Вирусный гепатит в с клиника диагностик лечение

Этиология: вирус гепатита В (ВГВ, HBV) — ДНК-овый гепаднавирус. Белок вирусной оболочки представлен поверхностным антигеном (HBsAg) — «австралийский» АГ, нуклеокапсид содержит сердцевинный (core) антиген (HBcAg), инфекционный (HBeAg), HBxAg, ДНК и ферменты (полимеразу и протеинкиназу). Каждый из антигенов ВГВ вызывает гуморальный иммунный ответ, проявляющийся выработкой соответствующих антител (анти-HBs, анти-НВс, анти-НВе).

Эпидемиология: источник — больные как манифестными, так и бессимптомными формами острого и хронического ГВ. Механизм заражения: парентеральный; пути передачи: естественные (от матери к ребенку – вертикальный и перинатальный; при половых контактах с инфицированным человеком – половой; при других контактах с инфицированным человеком – горизонтальный) и искусственный (при нарушении целостности кожных покровов и слизистых оболочек).

Патогенез: вирусу не свойственно прямое повреждающее действие на гепатоциты, их цитолиз осуществляется иммуноопосредованно за счет реакции со стороны клеточного иммунитета через цитотоксические Т-лимфоциты.

Клиника:

а) инкубационный период от 42 до 180 дней, в среднем 60-120 дней.

б) начальный (преджелтушный) период— 7-14 дней; заболевание начинается с признаков смешанного варианта преджелтушного периода без значительного повышения температуры тела. Симптомы интоксикации и диспепсические проявления умеренные, у трети больных артралгический вариант начального периода (усиление болей в крупных суставах по ночам и в утренние часы). Начальный период болезни длится 7-14 дней и более, однако при заражениях, связанных с переливанием крови, он может быть короче.

в) желтушный период — 3-4 недели, более выраженная и продолжительная болезненность, иногда резкие боли в правом подреберье. Сохраняется слабость, снижение аппетита доходит до анорексии. Нередки тошнота и даже рвота. Часто зуд кожи. Печень всегда увеличена, при пальпации гладкая, с несколько уплотненной консистенцией, отмечается увеличение селезенки. Могут быть положительными желчепузырные симптомы. В периферической крови лейкопения с лимфо- и моноцитозом, иногда – с плазматической реакцией. СОЭ снижена до 2-4 мм/ч, в периоде реконвалесценции может ускоряться до 18-24 мм/ч с последующей нормализацией при отсутствии осложнений. Гипербилирубинемия более выраженная и стойкая, чем при ГА, особенно на 2-3-й неделе желтушного периода; наблюдается повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови при снижении сулемового теста и протромбинового индекса. При серологическом исследовании крови обнаруживаются HBsAg, анти-НВс IgM.

При тяжелом течении — признаки нарастания печеночной недостаточности и прогрессирования некротических процессов в печени – усиление общей мышечной слабости, головокружение, апатия, анорексия, тошнота, учащение рвоты, появление немотивированного возбуждения, нарушения памяти; прогрессирующее увеличение желтушной окраски кожи; уменьшение размеров печени, усиление болезненности ее края; появление геморрагического синдрома (петехиальная сыпь на коже, носовые кровотечения, кровоизлияния в местах инъекций, «дегтеобразный» стул, рвота с примесью крови); появление отечно-асцитического синдрома (отеки на стопах и нижней трети голеней, асцит); возникновение лихорадки, тахикардии, нейтрофильного лейкоцитоза; увеличение содержания общего билирубина в сыворотке крови при нарастании его непрямой фракции; уменьшение содержания холестерина ниже 2,6 ммоль/л.

г) период реконвалесценции — нормализация активности аминотрансфераз к 30-35-му дню болезни при легкой форме, при среднетяжелой – к 40-50-му, при тяжелой форме – 60-65-му дню.

Диагноз: данные анамнеза (переливание крови, операции и т.д.), клиника (постепенное начало болезни, длительный преджелтушный период, аллергические высыпания на коже, отсутствие улучшения самочувствия или его ухудшение с появлением желтухи, длительный желтушный период с медленным исчезновением симптомов заболевания в периоде реконвалесценции), серологические реакции (раннее обнаружение в крови HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM, а также ДНК HBV, при благоприятном течении — быстрое исчезновение сначала HBeAg с появлением анти-НВе, ДНК HBV, затем и HBsAg с появлением анти-HBs; на смену ранним анти-НВс IgM появляются поздние анти-НВс IgG).

Длительная циркуляция (более 3 мес.) в крови HBeAg, ДНК HBV, а также анти-НВс IgM и HBsAg в стабильно высоком титре свидетельствуют о затяжном течении инфекционного процесса и высокой вероятности хронизации. О возможном развитии хронического гепатита также следует думать при выявлении HBsAg в стабильном титре на протяжении 6 мес. и более от начала заболевания даже при отсутствии маркеров активной вирусной репликации (HBeAg, анти-НВс IgM, ДНК HBV), клинической симптоматики и при нормальных биохимических показателях.

Для диагностики хронизации ВГВ — пункционная биопсия.

В данном случае только результаты анализов пункционных биоптатов печени помогают установить правильный диагноз.

Лечение:

1. Терапия — как и при ВГА (см. вопрос 9.1.)

2. Противовирусные — альфа-интерферон (рекомбинантные: интрон А, роферон А, реальдирон и нативные: вэллферон, человеческий лейкоцитарный интерферон) при угрозе хронизации или проградиентном течении, синтетические нуклеозиды – фамцикловир (фамвир), ламивудин (эпивир), зидовудин (ретровир, азидотимидин, тимозид), ингибиторы протеазы – саквинавир (инвираза), индинавир (криксиван), индукторы интерферона – неовир (циклоферон), амиксин, иммуномодуляторы – лейкинферон, интерлейкин-1 (беталейкин), интерлейкин-2 (ронколейкин). Показаны при тяжелом течении ГВ (при наличии маркеров активной вирусной репликации) с угрозой развития острой печеночной недостаточности, особенно при появлении признаков печеночной энцефалопатии, а также при угрозе хронизации.

3. При осложнениях, связанных с энцефалопатией: купирование психомоторного возбуждения натрия оксибутиратом, седуксеном; промывания желудка (через назогастральный зонд) и высокие или сифонные клизмы для уменьшения аутоинтоксикации; пероральное применение плохо всасывающихся антибиотиков (канамицин по 0,5 г 4 раза в сутки), энтеросорбентов; дробное энтеральное питание в сочетании с парентеральным; ГКС (не менее 180-240 мг преднизолона) парентерально; инфузионная терапия; при геморрагических проявлениях — ингибиторы протеаз и фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота, контрикал, гордокс).

Дата добавления: 2015-04-06; просмотров: 4856; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студента самое главное не сдать экзамен, а вовремя вспомнить про него. 10680 — | 7833 — или читать все…

Причины заболевания и факторы риска

Гепатит В вызывается вирусом Hepadnaviridae, сокращенно HBV. Это ДНК-геномный гепаднавирус. Он крайне живуч: способен сохранять активность в условиях средней температуры в помещении, если поместить рам пробирку с сывороткой крови, и четверть века в составе плазмы в сухом виде. Многие известные дезинфицирующие средства на вирус гепатита не действуют. В медицине, чтобы дезактивировать вирус, применяют альдегиды, смешивая их с хлором. Вирус способен существовать в мутантных формах, например, HВeAg-негативном виде. Это значит, что при анализе крови не быдует выявлено антител к гепатиту. При этом даже привитый человек может инфицироваться мутированным вирусом.

Причиной заражения гепатитом В становится контакт с инфицированными людьми, а также носителями вируса. Его можно обнаружить во всех жидких биоматериалах организма (ликворе, сперме, вагинальном секрете, слезе, слюне, моче, материнском молоке и плевральной жидкости и, конечно, в крови). Самыми распространёнными переносчиками вируса являются кровь, слюна и сперма. Инфицирование происходит как естественным, так искусственным способами. Незащищенный половой акт, как и при ВИЧ-инфицировании, — наиболее частый способ. Также регулярно жертвами болезни становятся наркоманы, использующие нестерильные шприцы, а также пациенты ожоговых, туберкулезных центров, отделений гемодиализа. Люди, ведущие беспорядочную половую жизнь и пренебрегающие барьерной защитой (презервативами), сильно подвержены риску заражения гепатитом В.

Важно!
Средство от гепатита, которое помогло Читать далее →

Медицинские процедуры без соблюдения стерильности: переливание крови, инъекции, стоматологические, гинекологические и эндоскопические манипуляции) ставят под угрозу жизнь пациентов. Если беременная женщина с вирусом гепатита В будет рожать естественным путем, скорее всего она через родовые пути передаст ребенку любой вид гепатита. В странах с высоким уровнем заболеваемости гепатитом В это самый главный способ естественного заражения.

Вероятность инфицирования ребенка повышается, когда мать заражается гепатитом в третьем периоде вынашивания. При этом у женщины, столкнувшейся даже с острым гепатитом В, но полностью излечившейся до родов, есть все шансы доносить и родить здорового малыша. Он появится на свет со сформированным иммунитетом к этому заболеванию.

Пересадка органов от инфицированного пациента здоровому – еще один способ приобрести вирус гепатита любой формы. А самый простой вид заражения – обычный контактный, при котором вирус попадает со слюной при поцелуях, с кровью из ран, например, во время использования бритвы, зубной щетки, маникюрных инструментов или других личных вещей носителя вируса гепатита В. Выполнение пирсинга и татуажа без соблюдения мер безопасности – также относятся к рискованным процедурам.

Развитие гепатита В

Когда вирус каким-то из способов поступает в кровеносную систему человека, он неизменно будет доставлен в печень, клетки которой — благодатная среда для размножения. HBV-вирус способен делиться также в других органах: это почки, костный мозг, поджелудочная железа. Просто в этих локациях скорость жизнедеятельности вируса будет ниже.

Что происходит при проникновении вируса в печеночные клетки? Их оболочка подвергается разрушению. Далее ДНК вируса проникает в клеточное ядро и встраивается в него. Когда организм способен бороться, ДНК печени выталкивает чужеродный элемент. Это острая фаза гепатита. Если же организм «молчит» и не сопротивляется, гепатит сразу же приобретает хронический вид. В процессе синтеза HBV растет активность аминотрансфераз, очищающих клетки печени от вирусов. Если погибло большое количество гепатоцитов, печень повреждается необратимо — развивается тяжелый гепатит. Разрушению подвергается все: капилляры, ткани, нарастает воспаление, печень увеличивается, диагностируется желтуха. В составе крови явно высокие показатели билирубина, при этом низкое взаимодействие белков, витаминов и гормонального фона.

Если человек легкомысленно не обращает внимания на назначенное лечение, то гепатит будет развиваться до стадии печеночной недостаточности, энцефалопатии и финала в виде летального исхода.

Клиника гепатита В

Течение гепатита В развивается поэтапно. С момента заражения до стадии воспалительного процесса может пройти от 8 до 16 недель. Острый процесс принято делить на 3 цикла:

1 цикл. От одной недели до месяца длится преджелтуха. У больного наблюдаются следующие жалобы: потеря аппетита; слабость, утомляемость; рвота, тошнота, ухудшение вкусовых ощущений; горечь во рту; нарушение сна; суставные боли; болезненность справа в области печени; сыпь на коже; повышение температуры; зуд; изменение цвета мочи, увеличение размеров печени. В крови растет уровень активности трансаминаз в 20 раз. Иногда этап преджелтухи отсутствует. В этом случае на болезнь указывает желтый цвет склер глаз.

Внимание!
Для лечения и профилактики гепатита наши читатели успешно используют метод Читать далее →

2 цикл. Длительность от 2 недель до полутора месяцев. Это желтуха. Сохраняется симптоматика: отсутствует аппетит; нарастает слабость; кружится голова; сохнет слизистая во рту, постоянно тошнит. Печень еще больше увеличивается в размерах, общая желтушность нарастает, моча по-прежнему темная, а кал, наоборот, светлеет. Зато температура тела нормализуется, а кожные покровы очищаются от высыпаний.

В некоторых случаях период желтухи может отсутствовать. Конечно, тогда и симптомы не проявляются.

3 цикл. Излечение.

Если говорить о хронической форме течения вируса, то в ней выделяются следующие периоды гепатита В:

Толерантность защитной системы. Иммунитет не распознает вирус-агрессор и не проявляет никаких реакций.
Этап активности иммунитета. Организм начинает вырабатывать антитела к вирусу.
Носительство гепатита В.
Реактивация. Иначе говоря, вспышка.

При хроническом гепатите В наблюдается постоянно увеличенная печень, в общем объеме на 20-30 мм, болезненность живота, сосудистые звездочки на лице, повышение уровня АСТ, также АЛТ в 2 и даже 3 раза. Также для больного характерна общая слабость, и непереносимость длительных нагрузок. От этого увеличивается печень и совсем пропадает аппетит. При выраженном воспалении активность трансаминаз увеличивается в 10 раз и более. Печень становится болезненной при прощупывании, нередко у больного идет носом кровь.
Хронический гепатит В часто заканчивается циррозом печени или даже онкологическими заболеваниями. Цирроз встречается у больных абсолютно разного возраста – и у юношей 15 лет, и у зрелых мужчин/женщин предпенсионного возраста. Рак печени лидирует в качестве результата хронического гепатита В. На перерождение клеток в злокачественные влияет то, насколько активно интегрируется ДНК вируса в ДНК гепатоцитов. Мужчины заболевают раком печени в 5-6 раз чаще женщин. Причём из числа всех переболевших хроническим гепатитом В раком печени чаще заболевают мужчины из стран Азии.

Диагностика

Стандарт диагностики вирусного гепатита В не сильно отличается от постановки других диагнозов. Опрос, осмотр, назначение диагностических мероприятий. Это методы магнитно-резонансной томографии (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, анализ мочи и непременно — анализ крови на маркеры HBV. Их определяют при помощи иммуноферментного исследования, которое выявляет минимальную концентрацию антигена. Альтернативными методами являются химиолюминисцентный и радиоиммунный анализы, полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Итоги диагностики дают полную информацию о наличии/отсутствии опухолей, паталогий желчевыводящих путей, воспалительных процессах в суставах, возможном ревматизме, гепатитах А, С, D, Е и их мутаций.

Лечение гепатита в острой форме

Лечение гепатита В не производится амбулаторно. Только стационар. При легкой форме больной должен избегать физической нагрузки. При интоксикации и повышении трансаминаз назначается комплексная терапия:

Препараты-гепапротекторы: например, Карсил, Эссенциале, Гептрал и т.п.
При низком уровне выделения желчи назначают Урсофальк.
Для дезинтоксикации вводят специальные растворы.
Назначается стол №5.
Исключается нагрузка физического характера.

лечение гепатита в острой форме

При тяжелой форме больной должен находится в постели, важно исключить все физические и психоэмоциональные нагрузки. Рацион меняют и отказываются от жиров животного происхождения, жирной пищи, белка. В комплексный план лечения входит:

Внутривенное введение средств дезинтоксикации.
Лактулоза внутрь для повышения качества работы кишечного тракта.
Инъекции Викасола (так называется витамин К).
Антибактеральная терапия ампициллином или цефалоспорином.
Препараты противогрибкового действия.
Этамзилат, Контрикал, Гордокс назначаются, чтобы снизиь риск возникновения кровотечений.
Внутрисосудистый объем поддерживают введением растворов солевого состава и глюкозы.
При полиорганной недостаточности прописывают гемодиализ и плазмоферез.

Разумеется, любое лечение должно проводиться при строгом контроле качества работы других систем организма: работа почек, неврологические приступы, функционирование мозга. Тяжелые состояния компенсируются в палатах интенсивной терапии, при наступлении комы показана только срочная трансплантация.

Лечение хронического гепатита В

Интерфероны назначают при активности трансаминазы АЛТ, вирусной нагрузке, наличии цирроза и активности вируса гепатита, выявленной с помощью биопсии.

При лечении хронического гепатита В необходимо предотвратить тяжелые состояния, к которым относятся и рак с циррозом, возвращение симптомов, стремиться повысить возможное качество жизнедеятельности пациента..

В составе терапии при хроническом гепатите В используют:

Пегинтерферон (ПЕГ-ИФН) – на протяжении 13 месяцев.
Интерфероны: Телбивудин, Ламивудин, Тенофовир. Они называются препараты короткого действия. Их принимают от года дольше при необходимости.
Энтекавир, Адефовир, Фамцикловир.

Профилактика гепатита В

Профилактические мероприятия принято делить на специфические и неспецифические. К последним относят:

тщательное обследование крови доноров на отсутствие/наличие вируса гепатита;
защищённый секс с использованием презервативов, упорядочение половой жизни;
стерилизация медицинских и иных инструментов или переход на одноразовые;
сокращение перечня показаний для процедур переливания плазмы и крови;
использование индивидуальных средств гигиены;
использование защитной одежды медицинскими работниками.

К специфическим мероприятиям можно отнести вакцинацию, которая вырабатывает иммунитет к гепатиту на срок продолжительностью в 10 лет. После истечения этого срока вакцинацию проводят снова. Прививку не ставят при хроническом гепатите В и во время периода инкубации вируса.

Заключение

Если лечение острого гепатита В проводилось вовремя и компетентно, в 99% случаях в течение 6 месяцев происходит полное излечение. Чтобы болезнь не вернулась, выздоровевший должен заботиться о своём здоровье, соблюдая меру в питании, физических и эмоциональных нагрузках, рационально распределять время на отдых, сон, работу. Нужно стараться жить в гармонии с окружающим миром, стремясь получать новые позитивные впечатления. Даже после полного выздоровления нужно внимательно относиться к своему здоровью: отказаться от приёма гепатотоксических препаратов, подобрав им щадящую замену в случае необходимости, исключить вредные привычки и периодически обследоваться у врачей узких специализаций по профилю.

Полезное видео

Источник