Вирусные гепатиты этиология патогенез диагностика профилактика

Гепатит
А — острое, циклически протекающее
заболевание, вызываемое РНК-содержащим
вирусом; характеризуется кратковременными
симптомами интоксикации, быстро
проходящими нарушениями печёночных
функций с доброкачественным
течением.ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Гепатит
А — распространённое инфекционное
заболевание в детском возрасте.
Заболеваемость бывает спорадической
или в виде эпидемических вспышек.

Гепатит
А — типичная антропонозная инфекция,
Источником инфекции может быть только
человек с явными или стёртыми формами
болезни, а также вирусоно-ситель —
здоровый или реконвалесцент.

Вирус
появляется в испражнениях задолго до
первых клинических симптомов, но его
наибольшая концентрация бывает в
преджелтушном периоде. В первые дни
желтушного периода вирус удаётся
обнаружить в крови и испражнениях не
более чем у 10-15% больных, а спустя 4-5 сут
от появления желтухи — лишь в единичных
случаях.

Гепатит
А — типичная кишечная инфекция. Вирус
передаётся преимущественно контактно-бытовым
путём, посредством загрязнённых фекалиями
рук, а также с пищевыми продуктами и
питьевой водой. Передача вируса от
матери плоду трансплаце нтарно
маловероятна.

Восприимчивость
к вирусу чрезвычайно высока. Антитела
к вирусу гепатита А обнаруживаются у
70-80% и даже у 100% взрослых.

Заболеваемость
гепатитом А имеет сезонные подъёмы и
периодичность. Наибольшую заболеваемость
регистрируют в осенне-зимний период
(сентябрь-январь), наименьшую — летом
(июль-август). Эпидемические вспышки
заболеваний обычно отмечают в детских
учреждениях.

После
перенесённого гепатита А формируется
стойкий пожизненный иммунитет.
ПРОФИЛАКТИКА

В
очаге гепатита А для выявления атипичных
форм рекомендуется проводить лабораторное
исследование: определять в сыворотке
крови (кровь берут из пальца) активность
аланиновой трансаминазы (АЛТ) и анти-HAV
IgM, Исследования необходимо повторять
через 10-15 дней до окончания вспышки. С
их помощью удается выявить практически
всех инфицированных и быстро локализовать
очаг инфекции.

Для
пресечения путей передачи инфекции
решающее значение имеет строгий контроль
общественного питания, качества питьевой
воды, соблюдения общественной и личной
гигиены.

При
выявлении больного гепатитом А в очаге
инфекции проводят текущую и заключительную
дезинфекцию.

Решающее
значение имеет вакцинопрофилактика.

В
России зарегистрированы и разрешены к
применению следующие вакцины:

♦ вакцина
против гепатита А очищенная концентрированная
адсорбированная инактивированная
жидкая ГЕП-А-ин-ВАК*, Россия;

<■
вакцина против гепатита А с полиоксидонием
ГЕП-А-ин-ВАК-пол*. Россия; -с- хаврикс*
1440 фирмы «ГлаксоСмитКляйн*. Англия; ф
хаврикс* 720 фирмы «ГлаксоСмитКляйн»,
Англия;

♦ аваксим*
фирмы «Авентис Пастер», Франция:

«■
вакта* 25 ЕД (50 ЕД) фирмы «Мерк Шарп и
Доум*>, США;

♦ твинрикс*
— вакцина против гепатитов А и В фирмы
«ГлаксоСмитКпяйн», Англия.

Вакцинацию
против гепатита А рекомендуют начинать
с 12-месячного возраста. Вакцину вводят
внутримышечно двукратно по схеме: 0 и 6
мес или 0 и 12 мес. Вакцину против гепатита
А можно вводить одновременно с вакциной
против гепатита В при совпадении сроков.
Защитный уровень иммунитета формируется
у 95% вакцинированных.

Реакции
на введение вакцины против гепатита А
относительно редки. У некоторых детей
возможны болевые ощущения, гиперемия
и отёк в месте введения, редко возникают
общие реакции: повышение температуры
тела, озноб, аллергическая сыпь. У
гиперсенсибилизированных детей
теоретически возможны анафилактические
реакции, которые легко устранить
общепринятыми десенсибилизирующими
препаратами,

КЛАССИФИКАЦИЯ

Гепатит
А классифицируют по типу, тяжести и
течению.

К
типичным относят все случаи с появлением
желтушного прокрашивания кожных покровов
и видимых слизистых оболочек. По тяжести
различают лёгкую, среднетяжёлую и
тяжёлую формы. Атипичный случай
(беэжелтушный, стёртый, субклинический
гепатит) по тяжести не делят, поскольку
его всегда расценивают как лёгкий
гепатит.

Тяжесть
клинической формы болезни оценивают в
начальном периоде, но не раньше максимума
клинических симптомов вирусного
гепатита; при этом учитывают и проявления
начального (дожелтушного) периода.

При
оценке тяжести принимают во внимание
выраженность общей интоксикации,
желтухи, а также результаты биохимических
исследований.

ЭТИОЛОГИЯ

Вирус
гепатита A (HAV) — сферическая РНК-содержащая
частица диаметром 27-30 км. По физико-химическим
свойствам относится к энтеровирусам с
порядковым номером 72, локализуется в
цитоплазме гепатоцитов.

ПАТОГЕНЕЗ

При
гепатите А допускают прямое цитопатическое
действие вируса на паренхиму печени. С
учётом этого положения патогенез
заболевания можно представить в следующем
виде. Вирус со слюной, пищевыми массами
или водой проникает в желудок, а затем
в тонкую кишку, где, по-видимому,
всасывается в портальный кровоток и
через родственный рецептор проникает
в гепатоциты, где взаимодействует с
биологическими макромолекулами,
принимающими участие в процессах
детоксикации. Следствием такого
взаимодействия становится высвобождение
свободных радикалов, выступающих
инициаторами процессов перекисного
окисления липидов клеточных мембран.
Усиление процессов перок-сидации
приводит к изменению структурной
организации липидных компонентов
мембран за счёт образования гидроперекисных
групп, что обусловливает появление
«дыр» в гидрофобном барьере биологических
мембран и, следовательно, повышает их
проницаемость. Возникает центральное
звено патогенеза гепатита А — синдром
цитолиза. Происходит движение биологически
активных веществ по градиенту концентрации.
В сыворотке крови повышается активность
печёночно-клеточных ферментов с
цитоплазматической, митохондриальной,
лизосомальной и другой локализацией,
что косвенно указывает на снижение их
содержания во внутриклеточных структурах,
а следовательно, на пониженный
биоэнергетический режим химических
превращений. Нарушаются все виды обмена
(белковый, жировой, углеводный, пигментный
и др.), вследствие чего возникает дефицит
богатых энергией соединений и
биоэнергетический потенциал гепатоцитов
падает. Нарушается способность
синтезировать альбумин, факторы
свёртывания крови, различные витамины,
ухудшается использование глюкозы,
аминокислот для синтеза белка, сложных
белковых комплексов, биологически
активных соединений; замедляются
процессы переаминирования и дезаминирования
аминокислот, возникают затруднения в
экскреции конъюги-рованного билирубина,
эстерификации холестерина и глюкуронизации
многих других соединений, что
свидетельствует о резком нарушении
детоксицирующей функции печени.

КЛИНИЧЕСКАЯ
КАРТИНА

При
типичном течении болезни отчётливо
выражена цикличность с последовательной
сменой пяти периодов: инкубационного,
начального, или продромального
(преджелтущного), разгара (желтушного),
постжелтушного и периода рек онв ал ее
це нци и.

Инкубационный
период длится от 10 до 45 дней, обычно
15-30 дней. В этом периоде клинических
проявлений болезни не бывает, но в крови
уже можно обнаружить вирусный антиген
и высокую активность печё’ночно-клеточных
ферментов (АЛТ, аспарагиновая траксаминаза
[ACT] и др.).

Начальный
(продромальный) период. Заболевание у
большинства детей начинается остро, с
подъёма температуры тела до 38-39 «С и
появления симптомов интоксикации:
недомогания, слабости, головной боли,
снижения аппетита, тошноты и рвоты.
Возникают боли в правом подреберье, в
эпигастрии иля без определённой
локализации.

Дети
становятся капризными, раздражительными,
теряют интерес к играм, учебе, у них
нарушается сон. Часто возникают
скоропреходящие диспепсические
расстройства: метеоризм, запор, реже —
понос.

Через
1-2, реже через 3 дня от начала болезни
температура тела нормализуется и
симптомы интоксикации несколько
ослабевают, но сохраняются общая
слабость, анорексия, тошнота.

Наиболее
важный объективный симптом в этом
периоде болезни — увеличение печени,
её чувствительность и болезненность
при пальпации.

В
единичных случаях пальпируется селезёнка.
К концу преджелтушного периода наблюдают
частичное обесцвечивание кала (цвет
глины).

У
некоторых детей клинические проявления
начального периода бывают слабо
выраженными или вообще отсутствуют,
заболевание начинается сразу с изменения
окраски мочи и кала. Такое начало гепатита
обычно бывает при лёгких и легчайших
формах болезни.

Продолжительность
продромального (преджелтушного) периода
при гепатите А — 3-8 дней, в среднем 6±2
дня, редко он удлиняется до 9-12 дней или
укорачивается до 1-2 дней.

Период
разгара (желтушный период). Переход в
третий период обычно совершается при
наступившем отчётливом улучшении общего
состояния и уменьшении жалоб. С появлением
желтухи общее состояние у половины
больных можно расценивать как
удовлетворительное, у другой половины
— как среднетяжёлое еще в течение 2-3
дней желтушного периода. В начале
появляется желтушность склер, а затем
— кожи лица, туловища, твёрдого и мягкого
нёба, позднее — конечностей. Желтуха
нарастает быстро, в течение 1-2 дней,
часто больной желтеет как бы «за одну
ночь».

По
интенсивности желтуха при гепатите А
бывает лёгкой, умеренно выраженной или
интенсивной и держится в течение 7-14-й
дней, обычно 9-13 дней, дольше всего
сохраняется в складках кожи, ушных
раковинах и особенно на склерах в виде
краевой иктеричности склер.

На
высоте желтухи размеры печени максимально
увеличены. Край печени уплотняется,
закруглен, болезнен при пальпации.
Нередко пальпируется край селезёнки.

Изменения
со стороны других органов при гепатите
А бывают слабо выраженными. Можно лишь
отметить умеренную брадикардию, некоторое
снижение АД, ослабление тонов сердца,
нечистоту первого тона или лёгкий
систолический шум у верхушки, небольшой
акцент второго тона на лёгочной артерии,
бывают кратковременные экстрасистолии.

После
достижения максимального уровня (обычно
на 7-10-й день от начала заболевания)
желтуха начинает ослабевать.

Это
сопровождается полным исчезновением
симптомов интоксикации, улучшением
аппетита, значительным увеличением
диуреза (полиурия). в моче исчезают
желчные пигменты и появляются уробилиновые
тела, кал окрашивается. При циклическом
течении болезни период спада клинических
проявлений происходит в течение 7-10
дней.

Постжелтушный
период характеризуется относительно
медленным уменьшением размеров печени.
Дети чувствуют себя вполне здоровыми,
но у них, кроме увеличения размеров
печени, а в редких случаях и селезёнки,
остаются патологически изменёнными
функциональные печёночные пробы.

Восстановительный
период, или период реконвалеспенцни у
большинства детей сопровождается
нормализацией размеров печени,
восстановлением её функций и вполне
удовлетворительным состоянием. В
некоторых случаях дети жалуются на
быстрое утомление при физической
нагрузке, боли в животе; иногда остаются
небольшое увеличение печени, явления
диспротеинемии, эпизодическое или
постоянное незначительное повышение
активности печёночно-клеточных ферментов.
Эти симптомы наблюдают изолированно
или в различных сочетаниях. Период
реконвалесценции занимает около 2-3 мес.

ДИАГНОСТИКА

Клинические
признаки можно считать опорными,
эпидемиологические — наводящими,
результаты лабораторных методов имеют
решающее значение на всех этапах болезни.
Лабораторные показатели подразделяют
на специфические и неспецифические.

• Специфические
основаны на выявлении в крови РНК вируса
гепатита A (HAV) в ПЦР и антител специфических
анти-HAV IgM в ИФА. Определение антител
класса IgG имеет диагностическое значение
лишь при нарастании титра в динамике
заболевания. Кроме того, исследование
на анти-HAV IgG может иметь значение для
оценки иммуноструктуры населения, т.е.
для широких эпидемиологических обобщений.

•
Неспецифические
методы имеют решающее значение для
установления факта поражения печени,
оценки тяжести, течения и прогноза.
Среди многочисленных лабораторных
биохимических тестов наибольшее значение
имеет определение активности
печёночно-клеточных ферментов (АЛТ, ACT
и др.). показателей пигментного обмена
и белоксинтезирующей функции печени.