Вирусный гепатит в эпидемиология и патогенез

Вирусный гепатит В (ВГВ) – антропонозная вирусная инфекционная болезнь, передающаяся преимущественно парентеральным и половым путями, характеризующаяся развитием циклически протекающего паренхиматозного гепатита.

Этиология: вирус гепатита В (ВГВ, HBV) — ДНК-овый гепаднавирус; содержит ряд АГ: поверхностный АГ на наружной липопротеиновой оболочке (HBsAg, «австралийский» АГ), сердцевинный АГ (HBcAg, коровский АГ) и АГ инфекциозности (HBeAg) на наружной части ядра; каждый из АГ вызывает гуморальный иммунный ответ, проявляющийся выработкой соответствующих АТ (анти-HBs, анти-НВс, анти-НВе).

Эпидемиология: единственный источник – человек (больные всеми формами острого и хронического ГВ и носители), основные пути передачи: парентеральный (при гемотрансфузии, гемодиализе, в/в наркомании), половой (при половых контактах с инфицированным человеком), контактно-бытовой (через предметы, загрязненные кровью – бритвы, ножницы, зубные щетки), вертикальный (от матери к ребенку через плаценту) и интранатальный (при прохождении ребенка через родовые пути инфицированной матери)

Патогенез: попадание вируса в кровь —> инфицирование гепатоцитов —> репликация ВГВ в гепатоцитах с развитием острого или хронического ВГВ или интеграция вируса в геном клетки с развитием вирусоносительства —> сборка в цитоплазме гепатоцита вирусной частицы после репликации ВГВ —> презентация АГ или полного вируса на поверхности мембраны гепатоцитов —> распознавание ВГВ NK-клетками, Т-киллерами и др. —> атака клетками иммунной системы инфицированных гепатоцитов —> цитолиз —> высвобождение АГ ВГВ (HBc, HBe, HBs) —> образование против АГ ВГВ АТ (анти-НВс, анти-НВе, анти-HBs) —> взаимодействие АГ и АТ с образованием иммунных комплексов, их циркуляцией в крови и отложением на мембранах неинфицированных гепатоцитов и др. клеток —> иммуноопосредованный цитолиз гепатоцитов, развитие аутоиммунных поражений (кожных высыпаний, артралгий, гломерулонефрита и др.); при адекватной ИС развивается острый ВГВ с циклическим течением процесса, заканчивающегося выздоровлением, при слабой реакции ИС болезнь протекает легко, но полной элиминации вируса не происходит и создаются условия для хронизации процесса, при гиперергической реакции ИС поражаются не только инфицированные клетки, но и клетки с фиксированными на них ИК, что может обусловить обширный некроз печени и фульминантную печеночную недостаточность.

Клиника острого ВГВ:

1. инкубационный период в среднем 60-120 дней (от 42 до 180 дней)

2. преджелтушный период (7-14 дней):

— умеренные симптомы интоксикации (общее недомогание, слабость, разбитость, утомляемость, головная боль к вечеру, нарушение сна) без значительного повышения температуры тела

— умеренно выраженные диспепсические явления (ухудшение аппетита, горечь во рту, снижение вкусовых ощущений, тошнота, иногда рвота, тяжесть и тупые боли в эпигастральной области и правом подреберье)

— у четверти больных – артралгии в крупных суставах (чаще ночью), уртикарные высыпания и зуд кожи

3. желтушный период (3-4 нед):

— нарастание явлений интоксикации

— нарастание диспепсических явлений (обложенность и отечность языка, горечь во рту, тошнота, реже рвота, снижение аппетита вплоть до анорексии, болезненность в правом подреберье более выраженная и продолжительная, иногда вплоть до резких болей)

— постепенное нарастание желтухи с максимумом на 2-3-й неделе; желтуха интенсивная, на высоте сопровождается ахоличным калом, темной мочой

— печень всегда увеличена, консистенция несколько уплотнена, при пальпации гладкая; у трети больных отмечается увеличение селезенки

— могут быть проявления геморрагического синдрома (петехиальная сыпь на коже, носовые кровотечения, кровоизлияния в местах инъекций, «дегтеобразный» стул, рвота с примесью крови)

— в ОАК лейкопения с лимфо- и моноцитозом, сниженное до 2-4 мм/ч СОЭ

— в БАК стойкая и выраженная гипербилирубинемия (особенно на 2-3-й неделе желтушного периода), повышение активности АлАТ и АсАТ, снижение ПТИ

— при серологическом исследовании крови обнаруживаются HBsAg, анти-НВс IgM

— при тяжелом течении постепенно нарастают признаки печеночной недостаточности

4. период реконвалесценции (от 3-4 нед до 6 мес) – сопровождается появлением аппетита, уменьшением желтухи, окрашиванием кала и посветлением мочи, могут сохраняться астенизация, гепатомегалия, гипербилирубинемия, гиперферментемия (при легкой форме аминотрансферазы нормализуются к 30-35 дню, при среднетяжелой – к 40-50 дню, при тяжелой – к 60-65 дню)

Диагностика ВГВ:

1) данные эпидемиологического анамнеза (гемотрансфузии, хирургические вмешательства и др.) и особенности клинической картины (постепенное начало, длительный преджелтушный период, аллергические высыпания на коже, отсутствие улучшения самочувствия или его ухудшение с появлением желтухи, длительный желтушный период с медленным исчезновением симптомов заболевания в периоде реконвалесценции)

2) серологические реакции: наиболее ранний маркер ВГВ, появляющийся в крови в инкубационном периоде, HBsAg, также рано обнаруживают ДНК HBV (указывает на вирусемию), HBeAg, анти-НВс IgM; при благоприятном течении быстро исчезает вначале HBeAg с появлением анти-НВе, затем HBsAg с появлением анти-HBs, вместо ранних анти-НВс IgM появляются поздние анти-НВс IgG (могут циркулировать в крови годами, часто являясь единственным маркером перенесенного ГВ, т.к. antiHBs при остром ВГВ не развиваются у 15% реконвалесцентов, а в течение 6 лет после заболевания могут исчезать у 20% переболевших).

Читайте также:  Можно ли лечение гепатит с

Длительная циркуляция (более 3 мес) HBeAg, ДНК HBV, а также анти-НВс IgM и HBsAg в стабильно высоком титре свидетельствуют о затяжном течении инфекционного процесса и высокой вероятности хронизации; о развитии хронического ВГВ следует также думать при выявлении HBsAg в стабильном титре на протяжении 6 мес. и более от начала заболевания даже при отсутствии маркеров активной вирусной репликации (HBeAg, ДНК HBV, анти-НВс IgM), клинической симптоматики и при нормальных биохимических показателях, в этом случае для уточнения диагноза показана пункционная биопсия печени

При адекватном ответе на вакцинацию против ВГВ в крови обнаруживают анти-HBs на уровне 10 mIU/мл и выше в сочетании с отсутствием анти-НВс.

Анти-НВс IgG могут циркулировать в крови годами, часто являясь единственным маркером перенесенного ГВ, т.к. серологическое исследование может попасть в фазу «серонегативного окна», когда HBsAg уже отсутствует, a antiHBs еще не появились, кроме того)

Принципы лечения ВГВ:

1. При легких и среднетяжелых формах – полупостельный режим, при тяжелых – постельный; диета № 5, пища механически и химически щадящая, без экстрактивных веществ, подается в теплом виде

2. Строгое соблюдение гигиены полости рта и кожи, при зуде — протирание кожи р-ром пищевого уксуса (1:2), 1% р-ром ментолового спирта, горячий душ на ночь

3. Дезинтоксикационная терапия: в/в капельные инфузии 0,5-1,5 л 5% р-ра глюкозы, полиионных р-ров, гемодеза, реополиглюкина, форсированный диурез под контролем суточного баланса жидкости

4. Противовирусные и иммуномодулирующие ЛС показаны только при тяжелом течении ВГВ с наличием маркеров активной вирусной репликации, угрозой развития острой печеночной недостаточности или хронизации:

— рекомбинантный (ИФН альфа / реаферон, ИФН альфа – 2a / роферон А, ИФН альфа – 2b / интрон) и нативный (вэллферон, человеческий лейкоцитарный ИФН) a-ИФН, пегилированные ИФН (Пег-ИФН а2а / пегасис и Пег-ИФН а2b / Пег-интрон), индукторы ИФН (циклоферон / неовир, амиксин)

— синтетические нуклеозиды (фамцикловир, ламивудин / эпивир, зидовудин / ретровир)

— ингибиторы протеазы (саквинавир/ инвираза, индинавир)

— иммуномодуляторы (лейкинферон, ИЛ-1 / беталейкин, ИЛ-2 / ронколейкин)

5. При выраженном холестазе — энтеросорбенты (полифепан, билигнин, угольные гранулированные сорбенты), экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез, плазмосорбция и др.), при налии длительной постгепатитной гипербилирубинемии – фенобарбитал.

6. Ферментые препараты (панкреатин, креон, мезим форте, фестал, панзинорм, юниэнзайм) для усиления пищеварительной функции желудка и поджелудочной железы; при запорах – слабительные растительного просхождения, магния сульфат внутрь.

7. Гепатопротекторы в течение 1-3 мес: производные силимарина (легален, карсил, силимар), препараты из экстрактов растений (гепалив, гепатофальк, гепабене), эссенциале.

8. Лечение признаков печеночной недостаточности и печеночной энцефалопатии (см. вопрос 191)

Профилактика ВГВ: изоляция источников ВГВ (выявление носителей HBs-АГ, контроль за донорами крови и др.), прерывание путей передачи возбудителя (использование одноразовых шприцев, игл, систем инфузий, соблюдение правил стерилизации инструментария), пропаганда здорового образа жизни (половая гигиена, борьба с наркоманией), ограничение показаний для гемотрансфузий, плановая вакцинация контингентов риска (вакцины Энджерикс В, Н-В-ВАКС II и др.)

ВГС — заболевание, вызываемое ВГС – РНК-овым флавивирусом, сходное по эпидемиологическим и клиническим признакам с ВГВ, однако протекающее более легко и отличающееся при желтушных формах сравнительно быстрым обратным развитием болезни

Отличительные особенности ВГС:

— преимущественно парентеральный путь передачи (гепатит наркоманов), реже – другие пути (контактно-бытовой, половой, вертикальный)

— вирус ГС обладает прямым цитопатическим действием; биологические свойства вируса доминируют над иммунным ответом, что предрасполагает к хронизации процесса

— клинически чаще встречаются безжелтушные, субклинические и инаппарантные формы острого ВГС, которые переносятся без стационарного лечения и остаются нераспознанными, однако в 80-90% случаев переходят в хронический гепатит и у 20-30% больных — в цирроз печени

— серологически характерно обнаружение в крови РНК HCV (методом ПЦР), несколько реже – анти-HCV IgM и IgG

— при лечении острого ВГС во всех случаях необходима этиотропная противовирусная терапия

Источник

Вирусный
гепатит В (ВГВ)

– антропонозная вирусная инфекционная
болезнь, передающаяся преимущественно
парентеральным и половым путями,
характеризующаяся развитием циклически
протекающего паренхиматозного гепатита.

Читайте также:  Сроки анализа на гепатит в

Этиология:
вирус гепатита В (ВГВ, HBV) — ДНК-овый
гепаднавирус; содержит ряд АГ: поверхностный
АГ на наружной липопротеиновой оболочке
(HBsAg,
«австралийский» АГ), сердцевинный АГ
(HBcAg, коровский АГ) и АГ инфекциозности
(HBeAg) на наружной части ядра; каждый из
АГ вызывает гуморальный иммунный ответ,
проявляющийся выработкой соответствующих
АТ (анти-HBs, анти-НВс, анти-НВе).

Эпидемиология:
единственный источник – человек (больные
всеми формами острого и хронического
ГВ и носители), основные пути передачи:
парентеральный (при гемотрансфузии,
гемодиализе, в/в наркомании), половой
(при половых контактах с инфицированным
человеком), контактно-бытовой (через
предметы, загрязненные кровью – бритвы,
ножницы, зубные щетки), вертикальный
(от матери к ребенку через плаценту) и
интранатальный (при прохождении ребенка
через родовые пути инфицированной
матери)

Патогенез:
попадание вируса в кровь —> инфицирование
гепатоцитов —> репликация ВГВ в
гепатоцитах с развитием острого или
хронического ВГВ или интеграция вируса
в геном клетки с развитием вирусоносительства
—> сборка в цитоплазме гепатоцита
вирусной частицы после репликации ВГВ
—> презентация АГ или полного вируса
на поверхности мембраны гепатоцитов
—> распознавание ВГВ NK-клетками,
Т-киллерами и др. —> атака клетками
иммунной системы инфицированных
гепатоцитов —> цитолиз —> высвобождение
АГ ВГВ (HBc,
HBe,
HBs)
—> образование против АГ ВГВ АТ
(анти-НВс, анти-НВе, анти-HBs) —>
взаимодействие АГ и АТ с образованием
иммунных комплексов, их циркуляцией в
крови и отложением на мембранах
неинфицированных гепатоцитов и др.
клеток —> иммуноопосредованный цитолиз
гепатоцитов, развитие аутоиммунных
поражений (кожных высыпаний, артралгий,
гломерулонефрита и др.); при адекватной
ИС развивается острый ВГВ с циклическим
течением процесса, заканчивающегося
выздоровлением, при слабой реакции ИС
болезнь протекает легко, но полной
элиминации вируса не происходит и
создаются условия для хронизации
процесса, при гиперергической реакции
ИС поражаются не только инфицированные
клетки, но и клетки с фиксированными на
них ИК, что может обусловить обширный
некроз печени и фульминантную печеночную
недостаточность.

Клиника
острого ВГВ:

1.
инкубационный период

в среднем 60-120 дней (от 42 до 180 дней)

2.
преджелтушный период

(7-14 дней):


умеренные симптомы интоксикации (общее
недомогание, слабость, разбитость,
утомляемость, головная боль к вечеру,
нарушение сна) без значительного
повышения температуры тела


умеренно выраженные диспепсические
явления (ухудшение аппетита, горечь во
рту, снижение вкусовых ощущений, тошнота,
иногда рвота, тяжесть и тупые боли в
эпигастральной области и правом
подреберье)


у четверти больных – артралгии в крупных
суставах (чаще ночью), уртикарные
высыпания и зуд кожи

3.
желтушный период

(3-4 нед):


нарастание явлений интоксикации


нарастание диспепсических явлений
(обложенность и отечность языка, горечь
во рту, тошнота, реже рвота, снижение
аппетита вплоть до анорексии, болезненность
в правом подреберье более выраженная
и продолжительная, иногда вплоть до
резких болей)


постепенное нарастание желтухи с
максимумом на 2-3-й неделе; желтуха
интенсивная, на высоте сопровождается
ахоличным калом, темной мочой


печень всегда увеличена, консистенция
несколько уплотнена, при пальпации
гладкая; у трети больных отмечается
увеличение селезенки


могут быть проявления геморрагического
синдрома (петехиальная сыпь на коже,
носовые кровотечения, кровоизлияния в
местах инъекций, «дегтеобразный» стул,
рвота с примесью крови)


в ОАК лейкопения с лимфо- и моноцитозом,
сниженное до 2-4 мм/ч СОЭ


в БАК стойкая и выраженная гипербилирубинемия
(особенно на 2-3-й неделе желтушного
периода), повышение активности АлАТ и
АсАТ, снижение ПТИ


при серологическом исследовании крови
обнаруживаются HBsAg, анти-НВс IgM


при тяжелом течении постепенно нарастают
признаки печеночной недостаточности

4.
период реконвалесценции

(от 3-4 нед до 6 мес) – сопровождается
появлением аппетита, уменьшением
желтухи, окрашиванием кала и посветлением
мочи, могут сохраняться астенизация,
гепатомегалия, гипербилирубинемия,
гиперферментемия (при легкой форме
аминотрансферазы нормализуются к 30-35
дню, при среднетяжелой – к 40-50 дню, при
тяжелой – к 60-65 дню)

Диагностика
ВГВ:

1)
данные эпидемиологического анамнеза
(гемотрансфузии, хирургические
вмешательства и др.) и особенности
клинической картины (постепенное начало,
длительный преджелтушный период,
аллергические высыпания на коже,
отсутствие улучшения самочувствия или
его ухудшение с появлением желтухи,
длительный желтушный период с медленным
исчезновением симптомов заболевания
в периоде реконвалесценции)

2)
серологические реакции: наиболее ранний
маркер ВГВ, появляющийся в крови в
инкубационном периоде, HBsAg,
также рано обнаруживают ДНК HBV (указывает
на вирусемию), HBeAg, анти-НВс IgM; при
благоприятном течении быстро исчезает
вначале HBeAg с появлением анти-НВе, затем
HBsAg с появлением анти-HBs, вместо ранних
анти-НВс IgM появляются поздние анти-НВс
IgG (могут циркулировать в крови годами,
часто являясь единственным маркером
перенесенного ГВ, т.к. antiHBs при остром
ВГВ не развиваются у 15% реконвалесцентов,
а в течение 6 лет после заболевания могут
исчезать у 20% переболевших).

Читайте также:  Гепатит ц что это опасно

Длительная
циркуляция (более 3 мес) HBeAg, ДНК HBV, а
также анти-НВс IgM и HBsAg в стабильно высоком
титре свидетельствуют о затяжном
течении инфекционного процесса и высокой
вероятности хронизации;
о развитии
хронического ВГВ
следует также думать при выявлении
HBsAg в стабильном титре на протяжении 6
мес. и более от начала заболевания даже
при отсутствии маркеров активной
вирусной репликации (HBeAg, ДНК HBV, анти-НВс
IgM), клинической симптоматики и при
нормальных биохимических показателях,
в этом случае для уточнения диагноза
показана пункционная биопсия печени

При
адекватном ответе на вакцинацию против
ВГВ в крови обнаруживают анти-HBs
на уровне 10 mIU/мл и выше в сочетании с
отсутствием анти-НВс.

Анти-НВс
IgG могут циркулировать в крови годами,
часто являясь единственным маркером
перенесенного ГВ,
т.к. серологическое
исследование может попасть в фазу
«серонегативного окна», когда HBsAg уже
отсутствует, a antiHBs еще не появились,
кроме того)

Принципы
лечения ВГВ:

1.
При легких и среднетяжелых формах –
полупостельный режим, при тяжелых –
постельный; диета № 5, пища механически
и химически щадящая, без экстрактивных
веществ, подается в теплом виде

2.
Строгое соблюдение гигиены полости рта
и кожи, при зуде — протирание кожи р-ром
пищевого уксуса (1:2), 1% р-ром ментолового
спирта, горячий душ на ночь

3.
Дезинтоксикационная терапия: в/в
капельные инфузии 0,5-1,5 л 5% р-ра глюкозы,
полиионных р-ров, гемодеза, реополиглюкина,
форсированный диурез под контролем
суточного баланса жидкости

4.
Противовирусные и иммуномодулирующие
ЛС показаны только при тяжелом течении
ВГВ с наличием маркеров активной вирусной
репликации, угрозой развития острой
печеночной недостаточности или
хронизации:


рекомбинантный (ИФН альфа / реаферон,
ИФН альфа – 2a
/ роферон А, ИФН альфа – 2b
/ интрон) и нативный (вэллферон, человеческий
лейкоцитарный ИФН) -ИФН,
пегилированные ИФН (Пег-ИФН а2а / пегасис
и Пег-ИФН
а2b
/ Пег-интрон), индукторы ИФН (циклоферон
/ неовир, амиксин)


синтетические нуклеозиды (фамцикловир,
ламивудин / эпивир, зидовудин / ретровир)


ингибиторы протеазы (саквинавир/
инвираза, индинавир)


иммуномодуляторы (лейкинферон, ИЛ-1 /
беталейкин, ИЛ-2 / ронколейкин)

5.
При выраженном холестазе — энтеросорбенты
(полифепан, билигнин, угольные
гранулированные сорбенты), экстракорпоральная
детоксикация (гемосорбция, плазмаферез,
плазмосорбция и др.), при налии длительной
постгепатитной гипербилирубинемии –
фенобарбитал.

6.
Ферментые препараты (панкреатин, креон,
мезим форте, фестал, панзинорм, юниэнзайм)
для усиления пищеварительной функции
желудка и поджелудочной железы; при
запорах – слабительные растительного
просхождения, магния сульфат внутрь.

7.
Гепатопротекторы в течение 1-3 мес:
производные силимарина (легален, карсил,
силимар), препараты из экстрактов
растений (гепалив, гепатофальк, гепабене),
эссенциале.

8.
Лечение признаков печеночной
недостаточности и печеночной энцефалопатии
(см. вопрос 191)

Профилактика
ВГВ:
изоляция источников ВГВ (выявление
носителей HBs-АГ,
контроль за донорами крови и др.),
прерывание путей передачи возбудителя
(использование одноразовых шприцев,
игл, систем инфузий, соблюдение правил
стерилизации инструментария), пропаганда
здорового образа жизни (половая гигиена,
борьба с наркоманией), ограничение
показаний для гемотрансфузий, плановая
вакцинация контингентов риска (вакцины
Энджерикс В, Н-В-ВАКС II
и др.)

ВГС
— заболевание, вызываемое ВГС – РНК-овым
флавивирусом, сходное по эпидемиологическим
и клиническим признакам с ВГВ, однако
протекающее более легко и отличающееся
при желтушных формах сравнительно
быстрым обратным развитием болезни

Отличительные
особенности ВГС:


преимущественно парентеральный путь
передачи (гепатит наркоманов), реже –
другие пути (контактно-бытовой, половой,
вертикальный)


вирус ГС обладает прямым цитопатическим
действием; биологические свойства
вируса доминируют над иммунным ответом,
что предрасполагает к хронизации
процесса


клинически чаще встречаются безжелтушные,
субклинические и инаппарантные формы
острого ВГС, которые переносятся без
стационарного лечения и остаются
нераспознанными, однако в 80-90% случаев
переходят в хронический гепатит и у
20-30% больных — в цирроз печени


серологически характерно обнаружение
в крови РНК HCV (методом ПЦР), несколько
реже – анти-HCV IgM и IgG


при лечении острого ВГС во всех случаях
необходима этиотропная противовирусная
терапия

Соседние файлы в предмете Государственный экзамен

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник