до 20-кратного предела верхней нормы, достигая пика к 5 неделе от начала заболевания. Наблюдается незначительное повышение активности щелочной фосфатазы. Уровень билирубина в сыворотке колеблется от 85 до 342 мкмоль/л, в зависимости от степени поражения гепатоцитов. В периферической крови определяется лейкопения с нейтропенией или лимфопенией. В разгар заболевания, при появлении желтухи, состояние больных не улучшается. Желтуха и интоксикация кратковременны. Закономерно увеличение печени и редко (в отличие от гепатита A) спленомегалия. Моча имеет темную окраску, стул слабоокрашен. Заболевание протекает, как правило, в легкой и средней тяжести формах. Общая длительность клинических проявлений 14 — 25 дней.
Длительное вирусоносительство не развивается. Хронизация гепатита и быстрое развитие фиброза печени[4] наблюдается у реципиентов органов[5], у инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)[6][7], у пациентов получающих лечение ритуксимабом при неходжкинской лимфоме[8].
Восстановительный период более длительный, чем при гепатите A.
Диагностика[править | править код]
Диагностика основана на клинико-эпидемиологических данных с учетом географического анамнеза при исключении гепатитов A, B, C. Диагноз подтверждается обнаружением методом ИФА в крови анти-HEV-IgM[9], который появляется к 10 дню заболевания и выявляется в течение 1 — 2 месяцев.[10] В ранние сроки возможна индикация РНК HEV в фекалиях и крови методом ПЦР, ELISA[11] или иммунофлюоресцентное обнаружение вируса в фекалиях и биопате печени.[12]
Лечение[править | править код]
Лечение симптоматическое, аналогично таковому при гепатите A. В случае тяжелого течения инфекции рекомендуется рибавирин.[13] Беременные женщины нуждаются в госпитализации. Акушерская тактика сводится к сохранению беременности. Искусственное прерывание возможно только в период рековалесценции. Назначение рибавирина беременным не рекомендуется, в связи с его выраженным тератогенным эффектом.[10]
Прогноз[править | править код]
Инфекция оканчивается выздоровлением. Летальность составляет 4%. Среди беременных женщин уровень достигает 20%, этот показатель увеличивается во втором и третьем триместрах. Сообщаемые причины смерти включают энцефалопатию и диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Уровень молниеносной печеночной недостаточности у инфицированных беременных женщин высок.
Профилактика[править | править код]
Заключается преимущественно в соблюдении санитарно-гигиенических норм. Путешественникам не следует употреблять сырую воду в странах, где регистрируется гепатит E.
Также разработана рекомбинантная вакцина, показавшая высокую эффективность в клинических испытаниях[14].[15]
Примечания[править | править код]
- ↑ Mushahwar IK. Hepatitis E virus: molecular virology, clinical features, diagnosis, transmission, epidemiology, and prevention. // J Med Virol. 2008; 80(4):646-58 (ISSN: 0146-6615).
- ↑ Khuroo MS; Khuroo MS; Khuroo NS. Transmission of Hepatitis E Virus in Developing Countries. // Viruses. 2016; 8(9) (ISSN: 1999-4915).
- ↑ Rein DB; Stevens GA; Theaker J; Wittenborn JS; Wiersma ST. The global burden of hepatitis E virus genotypes 1 and 2 in 2005. // Hepatology. 2012; 55(4):988-97 (ISSN: 1527-3350).
- ↑ Behrendt P; Steinmann E; Manns MP; Wedemeyer H. The impact of hepatitis E in the liver transplant setting. // J Hepatol. 2014; 61(6):1418-29 (ISSN: 1600-0641).
- ↑ Kamar N; Selves J; Mansuy JM; Ouezzani L; Péron JM; Guitard J; Cointault O; Esposito L; Abravanel F; Danjoux M; Durand D; Vinel JP; Izopet J; Rostaing L. Hepatitis E virus and chronic hepatitis in organ-transplant recipients. // N Engl J Med. 2008; 358(8):811-7 (ISSN: 1533-4406).
- ↑ Dalton HR; Bendall RP; Keane FE; Tedder RS; Ijaz S. Persistent carriage of hepatitis E virus in patients with HIV infection. // N Engl J Med. 2009; 361(10):1025-7 (ISSN: 1533-4406).
- ↑ Puoti M; Moioli MC; Travi G; Rossotti R. The burden of liver disease in human immunodeficiency virus-infected patients. // Semin Liver Dis. 2012; 32(2):103-13 (ISSN: 1098-8971).
- ↑ Ollier L; Tieulie N; Sanderson F; Heudier P; Giordanengo V; Fuzibet JG; Nicand E. Chronic hepatitis after hepatitis E virus infection in a patient with non-Hodgkin lymphoma taking rituximab. // Ann Intern Med. 2009; 150(6):430-1 (ISSN: 1539-3704).
- ↑ Legrand-Abravanel F; Thevenet I; Mansuy JM; Saune K; Vischi F; Peron JM; Kamar N; Rostaing L; Izopet J. Good performance of immunoglobulin M assays in diagnosing genotype 3 hepatitis E virus infections. // Clin Vaccine Immunol. 2009; 16(5):772-4 (ISSN: 1556-679X).
- ↑ 1 2 Kamar N; Bendall R; Legrand-Abravanel F; Xia NS; Ijaz S; Izopet J; Dalton HR. Hepatitis E. // Lancet. 2012; 379(9835):2477-2488 (ISSN: 1474-547X).
- ↑ Chionne P; Madonna E; Pisani G; Taffon S; La Rosa G; Candido A; Dettori S; Tritarelli E; Equestre M; Bruni R; Ciccaglione AR. Evaluation of rapid tests for diagnosis of acute hepatitis E. // J Clin Virol. 2016; 78:4-8 (ISSN: 1873-5967).
- ↑ Clayson ET; Myint KS; Snitbhan R; Vaughn DW; Innis BL; Chan L; Cheung P; Shrestha MP. Viremia, fecal shedding, and IgM and IgG responses in patients with hepatitis E. // J Infect Dis. 1995; 172(4):927-33 (ISSN: 0022-1899).
- ↑ Gerolami R; Borentain P; Raissouni F; Motte A; Solas C; Colson P. Treatment of severe acute hepatitis E by ribavirin. // J Clin Virol. 2011; 52(1):60-2 (ISSN: 1873-5967).
- ↑ Shrestha MP; Scott RM; Joshi DM; Mammen MP; Thapa GB; Thapa N; Myint KS; Fourneau M; Kuschner RA; Shrestha SK; David MP; Seriwatana J; Vaughn DW; Safary A; Endy TP; Innis BL. Safety and efficacy of a recombinant hepatitis E vaccine. // N Engl J Med. 2007; 356(9):895-903 (ISSN: 1533-4406).
- ↑ TheLancet.com — Maintenance
Литература[править | править код]
- https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(10)61393-1/fulltext
- Инфекционные болезни с курсом паразитологии: в 3 т./Под ред. Ж. И. Возиановой — Киïв «Здоров’я», 2002 — ISBN 5-311-01296-X
- Тропические болезни/Под ред. Е. П. Шуваловой — СПб Издательство «ЭЛБИ-СПб», 2004 — ISBN 5-93979-102-6
- https://emedicine.medscape.com/article/178140-overview
См. также[править | править код]
- Вирусный гепатит
Источник
Гепатит Е — это
заболевание печени, вызванное вирусом гепатита Е (ВГЕ). Вирус имеет не
менее четырех различных типов: генотипы 1, 2, 3 и 4. Генотипы 1 и 2 были
обнаружены только у людей. Генотипы 3 и 4 циркулируют у нескольких животных
(включая свиней, кабанов и оленей), не вызывая никаких заболеваний, и иногда
заражают людей.
Вирус выводится в окружающую среду через фекалии зараженных
людей и попадает в организм человека энтерально. Передача вируса осуществляется
главным образом через зараженную питьевую воду. Обычно инфекция
самоограничивается и проходит в течение 2–6 недель. В редких случаях
развивается серьезное заболевание, известное как фульминантный гепатит (острая
печеночная недостаточность), при котором возможен летальный исход.
Эпидемиологическая ситуация
Инфекция гепатита Е распространена во всем мире. В местах
нахождения гепатита Е наблюдаются два различных фона:
- районы с
ограниченными ресурсами и частым загрязнением воды; и - районы с
безопасной питьевой водой.
Данное заболевание в основном распространено в странах с
низким и средним уровнем дохода с ограниченным доступом к услугам в области
водоснабжения, санитарии, гигиены и здравоохранения. В этих районах заболевание
возникает как в виде вспышек, так и в виде спорадических случаев. Вспышки обычно
следуют за периодами фекального загрязнения источников питьевой воды и могут
затрагивать от нескольких сотен до нескольких тысяч человек. Некоторые из этих
вспышек происходят в районах конфликтов и чрезвычайных гуманитарных ситуаций,
таких как зоны военных действий, а также в лагерях беженцев или внутренне
перемещенных лиц, где санитария и безопасное водоснабжение являются особенно
серьезными проблемами.
Считается, что спорадические случаи также связаны с
загрязнением воды, хотя и в меньших масштабах. Случаи заболевания в этих
районах вызваны в основном инфекцией вирусом генотипа 1 и гораздо реже вирусом
генотипа 2.
В районах с более качественной санитарией и водоснабжением
заболевание гепатитом Е встречается нечасто и проявляется лишь в виде спорадических
случаев. Большинство этих случаев обусловлены вирусом генотипа 3 животного
происхождения, заражение которым обычно происходит в результате употребления в
пищу не прошедшего достаточную термическую обработку мяса животных (включая
печень животных, особенно свиную), и не связаны с заражением воды или других
пищевых продуктов.
Серологические доказательства предшествующего заражения
вирусом были обнаружены в большинстве районов, при этом более высокий уровень
серологической распространенности (доля людей с положительным результатом на
антитела к ВГЕ) наблюдается в Азии и Африке. Однако присутствие этих антител не
означает наличия или повышенного риска заболевания. Полезность таких данных для
эпидемиологических целей также может быть ограничена в связи с различной и,
возможно, неоптимальной эффективностью имеющихся серологических анализов и
возможным (с течением времени) исчезновением антител у лиц, подвергавшихся
воздействию вируса.
Передача вируса
Передача вируса гепатита Е осуществляется через фекально-оральный
механизм в результате заражения питьевой воды. Этот путь распространения
составляет весьма значительную долю клинических случаев этого заболевания.
Факторы риска развития гепатита Е связаны с плохой санитарией, что позволяет
вирусу, выделяемому в фекалиях инфицированных лиц, попасть в систему снабжения
питьевой водой.
Были выявлены и другие пути передачи вируса, но, по всей
видимости, они объясняют гораздо меньшее число клинических случаев. Эти пути
передачи включают в себя:
- употребление
в пищу недостаточно подвергшегося термической обработке мяса или мясопродуктов,
полученных от зараженных животных (например, свиной печени); - переливание
зараженных продуктов крови; и - вертикальную
передачу от беременной женщины плоду.
Симптомы
Инкубационный период после воздействия ВГЕ составляет от 2
до 10 недель, в среднем от 5 до 6 недель. Инфицированные лица выделяют вирус в
период начиная с нескольких дней до начала заболевания и заканчивая 3–4
неделями после него.
В районах с высокой эндемичностью заболевания
симптоматическая инфекция наиболее распространена среди молодых людей в
возрасте 15–40 лет. В этих районах, несмотря на возникновение инфекции у детей,
у них часто либо отсутствуют симптомы, либо развивается лишь легкая болезнь без
желтухи, которая не диагностируется.
К типичным признакам и симптомам гепатита относятся:
- начальная
фаза легкой лихорадки, снижение аппетита (анорексия), тошнота и рвота в течение
нескольких дней; у некоторых пациентов могут также возникнуть боли в животе, зуд
(без повреждений кожи), сыпь на коже или боли в суставах; - желтуха
(пожелтение кожи и глазных белков), темная моча и бесцветный кал; и - слегка
увеличенная, чувствительная печень (гепатомегалия).
Эти симптомы часто не отличаются от симптомов, испытываемых
во время любой острой стадии болезни печени, и обычно продолжаются от одной до
шести недель.
В редких случаях острый гепатит Е может приводить к
фульминантному гепатиту (острой печеночной недостаточности) и смертельному
исходу. Фульминантный гепатит наиболее часто развивается во время беременности.
Беременные женщины с гепатитом Е, особенно во втором и третьем триместре,
подвергаются повышенному риску возникновения острой печеночной недостаточности,
потери плода и смертельного исхода. Летальность гепатита Е среди беременных
может достигать 20–25% в третьем триместре.
Случаи хронической инфекции гепатита Е отмечались у
иммуносупрессивных лиц, особенно у реципиентов трансплантации органов с
применением иммуносупрессивных препаратов, инфицированных вирусом ВГЕ 3 или 4
генотипа. Они остаются редкими.
Диагностика
В клиническом отношении случаи гепатита Е не отличаются от
других случаев острого вирусного гепатита. Вместе с тем в соответствующих
эпидемиологических условиях часто возникают обоснованные предположения о
диагнозе, например, если несколько случаев заболевания происходит в населенных
пунктах в известных эндемичных районах или в районах с риском заражения воды,
если болезнь протекает в более тяжелой форме у беременных женщин или если
гепатит А был исключен.
Окончательный диагноз инфекции гепатита Е обычно
основывается на обнаружении специфических IgM-антител к вирусу в крови
человека; как правило, этого достаточно в районах, где распространено
заболевание. Для использования в полевых условиях имеются экспресс-тесты.
Дополнительные тесты включают полимеразную цепную реакцию с
обратной транскрипцией (RT-PCR) для обнаружения РНК вируса гепатита Е в крови
и/или стуле; этот анализ проводится в специализированных лабораториях. Такое
тестирование особенно востребовано в районах, на территории которых гепатит Е
встречается редко, а также в случаях хронической инфекции ВГЕ.
Лечение
Лечения, способного изменить течение острого гепатита Е, не
разработано. Заболевание обычно самоограничивается, госпитализация, как правило,
не требуется. Главное — избегать неоправданного назначения лекарственных
средств. Ацетаминофен/парацетамол и лекарства против рвоты назначать не
следует.
Однако госпитализация необходима в случае протекания
заболевания по фульминантному типу, а также может потребоваться для беременных
женщин с выраженными симптомами.
Иммуносупресивным пациентам для улучшения состояния показано
лечение с использованием рибавирина (противовирусного препарата). В
определенных случаях также успешно используется интерферон.
Профилактика
Наиболее эффективным методом борьбы с этим заболеванием
является профилактика. На уровне групп населения риск передачи ВГЕ и развития
заболевания гепатитом В можно снизить с помощью следующих мер:
- поддержание
высоких стандартов общественного водоснабжения; и - создание
надлежащих систем утилизации человеческих фекалий.
На индивидуальном уровне риск заражения можно снизить
следующим образом:
- соблюдение
правил гигиены; - воздержание
от употребления воды и льда неизвестной чистоты.
В 2011 г. в Китае была зарегистрирована рекомбинантная
субъединичная вакцина для профилактики гепатита Е. В других странах она еще не
получила одобрения.
В 2015 г. Стратегическая консультативная группа экспертов
ВОЗ (СКГЭ) по иммунизации рассмотрела имеющиеся данные о бремени гепатита Е, а
также о безопасности, иммуногенности, эффективности и экономичности
лицензированной вакцины против гепатита Е:
- Глобальная
распространенность инфекции вируса гепатита Е и восприимчивость к нему:
систематический обзор - Систематический
обзор по вопросам гепатита Е в мире
На основе обзора СКГЭ был выпущен документ о позиции ВОЗ:
- Документ
о позиции ВОЗ относительно гепатита Е
Краткое изложение рекомендаций, содержащихся в этом
документе, приводится ниже в разделе о деятельности ВОЗ.
Руководство по санитарно-эпидемиологическим мерам
ВОЗ опубликовала руководство по выявлению, расследованию и
контролю вспышек гепатита Е, связанных с водой.
- Вспышки
гепатита Е, передающегося через воду: выявление, расследование и контроль
В кратком изложении, при подозрении на вспышку гепатита Е
рекомендуется выполнять следующие действия:
- проверка
диагноза и подтверждение существования вспышки; - определение
способа передачи инфекции и идентификация населения, подверженного повышенному
риску инфицирования; - повышение
эффективности санитарно-гигиенических мероприятий по устранению фекального
загрязнения пищевых продуктов и воды; и - устранение
источника инфекции.
Деятельность ВОЗ
ВОЗ выпустила технический доклад «Вспышки гепатита Е,
передающегося через воду: распознавание, расследование и контроль». В нем
приводится информация об эпидемиологии, клинических проявлениях и диагностике
гепатита Е. Доклад содержит также рекомендации для руководящих органов
общественного здравоохранения в отношении реагирования на вспышки инфекции
вируса гепатита Е.
В 2015 г. Стратегическая консультативная группа экспертов
ВОЗ по иммунизации в 2015 г. выпустила доклад с изложением позиции по гепатиту
Е, в котором дается обзор имеющихся фактических данных о бремени заболевания, а
также относительно безопасности, иммуногенности, действенности и экономической
эффективности лицензированной вакцины против гепатита Е. Применительно к
использованию вакцины против гепатита Е СКГЭ сформулировала следующие
рекомендации:
- ВОЗ
признает важность гепатита Е как проблемы общественного здравоохранения
особенно в отношении специальных групп населения, таких как беременные женщины
и лица, проживающие в лагерях для перемещенных лиц и в условиях вспышек. - ВОЗ не
рекомендует внедрение вакцины в национальные программы плановой иммунизации
населения стран, в которых встречаются эпидемические и спорадические случаи
заболевания гепатитом Е. Однако национальные органы этих стран могут принять
решение об использовании вакцины на основании местных эпидемиологических
условий. - В связи с
отсутствием достаточной информации о безопасности, иммуногенности и
эффективности вакцины в приведенных ниже подгруппах населения ВОЗ не
рекомендует плановое использование вакцины среди детей в возрасте моложе 16
лет, беременных женщин, пациентов с хроническими заболеваниями печени и
пациентов, ожидающих трансплантации органа, а также путешествующих лиц. - Могут
быть особые ситуации, такие как вспышки, когда риск заражения гепатитом Е или
развития осложнений в результате заболевания, или смертельного исхода особенно
высок. В настоящее время позиция ВОЗ в отношении плановых программ иммунизации
не должна препятствовать использованию вакцины в этих специфических ситуациях.
В частности, должно приниматься во внимание использование вакцины с целью
снижения риска или предотвращения возникновения вспышек гепатита Е, а также
использование вакцины с целью снижения последствий среди таких групп высокого
риска, как беременные женщины. - По мере
поступления дополнительных данных позиция ВОЗ по вакцине против гепатита Е
будет пересматриваться и обновляться по мере необходимости.
В настоящее время ВОЗ ведет работу с экспертами и глобальными
партнерами по разработке типового протокола относительно использования вакцины
против гепатита Е в качестве ответной меры на вспышки заболевания. В составе
аналогичных групп также продолжается работа над созданием упрощенного алгоритма
по диагностике, сортировке и ведению пациентов во время вспышек.
В мае 2016 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла
первую «Глобальную стратегию сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на
2016–2021 гг.». В ней подчеркивается важнейшая роль всеобщего охвата услугами
здравоохранения и формулируются задачи, которые согласованы с Целями в области
устойчивого развития.
Стратегия содержит концепцию элиминации вирусного гепатита
как проблемы общественного здравоохранения. Это нашло отражение в глобальных
задачах по сокращению к 2030 г. числа новых случаев инфицирования вирусным
гепатитом на 90% и смертности от вирусного гепатита на 65%. В стратегии
изложены меры, которые должны быть приняты странами и Секретариатом ВОЗ для
достижения этих целевых задач.
Для оказания поддержки странам в достижении глобальных целей
по ликвидации гепатита в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на
период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:
- повышение
осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов; - формулирование
политики, основанной на фактических данных, и получение данных для практических
действий; - профилактика
передачи инфекции; и - расширение
охвата услуг по скринингу, оказанию помощи и лечению.
Недавно ВОЗ опубликовала «Доклад о ходе работы по ВИЧ,
вирусным гепатитам и инфекциям, передаваемым половым путем, 2019 г.», в котором
описывается достигнутый прогресс в деле их ликвидации. В докладе приводятся
глобальные статистические данные по вирусным гепатитам B и C, показателям новых
случаев инфицирования, распространенности хронических инфекций и смертности,
вызванных этими двумя широко распространенными вирусами, а также информация об
основных действиях, которые осуществлялись в конце 2016 и 2017 гг.
Начиная с 2011 г. ВОЗ совместно с национальными
правительствами, гражданским обществом и партнерами проводит ежегодные
мероприятия, приуроченные к проведению Всемирного дня борьбы с гепатитом (в
рамках одной из девяти основных ежегодных кампаний в области здравоохранения) в
целях повышения осведомленности и лучшего понимания проблемы вирусного
гепатита. Дата 28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата
Нобелевской премии, доктора Баруха Бламберга, который открыл вирус гепатита В и
разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.
В 2019 г. в рамках проведения Всемирного дня борьбы с гепатитом ВОЗ фокусирует внимание на теме «Инвестиции в ликвидацию гепатита», чтобы подчеркнуть необходимость увеличения финансирования на национальном и международном уровнях для расширения услуг по профилактике, обследованию и лечению гепатита в целях выполнения задач по его ликвидации к 2030 г.
Источник
