Вірусний гепатит а в україні

   Вірусний гепатит – поліетіологічна група антропонозних вірусних захворювань, які супроводжуються симптомами інтоксикації та ураженням клітин печінки, з множинними шляхами передачі.

Серед вірусних гепатитів (ВГ) в залежності від етіології виділяють:

—         вірусний гепатит А (ВАГ);

—         вірусний гепатит Е (ВГЕ) – з фекально-оральним механізмом передачі;

—         вірусний гепатит В (ВГВ);

—         вірусний гепатит D (ВГD);

—         вірусний гепатит С (ВГС) та інші в залежності від збудника хвороби (цитомегаловірусна, лістеріозна інфекція).

   Загальним властивостям всіх вірусів, збудників ВГ, являється їх схильність до ураження клітин печінки людини. До теперішнього часу добре вивчено 7 вірусів, які визивають захворювання у людини.

   Джерелом інфекції являється тільки людина. Зараження вірусами гепатитів А і Е відбувається фекально-оральним шляхом, в деяких випадках не виключається і парентеральний механізм зараження. Віруси В, С, D передаються парентеральним шляхом при порушенні цілісності шкіряних покровів або переливанні крові та її препаратів. Захворюваність вірусними гепатитами висока, особливо при ВАГ (серед дорослого населення, 70 – 80% людей мають антитіла до цього вірусу) і ВГЕ. При гепатитах з парентеральним шляхом зараження можливий парентеральний шлях передачі від матері до плоду – як під час вагітності, так і під час родів.

   На теперішній час в Україні спостерігається епідемія вірусних гепатитів «С» і «В», які протікають в хронічній формі.

   На обліку у лікарів – інфекціоністів в Кіровоградській області знаходяться 1 145 хворих. Щомісячно різними лабораторіями області виявляються до 2-3 тис. позитивних результатів на маркери вірусних гепатитів «В» і «С», але тільки 20% хворих після отримання результату звертаються до лікарів – інфекціоністів і проходять обстеження та лікування. Скринінгові обстеження пацієнтів на маркери вірусних гепатитів «В» і «С» дозволяють виявити хворобу на ранніх стадіях ураження печінки дозволяють провести необхідне лікування та зберегти хворому життя. Захворювання на вірусний гепати «А» на даний час складає поодинокі випадки.

Вірусний гепатит А та його профілактика.

   Вірусний гепатит А (хвороба Боткіна, хвороба брудних рук, жовтуха) – це гостра інфекційна хвороба з фекально – оральним механізмом передачі інфекції, переважним ураженням печінки і травного каналу).

   Вірусний гепатит А виділяється із фекаліями хворих на гепатит та передається від людини до людини (після контакту з хворим), через воду та харчові продукти, забруднені випорожненням хворої людини, предмети побуту та брудні руки, недотримання правил особистої гігієни. Період від зараження до перших ознак хвороби (інкубаційний період) становить 3 – 4 тижні. У більшості випадків хвороба починається гостро, з підвищенням температури до 38,5 0 С протягом перших 2-3 днів, ломота в тілі, можливим першінням у горлі. Хвора людина відчуває загальну слабкість, погіршення апетиту, нудоту, іноді характерна блювота, біль та відчуття важкості у правому підребір’ї. На третій день захворювання, сеча набуває темного забарвлення (кольору міцного пива). Можливе свербіння шкіри.

   Після перенесеного захворювання формується стійкий, досить тривалий імунітет.

Загострення та рецидиви спостерігаються у 2,5% хворих. Затяжний перебіг хвороби зазвичай пов’язаний із супутніми захворюваннями, порушенням режиму та впливом інших шкідливих чинників. Після перенесеного захворювання можливе формування ускладнень з ураженням жовчних шляхів та гастро дуоденальної зони, перехід у хронічний гепатит та цироз печінки.

Для вірусного гепатиту А характерні спалахи, які найчастіше реєструються в організованих колективах (особливо дитячих дошкільних та навчальних закладах).

   Як уникнути зараження вірусом гепатиту А:

1. Використовувати для пиття та миття посуду лише перекип’ячену воду (воду
кип’ятити не менше 10 хв., дати відстоятися).

2. Не використовувати для пиття, приготування їжі та миття посуду воду з
незнайомих джерел водопостачання.

3. При неорганізованому відпочинку для пиття та приготування їжі мати з
собою запас питної води (краще бутильовану).

4. Перед споживанням овочів, фруктів та ягід їх необхідно добре промити
питною водою, для споживання дітьми — обдати окропом.

5. Строго дотримуватись правил особистої гігієни — обов’язково мити руки з
милом перед приготуванням та вживанням їжі, після кожного відвідування
туалету.

6. Не займатись самолікуванням. При появі перших ознак захворювання
терміново звернутись до лікаря.

Вірусний гепатит В

   Гепатит В — інфекційна хвороба, що спричиняється вірусом гепатиту В, з парантеральним механізмом зараження, гострим або хронічним перебігом. Характеризується початковим періодом з астено-вегетативними диспетичними проявами, симптомами ураження печінки з порушенням обміну речовин, часто з жовтяницею.

   Ще в минулому столітті мікробіолог Lurman описав спалах жовтяниці, що виникла через 3-4  місяці після щеплення людей проти натуральної віспи людською лімфою у гліцерині.

Було доведено, що джерелом інфекції є донор – вірусоносій, а захворювання на гепатит пов’язані з парентеральним зараженням. Гепатит отримав назву парентерального (сироваткового). За сучасною термінологією – це гепатит В.

   Успіхи у вивченні етіології пов’язані з відкриттям В. Blumberg (1964р.) у крові хворих з хворобою Дауна, лейкозами і вірусним гепатитом преципітуючого антигена, до того знайденого у туземців Австралії і названого австралійським.

   Хвороба може протікати у виді гострої чи хронічної інфекції. Хронічна форма інфекції — це найбільш розповсюджений варіант протікання гепатиту В. Гострий гепатит В часто — у 85% — 90% випадків — завершується видужанням. У 10% захворілих гострим гепатитом В інфекція приймає характер хронічної.

   Цю досить важку і розповсюджену форму гепатиту називають ще сироватковим гепатитом. Така назва обумовлена тим, що зараження вірусом гепатиту В може відбутися через кров, причому через надзвичайно малу дозу. Вірус гепатиту В може передаватися статевим шляхом, при ін’єкціях нестерильними шприцами в наркоманів, від матері плоду.

   Вірус поширюється двома шляхами: природнім і штучним. До штучного належить парантеральне зараження під час медичних маніпуляцій. Особливо небезпечним є переливання крові та її препаратів.

   Захворювання на гепатит часто реєструють серед хворих а туберкульоз і цукровий діабет, в хірургічних відділеннях.

   До природного поширення інфекції належать статевий шлях 80% інфікування та зараження дітей під час пологів, може бути трансплаценторне зараження плода.

Сезонність не характерна. Хворіють люди не залежно від віку. Імунітет стійкий, довічний.

Медичний нагляд за осередком здійснюєтьсяпротягом 45 днів після госпіталізації хворого.

   Профілактика гепатиту В передбачає комплекс заходів, спрямованих на попередження штучного поширення інфекції. Насамперед  це  запобігання трансфузійному гепатиту шляхом дослідження крові де НВsАg. До донорства забороняється допускати осіб, що перехворіли на гепатит, які мають захворювання печінки чи протягом останніх шести місяців одержували препарати крові або спілкувались з хворими на гепатит.

   Щоб запобігти зараженню під час діагностично — лікувальнихпроцедур, треба якнайширше використовувати інструментарій одноразового вживання, ретельно дотримуватись вимог щодо обробки й стерилізації медичних інструментів багаторазового використання.

   Специфічна профілактика: Вакцинації насамперед підлягають новонароджені, матері яких хворіли на гепатит В післямісяця вагітності або є хронічними вірусоносіями, а такожякі часто отримують препарати крові, близькі родичі хворих на хронічний гепатит В, медичні працівники.      Екстрена профілактика зараження у медичних працівників, що одержали травми під час роботи з інфікованою кров’ю, проводиться людським імуноглобуліном з високим титром антитіл проти НВsАg.

   Вакцинація вірусного гепатиту В введена в календар щеплень дітей (грудного віку) у більшості країн світу в тому числі в Україні, яку проводять в родильних будинках. 

Вірусний гепатит С

   Вірусний гепатит С ( ГС) — інфекційне захворювання, що характеризується переважно прихованим перебігом, несприятливими найближчими результатами і віддаленими клінічними наслідками ( ронічний гепатит, цироз печінки і гепатоцелюлярна карцинома ). До 1989 р. інфекцію називали » гепатит ні А, ні В»).

   Основним механізмом зараження гепатитом С є парентеральний, тобто переважно через кров. Хоча можливе зараження і через інші біологічні рідини : через сперму, вагінальний секрет, слину, сечу ( в останніх двох випадках дуже рідко).

   Вірус гепатиту С ( ВГС), як передбачається, проник у людську популяцію близько 300 років тому і в даний час становить серйозну загрозу здоров’ю людей. Число інфікованих вірусом перевищує 200 млн. осіб, що становить близько 3 % населення земної кулі. Більшість з них є прихованими носіями І . У 85% хворих гострим гепатитом С розвивається хронічна (персистуюча ) ВГС- інфекція, при якій вірус розмножується в організмі протягом десятків років.

   Вакцини проти гепатиту С не існує.

   Клініка хвороби.

   Для гепатиту характерні:

— Порушення нормальної діяльності шлунка;

— Жовтяниця (буває не у всіх випадках);

— Помірне збільшення і ущільнення печінки та селезінки ;

— Порушення функцій печінки , що визначаються лабораторними методами.

   Хворих турбують відчуття тяжкості або тупий біль в області правого підребер’я, зниження апетиту, гіркота в роті, нудота, відрижка, слабкість, схуднення, лихоманка, свербіж шкіри. Нерідкі кровотечі з носа. При пальпації поверхню печінки гладка, край помірно щільний , злегка болючий.

   Коли вірус гепатиту С проникає в печінку, він вторгається в її клітини і починає розмножуватися. У результаті цього все більша кількість клітин заміщується фіброзною тканиною. Симптоми захворювання не проявляються доти , поки не настане таке пошкодження печінки, при якому порушуються її функції. Цей період може тривати від 10 до 40 років залежно від швидкості прогресування хвороби. Точно передбачити швидкість розвитку захворювання у конкретної людини неможливо.

   Інкубаційний період при ВГС складає від 2 тижнів до 3 місяців, але може варіювати від декількох днів до 52 тижнів . Хворіють їм люди різного віку. ВГС в цілому протікає легше, ніж ВГВ, як в безсимптомних, так і в клінічно виражених формах. Для ВГС характерне переважання безжовтяничну варіанту хвороби, синдром жовтяниці реєструється в 14-37 % випадків. Початок захворювання зазвичай буває поступовим. Інтоксикація в переджовтяничний період відсутній або слабо виражена, основними симптомами є слабкість, нудота, зниження апетиту. Інтоксикація у жовтяничний періоді також слабо виражена. Тривалість жовтяничного періоду становить від 10 до 20 днів (частіше 14 днів). При ВГС спостерігається зазвичай помірний, а не високий рівень гипертрансаминаземии .

   Гепатит С може призводити до розвитку хронічного гепатиту, що завершується цирозом печінки. Він може розвиватися безсимптомно протягом 10-40 років.

Лікування гепатиту С є однією з найбільш складних проблем сучасної клінічної медицини і, крім того, зачіпає важливі соціальні аспекти, оскільки є тривалим і дорогим. Основним і практично єдиним дійсно ефективним препаратом для терапії гепатиту С в даний час є комбінована терапія.

   Профілактика.

   У першу чергу потрібно думати про профілактику і своєчасному виявленні вірусу. Основний метод , що застосовується нині для діагностики НСУ- інфекції — ІФА. Хороша діагностика в три етапи із застосуванням ІФА, аналізів крові методом ПЛ Р (полімеразна ланцюгова реакція) і повного біохімічного аналізу крові не тільки ставить надійний діагноз, але і дає хороші рекомендації щодо харчування та способу життя. Для уточнення стану печінки проводять біопсію і / або фібросканірованіе печінки. Також є надійні тести оцінки стану печінки на підставі аналізу крові.

Підготувала

Лікар – інфекціоніст вищої категорії                                  Чавикіна О.Є.

Міський позаштатний спеціаліст

з амбулаторно – поліклінічної допомоги

Вірусний гепатит А – одна з найпоширеніших причин гострого гепатиту у світі

Вірусний гепатит А (ВГА) — антропонозне інфекційне захворювання з фекально-оральним механізмом передачі, яке спричиняється вірусом гепатиту А (hepatitis A virus, або HAV). Єдиним резервуаром збудника інфекції є людина. Покращення санітарно-гігієнічного стану, розвиток системи охорони здоров’я, а також вакцинація та пасивна імунізація привели до зниження захворюваності на ВГА як однієї з основних причин гострого гепатиту.

У цій публікації висвітлені особливості клінічної картини та принципи менеджменту ВГА: від поетапної діагностики до лікування та профілактики. Матеріал написано на основі публікації «Hepatitis A» у «Medscape» 8 травня 2019 р.

Етіологія та епідеміологія

Збудник ВГА — РНК-вмісний вірус, який належить до роду Hepatovirus сімейства Picornaviridae. У більшості хворих на ВГА не вдається ідентифікувати фактори ризику розвитку інфекції. Відомі фактори ризику розвитку захворювання включають:

1. Контакт з особою, яка має ВГА.
2. Професійний ризик (наприклад робота в дитячому колективі).
3. Подорож за кордон.
4. Гомосексуальність.
5. Парентеральне вживання наркотичних засобів.

Випадки ВГА реєструють у всьому світі. Найвищий рівень серопозитивності (тобто найвищий рівень ідентифікації антитіл до HAV — anti-HAV) відзначають серед дорослого населення Африки, Азії та Південної Америки, де захворюваність на ВГА є «нормою» серед дітей, зазвичай перебіг інфекції безсимптомний. Маніфестні випадки серед населення країн, які розвиваються, реєструють рідко — частіше їх діагностують у осіб, які іммігрують до цих регіонів. Найважливішими факторами, які призводять до високого рівня захворюваності дитячого населення цих регіонів, є погані санітарні умови та відсутність надійних чистих ресурсів води. Описана у 1988 р. у Шанхаї масштабна епідемія ВГА була пов’зана зі вживанням населення молюсків та, згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, охопила близько 300 тис. осіб. Вік більшості госпіталізованих хворих становив 20–40 років. Чим старшими були пацієнти з ВГА, тим частіше реєстрували випадки смерті від фульмінантного гепатиту. Водночас збільшення віку хворих асоціювалося зі зниженням захворюваності. Менша поширеність ВГА серед осіб старшого віку була, імовірно, пов’язана з наявністю імунітету внаслідок перенесеного раніше захворювання, а не зі зменшенням впливу факторів ризику.

Вірусний гепатит А: клінічна картина

При зборі анамнезу важливо звертати увагу на фактори, які спричиняли розвиток захворювання (подорожі за кордон, відсутність імунізації тощо), а також виключити інші можливі причини гострого гепатиту (зокрема передозування ацетамінофеном).

Інкубаційний період становить 2–6 тиж (зазвичай 4 тиж).

Продромальний період найчастіше характеризується легкими грипоподібними симптомами: відсутністю апетиту, нудотою та блюванням, загальною слабкістю, лихоманкою (<39,5 °C), міалгією, незначним головним болем. У цей період курці часто перестають відчувати смак тютюну.

Зазвичай першою ознакою, яку відзначають хворі на ВГА у жовтушний період, є зміна кольору сечі (наслідок білірубінурії). Згодом може бути помітним зменшення інтенсивності забарвлення калу (симптом спостерігається не завжди). Жовтяниця розвивається у 70–85% дорослого населення з ВГА, рідше — серед дітей та немовлят. Вираженість жовтяниці прямо корелює з віком хворих. У близько 40% осіб з ВГА відзначається біль у животі.

Артралгії та висип (найчастіше у вигляді васкуліту з локалізацією на нижніх кінцівках), пов’язані з ВГА, трапляються рідше, ніж вищезазначені симптоми. У багатьох випадках наявна гепатомегалія.

Вірусний гепатит А: принципи та етапи діагностики

Загальний аналіз крові. Характерним є незначний лімфоцитоз. Можуть відзначатися еритропенія, панцитопенія.

Протромбіновий час (ПЧ). ПЧ зазвичай залишається у межах норми. За наявності печінкової енцефалопатії пролонгація ПЧ свідчить про поганий прогноз (зокрема про ризик розвитку фульмінантного гепатиту).

Біохімічний аналіз крові. Характерним є підвищення рівнів аланінамінотрансферази (АлАТ) та аспартатамінотрансферази (АсАТ) переважно за рахунок АлАТ. Рівні трансаміназ можуть перевищувати 10 000 мОД/мл, їх нормалізація відбувається протягом 5–20 тиж. Зазвичай спостерігається незначне підвищення рівня лужної фосфатази (холестаз). Рівень білірубіну підвищується невдовзі після появи білірубінурії та слідує за підвищенням рівнів АлАТ та АсАТ. Високий рівень білірубіну може відзначатися протягом кількох місяців. ВГА може супроводжуватися підвищенням рівнів як прямого, так і непрямого (внаслідок гемолізу) білірубіну.

Серологічна діагностика. ВГА у більшості випадків діагностується на основі виявлення імуноглобулінів М (IgM) до HAV (anti-HAV IgM) методом імуноферментного аналізу (ІФА). Антитіла anti-HAV IgM зазвичай можна виявити вже з початку появи перших симптомів захворювання та протягом наступних 3–6 міс (у 25% пацієнтів — протягом 12 міс). ІФА — чутливий та специфічний метод діагностики ВГА, хибнопозитивні результати виявляють рідко. Антитіла anti-HAV IgG можна виявити невдовзі після появи anti-HAV IgM, вони зберігаються протягом багатьох років. Наявність anti-HAV IgG за відсутності anti-HAV IgM свідчить про перенесену інфекцію чи вакцинацію в минулому, а не про гостре захворювання.

Молекулярно-генетичне дослідження (виявлення РНК HAV методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) є золотим стандартом діагностики ВГА. ПЛР — високоспецифічний метод ранньої діагностики ВГА, проте на сьогодні він малодоступний та рідко використовується у клінічній практиці для діагностики ВГА.

Ультразвукове дослідження (УЗД). Методи візуалізації зазвичай малоінформативні при ВГА та проводяться з метою виключення альтернативних діагнозів.

Після підтвердження діагнозу ВГА з метою запобігання подальшому поширенню захворювання важливо встановити можливі контакти хворого з іншими особами та повідомити місцеві органи системи охорони здоров’я про випадок інфекції.

Диференційна діагностика

Патологічний стан, з яким перш за все необхідно проводити диференційну діагностику ВГА, є вірусний гепатит Е (ВГЕ). Обидва захворювання характеризуються схожою клінічною симптоматикою, однаковим механізмом передачі та трапляються у країнах, що розвиваються. Описані випадки коінфекції ВГА та ВГЕ, проте дані щодо особливостей клінічної картини і тяжкості перебігу обмежені.

Інші захворювання, з якими необхідно проводити диференційну діагностику ВГА, включають:

1. Медикаментозний гепатит (найчастіше спричинений застосуванням ацетамінофену).
2. Гостра ВІЛ-інфекція.
3. Індуковані застосуванням лікарських засобів реакції гіперчутливості (наприклад гіперчутливість до сульфасалазину).
4. Синдром Бадда — Кіарі.
5. Інші вірусні гепатити.
6. CMV (Cytomegalovirus — цитомегаловірус)-гепатит.

Принципи лікування пацієнтів із вірусним гепатитом А

Лікування хворих на ВГА — симптоматичне, етіотропного лікування не існує. За наявності нудоти і блювання показані антиеметичні засоби (наприклад метоклопрамід). Необхідно забезпечити адекватну регідратацію (пероральну та/чи парентеральну залежно від тяжкості стану хворого). Важливим є дотримання постільного режиму та уникнення фізичних навантажень (дані щодо доцільності такої практики обмежені). Слід обережно застосовувати ацетамінофен — не більше 4 г/добу. При фульмінантному гепатиті може розглядатися питання про необхідність трансплантації печінки.

Важливим аспектом лікування є абсолютне виключення алкоголю, проте потреби у дотриманні спеціальної дієти немає. Необхідно уникати застосування гепатотоксичних засобів та поліпрагмазії.

У разі тісного контакту нещеплених осіб із хворим на ВГА Центри з контролю та профілактики захворювань (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) рекомендують проведення пасивної (якщо минуло <2 тиж від контакту) імунізації шляхом внутрішньом’язового введення нормального людського імуноглобуліну у дозі 0,02 мл/кг маси тіла без очікування на результати серологічних досліджень.

Вірусний гепатит А: прогноз

Прогноз при ВГА – сприятливий. Після перенесеного захворювання формується тривалий імунітет. Розвиток залишкових явищ, хронічного гепатиту, рецидивів зазвичай не спостерігається. Летальні випадки, пов’язані з ВГА, реєструються рідко, переважно серед осіб літнього віку із супутніми захворюваннями печінки. Щороку у США реєструють близько 100 випадків смертей внаслідок гострої печінкової недостатності на фоні ВГА. Летальні випадки реєструються серед усіх вікових категорій, загальна смертність від ВГА становить 0,3% (серед населення віком >50 років — 1,8%). Таким чином, вік хворого є найважливішим предиктором тяжкості перебігу ВГА. Окрім віку, тяжкий перебіг захворювання спричиняють супутні коморбідні патології та захворювання печінки, зокрема наявність гепатиту В або С.

Ускладнення вірусного гепатиту А

Після перенесеного ВГА може тривалий час спостерігатися холестаз (частіше в осіб літнього віку). Тривалий холестаз характеризується затяжною (>3 міс) жовтяницею та схильністю до самоусунення. Симптомами холестатичного ВГА є свербіж, лихоманка, діарея та втрата маси тіла, а також підвищення рівня білірубіну в сироватці крові >10 мг/дл. Застосування кортикостероїдів та урсодезоксихолевої кислоти скорочує період холестазу. Водночас деякі експерти стверджують, що застосування кортикостероїдів може призвести до розвитку рецидивуючого гепатиту А, проте на сьогодні немає достовірних даних, що підтверджують цю гіпотезу.

Повідомлялося про випадки гострої ниркової недостатності, інтерстиціального нефриту, панкреатиту, агранулоцитозу, аплазії кісткового мозку, синдрому Гієна — Барре, які асоціювалися з ВГА. Такі ускладнення виникали рідко.

У 3–20% пацієнтів з ВГА розвивається рецидивний перебіг захворювання, який характеризується повторним розвитком (зазвичай менше ніж через 3 тиж після клінічного одужання) клінічної симптоматики, яка нагадує первинний епізод ВГА, проте має легший перебіг.

Профілактика вірусного гепатиту А

Згідно з рекомендаціями ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices — Консультативного комітету з практики імунізації), CDC-вакцинація проти ВГА рекомендується таким групам населення:

1. Усім дітям віком від 1 року (12–23 міс).
2. Особам без постійного місця проживання.
3. Особам із підвищеним ризиком інфікування ВГА (подорожуючим у країни, що розвиваються; чоловікам, які мають сексуальні стосунки з чоловіками; особам, які вживають ін’єкційні та неін’єкційні наркотики; працівникам дослідних лабораторій; особам із хронічними захворюваннями печінки; особам із порушенням згортання крові).
4. Особам, які мають високий ризик розвитку ускладнень при інфікуванні ВГА.
5. Усім особам, які бажають мати імунітет до HAV.

Вакцини проти гепатиту А вводять за 2-дозовою схемою внутрішньом’язово з інтервалом 6–18 міс (залежно від рекомендацій виробника). Рівень сероконверсії після дворазового введення становить 95–100%, тривалість захисту зберігається протягом життя. Особам, які перехворіли на ВГА, вакцинацію проти ВГА в подальшому не проводять.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

• Gilroy R.K. (2019) Hepatitis A. Medscape, May 8.

Анастасія Козловська