Вирусный гепатит с латентная фаза

Îòëè÷èòåëüíîé îñîáåííîñòüþ çàáîëåâàíèÿ, îáóñëîâëåííîãî âèðóñîì ãåïàòèòà Ñ (ÂÃÑ), ÿâëÿåòñÿ ìíîãîëåòíåå òîðïèäíîå (âÿëîòåêóùåå, äëèòåëüíî íå ïðîÿâëÿþùååñÿ), ëàòåíòíîå (ñêðûòîå) èëè ìàëîñèìïòîìíîå òå÷åíèå, áîëüøåé ÷àñòüþ îñòàþùååñÿ íåðàñïîçíàííûì, â äàëüíåéøåì, âîçìîæíî, áóðíî ôèíèøèðóþùåå — ñ ðàçâèòèåì öèððîçà ïå÷åíè è ïåðâè÷íîé ãåïàòîöåëëþëÿðíîé êàðöèíîìû.

Òàêîå òå÷åíèå èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà èíäóöèðóþò ïðàêòè÷åñêè âñå ãåíîòèïû ÂÃÑ. Èìåþòñÿ îòäåëüíûå äàííûå î ïðåèìóùåñòâåííûõ òåìïàõ ïðîãðåññèðîâàíèÿ õðîíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ ÂÃÑ èíôåêöèè, âûçâàííîé âèðóñîì ñ ãåíîòèïîì 1â.

Ìíîãîëåòíåå òå÷åíèå ÂÃÑ èíôåêöèè ìîæíî ðàçäåëèòü íà òðè ïîñëåäîâàòåëüíûå ôàçû — îñòðóþ, ëàòåíòíóþ è ðåàêòèâàöèè.

Îñòðàÿ ôàçà áîëüøåé ÷àñòüþ îñòàåòñÿ íåðàñïîçíàííîé. Ñàìî÷óâñòâèå áîëüíûõ óäîâëåòâîðèòåëüíîå, æàëîáû íå âîçíèêàþò, ñîõðàíÿåòñÿ òðóäîñïîñîáíîñòü, æåëòóõè íåò. Ñîîòâåòñòâåííî íå âîçíèêàåò ïîâîäà äëÿ îáðàùåíèÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ.

Âìåñòå ñ òåì, ïðè öåëåíàïðàâëåííîì îáñëåäîâàíèè óæå â ýòîé ôàçå ìîæåò áûòü âûÿâëåíî íåðåçêî âûðàæåííîå óâåëè÷åíèå ïå÷åíè, êàê ïðàâèëî, áåç ñî÷åòàííîãî óâåëè÷åíèÿ ñåëåçåíêè.

×åðåç 7-8 íåäåëü ïîñëå çàðàæåíèÿ ôèêñèðóåòñÿ ïåðâûé ïèê ïîâûøåíèÿ â êðîâè ÀëÀÒ (àëàíèíàìèíîòðàíñôåðàçà — ôåðìåíò ïå÷åíè), çíàìåíóþùèé îêîí÷àíèå èíêóáàöèè. Ñåðîêîíâåðñèÿ (ðåàêöèÿ èììóííîé ñèñòåìû) ñ ïîÿâëåíèåì â êðîâè ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë íàñòóïàåò ïîçæå.

Ñðîêè ïåðâè÷íîãî âûÿâëåíèÿ àíòèòåë ê âèðóñó ãåïàòèòà Ñ (àíòè-ÂÃÑ) âàðüèðóþò â øèðîêèõ ïðåäåëàõ îò 5 äî 50 íåäåëü ïîñëå çàðàæåíèÿ, â ñðåäíåì — ÷åðåç 15-20 íåäåëü. Ýòî îïðåäåëÿåò çíà÷èòåëüíóþ ÷àñòîòó îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ èíäèêàöèè àíòè-ÂÃÑ — äî 10% ó áîëüíûõ ÂÃÑ ñ ïîäòâåðæäåíèåì äèàãíîçà îáíàðóæåíèåì ÐÍÊ âèðóñà ãåïàòèòà Ñ (ÂÃÑ-ÐÍÊ) â êðîâè.

Îñòðûé ãåïàòèò ðåãèñòðèðóåòñÿ â 10-20%, îòíîñèòåëüíî ÷àùå ïðè ïîñòòðàíñôóçèîííîì çàðàæåíèè (ïðè ïåðåëèâàíèÿõ êðîâè èëè åå ïðîäóêòîâ), ÷åì ïðè ñïîðàäè÷åñêîì (ñëó÷àéíîì) èíôèöèðîâàíèè.

Óêàçàíèÿ î ïåðåëèâàíèè êðîâè è äàòå åãî ïðîâåäåíèÿ ñïîñîáñòâóþò áîëåå öåëåíàïðàâëåííîé îöåíêå ìèêðîñèìïòîìîâ è áèîõèìè÷åñêèõ ñäâèãîâ, ïîçâîëÿþò óòî÷íèòü ïðîäîëæèòåëüíîñòü èíêóáàöèè. Áîëüøåé ÷àñòüþ îíà ñîñòàâëÿåò 7-8 íåäåëü ñ âîçìîæíûìè êîëåáàíèÿìè îò 3-4 íåäåëü äî 4-6 ìåñÿöåâ è áîëüøå.

Êëèíè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà âèðóñíîãî ãåïàòèòà Ñ — ñêóäíàÿ. Áîëüíûå îòìå÷àþò

• ñëàáîñòü,
• âÿëîñòü,
• áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü,
• óõóäøåíèå àïïåòèòà,
• ñíèæåíèå òîëåðàíòíîñòè ê ïèùåâûì íàãðóçêàì,
• èíîãäà îùóùåíèå òÿæåñòè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå.

Ôîðìà áîëåçíè ÷àùå áåçæåëòóøíàÿ, ðåæå ñ æåëòóõîé ìàëîé èíòåíñèâíîñòè (ñóáèêòåðè÷íîñòü ñêëåð, ñëèçèñòîé íåáà, ëåãêîå îêðàøèâàíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ, òðàíçèòîðíàÿ õîëóðèÿ è àõîëèÿ). Ïðèçíàêè èíòîêñèêàöèè âûðàæåíû íåçíà÷èòåëüíî, òå÷åíèå áîëåçíè ëåãêîå. Çàêîíîìåðíî ïîâûøàåòñÿ ÀëÀÒ, ÷àùå ñ ïîâòîðíûìè ïèêàìè, ðåæå ïîñòîÿííî. Ñòåïåíü ïîâûøåíèÿ áîëüøåé ÷àñòüþ çíà÷èòåëüíàÿ ñ ïðåâûøåíèåì íîðìû â 5-10 ðàç è áîëüøå.

Ïðè æåëòóøíîé ôîðìå ãèïåðòðàíñàìèíàçåìèÿ ñî÷åòàåòñÿ ñ íåçíà÷èòåëüíûì óâåëè÷åíèåì îáùåãî ñîäåðæàíèÿ áèëèðóáèíà è åãî ïðÿìîé ôðàêöèè. Ìåòîäîì ÏÖÐ â êðîâè îáíàðóæèâàåòñÿ ÂÃÑ-ÐÍÊ ïðè íåðåäêî åùå îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòàõ èíäèêàöèè àíòè-ÂÃÑ.

Âèðóñíûé ãåïàòèò Ñ â îñòðîé ôàçå, ëàòåíòíûé (ñêðûòûé) èëè êëèíè÷åñêè ìàíèôåñòíûé (ÿâíî ïðîÿâëÿþùèéñÿ), ìîæåò çàêîí÷èòüñÿ âûçäîðîâëåíèåì ñ ýëèìèíàöèåé (óäàëåíèåì) âèðóñà.

Ýòîìó áîëüøåé ÷àñòüþ ñîîòâåòñòâóåò è íîðìàëèçàöèÿ ÀëÀÒ. Îäíàêî, ñîîòíîøåíèå ìåæäó ðåçóëüòàòàìè äèíàìè÷åñêîãî êîíòðîëÿ çà ÂÃÑ-ÐÍÊ è ÀëÀÒ äàëåêî íå àáñîëþòíî. Íåðåäêî ãèïåðôåðìåíòåìèÿ ñîõðàíÿåòñÿ è ïîñëå èñ÷åçíîâåíèÿ ÂÃÑ-ÐÍÊ. È, íàîáîðîò, íîðìàëüíûé óðîâåíü ÀëÀÒ íåîáÿçàòåëüíî ñâèäåòåëüñòâóåò î ïðåêðàùåíèè âèðóñåìèè. Ïîýòîìó íîðìàëèçàöèÿ ÀëÀÒ, ñàìà ïî ñåáå, ïðè îòñóòñòâèè êîíòðîëÿ çà ÂÃÑ-ÐÍÊ íå õàðàêòåðèçóåò îêîí÷àíèå èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà.

Äèíàìèêà àíòè-ÂÃÑ â ýòîì îòíîøåíèè òàêæå ìàëîèíôîðìàòèâíà. Èñòèííûõ ðåêîíâàëåñöåíòîâ (ïîëíîñòüþ âûçäîðîâåâøèõ) ïîñëå îñòðîé ôàçû ãåïàòèòà Ñ — íå ìíîãî. Ó çíà÷èòåëüíî áîëüøåé ÷àñòè áîëüíûõ îñòðàÿ ôàçà ñìåíÿåòñÿ ëàòåíòíîé ñ ìíîãîëåòíèì ïåðñèñòèðîâàíèåì (ïîñòîÿííûì íàëè÷èåì) èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà.

Ôóëüìèíàíòíûé (âíåçàïíî è áûñòðî ðàçâèâàþùèéñÿ) ãåïàòèò ðåãèñòðèðóåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî íà Äàëüíåì Âîñòîêå (ßïîíèÿ, Òàéâàíü), â Åâðîïå è ÑØÀ — êðàéíå ðåäêî, ÷òî, ïî-âèäèìîìó, ñâÿçàíî ñ ãåíîòèïè÷åñêèìè ðàçëè÷èÿìè âèðóñíîãî ãåïàòèòà Ñ (Ohnishi H. et al., 1993). Íåñêîëüêî ÷àùå ðåãèñòðèðóåòñÿ ñóáôóëüìèíàíòíûé âàðèàíò ãåïàòèòà Ñ, ñ íåñêîëüêî ìåíåå áûñòðî ðàçâèâàþùåéñÿ ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ.

Ëàòåíòíàÿ ôàçà ñîîòâåòñòâóåò ïåðñèñòèðóþùåìó òå÷åíèþ ÂÃÑ-èíôåêöèè ñ ñîõðàíåíèåì âèðóñåìèè (öèðêóëÿöèè âèðóñà â êðîâè) ïðè ïîëíîì èëè íåïîëíîì îòñóòñòâèè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé (ñóáêëèíè÷åñêàÿ èëè áåçæåëòóøíàÿ ôîðìû).

Ïðîäîëæàåòñÿ ëàòåíòíàÿ ôàçà ìíîãèå ãîäû, äî 20-30 ëåò.  òå÷åíèå ýòîãî ïåðèîäà èíôèöèðîâàííûå ëèöà â áîëüøèíñòâå ñâîåì ñ÷èòàþò ñåáÿ çäîðîâûìè, æàëîá íå ïðåäúÿâëÿþò. Ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè ìîæåò áûòü âûÿâëåíî íåðåçêî âûðàæåííîå óâåëè÷åíèå ïå÷åíè ñ óïëîòíåíèåì åå êîíñèñòåíöèè. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà. Ïåðèîäè÷åñêè ïîâûøàåòñÿ ÀëÀÒ, ñòåïåíü óâåëè÷åíèÿ îòíîñèòåëüíî ìåíüøàÿ, ÷åì â îñòðóþ ôàçó.

Êîëè÷åñòâåííîå ñîäåðæàíèå ÂÃÑ-ÐÍÊ â êðîâè (âèðóñíàÿ íàãðóçêà) íåñêîëüêî ñíèæàåòñÿ. Ðåçóëüòàòû èíäèêàöèè àíòè-ÂÃÑ ìîãóò áûòü ðàçíûìè, ïåðèîäè÷åñêè îíè èñ÷åçàþò (ôàçà, òàê íàçûâàåìîãî «îêíà»), çàòåì ïîÿâëÿþòñÿ âíîâü. Ýòî â çíà÷èòåëüíîé ìåðå ñâÿçàíî ñ èõ ìàëûì ñîäåðæàíèåì, òðóäíîñòüþ âûÿâëåíèÿ íèçêèõ êîíöåíòðàöèé.

Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëàòåíòíîé ôàçû ñîêðàùàåòñÿ ïðè íàëè÷èè ïðåäøåñòâîâàâøåé èëè äîïîëíèòåëüíî ðàçâèâàþùåéñÿ ïàòîëîãèè ïå÷åíè (àëêîãîëüíûå, òîêñè÷åñêèå, ëåêàðñòâåííûå ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè), èíòåðêóððåíòíûõ (ñëó÷àéíûõ, ðàçâèâàþùèõñÿ íà ôîíå îñíîâíîé áîëåçíè) çàáîëåâàíèé.

Ôàçà ðåàêòèâàöèè ñîîòâåòñòâóåò íà÷àëó êëèíè÷åñêè ìàíèôåñòíîé ñòàäèè âèðóñíîãî ãåïàòèòà Ñ ñ ïîñëåäîâàòåëüíûì ðàçâèòèåì õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà, öèððîçà ïå÷åíè, ãåïàòîêàðöèíîìû. Õàðàêòåðèçóåòñÿ ñòàáèëüíîé âèðóñåìèåé, áîëüøåé ÷àñòüþ ñ âûñîêèì ñîäåðæàíèåì ÂÃÑ-ÐÍÊ.

Õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò ïðåäñòàâëÿåò îñíîâíóþ êëèíè÷åñêóþ ôîðìó ÂÃÑ èíôåêöèè. Ðåãèñòðèðóåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ó âçðîñëûõ. ×àñòîòà õðîíèçàöèè ìîæåò äîñòèãàòü 75-80%. Ïðåèìóùåñòâåííî ôîðìèðîâàíèå õðîíè÷åñêîãî ÂÃÑ óñòàíîâëåíî ó àëêîãîëèêîâ, îñîáåííî ïðè èíôèöèðîâàíèè ÂÃÑ-1â. Ýòè äàííûå ïîäòâåðæäàþò îïðåäåëÿþùåå çíà÷åíèå ÂÃÑ-èíôåêöèè ïðè ôîðìèðîâàíèè õðîíè÷åñêèõ áîëåçíåé ïå÷åíè.

Õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò íåðåäêî äåáþòèðóåò ãèïåðôåðìåíòåìèåé, ñòàáèëüíîé èëè ÷àùå ïåðåìåæàþùåéñÿ, ïðè îòñóòñòâèè êëèíè÷åñêèõ, ñóáúåêòèâíûõ èëè îáúåêòèâíûõ, ïðîÿâëåíèé áîëåçíè.

Ïðè êëèíè÷åñêè ìàíèôåñòíîé ôàçå îñîáåííî õàðàêòåðíû ïðèçíàêè àñòåíèè. Áîëüíûå ïðåäúÿâëÿþò æàëîáû íà áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü, ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ïðîãðåññèðóþùåå ñíèæåíèå òðóäîñïîñîáíîñòè, íàðóøåíèå ñíà. Ïðè ýòîì õàðàêòåðíû òàêæå óõóäøåíèå àïïåòèòà, ïîõóäàíèå.

Îñíîâíûì îáúåêòèâíûì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ óâåëè÷åíèå è óïëîòíåíèå ïå÷åíè, íåðåäêî â ñî÷åòàíèè ñ óâåëè÷åíèåì ñåëåçåíêè.

Ýòà ôàçà çàáîëåâàíèÿ ïðîòåêàåò ïðåèìóùåñòâåííî áåç æåëòóõè. Èíîãäà îòìå÷àåòñÿ ïîâòîðíûé ñóáôåáðèëèòåò (íåçíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà). Õàðàêòåðíû îáîñòðåíèÿ, âñåãäà çíàìåíóþùèåñÿ äàëüíåéøèì ïîâûøåíèåì ÀëÀÒ. Ïðè÷åì êîëåáàíèÿ ÀëÀÒ â èçâåñòíîé ìåðå êîððåëëèðóþò ñ óðîâíåì âèðóñåìèè.

 ôàçó ðåìèññèè ñîäåðæàíèå ÀëÀÒ ñíèæàåòñÿ, îäíàêî íîðìàëüíîãî óðîâíÿ íå äîñòèãàåò.  ëèòåðàòóðå ïðèâîäÿòñÿ óêàçàíèÿ î çàêîíîìåðíîì óâåëè÷åíèè ñîäåðæàíèÿ ãàììàãëóòàìèëòðàíñôåðàçû (ÃÃÒ). Çàêîíîìåðíî ïîâûøàåòñÿ ñîäåðæàíèå ãàììàãëîáóëèíà. Ðåçóëüòàòû èíäèêàöèè àíòè-ÂÃÑ ñòàáèëüíî ïîëîæèòåëüíû.

 êëèíè÷åñêîé êàðòèíå õðîíè÷åñêîãî ÂÃÑ, ïî àíàëîãèè ñ ÂÃÂ, ñëåäóåò ó÷èòûâàòü âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ è ìíîãî÷èñëåííûõ âíåïå÷åíî÷íûõ ïðîÿâëåíèé. Îïèñàíû òàêèå ñëó÷àè âíåïå÷åíî÷íûõ ïðîÿâëåíèé âèðóñà ãåïàòèòà Ñ, êàê

• âàñêóëèòû,
• ìåìáðàíîçíî-ïðîëèôåðàòèâíûé ãëîìåðóëîíåôðèò,
• êðèîãëîáóëèíåìèÿ,
• ïîëèìèîçèò,
• ïíåâìîôèáðîç,
• ïëîñêèé ëèøàé,
• ñèíäðîì Øåãðåíà,
• ïîçäíÿÿ êîæíàÿ ïîðôèðèÿ,
• óâåèò,
• êåðàòèò.

Îñîáîå âíèìàíèå â ëèòåðàòóðå ïðèâëåêëà àññîöèèðîâàííàÿ ñ ÂÃÑ àïëàñòè÷åñêàÿ àíåìèÿ, êîòîðàÿ âûÿâëÿåòñÿ ïðè äëèòåëüíîì òå÷åíèè ÂÃÑ-èíôåêöèè è ìîæåò ïðèîáðåòàòü òÿæåëîå òå÷åíèå, îòíîñèòåëüíî ÷àùå ðåãèñòðèðóåòñÿ â ßïîíèè.

Öèððîç ïå÷åíè ðàçâèâàåòñÿ ó 20-25% áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì ÂÃÑ (ïî íåêîòîðûì èññëåäîâàíèÿì — äî 50%).  ÑØÀ ÷èñëî áîëüíûõ öèððîçîì ïå÷åíè, âûçâàííûì ÂÃÑ, ñîñòàâëÿåò, ïðèìåðíî, 15 000 ÷åëîâåê â ãîä, ÷òî ñóùåñòâåííî áîëüøå, ÷åì ïðè õðîíè÷åñêîì ÂÃÂ.

Ê öèððîçó ïå÷åíè ìîæåò ïðèâåñòè õðîíè÷åñêèé ÂÃÑ, âûçâàííûé ðàçíûìè ãåíîòèïàìè. Óñòàíîâëåíà ïðåèìóùåñòâåííàÿ ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ öèððîçà ïðè âèðóñíîì ãåïàòèòå Ñ, âûçâàííîì âèðóñîì ñ ãåíîòèïîì 1â.

 ïðåèìóùåñòâåííîì ôîðìèðîâàíèè öèððîçà ïå÷åíè îïðåäåëåííîå çíà÷åíèå èìååò íàëè÷èå ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè, â ÷àñòíîñòè, õðîíè÷åñêîãî àëêîãîëüíîãî ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè.

Îïðåäåëåííîå çíà÷åíèå â ïðîãíîçèðîâàíèè óãðîçû ôîðìèðîâàíèÿ öèððîçà ïå÷åíè èìååò òàêæå êîíòðîëü çà àíòè-ÂÃÑ NS4.  ãðóïïå áîëüíûõ ñ ïîëîæèòåëüíûìè ðåçóëüòàòàìè èíäèêàöèè ýòèõ àíòèòåë öèððîç ïå÷åíè ðåãèñòðèðîâàëñÿ ÷àùå, ÷åì ïðè èõ îòñóòñòâèè. Èç íåñïåöèôè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé, êàê è ïðè õðîíè÷åñêîì ÂÃÂ, ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå èìååò êîíñòàòàöèÿ ïîâûøåíèÿ ÀñÀÒ ñ óâåëè÷åíèåì êîýôôèöèåíòà ÀñÀÒ/ÀëÀÒ.

ÂÃÑ-öèððîç ïå÷åíè ïî ñâîåé õàðàêòåðèñòèêå íå àêòèâíûé, â òå÷åíèå ìíîãèõ ëåò îñòàåòñÿ êîìïåíñèðîâàííûì. Òàê, äàæå ïðè 15-ëåòíåì íàáëþäåíèè, ïðèçíàêè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè áûëè óñòàíîâëåíû òîëüêî ó 9% áîëüíûõ. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ òå æå, ÷òî è ïðè öèððîçàõ ïå÷åíè, âûçâàííûõ Âàè ÂÃD. Ó ìíîãèõ áîëüíûõ ÂÃÑ-öèððîç ïåðâè÷íî äèàãíîñòèðóåòñÿ ïî äàííûì ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ áèîïòàòîâ ïå÷åíè.

Âèðóñíûé ãåïàòèò Ñ ïðåäñòàâëÿåò âàæíåéøóþ ýòèîëîãè÷åñêóþ ïðè÷èíó ôîðìèðîâàíèÿ ãåïàòîêàðöèíîìû. Ïðè÷åì â íåêîòîðûõ ðåãèîíàõ ìèðà äîëÿ ÂÃÑ èíôåêöèè â ýòîì îòíîøåíèè ÿâëÿåòñÿ âåäóùåé, äîñòèãàåò 75%.

Îñòàåòñÿ íåâûÿñíåííûì ìåõàíèçì êàðöèíîãåíåçà ïðè ÂÃÑ-èíôåêöèè. Âî âñÿêîì ñëó÷àå îí îòëè÷àåòñÿ îò îíêîãåííîãî äåéñòâèÿ ÂÃÂ. ÂÃÑ íå ñîäåðæèò îáðàòíîé òðàíñêðèïòàçû è íå èíòåãðèðóåò ñ ãåíîìîì ãåïàòîöèòîâ. Âìåñòå ñ òåì, êàê áûëî îòìå÷åíî, èìåííî èíòåãðàöèÿ âèðóñà ïðåäñòàâëÿåò êëþ÷åâîå çâåíî êàðöèíîãåíåçà ïðè ÂÃÂ-èíôåêöèè, èíèöèèðóþùåå äèñïëàçèþ è ïîñëåäóþùåå ïåðåðîæäåíèå ïå÷åíî÷íûõ êëåòîê.

ÂÃÑ íå ñîäåðæèò X ãåíà è òðàíñàêòèâèðóåìîãî ôàêòîðà ðîñòà (TGFà), òàêæå èãðàþùèõ âàæíóþ ðîëü â ïðîöåññàõ ìàëèãíèçàöèè ïðè õðîíè÷åñêîé ÂÃÂ-èíôåêöèè.

Íàêîíåö, ó áîëüíûõ ÂÃÑ-ãåïàòîêàðöèíîìîé, òàêæå â îòëè÷èå îò ÂÃÂ-èíôåêöèè, âèðóñ ëîêàëèçóåòñÿ òîëüêî â öèòîïëàçìå ãåïàòîöèòîâ è îòñóòñòâóåò â ÿäðàõ, íå îòìå÷åíî è íàêîïëåíèå a-ôåòîïðîòåèíà.

Ýòè äàííûå ïîñëóæèëè äàæå îñíîâàíèåì äîïóñòèòü, ÷òî ÂÃÑ ïðèíàäëåæèò íå ñàìîñòîÿòåëüíàÿ, à âñïîìîãàòåëüíàÿ ðîëü êîêàðöèíîãåíà. Äåéñòâèòåëüíî, ó áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì ãåïàòèòîì è öèððîçîì ïå÷åíè íåðåäêî âûÿâëÿåòñÿ ñî÷åòàíèå ìàðêåðîâ îáîèõ âèðóñîâ. Ïðè÷åì äîêàçàíî, ÷òî àññîöèàöèÿ ÂÃÂ/ÂÃÑ ÷àùå ïðèâîäèò ê ãåïàòîêàðöèíîìå, ÷åì êàæäûé èç âèðóñîâ â îòäåëüíîñòè.

Ñîãëàñíî ìàòåðèàëàì VIII êîíãðåññà ïî âèðóñíûì ãåïàòèòàì, ñðåäè áîëüíûõ õðîíè÷åñêèìè ãåïàòèòàìè ïðè èíäèêàöèè ìàðêåðîâ ÂÃÑ ãåïàòîêàðöèíîìà ðåãèñòðèðóåòñÿ â 10%, Âà— â 15%, à â ñî÷åòàíèè ÂÃÂ/ÂÃÑ — â 27%.

Áëèçîñòü ýïèäåìèîëîãè÷åñêîé õàðàêòåðèñòèêè, àêòóàëüíîñòü ïðàêòè÷åñêè âñåõ ïóòåé ïåðåäà÷è îïðåäåëÿåò çíà÷èòåëüíóþ ÷àñòîòó ñî÷åòàííîãî ðàçâèòèÿ ÂÃÑ- è ÂÃÂ-èíôåêöèè.

Ñî÷åòàííàÿ èíôåêöèÿ ñ íàèáîëüøåé ÷àñòîòîé ðåãèñòðèðóåòñÿ ó ëèö, óïîòðåáëÿþùèõ íàðêîòèêè ñ âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì. Ýòèì îïðåäåëèëàñü è ïðåèìóùåñòâåííàÿ ðåãèñòðàöèÿ ìèêñò-ãåïàòèòà ó ìóæ÷èí ìîëîäîãî âîçðàñòà.

Êëèíè÷åñêèå è ñåðîýïèäåìèîëîãè÷åñêèå äàííûå ó áîëüøåé ÷àñòè áîëüíûõ ñâèäåòåëüñòâîâàëè î íàñëîåíèè Âàíà ïðåäøåñòâîâàâøóþ ÂÃÑ-èíôåêöèþ èëè î ñî÷åòàííîì çàðàæåíèè.

Ïðè ÂÃÑ/Âàìèêñò-ãåïàòèòå ó íåáîëüøîé ÷àñòè áîëüíûõ âûÿâëÿëèñü è ìàðêåðû ÂÃD. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ïðè ìèêñò-ãåïàòèòå â îñíîâíîì ñîîòâåòñòâîâàëè ÂÃÂ-ìîíîèíôåêöèè.  îñòðóþ ôàçó ìèêñò-ãåïàòèòó îòíîñèòåëüíî ÷àùå ñîîòâåòñòâîâàëî áîëåå ìàíèôåñòíîå òå÷åíèå. Ïðè õðîíè÷åñêîì òå÷åíèè ìèêñò-ãåïàòèòà îòìå÷àëàñü ïðåèìóùåñòâåííàÿ ÷àñòîòà ìàëèãíèçàöèè.

Âìåñòå ñ òåì, ïîêàçàòåëè õðîíèçàöèè ïðè îñòðîì ÂÃÑ/Âàìèêñò-ãåïàòèòå è îñòðîì ÂÃÑ áûëè áëèçêèìè. Ýòî ïîçâîëÿåò äîïóñòèòü ñêîðåå íåçàâèñèìîñòü ÂÃÑ- è ÂÃÂ-èíôåêöèîííûõ ïðîöåññîâ, ÷åì èõ âçàèìíîå ïîòåíöèðîâàíèå.

Гепатит C – поражение печени, спровоцированное вирусом гепатита C (HCV).

Численность инфицированных среди населения планеты составляет приблизительно 170 млн. человек.

Каждый год фиксируется 3–4 млн. вновь выявленных эпизодов инфицирования HCV.

Распространенность HCV в странах Европы колеблется от 0,13% до 3,26%, наибольшие показатели фиксируются в Румынии и Италии. Относительно более низкий уровень распространенности в Европейских странах обусловлен достижениями современной противовирусной терапии.

В государствах Восточной Европы, государствах постсоветского пространства сохраняется повышенный уровень распространенности HCV.

Часто скрытое или малосимптомное течение заболевания, большая вероятность развития таких грозных осложнений, как цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, полностью оправдывает сравнение болезни с «тихим убийцей».

Ученые предполагают, что спустя пару десятилетий летальность от HCV-инфекции и ее осложнений возрастет в 3 раза и значительно превысит подобный показатель при ВИЧ-инфекции.

Острый гепатит C

Острый гепатит C – вирусный гепатит с парентеральным способом распространения возбудителя – вируса гепатита C (HCV).

Болезнь характеризуется высокой частотой преобразования в хроническую форму (50–80%) и серьезной угрозой возникновения у определенных больных цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы в перспективе.

Эпидемиология

Природным резервуаром вируса гепатита C являются больные хроническими и острыми формами инфекции. Наибольшее эпидемиологическое значение принадлежит парентеральному способу инфицирования.

Человек наиболее часто заражается при трансфузии крови или ее компонентов, что в последующем становится ведущей этиологической причиной возникновения посттрансфузионного гепатита.

Инфекция довольно часто выявляется у больных гемофилией, наркоманов, пользующихся внутривенным применением наркотических веществ и в настоящий период времени это одна из наиболее значительных и эпидемиологически важных групп риска инфицирования и распространения HCV.

Не исключается распространение возбудителя в быту, при гетеро- и гомосексуальных отношениях, а также от инфицированной матери к новорожденному, но подобное инфицирование развивается в более редких случаях, в сравнении с гепатитом B.

Этиология

Вирус гепатита C (HCV) является РНК-содержащим и относится к семейству флавивирусов. Размер вируса приблизительно 50 нм. Геном вируса состоит из одной нити линейной РНК.

Нуклеокапсид располагается под липидной оболочкой с включенными в нее белковыми структурами, кодированными РНК HCV. Геном кодирует формирование структурных и неструктурных белков вируса.

К структурным белкам HCV относятся: нуклеокапсидный белок C (core protein) и оболочечные белки (envelope) – E1и E2/NS1 гликопротеины.

Белки оболочки принимают участие вр внедрении вируса в клетку, а также в формировании иммунных реакций и «ускользании» от иммунной реакции на присутствие вируса. Значительная изменчивость этих белков создает серьезные трудности при разработке результативных вакцин против гепатита C.

Вирус гепатита C, по сравнению с вирусом гепатита B, менее устойчив к внешним влияниям, и для возникновения болезни HCV необходима большая инфицирующая доза.

В настоящее время определены 6 генотипов и свыше 100 субтипов HCV. Кроме того, подтверждено существование множественных вариантов HCV, или квазивидов этого вируса. Именно с высокой частотой изменчивости HCV связывают продолжительное, не исключается пожизненное, присутствие вируса в организме.

Патогенез

Обладая гепатотропностью, HCV после попадания в организм человека реплицируется преимущественно в гепатоцитах.

В течение инфекционного процесса у одного и того же пациента наблюдаются постоянные изменения в последовательности генома HCV, что является результатом ухода от иммунного ответа и высокими адаптивными свойствами HCV.

Изменение набора квазивидов во время развития инфекционного процесса связано с отбором форм, устойчивых к иммунному ответу макроорганизма.

Установлен факт внепеченочной репликации вируса в периферических мононуклеарах, лимфоузлах, поджелудочной железе, в клетках костного мозга. Внепеченочные очаги репликации HCV служат дополнительным резервуаром вируса в организме.

Имеются предположения, что инфицированные моноциты могут перемещаться в печень и способствовать ее патологии.

HCV обладает низким уровнем иммуногенности, что является причиной запоздалого, неинтенсивного T-клеточного и гуморального ответа иммунной системы на внедрение инфекции. Поэтому, в острой стадии гепатита C, сероконверсия формируется с опозданием на 1–2 месяца от появления симптоматики деструкции гепатоцитов (нарастание уровня активности АлАТ).

Антитела к ядерному антигену классов M, затем G начинают появляться спустя 2–10 недель от начала заболевания. Вместе с тем, они отличаются незначительным вирусонейтрализующим действием.

Поэтому неэффективность иммунного ответа и частая мутационная изменчивость вируса во многом обеспечивают повышенный хрониогенный потенциал данного заболевания.

Клиническая картина

Период инкубации может продолжаться от 2-х до 26-ти недель (в среднем 6–8 недель). В течении гепатита C выделяют острую и хроническую стадии болезни.

Острая стадия заболевания наиболее часто отличается бессимптомным течением. Своевременная диагностика ее представляет определенные затруднения.

Манифестное течение острой стадии гепатита C встречается всего лишь в 10–20% случаев.

Для продромального периода характерны диспепсические нарушения (снижение аппетита, тошнота), общее немотивированное недомогание.

Период разгара заболевания в редких случаях сопровождается умеренным желтушным окрашиванием кожи и незначительными общеинтоксикационными проявлениями.

Острый гепатит C протекает несравненно легче, чем гепатит B и даже гепатит A, преимущественно в легкой, гораздо реже – в среднетяжелой форме, с умеренным повышением активности аминотрансфераз (в 5–20 раз).

Однако имеются данные о фульминантном течении инфекции, особенно у носителей HBsAg.

Фульминантный гепатит в преобладающем числе эпизодов выявляется на Дальнем Востоке (Япония, Тайвань), очень редко в Европе, США, что, наверное, зависит от генотипических различий циркулирующего HCV на той или иной территории. Несколько чаще выявляется субфульминантное развитие вирусного гепатита C.

Описаны случаи гепатита C, осложнившиеся апластической анемией.

Диагностика

Диагноз острого гепатита C выставляется на основании:

– сведений эпиданамнеза: выполнение парентеральных вмешательств медицинского и немедицинского характера, при которых происходит нарушение целостности кожного или слизистого покрова, включая внутривенное введение различных фармпрепаратов; трансфузия крови или ее компонентов в сроки, которые могут соответствовать продолжительности инкубационного периода (во многих эпизодах заболевания, выявить источник заражения не представляется возможным); возможные половые отношения с инфицированными людьми (значительно реже, чем при гепатите B);

– клинической симптоматики;

– лабораторных сведений: нарастание активности АлАТ и АсАТ более чем в 10 раз и уровня общего билирубина при желтушной форме течения болезни; выявление серологических маркеров острой HCV-инфекции (появление впервые обнаруженных маркеров гепатита C – анти-HCV, РНК HCV).

Важным диагностическим критерием для верификации острого гепатита C считается обнаружение анти-HCV в процессе развития болезни (спустя 4–6 недель) при отрицательном результате данного исследования в раннем периоде болезни, а также исключение гепатитов любой другой этиологии.

Выявление РНК HCV в фазе «серологического окна» (в период, когда анти-HCV отсутствует) относится к важному диагностическому признаку среди комплекса иных выявленных проявлений острого гепатита C.

Лечение

Базовая терапия

– полупостельный щадящий режим – при легкой и среднетяжелой форме, строгий постельный – при тяжелой форме;

– обязательное соблюдение рекомендаций по диетическому питанию, щадящему по кулинарной обработке с исключением раздражающих компонентов, экстрагированных мясных и рыбных отваров;

– обильное употребление жидкости – до 2–3-х литров за день;

– контроль за каждодневным освобождением кишечника;

– предохранение печени от неоправданных второстепенных нагрузок, в том числе и фармпрепаратами, для использования которых нет жизненно важной необходимости.

Противовирусная терапия

Выявление циркуляции вируса в крови при остром гепатите C является показанием для назначения противовирусной терапии. При проведении лечения различными видами интерферонов, предпринятого спустя 3 месяца от начала заболевания, появляется большая вероятность возникновения стабильного вирусологического ответа более чем у 80% больных острым вирусным гепатитом C.

Противовирусная терапия проводится интерферонами нового поколения. При подтверждении начальной стадии болезни ее можно отсрочить на 8–12 недель в надежде на возможность самостоятельного выздоровления.

Прогноз

Острая стадия гепатита C может завершиться излечением и устойчивой элиминацией РНК HCV. Однако у преобладающего числа больных (в 75–80%) формируется хроническая стадия гепатита C, при которой латентная фаза наиболее часто предшествует фазе реактивации.

Хронический гепатит C

Хронический гепатит C – хроническое заболевание печени, которое длится свыше 6-ти месяцев, причиной развития которого является инфицирование и поражение печени вирусом гепатита C (HCV) и проявляющееся гистоморфологически некротическими, воспалительными, фибротическими изменениями печеночной структуры различной степени выраженности.

Естественное течение хронической HCV-инфекции

Вирус гепатита C в настоящее время считается одной из наиболее весомых причин возникновения хронических заболеваний печени.

Последствия развития HCV-инфекции могут варьировать от едва фиксируемых изменений функции печени до возникновения крайне тяжелого поражения с дальнейшей трансформацией в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному печени.

Факторы, которые могут негативно отражаться на естественном течении гепатита C:

– возраст старше 40 лет во время заражения;

– мужской пол и не европейская раса;

– чрезмерное употребление алкогольных напитков;

– повышенная масса тела, нарушения в обмене железа и метаболический синдром.

Латентная инфекция вирусного гепатита C

Подобное состояние верифицируется в случае выявления РНК HCV в гепатоцитах и мононуклеарах периферической крови при отсутствии РНК HCV в плазме крови.

Чтобы диагностировать латентную инфекцию вирусного гепатита C, применяются высокочувствительные методики полимеразной цепной реакции в сочетании со специальной подготовкой исследуемого материала.

Латентная инфекция без иммунохимических маркеров HCV встречается при хроническом гепатите невыясненной этиологии («криптогенном гепатите»), у диализных больных и при гепатоцеллюлярной карциноме.

Возможность формирования латентной инфекции HCV определяется возможностью распространения вируса при трансфузиях крови от доноров с недиагностированной инфекцией HCV.

Выделяют две формы латентной инфекции HCV:

1-го типа, при которой у больных с заболеванием печени невыясненной этиологии в печени выявляется РНК HCV, но отсутствуют РНК HCV и анти-HCV в плазме.

2-го типа, при которой регистрируется РНК HCV в ткани печени у больных со спонтанной или обусловленной лечебными мероприятиями элиминацией РНК HCV из сыворотки крови при сохраняющейся в ней анти-HCV.

Достоверной информации о распространенности латентной инфекции HCV нет, однако у больных с заболеваниями печени невыясненной этиологии предположительно может достигать 57–87%.

К группе риска подобного патологического состояния относятся лица с криптогенным гепатитом, эссенциальной смешанной криоглобулинемией 2-го типа, гепатоцеллюлярной карциномой и диализные пациенты.

Поражение печени при латентной инфекции HCV наиболее часто характеризуется более легкими воспалительными нарушениями и менее выраженным фиброзом, чем при хроническом гепатите C, однако в части случаев может стать причиной возникновения цирроза печени.

Сохранение латентной инфекции HCV после успешной противовирусной терапии хронического гепатита C может объяснить возникновение поздних рецидивов заболевания, развитие гепатоцеллюлярной карциномы и, вероятно, B-клеточной лимфомы, особенно при наличии смешанной криоглобулинемии.

Диагностика и дифференциальная диагностика

• Выявление анти-HCV (скрининговый тест) в крови.
• Выявление наличия и количества (виремии) в крови РНК HCV.
• Выявление генотипа HCV, что определяет длительность терапии и выбор противовирусного фармпрепарата.

Делать выводы о формировании хронического гепатита C возможно лишь при выявлении РНК HCV более 6-ти месяцев.

В случае обнаружения у пациента анти-HCV, но при отсутствии РНК HCV, оснований для диагноза хронического гепатита C недостаточно.

Хронический гепатита C необходимо дифференцировать с острым гепатитом C, который в 80% случаев протекает в безжелтушной форме.

При дифференциальной диагностике обязательно должны учитываться показатели клинических, биохимических и эпидемиологических сведений.

Обязательно следует учитывать то, что анти-HCV и РНК HCV могут выявляться в крови в разнообразных сочетаниях и для дальнейшей диагностики необходимо прибегать к дополнительной оценке клинических данных.

Окончательный диагноз считается более достоверным после проведения повторного тестирования на анти-HCV и РНК HCV при первичном обнаружении только одного из двух маркеров HCV.

Морфологическая диагностика

Проведение пункционной биопсии печени предоставляет возможность конкретизировать стадию заболевания (степень выраженности фиброза), что крайне необходимо для принятия решения о назначении противовирусной терапии или проведении динамического наблюдения за пациентом.

Гистоморфологическое исследование позволяет установить степень активности заболевания. Выявить наличие гистоморфологических изменений ткани печени: стеатоз, чрезмерное накопление железа и иные изменения, которые потенциально влияют на дальнейшее развитие заболевания.

Пункционная биопсия печени относится к «золотому стандарту» для подтверждения диагноза «хронический гепатит».

Неинвазивная диагностика фиброза печени

Эластометрия – дает возможность выявить изменения эластических свойств печени на всех стадиях формирования фиброза.

Фибротест – дает возможность провести оценку выраженности фиброза с помощью дискриминантной функции при обработке результатов не коррелирующих между собой биохимических показателей крови: α-2-макроглобулин, гаптоглобин, аполипопротеин, γ-глутамилтранспептидаза и общий билирубин.

Фиброметр – дает возможность провести оценку выраженности фиброза с помощью дискриминантной функции при обработке биохимических и клинических анализов крови: α-2-макроглобулин, γ-глутамилтранспептидаза, мочевина, тромбоциты, протромбиновый индекс (%).

Лечение

Для каждого пациента с хроническим вирусным гепатитом C целесообразность применения противовирусной терапии решается индивидуально и имеет прямую зависимость от выраженности поражения печени.

Проводится оценка возможного риска развития побочных эффектов, наличия и тяжести сопутствующих заболеваний, вероятности получения положительного эффекта от проводимого лечения и желания пациента для проведения подобной терапии.

В соответствии с рекомендациями по противовирусной терапии, рассматриваются только сроки начала противовирусной терапии, которые зависят от выраженности гистоморфологических изменений в структуре печени (стадии формирования фиброза): решается основной вопрос – целесообразно или нет при данном состоянии пациента назначать противовирусную терапию.

Больные с подтвержденной вирусемией относятся к потенциальным клиентам для проведения противовирусной терапии.

Задачей лечения является повышение качества и продолжительности жизни пациентов с хроническим гепатитом C (профилактика прогрессирования заболевания в цирроз и гепатоцеллюлярной карциномы), чего возможно добиться только в случае полной эрадикации вируса, что в клинической практике соответствует стабильному вирусологическому ответу и сопровождается отсутствием РНК HCV в крови спустя 34 недели после завершения терапии.

Прогноз

После элиминации РНК HCV из крови прогрессирование фиброза печени завершается, что существенно снижает опасность развития фиброза в перспективе. Фиброз на доцирротической стадии может иметь обратное развитие.

Опасность возникновения гепатоцеллюлярной карциномы исключается у пациентов без развившегося цирроза; в значительной мере уменьшается, но не исчезает окончательно, у пациентов с циррозом печени.

Без лечения в 76% случаях формируется гепатоцеллюлярная карцинома, что в 65% случаев является показанием для трансплантации печени в развитых государствах.

Цирроз печени развивается у 20–30% страдающих вирусным гепатитом С на протяжении

20–30 лет.

На современном этапе развития медицины хронический вирусный гепатит С излечим.

Профилактика

Нерешенность проблемы по лечению вирусного гепатита C дополнительно обусловливает первоочередное значение предупреждения его развития. Парентеральный механизм инфицирования и разнообразность путей передачи определяют общее направление профилактических мер для всей группы сывороточных гепатитов.

Наиболее актуальными считаются мероприятия, которые могут предупредить трансфузионное заражение. Одна из главных задач – безусловное выполнение разработанной системы по