Вирусные гепатиты у детей клиника
ПЕДИАТРИЯ
ЛЕКЦИЯ №4
ТЕМА:
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ
Вирусные
гепатиты — острые инфекционные заболевания
вызываемые особыми гепатотропными
вирусами характеризующиеся поражением
в первую очередь ткани печени, а также
других органов и систем.
В
настоящее время вирусные гепатиты
вызываются клинически 5 вариантами
вируса: вирус гепатита А (ВГА), вирус
гепатита В (ВГВ), вирус гепатита С (ВГС)-
очень коварное заболевание с незаметным
переходом в цирроз печени, вирус гепатита
Д (дельта инфекция, ВГД), вирус гепатита
Е (ВГЕ).
В
настоящее время на западе выявлены еще
несколько типов вирусов гепатита, но
клинически у нас с ними мало знакомы. В
этиологии вирусных гепатитов имеют
значение вирусы G , F и вирусы других
инфекционных заболеваний: цитомегаловирус
(заражение происходит внутриутробно,
рождение происходит с поражением печени
и других систем), вирус герпеса (у женщин
носителей вируса может происходить
внутриутробное заражение плода в виде
пороков развития, в том числе и печени),
вирус краснухи, вирус Эпштейн-Барра
(вызывает также инфекционный мононуклеоз),
многие респираторные вирусы и энтеровирусы.
Поражение печени происходят параллельно
с поражением и пороками развития
преимущественно при внутриутробном
инфицировании плода указанными
возбудителями (ребенок рождается с
врожденным гепатитом).
ВИРУСНЫЙ
ГЕПАТИТ А — наиболее распространен.
Заболевание является кишечной инфекцией,
так как инфицирование ребенка происходит
энтеральным путем. Вирус попадает в
организм через инфицированные предметы
обихода, реже с пищей или через
инфицированную воду (водный путь
заражения). Заболевание носит циклический
характер с четкой сменой периодов
заболевания и, как правило, наступает
выздоровление
(к счастью),
никогда не переходит в хроническую
форму и не заканчивается смертельным
исходом.
ТЕЧЕНИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ: диагностике помогает
наличие в анамнезе эпидконтакта по
гепатиту.
I
Инкубационный
период
(от момента инфицирования до появления
первых клинических симптомов) составляет
минимально 7 дней и максимально через
50 дней. В среднем инкубационный период
составляет 2-3 недели от момента контакта
с больным вирусным гепатитом. В этом
периоде нет никаких клинических
проявлений, но в конце его больной
начинает быть наиболее заразным для
окружающих, так как вирус выделяется в
окружающую среду с фекалиями и мочой,
поэтому карантин накладывается на 35
дней, и каждые 10 дней проверяют мочу на
трансаминазу.
II
Продромальный
период
(преджелтушный) который длится от
нескольких дней до максимум 1-2 недели
(в среднем 3-4-5 дней). Характеризуется
многообразием клинических симптомов
и может протекать по типу:
диспепсического
варианта
— тошнота, отвращение к пище, особенно
мясной, боли в животе различного
характера, но преимущественно в правом
подреберье, возможно дисфункция
кишечника характеризующаяся как
диареей, так и задержкой стула, метеоризм,
чувство тяжести в эпигастрии и при
тяжелых формах возникает рвота, чем
тяжелее процесс, тем чаще и продолжительнее
рвота (в отличие от острой кишечной
инфекции частая рвота при гепатите не
характерна). Этот вариант наиболее
частый и отмечается в популяции у
60-80% заболевших детей.Астеновегетативный
синдром
характеризуется вялостью сонливостью,
адинамией, инверсия сна (сонливость
днем и бессонница ночью — студенческий
синдром), головная боль, повышение
температуры и симптомы общей интоксикации.Гриппоподобный
вариант
начинается как грипп: повышение
температуры до 38 и выше, 0катаральные
явления, возможен кашель, насморк,
гиперемия в зеве.Артралгический
вариант:
жалобы на боли в суставах, мышечные
боли (болит все тело) Этот вариант
встречается у детей редко.
Для
диагностики очень важное значение имеет
лабораторное исследование: биохимическое
исследование крови на активность
гепатоцеллюлярных (печеночно-клеточных)
ферментов (АЛТ в норме 0,1 — 0.68 ммоль/час
на литр; АСТ (аспартатаминотрансфераза)
норма 0.1 — 0.45 ммоль/ час на литр.).
Билирубин
общий в норме 5.13 — 20.5 мкмоль/л. Билирубин
делится на непрямой билирубин (несвязанный)
его норма 3.1 — 17 мкмоль/л, прямой билирубин
— 0.86 — 4.3 мкмоль/л). При повышении эти
ферментов выше нормы происходит цитолиз
печеночных клеток (гепатоцитов) который
характеризуется истечением клеточных
ферментов из клетки в кровяное русло.
В зависимости от уровня ферментов
определяется тяжесть вирусного гепатита:
при
легкой степени АЛАТ до 16, АСАТ до 7 .
Билирубин общий до 51.среднетяжелая
форма АЛАТ 16-32, АСАТ 7-14, билирубин в
венозной крови 51-120 мкмоль /лтяжелая
степень АЛАТ 32 и более АСАТ 14 и более,
билирубин 120 и выше.
При
вирусном гепатите повышается
преимущественно прямая фракция билирубина
(обезвреженный), в силу сдавления, отека
желчных протоков. Только в очень тяжелых
случаях, когда повышается непрямая
фракция прогноз неблагоприятен (может
наступить печеночная кома).
Для
установления этиологии гепатита
проводится вирусологическое исследование
крови на вирусные маркеры. При ВГА самым
достоверным признаком является
обнаружение в крови у больного особых
так называемых НА-антител титр которых
нарастает с развитием заболевания. Это
повышение идет еще в продромальном
периоде пока не наступает желтуха.
III
Желтушный
период
(период разгара), когда появляется
сначала едва заметное желтушное
прокрашивание склер, слизистой верхнего
неба и позднее (через сутки или двое,
что зависит от конституции) всей кожи.
Интенсивность желтухи зависит от уровня
билирубина в крови: желтуха проявляется
при уровне билирубина выше 35 мкмоль/л.
Параллельно с наступлением желтухи
появляется темная моча, нередко раньше
желтухи и обесцвеченный стул в связи с
нарушением пигментного обмена. Чем
быстрее и интенсивней появляется
желтуха, тем легче становится самочувствие.
С наступлением и разгаром желтухи
симптомы интоксикации при ВГА уменьшаются,
нормализуется температура, прекращается
рвота, улучшается аппетит и общее
самочувствие.
Объективно
в желтушном периоде врач обнаруживает
увеличение печени, край печени заострен,
умеренно болезненный из-за натяжения
фиброзной капсулы, размеры печени могут
быть различны что зависит от возраста
и тяжести гепатита.
Легкая | среднетяжелая | тяжелая |
нижний | нижний | значительно |
Желтушный
период длится 2-3 недели.
IV
Период реконвалесценции:
улучшается самочувствие, ребенок
активный, бодрый, появляется аппетит,
желтуха исчезает, размеры печени
уменьшаются, и главным критерием
выздоровления является нормализация
биохимических показателей. По приказу
ребенок может быть выписан при показателях
ферментов не более 1 ед. (не менее двух
анализов). После выписки из стационара
ребенок наблюдается врачом поликлиники
в течение 6 месяцев. В детское учреждение
его выписывают только через 10 дней после
осмотра и биохимического обследования,
при нормальных показателях ребенок
может посещать школу и детский сад. При
повышенных показателях находится под
дальнейшим наблюдением дома. Если
повышенные анализы продолжаются и
имеются жалобы, то ребенок вновь должен
быть госпитализирован. В течение 6
месяцев нельзя заниматься спортом,
тяжелым трудом, соблюдать умеренную
диету (исключить жареное, жирные продукты
— сало, свинина, сметана, сливки, копчености,
экстрактивные бульоны). Рекомендуется
добавлять в блюда большие количества
растительного масла (особенно оливкового)
и минимально исключать животные жиры.
ЛЕЧЕНИЕ
ВГА
В
остром периоде обязательно строгий
постельный режим, а далее ограничение
физической нагрузки и исключение травмы
по правому подреберью. При выраженных
симптомах интоксикации рвоте показано
недлительная инфузионная терапия: 5%
раствор глюкозы, физ. раствор, гемодез
по показаниям белковые препараты с
добавлением больших доз аскорбиновой
кислоты, по показаниям назначаются
спазмолитики (но-шпа, эуфиллин внутривенно).
Из медикаментозных препаратов следует
назначать минимальные количества, так
как их токсический эффект (карсил,
легалон, эссенциале) которых значительно
выше чем гепатопротекторный. По показаниям
применяются слабые желчегонные средства,
лучше растительные. Симптоматическая
терапия.
ВЫВОДЫ
ПО ТЕЧЕНИЮ ВГА У ДЕТЕЙ:
ВГА
болеют преимущественно дети дошкольного
и младшего школьного возраста (3-7 лет)Заболевание
характеризуется выраженной сезонностью,
с пиком случаев в октябре — декабре.В
диагностике важное значение имеет
семейный контакт, контакт в детских
учреждениях и школах.ВГА
у детей имеет циклическое течение с
полным выздоровлением без хронизации
процесса и смертельных исходовОсобенностью
течения ВГА у детей является преобладание
безжелтушных форм, тем чаще чем младше
ребенок.
ОСОБЕННОСТИ
ВГВ У ДЕТЕЙ
Инфицирование
происходит парентеральным путем, при
гемо и плазмотрансфузиях, переливаниях
компонентов крови, и парентеральных
манипуляциях (внутривенные инъекции
особенно), хирургических операциях,
стоматологических манипуляциях, при
гинекологических манипуляциях.
Вертикальный путь — внутриутробное
инфицирование плода от матери (больной,
или носительницы вируса) во время
беременности, когда ребенок рождается
с внутриутробным гепатитом или чаще
инфицируется во время родов. В связи с
передачей вируса половым путем
(концентрация ВГВ очень высока в сперме,
влагалищном секрете). Особенностью ВГВ
является:
Длительный
инкубационный период от 1.5 мес. до 6 мес.
В среднем 2 мес. Чем младше ребенок, тем
короче инкубационный период.В
патогенезе заболевания имеет место
иммунологическая несостоятельность
организма ребенка при которой страдает
гуморальный и Т-клеточный иммунитет.
В отличие от ВГА вирус В не разрушает
печеночную клетку, а ее цитолиз происходит
через цепь иммунных реакций. ВГВ
инкорпорируется в гепатоцит и сидит
на мембране, и эта клетка становится
чужеродной на которую вырабатываются
гуморальные и клеточные факторы защиты:
Т-киллеры, аутоантитела, и др. У детей
в этой связи течение гепатита В нередко
характеризуется хронизацией процесса,
развитием цирроза печени, а тяжелых
случаях развитием печеночно-клеточной
недостаточности со смертельным исходом.Это
заболевание не всегда имеет четкие
проявления периодов и протекает в
безжелтушном варианте нередко
бессимптомно: разрушение печени идет,
а ребенок чувствует себя хорошо. Поэтому
основное в диагностике принадлежит
биохимическому и вирусологическому
обследованию всех детей группы риска:
дети с заболеваниями крови, получающие
гемотрансфузии; больные гемофилией;
получившие оперативные вмешательства;
дети от родителей, инфицированных ВГВ
.У
детей до года вирусный гепатит В может
протекать при удовлетворительном
состоянии, нормальной температуре,
незначительной гепатомегалии что
затрудняет диагностику. Основным
маркером ВГВ является обнаружение в
крови на любых этапах болезни так
называемого австралийского антигена
НВsAg (поверхностный антиген). Наряду с
этим маркером на разных этапах заболевания
в крови могут быть обнаружены антитела
к ВГВ ( анти НВsAg ) и антитела к другим
структурами вируса ( антиCORантитела —
антитела в сердцевине ВГВ, анти i-
антитела .
Клиническая
картина более тяжелая, желтуха более
продолжительная. Исход не всегда
благоприятный
ВИРУСНЫЙ
ГЕПАТИТ Д
Его
вызывает особый дефектный вирус, который
может существовать только в присутствии
ВГВ. Заболевание протекает в виде
коинфекции (двойное заболевание).
Присутствие дельта вируса в крови
больного утяжеляет течение заболевания
и чаще формируются хронические формы,
нередко развивается печеночная кома,
со смертельным исходом.
ВИРУСНЫЙ
ГЕПАТИТ С — посттрансфузионный. Возникает
после массивной гемотрансфузии.
Заболевание течет постепенно,
малосимптомно, и клиники нет. Этот вирус
не навлекает на себя лавину антительной
реакции. Он сидит в гепатоцитах и делает
свое коварное дело. С течением нескольких
месяцев или лет проходящих без жалоб
формируется цирроз (в 70% у детей формируется
хронический гепатит с циррозом печени,
с циррозом в 20-30%).
ВИРУСНЫЙ
ГЕПАТИТ Е — энтеральная инфекция, по
клинике похож на ВГА, путь инфицирования
чаще водный, и заболевают молодые
военнослужащие в жарких регионах. В
сравнении с ВГА течет тяжелее, длительнее
сохранена желтуха, симптомы интоксикации.
Особенно опасен этот гепатит для
беременных женщин (100% летальность).
Лабораторная диагностика такая же+
вирусологическое исследование.
ПРИНЦИПЫ
ТЕРАПИИ назначение больших доз
интерферона.
В
тяжелых случаях у детей до года обязательно
включают гормональную терапию (преднизолон
в расчете начальной дозы 2 мг/кг/ в сутки
на три введения; в зависимости от
биохимических показателей доза
преднизолона увеличивается или
уменьшается вплоть до отмены.). Цель
гормональной терапии достичь
иммунодепрессивного эффекта. Основное
и перспективное направление в лечении
ВГВ является применение противовирусных
препаратов, и главным образом интерферона
(наиболее очищенным препаратом является
интерферон А). Курс лечения при ВГС не
менее 6 мес. с парентеральным введением
препаратов.
Источник
Клиника и диагностика гепатита A у детей
А.Р. Рейзис
Центральный НИИ эпидемиологии Минздрава России
Гепатит А (ГА) заслуженно относится к детским инфекциям. В регионах с умеренной и высокой эндемичностью циркуляция возбудителя в популяции так интенсивна, что дети с самого раннего возраста встречаются с инфекцией и способны заболеть, как только кончается иммунитет, полученный от матери внутриутробно и поддерживаемый кормлением грудью (чаще — после 1 года). Чем выше заболеваемость населения, тем больше в ней доля детей и моложе их возраст.
В России в разные годы дети традиционно составляли от 60 до 80% всех заболевших, причем преимущественно болели дети 3-10 лет. Однако в самые последние годы на фоне значительного снижения заболеваемости (эпидемиологическая «яма», предшествовавшая нынешнему подъему) возрастной состав больных сдвинулся в сторону подростков и лиц молодого и зрелого возраста. За годы «благополучия» значительно утрачена настороженность педиатров в отношении этой инфекции. В связи с чем представляется целесообразным вспомнить основные положения клиники и диагностики гепатита А у детей.
Гепатит А — кишечная инфекция с преимущественно фекально-оральным механизмом передачи, который реализуется у детей в основном контактным путем в детских коллективах и семьях. Возможны также пищевой и водный пути заражения. В последние годы в связи с ранним началом сексуальной жизни и распространением наркомании подобные пути заражения ГА также стали встречаться в практике педиатра.
Инкубационный период ГА — от 2-х недель до 1,5 мес. Однако, собирая эпиданамнез, на эти сроки можно ориентироваться только при прямом контакте с известным источником.
При вспышке в детском коллективе (особенно при недостаточном обследовании окружения) весьма вероятны вторичные контакты с невыявленными больными безжелтушными и стертыми формами. В этих случаях заболевание «неожиданно» развивается уже после снятия карантина, сигнализируя о продолжающейся циркуляции возбудителя и неэффективности предпринятых мер профилактики. В связи с этим заподозрить и исключить ГА следует при заболевании ребенка, находившегося в очаге инфекции и 3-4 мес. назад.
Клиническая картина ГА хорошо известна. Однако в отсутствие (или без учета!) эпиданамнеза поначалу установить диагноз бывает непросто. Начало, как правило, острое, обозначенное с подъема температуры тела до 37,5-39,0 °С и небольших катаральных явлений. Это в большинстве случаев служит основанием для диагноза «ОРЗ». Однако уже в этот период (так называемый преджелтушный) внимательный врач мог бы обнаружить увеличение печени, которое у детей происходит значительно чаще и раньше, чем у взрослых, и тем выраженнее, чем младше ребенок. Печень имеет плотность надутого мяча с преимущественным увеличением левой доли. Подъем температуры продолжается не более одного-двух, максимум трех дней. Однако с ее нормализацией состояние ребенка не улучшается, и это второе, что коренным образом отличает преджелтушный период ГА от ОРЗ. Ребенок вял, сонлив: неутомимый вьюн вдруг начинает прикладываться среди дня без видимых причин, более старшие жалуются на необъяснимую слабость (выраженность этих явлений от незначительной до полной апатии и адинамии).
Третий важнейший признак — снижение аппетита от едва отмечаемого внимательной мамой до полной анорексии и отвращения к виду и запаху пищи. Появляется тошнота и рвота. Рвота обычно нечастая, не многократная, как при острой кишечной инфекции (ОКИ), но упорная — 1-2 раза в день. Абдоминальный синдром чаще всего проявляется тупыми болями и тяжестью в правом подреберье, изредка возможны острые боли, симулирующие аппендицит. Также в отличие от ОКИ, для ГА характерна не диарея, а задержка стула. Знаменует конец преджелтушного периода (в случае развития желтушной формы) появление темной (как заварка чая) мочи и осветленного стула. Однако эти симптомы могут быть кратковременны и остаться незамеченными. Длительность преджелтушного периода обычно от 3 до 8 дней.
Желтушный период начинается с появлением желтухи: сначала склер, затем и кожи. Именно на этом этапе обычно ставится диагноз, и дети госпитализируются, хотя основной период заразности к этому времени уже позади. Желтуха при ГА нарастает быстро, острым пиком, за 1-2 дня достигая максимума (в отличие от гепатита B, при котором желтуха может нарастать в течение 2-3 недель). Отличием ГА является также то, что с появлением желтухи быстро улучшается общее состояние, уходит интоксикация, диспептические и абдоминальные симптомы.
Увеличение печени также достигает максимума (2-5 см из-под края ребер), появляется болезненность при ее пальпации, легкий дефанс.
Увеличение (небольшое и по величине, и по плотности) селезенки пальпаторно обнаруживается примерно у половины больных.
Желтушный период продолжается 1-2 нед., сменяясь таким же по длительности постжелтушным, в течение которого происходит быстрый «уход» всех основных симптомов, кроме размеров печени (нормализация медленная на протяжении 2-3 мес., уже в периоде поздней реконвалесценции).
Полное восстановление размеров и функции печени, а также состояния организма происходит не ранее, чем через 4-6 мес. от начала болезни. И хотя ГА не связан с развитием хронического гепатита, период поздней реконвалесценции может затягиваться до 6-8 и более месяцев (затяжная реконвалесценция), протекать волнообразно с ферментативными или даже клиническими обострениями, сопровождаться выраженным астеническим синдромом, функциональными расстройствами ЖКТ, дисхолией. ГА может способствовать проявлению синдрома Жильбера, инициировать некоторые аутоиммунные заболевания, а, наслоившись на другие вирусные гепатиты и хронические поражения печени, резко ухудшать их течение.
Тяжесть ГА у детей может быть различной. Преобладают легкие и среднетяжелые формы, а также безжелтушные, отличающиеся лишь отсутствием симптома желтухи (последних приходится от 10 до 20 на одну желтушную). Но встречаются и тяжелые формы даже с элементами печеночной энцефалопатии, а также холестатические — с выраженным и затяжным холестазом. Наиболее часто это происходит у детей с ожирением, аллергической настроенностью, а также у находящихся в периоде полового созревания подростков, особенно на фоне предшествовавшей нарко- и токсикомании.
Диагностика ГА, как и всех инфекций, исходно основывается на клинической картине и эпиданамнезе. Однако окончательный диагноз может быть поставлен только с помощью лабораторных исследований.
Из биохимических проб это, прежде всего трансаминазы (АЛТ, АСТ), многократное повышение активности которых происходит с конца инкубации и продолжается весь период заболевания, являясь главным показателем наличия гепатита, степени его активности и течения.
Повышение уровня билирубина происходит только при желтушных формах. Повышаются обе его фракции с преобладанием связанной (прямой билирубин). Уровень билирубина может служить косвенным показателем тяжести гепатита (в дополнение к основному показателю — интоксикации, а также степени падения уровня протромбина).
Увеличение тимоловой пробы характерно именно для ГА (в отличие от гепатита В и С) и поэтому чаще встречается у детей.
Однако, в целом, биохимические пробы, отражая собственно синдром гепатита, не могут дать представления об этиологии.
Этиологический диагноз в настоящее время может и должен базироваться на выявлении специфических серологических маркеров.
Общепринятым является обнаружение в сыворотке крови методом ИФА анти-HAV IgM, представляющих собой первичные антитела к вирусу ГА класса M. Они появляются в крови заболевшего уже в конце инкубационного периода и сохраняются до 2-3 мес., являясь надежным критерием постановки диагноза ГА.
Примерно с середины желтушного периода начинают вырабатываться «поздние» антитела класса G (aнти-HAV IgG), которые сохраняются у переболевшего пожизненно. Они служат надежным признаком перенесенной инфекции и залогом невосприимчивости к повторному заражению.
Определение РНК ВГА возможно в ПЦР, но в каждодневной практике это исследование используется редко.
Учитывая отсутствие специфических средств лечения, как правило, позднюю эпидемиологически неэффективную госпитализацию, а также возможность затяжного и неблагоприятного течения и последствий ГА, наиболее эффективным средством борьбы с этой инфекцией следует считать ее профилактику, которую наиболее радикально обеспечивает вакцинация.
Источник