Вірусний гепатит в диференційна діагностика
Діагностика вірусних гепатитів
Вірусний гепатит А
Основним методом діагностики є виявлення у крові специфічних для ВГA антитіл IgM, що свідчать про гостре захворювання.
Для визначення діагнозу вірусного гепатиту А також враховують дані об’єктивного обстеження та анамнезу.
З додаткових тестів може бути виявлення РНК вірусу гепатиту А за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), але для цього потрібне специфічне лабораторне обладнання і не завжди є можливість його здійснити.
Вірусний гепатит С
Гостра інфекція ВГC зазвичай має безсимптомний перебіг, тому її нечасто діагностують на ранніх етапах. Хронічний вірусний гепатит С у більшості хворих так само не має симптомів і може тривати десятки років, що призводить до серйозного ураження печінки.
Діагностика ВГС має кілька етапів.
1. Серологічний скринінг на антитіла до ВГC.
Виявлення антитіл (IgG, IgM) до ВГС може свідчити як про гостру чи хронічну стадію захворювання, так і про перенесений у минулому вірусний гепатит С. Адже близько 25% осіб, інфікованих ВГС, спонтанно позбавляються вірусу без будь-якого лікування, проте у більшості випадків антитіла у них лишатимуться довічно.
Для виявлення антитіл застосовують швидкі діагностичні тести (які можуть бути у сімейного лікаря чи в аптеці) або здають кров у лабораторії.
2. Якщо підтверджено наявність антитіл до ВГС, для визначення діагнозу необхідно перевірити наявність РНК ВГС або core-антигена ВГС. Це обстеження допомагає з’ясувати, чи наявна ВГС-інфекція у крові людини.
3. У разі підтвердження хронічної інфекції ВГC можна визначити генотип вірусу — це важливо для обрання схеми лікування. Проте завдяки існуванню пангенотипних схем визначення генотипу таке дослідження необов’язкове.
4. Ступінь пошкодження печінки (фіброз, цироз) визначають переважно за допомогою неінвазивних методів: фіброскану (еластометрії печінки), розрахунку індексів APRI, FIB-4, фібротесту. З огляду на високу вартість фіброскану можна визначити ураження печінки за допомогою спеціального калькулятора, увівши окремі показники крові.
Скринінг на ВГC рекомендовано для таких категорій населення:
- секс-робітники;
- чоловіки, які мають сексуальні стосунки з чоловіками;
- особи, які споживали/споживають наркотики ін’єкційним та/або інтраназальним шляхом;
- особи, які коли-небудь проходили процедуру гемодіалізу або на момент звернення безпосередньо перебувають на гемодіалізі;
- особи, які отримували донорську кров та/або її компоненти;
- медичні працівники, діяльність яких передбачає здійснення процедур із ризиком інфікування, наприклад інвазійних, та/або контакт із біологічними рідинами, що можуть містити зразки вірусу (хірурги, травматологи, акушери-гінекологи, лаборанти, маніпуляційні медсестри тощо, а також працівники служб надзвичайних ситуацій/правоохоронних органів у разі поранення гострими інструментами чи потрапляння на слизові оболонки крові, що потенційно може містити вірус ВГC);
- особи, які мають клінічні ознаки ВГС (цироз печінки, гепатоцелюлярна карцинома, підвищені показники функцій печінки нез’ясованої етіології, відхилення в органах шлунково-кишкового тракту, виявлені за результатами ультразвукового дослідження, або захворювання, що часто супроводжують ВГС як позапечінкові прояви);
- люди, які живуть з ВІЛ;
- особи, які перебували в установах виконання покарань;
- особи, які мають татуювання, пірсинг;
- особи, які отримували медичну чи стоматологічну допомогу в умовах, за яких немає певності в дотриманні заходів з інфекційного контролю.
Алгоритм діагностики, лікування та моніторингу хронічного вірусного гепатиту C
Вірусний гепатит В
Діагностика ВГΒ має кілька етапів.
1. Визначення поверхневого антигена гепатиту B — HBsAg. Наявність HBsAg свідчить про гострий або хронічний гепатит, носійство вірусу. Для виявлення антитіл застосовують швидкі діагностичні тести (які можуть бути у сімейного лікаря чи в аптеці) або здають кров у лабораторії.
2. Додаткові обстеження, зокрема: визначення anti-HB, HBcAg, IgM anti-HBc, anti-HBc, HBeAg, anti-HBe, ДНК ВГВ, вірусу гепатиту дельта тощо. Такі обстеження призначає та інтерпретує лише лікар.
3. Ступінь пошкодження печінки (фіброз, цироз) визначають переважно за допомогою неінвазивних методів: фіброскану (еластометрії печінки), розрахунку індексів APRI, FIB-4, фібротесту. З огляду на високу вартість фіброскану можна визначити ураження печінки за допомогою спеціального калькулятора, увівши окремі показники крові.
Скринінг на ВГB рекомендовано для таких категорій населення:
- чоловіки, які мають сексуальні стосунки з чоловіками;
- секс-працівники;
- особи, які споживали/споживають наркотики ін’єкційним шляхом;
- особи, які коли-небудь проходили процедуру гемодіалізу або на момент звернення безпосередньо перебувають на гемодіалізі;
- особи, які отримували донорську кров та/або її компоненти;
- медичні працівники, діяльність яких передбачає здійснення процедур із ризиком інфікування, наприклад інвазійних, та/або контакт із біологічними рідинами, що можуть містити зразки вірусу (хірурги, травматологи, акушери-гінекологи, лаборанти, маніпуляційні медсестри тощо, а також працівники служб надзвичайних ситуацій/правоохоронних органів у разі поранення гострими інструментами чи потрапляння на слизові оболонки крові, що потенційно може містити вірус ВГB);
- особи, які мають клінічні ознаки ВГB (цироз печінки, гепатоцелюлярна карцинома, підвищені показники функцій печінки нез’ясованої етіології, відхилення в органах шлунково-кишкового тракту, виявлені за результатами ультразвукового дослідження);
- люди, які живуть з ВІЛ;
- особи, які перебували в установах виконання покарань;
- особи, які мали/мають статевого партнера/побутові контакти (проживали чи проживають спільно) з особою, інфікованою ВГВ.
Визначити ступінь фіброзу печінки можна за допомогою різних методів:
- фіброскан;
- еластографія печінки;
- розрахунок сироваткових біомаркерів (APRI, FIB-4 тощо).
Алгоритм діагностики, лікування та моніторингу хронічного вірусного гепатиту B
Вірусний гепатит D
Інфекцію ВГD діагностують за допомогою виявлення високих титрів імуноглобуліну G (IgG) та імуноглобуліну М (IgM), антитіл до вірусу гепатиту дельта і підтверджують шляхом виявлення РНК вірусу в сироватці крові.
Визначення гепатиту D є актуальним лише для осіб, які мають вірус гепатиту B.
Заклади охорони здоров’я в Україні, що надають послуги з діагностики та лікування вірусних гепатитів
Лабораторії в Україні, що надають послуги з діагностики вірусних гепатитів
Источник
№6 (18) Листопад-грудень 2001
Диференційна діагностика вірусних гепатитів
В. Ф. Учайкін.
Російський Державний медичний університет ім. Н.І. Пирогова, Москва
В даний час відомі 7 етіологічно самостійних вірусних гепатитів, які прийнято позначати літерами латинського алфавіту: A, B, C, D, E, G, TTV. У дитячому віці провідне значення як і раніше займає гепатит A: на його частку припадає близько 80% всіх гострих вірусних гепатитів. Частка гепатиту B у структурі гострих вірусних гепатитів постійно знижується, і в даний час складає не більше 5-10%, проте в структурі хронічних гепатитів та уражень печінки у соматичних хворих на HBV-інфекція, як і раніше, становить не менше 50%. Зниження частки гепатиту B у структурі гострих вірусних гепатитів обумовлена повсюдним використанням одноразового медичного інструментарію, тестуванням препаратів крові на маркери гепатиту B високочутливими методами і, безсумнівно, вакцинопрофілактикою, як найбільш дієвим способом боротьби з гепатитом B. Що ж стосується дітей у віці від 14 до 18 років, то тут, навпаки, відзначається швидке зростання числа хворих гепатитом B у зв’язку з поширенням наркоманії.
Питома вага гепатиту D в структурі гострих і хронічних гепатитів різко зменшився. Якщо раніше (до 1992 року) частка гепатиту D в структурі гострих вірусних гепатитів становила 2%, хронічних вірусних гепатитів — 10%, то в даний час коінфекція B і D практично не зустрічається, а суперінфекція вірусом D має місце лише у 1% хворих з хронічним гепатитом B і носіїв HBV.
Гепатит C в етіологічній структурі гострих вірусних гепатитів у дітей до 14 років становить не більше 1%, хронічних вірусних гепатитів — 41%, вірусних гепатитів у соматичних хворих — 49%.
Гепатит E в середній смузі Росії у дітей практично не зустрічається, а гепатити G і TTV реєструються тільки в структурі хронічних захворювань печінки, де їх питома вага не перевищує 1-5%.
Етіологічна діагностика вірусних гепатитів ґрунтується на сукупних клініко-лабораторних даних (табл. 1).
Представлені критерії слід вважати орієнтовними, оскільки на їх основі можна провести диференціальний діагноз лише при груповому аналізі. При цьому клінічні ознаки можна віднести до розряду опорних, епідеміологічні — навідних, тоді як лабораторні ознаки мають вирішальне значення на всіх етапах перебігу хвороби.
З клінічних ознак для гепатиту A особливо характерно гострий початок захворювання — короткочасний підйом температури тіла і поява симптомів інтоксикації у вигляді загальної астенізація, зниження апетиту, нудоти, блювоти. З появою жовтяниці стан одразу покращується. При детальному опитуванні у більшості хворих можна встановити наявність контакту з хворим на гепатит в дитячому колективі, сім’ї та ін. за 2-4 тижні до появи перших ознак хвороби. Перебіг гепатиту A практично завжди сприятливий. Захворювання проявляється переважно безжовтяничними (20%), легенями (50%) і середньотяжким (30%) формами. Хронічний гепатит не формується, але у 3,5% випадків спостерігається затяжний перебіг хвороби з повним одужанням в терміни від 3 до 9 і навіть 12 місяців від початку хвороби.
Для діагностики гепатиту A вирішальне значення має виявлення в сироватці крові специфічних антитіл класу IgM (анти-HAV IgM).
При цьому важливо враховувати, що синтез анти-HAV IgM починається ще до появи перших клінічних симптомів і наростає в гострій фазі хвороби, а потім вміст антитіл поступово знижується, і вони зникають з циркуляції через 3-6 тижнів хвороби. Додаткове значення може мати визначення антитіл класу IgG, синтез яких починається в більш пізні терміни — на 2-3 тижні від початку хвороби: їх вміст збільшується повільніше, досягаючи максимуму на 5-6 місяці періоду реконвалесценції. Тому визначення анти-HAV IgG має діагностичне значення лише в разі виявлення наростання титрів антитіл у динаміці захворювання і, крім того, дослідження на анти-HAV IgG має велике значення для оцінки стану иммуноструктуры населення, тобто для проведення широких епідеміологічних узагальнень.
Для діагностики гепатиту B клінічних симптомів має значення факт встановлення поступового початку захворювання при нормальної або субфебрильної температури тіла, а також переважання симптомів інфекційної астенії у вигляді загальної млявості, слабкості, м’язових і суглобових болів; поява шкірних висипань, відносно тривалий переджовтяничний період і відсутність поліпшення самопочуття або навіть погіршення з появою жовтяниці. Важливе діагностичне значення може мати наявність поступового прогресування жовтяниці протягом 7 і більше днів у вигляді так званого «плато жовтяниці», коли вона зберігається інтенсивної ще протягом 1-2 тижнів. З епідеміологічних даних мають значення вказівки на перенесені операції, наявність гемотрансфузій, ін’єкцій та інших маніпуляцій, пов’язаних з порушенням цілісності шкірних покривів або слизових оболонок за 3-6 місяців до захворювання, а також тісний контакт з хворим хронічним гепатитом B або HBV-носієм. З біохімічних показників для гепатиту B характерно наявність нормальних величин тимолової проби, що сильно контрастує з високими показниками, характерними для гепатиту A. специфічних тестів вирішальне значення має виявлення в сироватці крові поверхневого антигену вірусу гепатиту B — HBsAg, що є основним маркером захворювання, реєстрованими ще задовго до появи клінічних ознак хвороби і протягом всього преджелтушного і жовтяничного періодів. При цьому важливо враховувати, що при гострому перебігу хвороби HBsAg зникає з крові до кінця першого місяця від початку жовтяниці. Подальше виявлення HBsAg вказує на затяжне або хронічний перебіг хвороби. На активну реплікацію вірусу гепатиту B вказує виявлення в крові HBeAg і ДНК HBV. З інших сироваткових маркерів важливе діагностичне значення має виявлення в крові анти-HBV IgM. Вони виявляються в переджовтяничний період, протягом всього жовтяничного періоду і в початковому періоді реконвалесценції. Титр анти-HBc IgM знижується по мірі завершення активної реплікації вірусу. Повне зникнення цих антитіл з циркуляції зазвичай відбувається через кілька місяців після завершення гострої фази хвороби, що вказує на клінічне одужання. Високі титри анти-HBc IgM спостерігаються у всіх хворих незалежно від тяжкості захворювання в самі ранні строки і протягом всієї гострої фази хвороби, в тому числі і в тих випадках, коли не виявляється HBsAg в зв’язку зі зниженням його концентрації, як це, наприклад, буває при фульмінантному гепатиті або пізньому надходженні в стаціонар. З іншого боку, відсутність анти-HBc IgM у хворих з клінічними ознаками гострого гепатиту дозволяє з високим ступенем надійності виключити HB-вірусну етіологію захворювання.
Особливо інформативним буває визначення анти-HBc IgM у разі виникнення микстгепатита або при нашаруванні гепатиту а, гепатиту D або гепатиту C на хронічне носійство HBV. Виявлення HBsAg у цих випадках, здавалося б, підтверджує гепатит B, але негативні результати на анти-HBc IgM дозволяють однозначно інтерпретувати такі випадки, як нашарування іншого вірусного гепатиту на хронічний HBV-носійство і, навпаки, виявлення анти-HBc IgM, незалежно від наявності HBsAg, вказує на активно поточний гепатит B. Високоінформативним тестом слід вважати виявлення в крові антитіл до поверхневого антигену. Виявлення анти-HBs завжди вказує на повне одужання при HBV-інфекції.
Діагноз гепатиту D ґрунтується виключно на виявленні в сироватці крові РНК HDV або антитіл до вірусу D (анти-HDV класу IgM або сумарних антитіл). Виявлені маркери можуть відображати коінфекції з вірусним гепатитом B або суперінфекції вірусу D на хронічний HBV-інфекцію в стадії реплікації або стадії інтеграції вірусу гепатиту B. При коінфекції в сироватці крові одночасно виявляються маркери гострого гепатиту B (HBsAg, HBeAg, ДНК HBV і анти-HBc IgM) і маркери гострого гепатиту D (РНК HDV і анти-HDV). При дельта суперінфекції в стадії реплікації HBV виявляються ДНК HBV і анти-HDV IgM і одночасно маркери активного гепатиту B: анти-HBs, HBeAg, ДНК HBV, анти-HBc IgM. Для діагностики суперінфекції HDV в стадії інтеграції HBV (хронічний гепатит D) основне значення набуває виявлення РНК HDV і анти-HDV IgM при відсутності у сироватці крові ДНК HBV і анти-HBc IgM, але при наявності HBsAg і анти-HBe.
Діагноз гепатиту C ставиться на підставі виявлення в сироватці крові методом ІФА специфічних антитіл до структурних та неструктурным білків вірусу, а також РНК HCV методом ПЛР. З клінічних ознак може мати значення поступове, часто приховане початок захворювання з поволі з’являються симптомами інтоксикації у вигляді нездужання, поганого апетиту, болю в животі при вказівці в анамнезі на наявність парентеральних маніпуляцій за 1-6 місяців до цього захворювання та при відсутності у сироватці крові HBsAg. Важливо враховувати, що гострий гепатит C проявляється безжовтяничними (26%), легенями (42%) і рідше середньотяжкими формами хвороби (32%). Важкі і фульминантные форми практично не зустрічаються. Гострі форми хвороби в 56% випадків закінчуються формуванням хронічного гепатиту за типом ХПГ (22%), ХАГ (48%) або ХАГ з морфологічними ознаками цирозу печінки (26%).
Клінічно діагностувати гепатити G і TTV практично неможливо. Думка про можливості цих форм вірусних гепатитів повинна виникати в тому випадку, коли у пацієнта з ознаками гепатиту отримані негативні результати обстеження на вірусні гепатити A, B, C і у випадку, якщо у таких хворих буває позитивний результат на РНК HGV (вірусний гепатит G) або ДНК TTV (вірусний гепатит TTV).
© В. Ф. Учайкін, 2001
Короткий опис статті: диферен діагностика В даний час відомі 7 етіологічно самостійних вірусних гепатитів, які прийнято позначати літерами латинського алфавіту: A, B, C, D, E, G, TTV. диференційна діагностика вірусних гепатитів
Джерело: Диференційна діагностика вірусних гепатитів
Post Views:
1 100
Источник
Дифференциальная диагностика гепатита В
Острый гепатит В в первую очередь необходимо дифференцировать с другими вирусными гепатитами: А, С, Е, D.
Представленные в таблице клинические критерии вирусных гепатитов следует считать ориентировочными, поскольку на их основе можно выявить особенности вирусных гепатитов лишь при групповом анализе, тогда как окончательный этиологический диагноз возможно поставить только при определении в сыворотке крови специфических маркеров.
Объективные трудности нередко возникают и при проведении дифференциальной диагностики гепатита В с другими заболеваниями, чей перечень определяется возрастом пациента, формой тяжести и фазой патологического процесса, Так, например, в преджелтушном периоде гепатит В наиболее часто приходится дифференцировать с острыми респираторными вирусными заболеваниями, поражениями желчевыводящих путей, пищевыми отравлениями, острыми кишечными инфекциями, различной хирургической патологией органов брюшной полости и др. В общих чертах дифференциально-диагностические критерии в этих случаях мало чем отличаются от таковых при гепатите А. То же можно сказать и в отношении дифференциальной диагностики гепатита В в желтушном периоде. Основной крут заболеваний, с которыми чаще всего приходится дифференцировать гепатит В на высоте заболеваний, практически такой же, как и при гепатите А. Среди так называемых надпеченочных желтух это различные затянувшиеся формы наследственных и приобретенных гемолитических анемий, протекающих с синдромом холестаза; среди печеночных или паренхиматозных желтух — большая группа наследственных пигментных гепатозов (синдромы Жильбера, Дабина-Джонсона, Ротора); различные инфекционные заболевания, сопровождающиеся поражением паренхимы печени (инфекционный мононуклеоз, желтушные формы лептоспироза, кишечный иерсиниоз и псевдотуберкулез, висцеральные формы герпетической инфекции, описторхоз и др.), а также токсические и медикаментозные поражения печени и др. Большие сложности в проведении дифференциальной диагностики могут возникать и при разграничении гепатита В с подпеченочными желтухами, возникшими на почве закупорки общего желчного протока опухолью, кистой или камнем при желчнокаменной болезни. Общие принципы проведения дифференциальной диагностики во всех этих случаях также полно изложены выше.
Отмечая схожесть дифференциально-диагностических критериев при гепатитах А и В, необходимо все же обращать внимание и на их своеобразие, в основном отражающее особенности течения патологического процесса при этих гепатитах. Суть различий в том, что гепатит А — это всегда острая, циклически протекающая доброкачественная инфекция, и при данном гепатите нет необходимости проводить дифференциальную диагностику с многочисленными хроническими заболеваниями печени. При гепатите В в силу того, что патологический процесс нередко имеет длительное течение, возникает необходимость исключать другие длительно текущие заболевания печени (описторхоз, болезни крови, наследственные врожденные аномалии обмена веществ, лекарственные гепатиты и др.).
В основу дифференциальной диагностики в таких случаях должны быть положены результаты лабораторных методов исследования и тщательный учет общих симптомов, свойственных этим заболеваниям. Однако в ряде случаев удается выявить и достаточно характерные клинико-биохимические черты поражения печени при отдельных нозологических формах.
Так, например, при болезнях системы крови (острый лейкоз, лимфогранулематоз) поражение печени в связи с лейкемической инфильтрацией проявляется в основном значительным увеличением органа (нижний край печени выступает на 3-5 см ниже реберной дуги), непостоянным повышением в сыворотке крови активности печеночно-клеточных ферментов (АЛТ, ACT и др.) и содержания конъюгированного билирубина. Показатель тимоловой пробы обычно в пределах нормы или слегка повышен, умеренно возрастает содержание холестерина, бета-липопротеидов, гамма-глобулина. В отличие от гепатита В, поражение печени при болезнях системы крови часто возникает на фоне стойкого повышения температуры тела и сопровождается резко выраженным увеличением селезенки, увеличением периферических лимфатических узлов, быстро прогрессирующей анемией, характерными гематологическими изменениями. Важно также отметить, что специфическое поражение печени при болезнях системы крови, по-видимому, встречается крайне редко. Во всяком случае, по данным нашей клиники, среди 233 детей с гемобластозами (в том числе с острым лейкозом — 78, лимфогранулематозом — 101, лимфосаркомой — 54) поражение печени отмечалось у 84, и у всех был документирован гепатит В или С. Изолированною поражения печени за счет лейкемоидной инфильтрации или токсического гепатита в связи с лечением цитостатиками ни в одном случае не наблюдалось.
Большие трудности могут возникать при дифференциации острого гепатита В с обострением хронического гепатита или цирроза печени, особенно в том случае, если последние протекали латентно и своевременно не были диагностированы. Исследования, проведенные на нашей кафедре, показали, что практически все гак называемые желтушные обострения хронического гепатита есть не что иное, как результат наслоения на хронический гепатит В острого гепатита А или D. Заболевание в этих случаях обычно манифестирует подъемом температуры тела, появлением симптомов интоксикации, желтухой, гепатомегалией, повышением в сыворотке крови уровня конъюгированного билирубина и активности печеночно-клеточных ферментов, что, казалось бы, дает основание диагностировать острый гепатит В. Однако при наблюдении за этими больными в динамике выясняется, что после исчезновения клинических симптомов острой фазы болезни у ребенка сохраняются гепатолиенальный синдром, незначительная персистируюшая гиперферментемия и обнаруживается HBcAg, тогда как антитела к корове кому антигену класса IgМ не выявляются или бывают в низком титре без существенных колебаний. Решающее значение для диагностики имеет обнаружение в сыворотке крови специфических антител класса IgМ к вирусу гепатита А или D, что позволяет диагностировать в этих случаях вирусный гепатит А или D у пациента с хронической НВV-инфекцией.
Поражения печени, возникающие у больных с врожденными аномалиями обмена веществ (тирозиноз, гликогеноз, гемохроматоз, липоидоз и др.), чаще приходится дифференцировать с хроническим, челе с острым гепатитом В.
[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]
Поражение печени при глистных инвазиях
При описторхозе и других глистных инвазиях поражение печени лишь отдаленно может напоминать острый гепатит В. Общими симптомами при этих заболеваниях могут быть желтуха, увеличение печени, артралгии, повышение температуры тела, диспептические явления. Однако, в отличие от гепатита В. при описторхозе, например, температура тела и симптомы интоксикации сохраняются длительное время, достигая максимальной выраженности не в начальном преджелтушном периоде, как это обычно бывает при вирусном гепатите, а в желтушном периоде. При этом весьма характерна резкая болезненность печени при пальпации; активность ферментов в сыворотке крови часто остается в пределах нормы или слегка повышена. Важное дифференциально-диагностическое значение имеет картина периферической крови, При описторхозе обычно наблюдаются лейкоцитоз, эозинофилия, умеренное увеличение СОЭ.
У детей первого года жизни острый гепатит В необходимо дифференцировать с септическим поражением печени, атрезией желчных путей, врожденными гепатитами, вызываемыми цигомегаловирусом, листериями, а также с затянувшейся физиологической желтухой, каротиновой желтухой, токсическим гепатитом, врожденным фиброзом печени, альфа-1-антитрипеиновой недостаточностью и многими другими врожденными обменными заболеваниями печени.
Поражение печени при сепсисе
При сепсисе поражение печени обычно возникает вторично, на фоне выраженного септического процесса и тяжелого общего состояния больного. При биохимическом анализе отмечается несоответствие между’ высоким содержанием конъюгированного билирубина и низкой активностью печеночно-клеточных ферментов Решающее значение для диагноза имеет картина периферической крови, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом повышенная СОЭ в случае септического гепатита и нормальная кар-тина при гепатите В.
Атрезия внепеченочных желчных протоков
Основными симптомами при атрезии внепеченочных протоков служат обесцвечивание испражнений, темная окраска мочи и желтуха, появляющиеся сразу после рождения ребенка (полная атрезия) или в течение первого месяца жизни (частичная атрезия). Независимо от сроков появления, желтуха постепенно нарастает, и в конечном итоге кожный покров принимает шафрановый цвет, а в дальнейшем — зеленовато-грязный в связи с превращением билирубина в коже в биливердин, кал при этом постоянно ахоличен, стеркобилин в нем не определяется, моча интенсивно окрашена за счет возрастания желчного пигмента, тогда как реакция на уробилин всегда отрицательная. Печень постепенно увеличивается, ее мягкая консистенция сохраняется в течение первых 1-2 мес, »дальнейшем обнаруживается постепенное уплотнение органа, ив возрасте 4-6 мес печень становится плотной и даже твердой вследствие формирующегося билиарного цирроза. Селезенка в течение первых недель жизни обычно не увеличена, но по мере развития цирроза печени и формирования портальной гипертензии появляется спленомегалия. Общее состояние детей в первые месяцы жизни не страдает, Однако в дальнейшем (обычно на 3-4-м месяце жизни) дети становятся вялыми, плохо прибавляют в массе, у них нарастают симптомы портальной гипертензии (расширение вен на передней брюшной стенке, асцит), увеличивается объем живота за счет гепатоспленомегалии и метеоризма. В терминальной фазе болезни появляется геморрагический синдром в виде кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки, возможны кровавая рвота и стул с кровью, Без оперативного вмешательства дети умирают на 7-9-м месяце жизни от прогрессирующей печеночной недостаточности вследствие вторичного билиарного цирроза печени.
В сыворотке крови у больных атрезией внепеченочных желчных путей обращает на себя внимание высокое содержание конъюгированного билирубина, общего холестерина, значительно повышенная активность щелочной фосфатазы, у-глутамилтранспептидазы, 5-нуклеотидазы и других экскретируемых печенью ферментов, тогда как активность печеночно-клеточных ферментов (AJIT, ACT, Ф-1-ФА, глутаматдегидрогеназы, уроканиназы и др.) в течение первых месяцев жизни остается в пределах нормы и умеренно повышена на заключительных этапах болезни. При атрезии желчных путей остаются нормальными показатели тимоловой пробы, содержание протромбина, не бывает дисиротеинемии,
Среди других методов исследования для диагностики атрезии внепеченочных и внугрипеченочных желчных ходов имеют значение ретроградная холангиопанкреатография, в ходе которой удается заполнить рентгеноконтрастным веществом желчевыводящие пути и таким образом определить их проходимость; сцинтиграфическое исследование с бенгальским розовым, позволяющим установить полное отсутствие пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку при полной непроходимости или отсутствии внепеченочных желчных ходов; прямая лапароскопия, позволяющая видеть желчный пузырь и внепеченочные желчные протоки, а также оценить внешний вид печени. Дополнительную информацию о состоянии желчных путей можно получить при УЗИ и КТ печени.
Дня исключения атрезии внутрипеченочных желчных ходов решающее значение имеет гистологическое исследование ткани печени, полученной при пункционной или хирургической биопсии, позволяющее выявить уменьшение или отсутствие междольковых желчных путей, а также наличие портального фиброза разной степени выраженности или воспалительную инфильтрацию портальных пространств и гигантские клетки в паренхиме.
[45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]
Синдром сгущения желчи
Синдром механической желтухи может возникать при сгущении желчи у детей с затянувшейся физиологической желтухой или гемолитической желтухой, а также за счет сдавления общего желчного протока увеличенными лимфатическими узлами, опухолью или кистой общего желчного протока. Во всех этих случаях появляются клинические симптомы, связанные с уменьшением или полным прекращением оттока желчи: прогрессирующая желтуха за счет повышения конъюгированного билирубина, обесцвечивание кала, темная моча, зуд кожи, увеличение в крови уровня холестерина, желчных кислот, бета-липопротеидов. высокая активность щелочной фосфатазы при низких показателях активности печеночно-клеточных ферментов и др. Решающее значение дня диагностики могут иметь УЗИ, а также КТ и отрицательные результаты определения маркеров НВ-вирусной инфекции
[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70]
Токсическое поражение печени
При употреблении различных лекарств [хлорпромазин (аминазин), атофан, метатестостерон, галотан (фторотан) и др.] могут появляться клинические симптомы и биохимические сдвиги в сыворотке, как и при остром гепатите В. Олнако возникновение желтухи на фоне лечения гепатотоксичными лекарственными препаратами, отсутствие преджелтушного периода, торпидное течение желтухи по тип) холестаза без выраженной гиперферментемии, диспротеинемии и исчезновение желтухи после отмены лекарственного препарата позволяют предполагать медикаментозное поражение печени. При морфологическом исследовании ткани печени, полученной путем прижизненной пункционной биопсии, в этих случаях обнаруживается картина жирового гепатоза.
Врожденные или неонатальные гепатиты
Цитомегаловирусный, листерелезный и другие гепатиты, как правило, проявляются сразу после рождения ребенка. Преджелтушного периода в этих случаях не бывает. Состояние детей тяжелое: гипотрофия, мраморность кожного покрова, общий цианоз; желтуха выражена умеренно, кал частично обесцвечен, моча насыщенная. Температура тела обычно повышена, но может быть нормальной. Характерны выраженный гепатолиенальный синдром, геморрагические проявления в виде высыпаний на коже, подкожных кровоизлияний, желудочных кровотечений. Течение болезни длительное, торпидное. Дети долго остаются вялыми, плохо прибавляют в массе; желтуха наблюдается более месяца. На протяжении многих месяцев остаются увеличенными печень и селезенка. Для дифференциальной диагностики гепатита В с врожденными гепатитами биохимические исследования имеют второстепенное значение.
О врожденном гепатите свидетельствуют неблагоприятный акушерский анамнез матери, а также сочетание симптомов поражения печени с другими проявлениями внутриутробного инфицирования (пороки развития ЦНС, сердца, почек, поражение легких. ЖКТ и др.). Решающее значение для установления диагноза врожденного гепатита могут иметь специфические методы исследования обнаружение ДНК и РНК возбудителей методом ПЦР, выявление антител класса IgМ к возбудителям цитомегалии, листереллеза с помощью иммуноферментного анализа или обнаружение нарастания титра общих антител в реакции связывания комплемента (РСК ). PH ГА и др.
[71], [72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80], [81]
Дефицит а1-антитрипсина
Заболевание обычно проявляется в первые 2 мес жизни желтухой, обесцвечиванием кала, потемнением мочи, увеличением печени. Симптомы интоксикации отсутствуют, а желтуха имеет застойный характер, что заставляет предполагать атрезию внепеченочных желчных ходов, но не гепатит В. В сыворотке крови при дефиците а1-антитрипсина повышено содержание исключительно конъюгированного билирубина, общего холестерина, бывают высокими показатели активности щелочной фосфатазы и других экскретируемых печенью ферментов, тогда как активность печеночно-клеточных ферментов длительное время остается в пределах нормы. При гистологическом исследовании пунктата печени часто обнаруживается картина дуктулярной гипоплазии, иногда затяжного неонатального холестаза или цирроза печени. Очень характерно обнаружение ШИ К -положительных телец, расположенных внутри многих гепатоцитов, представляющих собой скопления а1-антитрипсина. При циррозогенной направленности процесса выявляются портальный фиброз, мелкоузелковая регенерация в сочетании с явлениями дуктулярной гипоплазии.
[82], [83], [84], [85], [86], [87], [88], [89], [90]
Врожденный фиброз печени
Это тяжелое врожденное заболевание, характеризующееся разрастанием соединительной ткани по ходу портальных трактов, наличием в них множества желчных микрокист и явлениями гипоплазии внутрипеченочных разветвлений воротной вены. Клинически заболевание проявляется увеличением объема живота, усилением рисунка венозной сети на брюшной и грудной стенках, резким увеличением и уплотнением печени, селезенки, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Дети отстают в физическом развитии. В то же время функциональные пробы печени остаются практически нормальными. При контрастировании желчных путей можно видеть увеличение их калибра. Диагностика существенно упрощается, если выявляется сопутствующий поликистоз почек. Решающее значение дня постановки диагноза врожденного фиброза печени имеют результаты пункционной биопсии печени. При гистологическом исследовании выявляется резкое расширение портальных трактов, содержащих мощные пласты зрелой соединительной ткани с множеством мелких кистозно расширенных желчных протоков, и явления гипоплазии разветвлений воротной вены.
[91], [92], [93], [94], [95], [96], [97], [98], [99], [100]
Каротиновая желтуха
Возникает вследствие избыточного употребления морковного сока, мандаринов и других фруктов и овощей, окрашенных в оранжевый цвет. В отличие от гепатита В, при каротиновой желтухе отмечаются неравномерное прокрашивание кожного покрова: более интенсивное на ладонях. стопах, ушных раковинах, вокруг рта, около носа, и полное отсутствие желтушности склер. Общее состояние детей не нарушено, функциональные пробы печени не изменены.
[101], [102], [103], [104], [105], [106], [107]
Синдром Рея
Злокачественную форму гепатита В с молниеносным течением иногда приходится дифференцировать е синдромом Рея, при котором коматозное состояние возникает вследствие стеатоза печени, приводящего к тяжелым нарушениям в метаболизме аммиака. В отличие от гепатита В, при синдроме Рея желтуха слабая или отсутствует, ведущими симптомами являются гепатомегалия, геморрагические проявления, повторная рвота, судороги, потеря сознания и кома. Из биохимических сдвигов наиболее характерны гипераммониемия, гипертрансаминаземия, гипогликемия, иногда повышается содержание конъюгиро?
