Военная медицинская академия лечение гепатита

Министерство обороны российской федерации

главное военно-медицинское управление

(отчет по теме НИР № 4.03.231.п12, шифр «Витафон»,

согласно договору № 202/7 от 30.09.02 г.

между Военно-медицинской академией и ООО «Витафон»)

Санкт-Петербург

2003

СПИСОК ИСПОЛНИТЕЛЕЙ

РЕФЕРАТ

Отчет ___с., 1 кн., 4 табл.

ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ, ИНТЕРФЕРОНОГЕНЕЗ, ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ  МЕТОДЫ,  ВИБРОАКУСТИКА, АППАРАТ «ВИТАФОН-ИК»

Научно-исследовательская работа выполнена согласно договору № 202/7 от 30.09.02 г. между Военно-медицинской академией и ООО «Витафон».

Целью работы явилось изучение эффективности комплексного физиотерапевтического (виброакустического+инфракрасного) метода лечения с применением аппарата «Витафон-ИК» в комплексной терапии больных хроническими вирусными гепатитами В и С.

Под наблюдением находилось 89 больных хроническим вирусными гепатитами В, С и В+С различной степени активности и длительности заболевания.

Исследовано влияние физиотерапевтического воздействия аппаратом «Витафон-ИК» на содержание интерферонов α и γ в сыворотке крови больных хроническими вирусными гепатитами В и С. Показано, что воздействие аппаратом «Витафон-ИК» на область печени вызывает существенное увеличение сывороточных концентраций этих интерферонов.

Разработаны схемы применения аппарата у больных с различной длительностью течения гепатита, схемы поддерживающей терапии. Проведено лечение 73 больных хроническим вирусным гепатитом В и С в течение 6-12 мес с помощью аппарата «Витафон-ИК» без применения противовирусных средств. Применение аппарата по разработанным схемам позволило достичь полной (вирусологической+биохимической) и неполной (биохимической) ремиссии у  35,6 % и 9,6 % пациентов соответственно.

Результаты работы внедрены в лечебный процесс клиники инфекционных болезней Военно-медицинской академии. Внедрение метода позволило существенно сократить затраты на лечение больных хроническими вирусными гепатитами.

Разработанный метод лечения больных хроническими вирусными гепатитами может быть рекомендован к внедрению в лечебных учреждениях военного и гражданского здравоохранения. Область  применения – инфекционные болезни, гепатология.

ВВЕДЕНИЕ

Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи возбудителя (ГВ, ГD, ГС) представляют одну из наиболее серьезных и актуальных проблем современного здравоохранения. Важнейшей особенностью вирусов В и С является их способность к длительному персистированию в организме и значительный хрониогенный потенциал, особенно у вируса гепатита С.

Лечение хронических вирусных гепатитов – огромная медицинская проблема во всем мире [3]. На сегодняшнем этапе развития медицины она далека от своего разрешения. Эффективность терапии гепатитов (достижение стойкой ремиссии) современными противовирусными средствами недостаточна и составляет в среднем 50-70 % [4]. Особо актуальна эта проблема для России, что связано как с высокой заболеваемостью парентеральными гепатитами в стране среди молодого населения, так и недоступностью лечения для большинства пациентов по причине его высокой стоимости. В программы обязательного медицинского страхования данная услуга не включена. При отсутствии лечения хронических гепатитов высок риск их трансформации в цирроз печени или гепатокарциному. И хотя этот процесс растягивается на десятилетия, при заражении в молодом возрасте хронические гепатиты могут существенно повлиять на продолжительность жизни больного.

Недостаточная эффективность и высокая стоимость лечения хронических вирусных гепатитов заставляют искать альтернативные методы терапии, в т. ч. физиотерапевтические. В различное время с этой целью были предложены микроволновая и магнито-лазерная терапия [1, 5], ультразвук [2], электрофорез [6]. Однако их воздействие было ориентировано, в основном, на достижение противовоспалительного эффекта и не влияло на персистенцию самого возбудителя заболевания.

Данные методические рекомендации явились результатом клинических исследований, проведенных на кафедре инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний) Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, по изучению эффективности виброакустического метода терапии у больных хроническими вирусными гепатитами В, С, В+С с помощью аппарата «Витафон-ИК» производства ООО «Витафон» (Санкт-Петербург).

Проведенные исследования показали, что внедрение в комплекс лечебных мероприятий при хронических вирусных гепатитах виброакустического метода терапии позволяет достигать ремиссии у достаточно большого числа пациентов при минимальном количестве побочных эффектов. Возможность отказа от традиционной противовирусной терапии делает лечение больных хроническими вирусными гепатитами доступным для более широкого круга пациентов.

1.      ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ

ГЕПАТИТОВ В и С

Механизмы персистенции вирусов гепатитов В (HBV) и С (HСV) имеют ряд общих черт. Оба вируса снижают продукцию эндогенного интерферона, что облегчает их распространение из инфицированных клеток в интактные; обладают способностью к внепеченочной репликации в макрофагах-моноцитах, где они становятся недоступными для иммунного контроля; вирусы чрезвычайно изменчивы в генетическом плане, что позволяет им «ускользать» от иммунного ответа. Важной особенностью персистирования HBV и HСV является отсутствие цитопатического эффекта у HBV и слабое цитопатическое действие у HСV. Этим обуславливается возможность длительного бессимптомного носительства HBV и малосимптомное течение HСV-инфекции. В сочетании со слабой иммуногенностью вируса гепатита С его прямое цитопатическое действие приводит к развитию хронической патологии печени в подавляющем большинстве случаев инфицирования.

Особенности персистирования HBV и HCV определяют характер клинического течения вирусных гепатитов В и С.

При вирусном гепатите В выделяют острые формы, которые у 90-95 % заканчиваются выздоровлением, и хронические. Хронические формы в зависимости от активности репликации HBV могут протекать с высокой или низкой репликативной активностью.

Хронические формы с высокой репликативной активностью характеризуются волнообразным течением с чередованием обострений и ремиссий. В период обострений отмечаются симптомы интоксикации по астенодиспептическому типу, субфебрильная температура тела, преходящая желтуха, увеличение размеров печени и селезенки, геморрагические высыпания. В последующем (в течение 2-5 лет) могут развиться признаки портальной гипертензии. При биохимическом обследовании выявляются стойкие нарушения всех печеночных проб: повышение уровня активности аланинаминотрансферазы (АлАТ), диспротеинемия (гипергамма- и гипоальбуминемия), снижение протромбинового индекса, холестерина в сыворотке крови. Постоянно обнаруживается HBs-антиген (в концентрации более 100 нг/мл), нередко HВe-антиген или антитела к нему, анти-НВс класса иммуноглобулина М (IgM), обычно выявляется ДНК HBV. Морфологическое исследование гепатобиоптатов свидетельствует о наличии в печени активного воспаления, портопортального и портоцентрального фиброза.

Хронический вирусный гепатит В (ХГВ) с низкой репликативной активностью, который, как правило, соответствует персистирующему течению HBV-инфекции с итеграцией геномов вируса и гепатоцита (интегративный тип хронического гепатита В), протекает бессимптомно или со скудной симптоматикой в виде астенодиспептического синдрома, преходящей холурии, умеренно выраженной гепатомегалии, незначительно нарушенными печеночными пробами. В крови больных обнаруживается HBs-антиген, часто анти-НВс (суммарные). Вирусная ДНК в полимеразной цепной реакции (ПЦР) не определяется. Структурные изменения минимальны, ограничиваются портальной и/или перипортальной инфильтрацией, обычно без признаков фиброза. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Гепатит С настолько часто хронизируется (по некоторым данным в 100% случаев), что более правильным в клинической классификации этой нозологической формы выде­лять не клинические формы, а фазы: острую и хроническую, причем хроническая фаза в свою очередь делится на латентную и фазу реактивации. Острая фаза протекает малосимп­том­но и часто остается нераспознанной. Заболевание в большинстве случаев об­наруживается случайно при профилактических обследованиях, как правило, уже в хрони­ческой фазе. Отличительной особенностью хронического гепатита С является торпидное, латент­ное течение со скудной клинической симптоматикой. Единственной жалобой больных может быть лишь незначительная тяжесть в правом подреберье, которая возникает, как правило, при нарушении режима питания или физических нагрузках. При объективном обследовании может быть выявлено не резко выраженное увеличение печени с уплотне­нием  ее  консистенции.  Спленомегалия чаще всего определяется только при ультразву­ковом исследовании. Вместе с тем заболевание постепенно прогрессирует с дальнейшим развитием цирроза печени и/или первичной гепатоцеллюлярной карциномы. Течение HCV-инфекции растягивается на многие годы. Так клинический выраженный хроничес­кий гепатит развивается в среднем через 10-15, цирроз печени — через 15-20 и гепатокар­цинома — спустя 20-25 лет.

атентная фаза хронического гепатита С (ХГС) характеризуется периодическим повышением АлАТ до трех норм, РНК HCV обнаруживается не постоянно и при количественной оценке в относительно невысоких концентрациях. В крови закономерно обнаруживаются анти-HCV IgG,  анти-NS4, однако анти-HCV IgM,  как правило, отсутствуют.

О реактивации HCV-инфекции свидетельствуют повышение активности АлАТ в диапазоне от трех до пяти норм, выявление в крови РНК HCV в высоких титрах и/или наличие анти-HCV IgM, а также, косвенно, весь спектр структурных  и неструктурных антител в реакции иммуноблотинга.

Необходимо отметить, что при гепатите С, в отличие от гепатита В, не регистрируются интегративные формы, так как не происходит интеграция вируса в геном инфицированных гепатоцитов.

Морфологические изменения в печени у больных хроническим гепатитом С однотипны с таковыми при хронических гепатитах другой этиологии и заключаются в постепенном фиброзировании ткани органа. Цирроз печени развивается у 20-30% больных. Он в течение многих лет остается компенсированным и не распознается. Во многих случаях HCV-цирроз первично диагностируется по данным гистологического исследования биоптатов печени. Гепатоцеллюлярная карцинома развивается у 5-7% больных хроническим гепатитом С.

В лечении хронических вирусных гепатитов ведущую роль играет противовирусная терапия. При определении показаний необходимо учитывать активность инфекционного процесса, данные клинико-биохимического и морфологического обследования.

Поскольку при хроническом течении HBV- и HСV-инфекции отмечается снижение выработки эндогенного интерферона, основным (базовым) этиотропным средством при лечении этих инфекций являются препараты генно-инженерного интерферона-альфа (реаферон,  реальдирон,  интрон А, роферон-А, виферон). Кроме того, при хроническом вирусном гепатите В доказана эффективность нуклеозидного аналога — ламивудина (зеффикс), как в сочетании с интерферонами, так и виде монотерапии, а при гепатите С дополнительно к базовой терапии препаратами интерферонов применяются аналог нуклеозидов – рибавирин (ребетол) или ингибитор обратной транскриптазы вируса – ремантадин. В последние годы на фармрынке появились пегилированные формы интерферона-альфа (ПегИнтрон, Пегасис). Препараты выгодно отличаются от обычной формы тем, что медленнее выводятся из организма, сохраняясь в крови в эффективной концентрации более длительное время.

Продолжительность курсов лечения: при гепатите В – 16-32 недели препаратами интерферона, 12-24 мес и более ламивудином; при гепатите С – 6-12 мес.

Эффективность самых современных схем лечения (с применением пегилированных форм интерферона) достигает 70-90 % при первичном ответе, однако стойкой ремиссии удается достичь в среднем у 50-60 % пациентов.

У некоторых  больных  на фоне интерферонотерапии наблюдаются побочные эффекты. Наиболее частым из них является гриппоподобный синдром, который характеризуется повышением температуры тела, недомоганием,  головной болью, снижением аппетита, ломотой в мышцах и суставах, потливостью. Данный симптомокомплекс развивается, как правило, в начале терапии. По мере увеличения ее продолжительности выраженность указанных явлений уменьшается. Реже отмечаются тошнота,  диарея, кожный зуд, сыпь, головокружения, тревога,  депрессия,  раздражительность,  бессоница или сонливость. На фоне длительного лечения могут возникать похудание, выпадение волос,  тромбоцитопения,  гранулоцитопения.  При возникновении стойких побочных эффектов решается вопрос о прекращении лечения.