Вирусный гепатит после выписки из стационара

Полное выздоровление от вирусного гепатита наступает не раньше, чем через 6 месяцев после выписки ребенка из больницы, а в 30 % случаев — лишь через год.

Поэтому для предупреждения возможных осложнений и перехода болезни в хроническую форму необходимо всем детям, перенесшим вирусный гепатит, так называемым реконвалесцентам (выздоравливающим), находиться на диспансерном учете. Диспансеризацию осуществляет в детских поликлиниках участковый педиатр.

После выписки реконвалесцентов обследуют через месяц в больнице, где они проходили курс лечения, их осматривает лечащий врач стационара.

Обязательным компонентом диспансерного наблюдения должно быть биохимическое исследование крови.

На прием к участковому врачу нужно прийти первый раз через 10 дней после выписки из стационара (первые 10 дней после больницы ребенок не должен посещать школу), второй раз — через 1 месяц, третий — через 3 месяца, четвертый — через 6 месяцев. В дальнейшем до снятия с учета — 1 раз в 3 месяца. Посещение детских садов и яслей разрешается не ранее 30-го дня с момента госпитализации больного.

С диспансерного учета может быть снят только здоровый ребенок, то есть тот, у которого нет никаких признаков болезни, печень и селезенка нормальных размеров, отсутствуют жалобы, лабораторные анализы в норме.

Минимальный срок диспансеризации для детей, перенесших гепатит А — 1 год, для детей, перенесших гепатит В — 1,5 года, в дальнейшем — по указанию врача.

В период диспансеризации родители должны обращать внимание на цвет мочи ребенка, кала, наличие высыпаний на коже, состояние аппетита, прибавку массы тела и др., прислушиваться к жалобам на боли в животе, суставах. Детей с остаточными явлениями наблюдают ежемесячно до их полного излечения.

В течение 6 месяцев после выписки из стационара необходимо соблюдать диету и щадящий режим.

Диета должна быть полноценной, легкоусвояемой, высококалорийной. В понятие режима питания включаются время и число приемов пищи, ее объем, распределение по калорийности, интервалы между едой. При неправильном режиме питания извращается ритм работы желудочно-кишечного тракта, снижается качество усвоения пищи.

Принимать пищу рекомендуется 4—6 раз в день небольшими порциями и в теплом виде.

Разрешается:

— Молоко, кисломолочные продукты, творог/

— Отварное и паровое нежирное мясо — говядина, куры, кролик.

— Отварная нежирная рыба.

— Блюда и гарниры из овощей — картофель, морковь, свекла, свежая и некислая — квашеная капуста, свежие огурцы, помидоры и горошек в небольшом количестве и т. д.

— Некислые фрукты, ягоды, варенье, мед.

— Супы крупяные, овощные, молочные, фруктовые.

— Различные каши, макаронные изделия.

— Хлеб преимущественно пшеничный, грубого помола, выпечки предыдущего дня.

— Печенье и другие изделия из несдобного теста.

Ограничиваются:

— Мясные, куриные, рыбные супы — нежирные, не чаще 1—2 раз в неделю.

— Сливочное масло — 30—40 г в день, часть жиров вводят в виде растительного масла (подсолнечное, кукурузное, оливковое). Сметана для заправки кушаний — супов, салатов.

— Яичный желток — не более 1—2 раз в неделю (белок можно чаще).

— Сыр — в небольшом количестве, неострые сорта.

— Сосиски говяжьи, колбаса докторская, диетическая 2—3 раза в неделю.

Запрещаются:

— Все виды жареных, копченых, маринованных продуктов, консервы, соленья.

— Свинина, баранина, гуси, утки.

— Острые приправы — горчица, хрен, перец, уксус.

— Редька, лук, чеснок, грибы, орехи, щавель.

— Кондитерские изделия — торты, пирожные, шоколад.

— Какао, натуральный кофе, мороженое.

— Фасоль, бобы.

Поскольку лечебное питание в результате особенностей кулинарной обработки продуктов лишено для многих детей привычного вкуса, необходимо приложить определенные усилия, чтобы заинтересовать больного едой и удовлетворить его потребности.

С этой точки зрения следует максимально разнообразить блюда, использовать в виде закусок во время завтрака и обеда различные салаты, тертые овощи. Стол рекомендуется красиво сервировать, поставить удобную для детей посуду. Пища должна изготавливаться из высококачественных продуктов, иметь привлекательный вид, хороший вкус, быть подогретой.

Диетическое питание после гепатита является не только профилактическим, но и лечебным средством.

Суточный рацион должен быть распределен соответственно энергетическим затратам ребенка в течение дня. Калорийность первого завтрака составляет 20 % от общей калорийности рациона, обеда — 30—35 %, полдника — 15 %, ужина — 10— 20 %. Продолжительность завтрака, полдника и ужина — 20 минут, а обеда — 25—30 минут.

Для детей дошкольного и младшего школьного возраста в пищевой рацион необходимо включать:

белка — 3,7 г на кг массы в сутки, а для старшего школьного возраста — 3,1 г. При этом 60 % его должно быть животного происхождения, так как растительные белки не являются полноценными и не могут обеспечить потребностей растущего организма в незаменимых аминокислотах.

Жиры используются в организме как пластический, энергетический материал, для биосинтеза жирорастворимых витаминов, как источник насыщенных и ненасыщенных жирных кислот. Кроме того, жиры обладают выраженным щелочным действием. Не менее 30 % жира в пище должно быть растительного происхождения, так как растительные масла содержат большое количество ненасыщенных жирных кислот, большинство из которых не может быть синтезировано в организме.

Детям дошкольного и младшего школьного возраста нужно 3,5 г жира на кг массы в сутки, детям старшего школьного возраста — 3 г. Ограничение жира целесообразно при сопутствующих заболеваниях поджелудочной железы.

Количество углеводов не должно превышать 10—15 % физиологической нормы. На один кг массы детей дошкольного и младшего школьного возраста назначают 17 г, а для детей старшего школьного возраста — 15 г углеводов в сутки. При этом необходимо увеличивать количество аскорбиновой кислоты, способствующей отложению гликогена в печени, а также тиамина (витамин B1), потребность которого при углеводистой пище значительно возрастает.

Нельзя употреблять в пищу холодные блюда или напитки (мороженое, газированные воды), так как это может вызвать спазм желчного пузыря (рефлекторно) и следующие за ним застой желчи и приступы болей. Некоторые дети после перенесенного вирусного гепатита не переносят отдельных продуктов, что необходимо учитывать при составлении рациона питания.

При плохом аппетите ребенка не следует давать ему пищу в большом объеме. Недопустимо использование одинаковых блюд дважды в течение дня. Если ребенок устал после прогулки или после занятий в школе, ему следует предоставить отдых перед приемом пищи. Во время еды нельзя отвлекать ребенка.

Источник

Осложнения вирусного гепатита:

1) синдром холестаза — возникает при атипичном течении ВГА, характеризуется стойкой холестатической желтухой и зудом.

2) массивный некроз печени (молниеносный гепатит, фульминатная форма вирусного гепатита) — чаще возникает при гепатите В, D и Е, обычно первый признак — печеночная энцефалопатия, часто с развитием глубокой комы. Характерны быстрое уменьшение печени, нарастание уровня билирубина, оглушенность, дезориентация, сонливость, асцит, отеки. Часто развивается отек головного мозга; в терминальной фазе заболевания возможны сдавление ствола мозга, желудочно-кишечные кровотечения, сепсис, дыхательная недостаточность, шок и ОПН .

Лечение: трансплантация печени.

3) панкреатит, миокардит, атипичная пневмония, апластическая анемия, поперечный миелит и нейропатия.

4) острая печеночная недостаточность (энцефалопатия) — см. вопрос 9.7.

Критерии выписки при вирусных гепатитах:

а) отсутствие жалоб, желтухи, уменьшение печени до нормальных размеров или четко выраженная тенденция к их сокращению

б) отсутствие желчных пигментов в моче, нормализация уровня билирубина в крови.

Допускается выписка при повышении активности аминотрансфераз (в 2-3 раза) или при увеличении печени на 1-2 см.

После выписки все переболевшие подлежат обязательной диспансеризации.

Цирроз печени вирусной этиологии является исходом 40-60% случаев хронического гепатита вирусной этиологии с высокой степенью активности, составляющего 50-55% всех больных ХАГ или, значительно реже, исходом хронического гепатита с низкой степенью активности и развивается в среднем в течение 5 лет у 0,8-1% больных, перенесших симптоматическую или безжелтушную форму острого вирусного гепатита типа В или С (хронический гепатит с высокой степенью активности типа С составляет 21% всех больных хроническим гепатитом). Присоединение D-вирусной инфекции к хроническому гепатиту В вирусной этиологии или В-вирусоносительству в 20% случаев вызывает фульминантный вирусный гепатит с переходом в быстротекущий цирроз с неблагоприятным исходом.

В настоящее время выделен вирус гепатита G, который подобно вирусу С дает хронизацию процесса в печени, а исходом хронического вирусного гепатита G может быть цирроз печени. В редких случаях постгепатитный цирроз развивается непосредственно после острого вирусного гепатита, минуя стадию хронического гепатита. Цирроз печени диагностируют в интервале от 3 до 28 лет после перенесенного острого вирусного гепатита, часто через 10-20 лет. При сохранении гистоморфологических признаков активного хронического гепатита на фоне цирротической перестройки ткани печени устанавливают диагноз активного цирроза печени. У 2/3 больных развивается макронодулярный цирроз печени. Для вирусной этиологии цирроза печени характерно длительное, на протяжении ряда лет, латентное течение. Патологический процесс персистирует без выраженной активности, часто обострения самостоятельно купируются. Спленомегалия и диспротеинемия (гипергаммаглобулинемия) выражены в большей степени, а гипераминотрансфераземия — умеренно по сравнению с активным хроническим гепатитом. Исключения составляют случаи фульминантного обострения цирроза печени в начальных стадиях, когда заболевание манифестирует тяжелой печеночно-клеточной желтухой, часто с холестазом, резко выраженным повышением активности аминотрансфераз и часто резистентно к глюкокортикоидам.

Крайне неблагоприятно протекает вирусный цирроз печени с выраженным холестатическим компонентом (в прошлом «холангиолитический» вариант цирроза). Гипераминотрансфераземия и гиперглобулинемия, внутрипеченочный холестаз являются проявлением высокой активности патологического процесса, последний не обнаруживает тенденции к обратному развитию и плохо поддается лекарственной терапии.

Неблагоприятным, но сравнительно редким вариантом течения является циррозом печени с высокой мезенхимально-воспалительной активностью в терминальном периоде на стадии паренхиматозной и/или сосудистой декомпенсации.

У большинства больных начало заболевания постепенное, появляются неспецифические жалобы на общую слабость, снижение работоспособности, боли в правом подреберье, тошноту, метеоризм, потерю в массе тела. Эти нарушения нарастают в периоды обострения одновременно с увеличением активности аминотрансфераз крови и развитием умеренной желтухи. При обострении возможны усиление геморрагического синдрома в виде кровоточивости, артралгии, увеличение количества кожных телеангиэктазий. На неблагоприятное течение заболевания указывает резистентная желтуха, значительная диспротеинемия с гипоальбуминемией и гипергаммаглобулинемией, выраженная аминотрансфераземия. Стечением времени у большинства больных отмечается постепенное снижение биохимических показателей, отражающих воспалительную активность с тенденцией к нормализации аминотрансфераземии. При этом появляются признаки гепатоцеллюлярной недостаточности и развивается декомпенсация портальной гипертензии. Варикозное расширение вен пищевода и кардии развивается у больных вирусным циррозом печени чаще и раньше, а асцит позже и реже, чем у больных алкогольным циррозом. Средняя продолжительность жизни с момента установления диагноза — около 10-15 лет, однако нередко больные живут значительно дольше.

О вирусной В-этиологии цирроза печени свидетельствуют положительная реакция крови на HBsAg, HBeAg (у 20% больных) и анти-НВс IgM, анти-НВе и анти- НВс, выявление в биопсированной ткани печени методом иммунофлюоресценции очаговых скоплений гепатоцитов, содержащих HBcAg в ядрах и HBsAg в цитоплазме, наличие ступенчатых и мостовидных некрозов с воспалительной инфильтрацией в периферических отделах псевдодолек и отсутствие выраженной жировой дистрофии гепатоцитов, свойственной алкогольным циррозам. Отсутствие серологических и тканевых маркеров вируса В отнюдь не исключает вирусной природы цирроза печени. Цирроз печени вследствие острого вирусного гепатита С (серонегативный) по аналогии с острым вирусным гепатитом С и активном хроническим гепатитом С можно заподозрить при исключении других этиологических факторов, особенно у больных с медленной эволюцией и умеренной активностью патологического процесса, переходящего на протяжении нескольких лет в неактивную стадию. В отличие от цирроза типа В при этой форме нет преобладания мужчин, число лиц мужского и женского пола примерно одинаково. При этом в крови серологически определяется специфическая HCV — РНК и антитела к ней.

При вирусном циррозе повышение активности АлАТ, гипергаммаглобулинемия и подъем показателя тимоловой пробы выражены в большей степени, а активность ГГТП повышена значительно реже и меньше, чем при алкогольном, осадочные пробы положительны у 80% больных, в сыворотке крови умеренно повышена концентрация IgG, а при алкогольном циррозе повышается преимущественно IgA.

Традиционные современные принципы лечения цирроза печени вирусной этиологии включают:

интерферонизацию (альфа2-интерферон, предпочтительно интрон или лаферон в сочетании с ламивудином (зеффикс) при В и рибавирином (ребетол) при С-вирусной инфекции, и иммуномодуляцию (тималин, Т-активин, тимоген, вилозен, нуклеинат натрия по схеме: 1 раз в день 3 дня подряд, затем 1 раз в нед. 2 раза, всего 5 инъекций на курс);
лактулозу (дюфалак) из расчета 1-1,5 г на 1 кг массы тела больного в течение 15-30 дней с переходом на поддерживающие дозы, уменьшенные в 2-3 раза;
гепатопротекторы-антиоксиданты:

силимаринсодержащие (симепар — силимарин в сочетании с витаминами группы В), легалон, карсил, силибор в увеличенной в 3 раза терапевтической дозе, гепабене (силимарин и фумария) по 2 капе. 3 раза вдень, 1-2 мес;
при отсутствии холестаза препаратами выбора может быть эссенциале в/в и перорально 1-2 мес;

витамины, микроэлементы — антиоксиданты (токоферол, альвитил, мультитабс, юникап, триовит, намацит);
мочегонные: антагонисты альдостерона — спиронолактоны в сочетании с тиазидными производными (по индивидуальной схеме);
препараты, влияющие надетоксическую функцию печени: цитраргинин, орницетил (доза индивидуальная и зависит от тяжести течения заболевания).

Существует мнение, что при циррозе печени редко имеет место репликация вируса, потому малые дозы а2-интерферона (по 1 млн ME 15-30 дней) назначают не с целью подавления репликации, а для восстановления иммунного статуса пациента

Грипп

грипп (клинические варианты, диагностика, лечение).

Патогенез гриппа: в основе — циркуляторные расстройства, причиной которых являются нарушение тонуса, эластичности и повышение проницаемости капилляров, а также снижение иммунитета, на фоне которого присоединяются вторичные инфекции.

Клиника: инкубационный период от 12 до 48 ч.

Клинические варианты гриппа:

а) типичный грипп — начинается остро, в большинстве случаев с озноба или познабливания. Температура тела уже в первые сутки достигает максимального уровня (38-40°С). Клинически проявляется синдромом общего токсикоза и признаками поражения респираторного тракта (першение в горле, сухой кашель, саднящие боли за грудиной по ходу трахеи, заложенность носа, осиплый голос). Объективно: гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, влажный блеск глаз, повышенное потоотделение. В дальнейшем может появиться герпетическая сыпь на губах и около носа. Имеется гиперемия и своеобразная зернистость слизистой оболочки зева. Со стороны органов дыхания — признаки ринита, фарингита, ларингита. Особенно характерно поражение трахеи, бронхит возникает значительно реже, а поражение легких (гриппозная пневмония) рассматривается как осложнение. Помимо общетокcических симптомов на высоте болезни могут появиться не резко выраженные менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), которые исчезают через 1-2 дня. В цереброспинальной жидкости патологических изменений не обнаруживается. Картина крови при не осложненном гриппе характеризуется лейкопенией или нормоцитозом, нейтропенией, эозинопенией, относительным лимфомоноцитозом. СОЭ не ускорена.

Для легкой формы гриппа характерно повышение температуры тела не более 38°С, умеренные симптомы интоксикации и поражения ВДП. При среднетяжелой форме — температура тела в пределах 38,1-40°С. Очень тяжелые формы гриппа встречаются редко, характеризуются молниеносным течением с бурно развивающимися симптомами интоксикации, без катаральных явлений и заканчиваются в большинстве случаев летально. Вариантом молниеносной формы может быть стремительное развитие геморрагического токсического отека легких и летальный исход от паренхиматозной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности в случае несвоевременного оказания неотложной и специализированной врачебной помощи.

Грипп у детей отличается более тяжелым течением процесса, более частым развитием осложнений, снижает реактивность детского организма и отягощает течение других болезней. Нарушение общего состояния, лихорадочная реакция и поражения ВДП более выражены и продолжительны, достигая нередко 5-8 дней. Лица 60 лет и старше болеют гриппом тяжелее, чем лица молодого возраста. Более длительно растянуты во времени все периоды течения болезни, более тяжелое течение с частыми осложнениями, постепенное развитие заболевания, на первом плане нарушения ССС (одышка, цианоз носогубного треугольника и слизистых, акроцианоз на фоне тахикардии и резкого снижения АД). Явления общей интоксикации менее выражены. Продолжительность лихорадочного периода до 8-9 дней, температура снижается медленно, длительно оставаясь субфебрильной.

б) атипичный грипп

1) афебрильный

2) акатаральный

3) молниеносный

По тяжести течения грипп может быть легкий, среднетяжелый, тяжелый и очень тяжелый; по наличию осложнений: осложненный и неосложненный.

Лабораторная диагностика: для быстрой диагностики гриппа — обнаружение вируса с помощью флуоресцирующих антител. Исследуемый материал берут из носа в первые 3 дня, готовят мазки и обрабатывают их специфическими гриппозными флуоресцирующими сыворотками. Образовавшийся комплекс антиген-антитело ярко светится в ядре и цитоплазме клеток цилиндрического эпителия и отчетливо виден в люминесцентном микроскопе. Ответ можно получить через 2-3 ч. Серологические исследования используются для ретроспективной диагностике гриппа (РСК, РТГА), диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и более.

Лечение:

1. легкие и среднетяжелые формы лечатся в домашних условиях, тяжелые и осложненные — в инфекционном стационаре

2. во время лихорадочного периода — постельный режим, тепло, обильное горячее питье с большим количество витаминов С и Р (чай, компот, морс).

3. для уменьшения сильной головной и мышечной болей, укорочения проявлений токсикоза и воспалительных изменений в дыхательных путях — «антигриппин» (ацетилсалициловая кислота, аскорбиновая кислота, кальция лактат, рутин и димедрол) в течение 3-5 дней по 1 порошку 3 раза в день, колдрекс, аспирин упса с витамином С, анальгетики – амидопирин, панадол, темпалгин, седалгин по 1 таблетке 2-3 раза в день.

4. жаропонижающие средства (ацетилсалициловую кислоту более 0,5 однократно) — только при высокой температуре, достигающей 39°С и более и 38°С – у детей и пожилых лиц.

5. комплексная витаминотерапия («Ревит», «Гексавит», «Ундевит»)

6. противовирусная терапия: ремантадин (эффективен при лечении гриппа, вызванного вирусом типа А, и лишь при раннем его использовании – в первые часы и сутки от начала заболевания), противогриппозный донорский иммуноглобулин (гамма-глобулин)

7. для улучшения дренажной функции бронхов и усиления эвакуации слизи и мокроты — теплые, влажные ингаляции, содержащие соду и бронходилататоры (солутан, эуфиллин, эфедрин)

8. при выраженном рините — интраназально 2-5% раствор эфедрина, 0,1% раствор санорина, нафтизин, галазолин.

9. дезинтоксикационная терапия (гемодез, реополиглюкин, лактасоль + лазикс — форсированный диурез)

10. при очень тяжелых формах гриппа с выраженными токсическими проявлениями — ГКС (преднизолон 90-120 мг/сут), 10000-20000 ЕД контрикала, оксигенотерапия увлажненным кислородом через носовые катетеры или ИВЛ, АБ противостафилококкового действия (оксациллин, метициллин, цефалоспорины в инъекциях по 1,0 четырежды в сутки).

Рекомендуемые страницы: