Вирусные кишечные инфекции этиология патогенез
Лекция22
КИШЕЧНЫЕ
ИНФЕКЦИИ
В
современной инфектологии, несмотря на
значительные успехи,
еще остаются проблемы, имеющие серьезное
социально-экономическое
значение для всех стран мира. К их числу
относятся
острые кишечные инфекционные болезни.
В структуре детской
заболеваемости и смертности они занимают
третье место.
Ежегодно в мире острыми кишечными
инфекциями заболевают
500 млн человек. В 1982 г. от острой диареи
умерли 4,5 млн детей.
С 1980 г. ВОЗ начала осуществление программы
по борьбе
с диарейными болезнями. Вопросам
патогенеза, профилактики
и лечения острых кишечных инфекций
были посвящены три
572
573
Нобелевские
конференции (1978, 1980, 1985) и ряд международных
симпозиумов.
Эпидемиология.
Кишечные
инфекции — группа заболеваний,
объединенных
общим механизмом передачи и локализацией
возбудителя
в организме. Все кишечные инфекции
объединяет ф е -кально-оральный
механизм
передачи
возбудителя; средой
обитания
этих микроорганизмов является к и -ш
е ч н и к . В процессе эволюции эти
родственные между собой и
с кишечной палочкой возбудители
выработали способность покидать
кишечник и длительное время сохраняться
вне его — в пище,
почве, воде, загрязненной инфицированными
фекалиями, I
затем
проникать через рот с этой пищей или
водой к следующему
хозяину. Таким образом, имеют место
водный
и пищевой
пути заражения.
В
некоторых случаях возможен и контактный
путь заражения.
Учитывая,
что основные патологические процессы
возникают
в кишечнике, ведущим клиническим
проявлением этих болезней
является диарея,
поэтому ВОЗ рекомендует всю эту группу
инфекций называть диарейными болезнями.
Источником
заболевания
в
большинстве кишечных инфекций
является больной человек
или бактерионоситель,
при этом бактерионосителем может быть
человек, перенесший
инфекционное заболевание и не болевший
им, что имеет огромное
эпидемиологическое значение.
Кишечные
инфекции встречаются во всех возрастных
группах,
однако чаще всего болеют дети грудного
и раннего (до 3 лет) возраста,
для которых характерна неустойчивость
процессов пищеварения
и метаболизма, незрелость ферментных
систем и ре-гуляторных механизмов
(например, еще не завершена миелини-зация
нервных волокон), недоразвитость
лимфоидного аппарата кишечника. Эти
факторы приводят к тому, что у детей
при кишечных инфекциях происходят
быстрое всасывание токсинов, быстрая
и яркая манифестация болезни.
Нормальная
работа пищеварительной системы и, в
частности, кишечника осуществляется
благодаря нормальной работе защитных
барьеров желудочно-кишечного тракта.
К
защитным барьерам желудочно-кишечного
тракта относят нормально функционирующий
эпителий
полости рта и пищевода, лимфоэпители-альное
глоточное кольцо, соляную кислоту
желудка,
которая выполняет дезинфицирующую
роль; желудочный
сок с
его протеолитическим эффектом.
Крайне важными считаются перистальтика
кишечника и
нормальная микрофлора
его
с огромным количеством микроорганизмов,
которые являются
сапрофитами. Гликопротеиды
эпителия выполняют
двойную функцию: физического барьера
для большинства микроорганизмов и
одновременно
роль «ложного» рецептора для
адгезинов бактерий и их токсинов.
Но
самым важным звеном защитного барьера
является иммунная
система.
Кишечник,
как известно, является самым мощным
органом иммунитета.
Около половины всех лимфоцитов, главным
образом Т-лимфоцитов, располагается в
кишечнике: 1) в собственной пластинке
слизистой оболочки
(В-лимфоциты, содержащие IgA);
2) межэпителиальные лимфоциты
(су-прессорная
популяция Т-лимфоцитов); 3) лимфоидные
(солитарные и групповые)
фолликулы (до 40 % Т-лимфоцитов и антигены
активированных В-лимфоцитов, секретирующих
IgA).
Секреторную систему защиты составляют
прежде всего IgA,
продуцируемый, помимо того, бокаловидными
клетками,
которые тормозят прилипание и колонизацию
бактерий на слизистой оболочке,
блокируя антигенные компоненты на
поверхности бактерий, а также
IgE,
продуцируемый тучными клетками.
Кишечные
инфекции нередко развиваются в случаях
полб-ма
защитных
барьеров
пищеварительного тракта. Это
возникает на фоне хронического анацидного
гастрита, при гастроэнтеритах
или энтероколитах, на фоне авитаминоза
и дис-бактериоза. Последний развивается
прежде всего после длительного
приема лекарств, в первую очередь
антибиотиков.
Наконец,
последняя особенность кишечных инфекций
заключается в том, что они редко
вызываются одним видом возбудителя,
чаще бывает сочетание
нескольких
микроорганизмов
или
наслоение одной кишечной инфекции на
другую.
Классификация
кишечных инфекций. Учитывая этиологию,
принято
различать следующие ВИДЫ кишечных
инфекций: 1)
вирусные; 2) бактериальные; 3) грибковые;
4) протозойные.
Учитывая
специфику миграции возбудителя в
организме больного,
кишечные инфекции по патогенезу
и к л и н и -ко-морфологическим
проявлениям
разделяют на
2 группы: 1) болезни, имеющие классическое
циклическое течение, обусловленное
генерализацией микроорганизма
(бактериемией),
т.е. выходом инфекционного агента в
кровь; в течении этих
инфекций ярко выражены общие и местные
изменения (например,
брюшной тиф); 2) болезни ациклического
течения, носящие
преимущественно местный характер. При
этом микроорганизм
не покидает кишечник (например,
дизентерия, холера); в редких случаях,
благодаря токсемии наступают и общие
расстройства.
В
кишечнике человека содержится 70
серотипов вирусов, которые могут
инфицировать его организм. К роду
энтеровирусов (семейство
пикорнавирусов) относят пилиовирусы,
вирусы Кок-саки
А и В, ЕСНО-вирусы и энтеровирусы типа
68—72. Все эти
574
575
вирусы
инфицируют кишечник человека, а затем
с фекалиями выделяются в окружающую
среду. Энтеровирусы могут вызывать
параличи, в частности — полиомиелит
(см. лекцию 18 «Вирусные инфекции»),
менингеальные синдромы, миокардит,
вирусный гепатит (идентифицированный
цифрой 72 энтеровирус соответствует, по
новой номенклатуре, вирусу гепатита
А), экзантемы.
Шоковыми органами оказываются ЦНС,
миокард, печень
и др. В 60 % случаев болеют дети в возрасте
до 9 лет. Течение заболевания у
новорожденных обычно молниеносное, у
более старших детей и взрослых —
чаще острое, изредка хроническое.
В
то же время есть группа вирусов, при
энтеральном заражении которыми
развиваются вирусные
гастроэнтериты
с синдромом умеренно выраженной диареи.
Среди вирусов, которые
вызывают гастроэнтерит, наиболее частыми
являются:
— ротавирусы;
—
вирусы
группы Норуволк (Norwalk
viruses);
кишечные аденовирусы;
астровирусы;
—
коронавирусы.
Ротавирусная
инфекция. Самая
распространенная из всех вирусных
инфекций (48 %), встречается повсеместно.
К возрасту 3
лет практически каждый человек хотя бы
однажды перенес заболевание,
вызванное ротавирусом. Инфекция носит
сезонный характер, но преобладает в
холодные зимние месяцы, за исключением
тропиков, где она встречается круглый
год. Ротавирусы являются
единственной наиболее важной причиной
поносов, сопровождающихся
тяжелой дегидратацией у детей в возрасте
до 3
лет как в развитых, так и в развивающихся
странах. Они прежде
всего поражают детей раннего и младшего
возраста, но в семьях,
где болен ребенок, они также вызывают
диарею у взрослых. Инфекция распространяется
фекально-оральным путем, причем в
окружающую среду ротавирусы попадают
в огромном количестве (до 1010
вирусных частиц в 1 г) с фекалиями.
Изменения
в желудке обычно носят характер острого
катарального
гастрита с полнокровием сосудов,
умеренным отеком стромы и незначительно
выраженной инфильтрацией собственной
пластинки слизистой оболочки лимфоцитами
и эозинофила-ми.
При исследовании кишки выявляются
острый энтерит с деск-вамацией части
энтероцитов, уплощением их. Происходит
укорочение
ворсинок, а в их строме — отек и лимфоидная
инфильтрация.
Значительно увеличивается количество
интраэпителиаль-ных
лимфоцитов. При электронно-микроскопическом
исследовании
в просвете кишки, в эпителии, в том числе
в бокаловидных энтероцитах и в макрофагах
собственной пластинки обнаруживаются
частицы вируса характерной формы в виде
колеса. Измене-
576
ния
толстой кишки обычно носят сходный
характер, нередко отмечаются
гиперсекреция слизи, местами мелкие
кровоизлияния и лимфоплазмоцитарная
инфильтрация стромы.
Клиническое
течение обычно легкое, реже средней
тяжести и прогноз
при соответствующей регидратационной
терапии благоприятный. Очень редко
ротавирусная диарея протекает тяжело
и даже
с летальным исходом. Обычно это происходит
у детей раннего
грудного возраста и у лиц с пониженным
иммунитетом.
Заболевания,
вызванные вирусами группы Норуволк.
Широко
распространены. Около 58—70 % взрослых
людей, проживающих и в развитых, и в
развивающихся странах, имеют антитела
к этим вирусам. В развитых странах вирус
вызывает приблизительно
30 % всех эпидемий небактериальных
гастроэнтеритов. Вирус
(«плюс-нитевой» РНК-содержащий)
активен в течение всего
года, без выраженной сезонности. Его
считают причиной различных эпидемий,
вызванных недоброкачественной пищей.
Попадая
в организм, вирусы нарушают структуры
клеток тонкой
кишки, при этом происходит укорочение
ворсинок, гиперплазия крипт,
инфильтрация собственной пластинки
лимфоцитами
и полинуклеарными лейкоцитами, т.е.
развивается картина острого энтерита.
Клеток, где происходит репликация
вируса, не
обнаружено. В желудке и толстой кишке
изменений не отмечено.
Клиническое течение заболевания,
вызванного вирусами Норуволк,
обычно легкое, кратковременное (24—48 ч)
и проходит
бесследно.
Другие
варианты вирусных кишечных инфекций
встречаются гораздо
реже и изучены недостаточно.
Источник
Кишечные
инфекции инфекционные заболевания, для
которых характерны фекально-оральный
путь заражения
и локализация основных морфологических
изменений
в кишечнике.
Механизм
заражения водный и пищевой, реже бытовой
(грязные
руки).Источник
заболевания — больной человек или
бактерионоситель.
Ведущее клиническое
проявление — диарея.Чаще болеют дети.
Развитию
кишечных инфекций способствует
недостаточность
(полом) защитных барьеров желудочно-кишечного
тракта.По
этиологии кишечные инфекции могут быть
вирусными,
бактериальными, грибковыми, протозойными.
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ
КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Являются самыми
частыми кишечными инфекциями.
Среди
этиологическихфакторов
наиболее важную
роль играют грамотрицательные
микроорганизмы,
входящие в семейство энтеробактерий:
Escherichia,
Salmonella,
Shigella,
Enterobacter,
Proteus,
Yersinia
и др.
Патогенез
кишечных инфекций, вызванных
грамотрицательными микроорганизмами,
во многом определяется
действием токсинов.
а.
Энтеротоксин
(экзотоксин), специфически
связываясь
с рецепторами энтероцитов, активирует
аденилатциклазу,
что приводит к секреции в просвет кишки
ионов
натрия, хлора и воды с развитием диареи.
Этот эффект
наиболее ярко выражен при холере,
б.
эндотоксин
(его
липополисахаридный компонент) усиливает
местные проявления заболевания, в том
числе водную
диарею, стимулируя аденилатциклазную
систему,
а при развитии эндотоксинемии может
привести к эндотоксическому
(септическому) шоку с развернутой
картиной
ДВС-синдрома.
Действие эндотоксина
обусловлено:
освобождением
производных арахидоновой кислоты
(простагландинов)
и цитокинов (таких, как интерлейкин-1
и фактор некроза опухоли) в больших
концентрациях;стимуляцией
NO-синтетазы
в эндотелии и гладкомышечных
клетках сосудистой стенки, что
сопровождается
синтезом окиси азота (NO),
вызывающей стойкую вазодилатацию
и гипотензию;активацией
системы комплемента с освобождением
анафилатоксинов
С3а/С5а;активацией
нейтрофилов, что приводит к повреждению
эндотелия и значительному повышению
проницаемости капилляров;активацией
фактора XII
(Хагемана), который запускает
процесс свертывания, что может привести
к развитию
ДВС-синдрома.
По
патогенезу
и клинико-морфологическим
проявлениям выделяют:
заболевания,
сопровождающиеся генерализацией
инфекта
(выходом его в кровь), цикличностью
течения и выраженными
общими проявлениями (брюшной тиф,
сальмонеллезы);«местные» инфекции,
возбудители которых не выходят за
пределы кишечника (дизентерия, холера,
колибациллярная инфекция).
• Среди
бактериальных кишечных инфекций
важнейшими
являются брюшной тиф, сальмонеллезы,
шигеллезы (дизентерия),
колибациллярная инфекция, иерсиниоз,
холера.
Брюшной тиф
Брюшной
тиф .— Острое инфекционное заболевание
с циклическим
течением, характеризующееся местными
изменениями
в тонкой (реже в ободочной) кишке и общими
изменениями в связи с бактериемией.
Этиология
— S.
typhi
abdominalis
из рода сальмонелл.
Источник — больной
человек или носитель.Механизмы заражения
— водный и пищевой (реже).Патогенез.
Возбудитель
размножается в терминальном отделе
подвздошной
кишки.Проникает
в слизистую оболочку кишки (между
энтероцитами),
минимально повреждая ее.Внедряется
в лимфоидный аппарат кишки (групповые
и
одиночные лимфоидные фолликулы,
лимфатические сосуды
и регионарные лимфатические узлы) с
развитием
в них местных изменений — первичного
инфекционного
комплекса.В конце 1-й— начале
2-й недели:
а) развивается
бактериемия длительностью от нескольких
дней до нескольких недель (становится
положительной
гемокультура);
б) появляются
антитела к возбудителю (становится
положительной
реакция агглютинации Видаля);
в) начинается
выведение возбудителя с мочой и потом,
развивается
бактериохолия (желчь наилучшая среда
для размножения сальмонелл), наблюдаются
массивное
поступление сальмонелл с желчью в кишку
и выведение с калом (копрокультура
положительна
со 2 —3-й недели);
г) повторное
массивное внедрение возбудителя в
лимфоидный
аппарат кишки при сенсибилизации
(антитела
в крови с начала 2-й недели) сопровождается
гиперергическими
реакциями немедленного типа и приводит
к развитию некротических и язвенных
процессов
в кишке.
Патологическая
анатомия.
Источник
Острая кишечная инфекция – это собирательное понятие. Сюда входят кишечные инфекции, вызванные вирусами (ротавирусная, астровирусная, аденовирусная и норовирусная инфекции) и бактериями (брюшной тиф, сальмонеллёз, дизентерия, холера и др.).
Источниками инфекции при вирусных и бактериальных кишечных инфекциях являются люди (с клиническими проявлениями заболевания и носители возбудителя) и животные.
Острые кишечные инфекции вирусной этиологии передаются от человека к человеку и имеют разнообразные пути передачи:
• Водный – при употреблении некипяченой воды, инфицированной вирусами.
• Контактно – бытовой: возможно заразиться через предметы обихода и грязные руки (возбудители заболеваний могут жить на различных предметах в течение 5-7 дней).
• Пищевой – при употреблении в пищу инфицированных продуктов.
К сожалению, вакцин, защищающих от этих инфекций, пока не разработано.
Болеют острыми кишечными инфекциями люди любого возраста.
Для ротавирусной инфекции характерна повышенная заболеваемость в зимнее время года, что объясняется лучшим сохранением вируса при низких температурах.
От момента заражения до начала появления клинических симптомов проходит от 1 до 5 дней. Наиболее часто у заболевших отмечается рвота, которая является многократной, продолжается до трёх дней, подъём температуры, понос. У многих детей выявлено сочетание кишечных расстройств с воспалением верхних дыхательных путей (заложенность носа, гиперемия зева, покашливание).
Астровирусной инфекцией круглый год болеют дети и подростки, но наиболее часто заболевание регистрируется у детей до года. Астровирус находится в организме до 9 дней. При этом заболевании больной часто жалуется на жидкий стул, снижение аппетита, повышение температуры. Дети из организованных детских коллективов имеют больший риск инфицирования, чем дети не посещающие их.
Аденовирусная инфекция наиболее часто регистрируется в лечебно-профилактических организациях, детских учреждениях. Болеют преимущественно дети. Инкубационный период заболевания – от 3 до 10 дней. Характеризуется более длительным течением в сравнении с ротавирусной инфекцией. Жидкий стул сохраняется от 6 до 23 дней, может сопровождаться рвотой и повышением температуры.
Норовирусы поражают население всех возрастных групп, часто возникают вспышки норовирусного гастроэнтерита среди детей школьного возраста, взрослых и пожилых людей осенью, зимой и весной. Норовирусы обладают высокой устойчивостью по отношению к физическим и химическим воздействиям, могут длительно сохранять инфекционные свойства (до 28 дней и более) на различных видах поверхностей.
Источником инфекции является больной человек или бессимптомный носитель вируса. Инкубационный период составляет 12-48 часов, продолжительность заболевания – от 2 до 5 дней. Норовирус очень заразен, достаточно менее 10 вирусных частиц чтобы вызвать заболевание у здорового взрослого человека.
Факторами передачи норовирусов обычно служат необеззараженные руки пациентов, медицинских работников, заражённые поверхности, в учебных заведениях ими часто оказываются ручки дверей, клавиатура и «мышки» компьютеров. Кроме того, вирус может передаться через заражённые лицами с бессимптомной формой заболевания пищевые продукты, не проходящие термическую обработку. Пищевой лёд, бутилированая вода, вода закрытых и открытых водоёмов может служить также причиной заболевания.
Итак, если Вы заметили у Вашего ребёнка повышение температуры, общую слабость, разбитость, тошноту, рвоту. Вашего ребёнка беспокоят схваткообразные боли в области живота, появляется жидкий многократный стул – немедленно обращайтесь к врачу.
Самолечение недопустимо. Заболевания кишечными инфекциями особенно тяжело протекает у детей, так как нарушается обмен веществ, поражается нервная система, происходит обезвоживание организма, истощение.
И конечно, не стоит забывать простые правила:
• пить только кипячёную воду;
• тщательно мойте овощи, фрукты, ягоды и зелень! Особенно те, которые могли контактировать с землёй, например клубнику, салат;
• не покупайте продукты в местах несанкционированной торговли – они могут быть с истекшим сроком годности или изготовлены с нарушением санитарных норм и правил;
• не приобретайте для питания овощи и фрукты в разрезанном виде, так как микробы с поверхности легко переносятся и размножаются в сочной мякоти;
• не покупайте продукты с истекшим сроком годности;
• больше внимания уделять личной гигиене;
• если кто-либо из членов семьи болен и находится дома, требуется особо строго соблюдать правила личной гигиены: для больного выделить отдельную посуду, бельё. Для уборки мест общего пользования использовать дезинфицирующие средства.
• чаще проводить уборку помещений (необходимо мыть ручки дверей, клавиатуру и «мышку» компьютера, различные виды поверхностей);
• проветривать помещения.
Выполнение этих несложных правил поможет избежать заболеванием острой кишечной инфекцией и сохранит Ваше здоровье и здоровье Ваших близких!
Ротавирусная инфекция
Ротавирусная инфекция — острое вирусное заболевание; характеризуется симптомами общей интоксикации, поражением желудочно-кишечного тракта, дегидратацией. Обусловливает около половины всех кишечных расстройств у детей первых 2 лет жизни.
Возбудителем заболевания являются ротавирусы, которые подразделяются на два антигенных варианта; устойчивы во внешней среде. Размножение и накопление ротавируса происходит преимущественно в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.
Инкубационный период длится от 15 ч до 7 дней (чаще 1-2 дня). Заболевание начинается остро. Развернутая картина болезни формируется уже через 12-24 ч от начала заболевания. У детей выраженной лихорадки обычно не бывает. Характерен обильный жидкий водянистый стул без примеси слизи и крови. Более тяжелое течение обычно обусловлено наслоением вторичной инфекции. У половины больных отмечается рвота. У подростков на фоне умеренно выраженной интоксикации и субфебрильной температуры появляются боль в эпигастральной области, рвота, понос. Лишь у отдельных больных рвота повторяется на 2-3-й день болезни. У всех больных наблюдается обильный водянистый стул с резким запахом; иногда мутновато-белесоватые испражнения могут напоминать испражнения холерного больного. Характерно громкое урчание в животе. Позывы к дефекации императивного характера, ложных позывов не бывает. У некоторых больных в испражнениях обнаруживают примесь слизи и крови, что всегда свидетельствует о сочетании ротавирусного заболевания с бактериальной инфекцией (шигеллез, эшерихиоз). У этих больных более выражены лихорадка и интоксикация. При обильном жидком стуле может развиться обезвоживание.
При пальпации живота отмечаются болезненность в эпигастральной и пупочной областях, грубое урчание в правой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. Количество мочи в острый период болезни уменьшено, у отдельных больных обнаруживают альбуминурию, лейкоциты и эритроциты в моче; повышается содержание остаточного азота в сыворотке крови. В начале болезни может быть лейкоцитоз, который в периоде разгара сменяется лейкопенией; СОЭ не изменена.
Лечение
Основой является прежде всего восстановление потерь жидкости и электролитов. При обезвоживании I-II степени растворы дают перорально. Рекомендуются жидкости (чай, морс, минеральная вода).
Профилактика
Больных изолируют на 10-15 дней. При легких формах больные могут оставаться дома под наблюдением врача, если обеспечиваются лечение и достаточная изоляция. Проводят текущую и заключительную дезинфекцию. Специфическая профилактика не разработана.
Поделитесь с Вашими друзьями:
Источник
