Задачи по эпидемиологии гепатит а

Задачи по эпидемиологии

Педиатрический факультет

Задача № 1.

В городе, в течение недели зарегистрировано 12 случаев брюшного тифа. При эпид. обследовании установлено, что все заболевшие работают в одном учреждении и питаются в одной столовой, где ели холодные закуски, салат.

1.Установите причину возникновения вспышки.

2. Проведите необходимые противоэпидемические мероприятия.

Задача № 2.

Из поселка (население 360 человек) в течение месяца в районную больницу поступило 9 человек с высокой длительной температурой, головной болью, бессонницей, снижением аппетита. Прямого контакта между заболевшими не было. Для питья и бытовых нужд берут воду из реки.

1.  Ваш предположительный диагноз.

2.  Противоэпидемические мероприятия.

Задача № 3.

24 года, обратился за медицинской помощью. В течение двух суток его беспокоят жидкий стул до 3-4 раз в день, сегодня слизь в виде «ректального плевка». Выяснено, что больной проживает в общежитии.

1.  Тактика врача.

2.  Противоэпидемические мероприятия.

Задача № 4.

В поликлинику обратилась за помощью больная с жалобами на высокую температуру, интенсивную головную боль. Заболела остро 6 дней назад. Врач при осмотре отметил розеолезно-петехиальную сыпь.

1. Ваш диагноз заболевания.

2. Противоэпидемические мероприятия в очаге.

3. Организация санпропускников.

Задача № 5.

Участковый терапевт вызван на дом к больному П., 31 год, у больного клиника острой дизентерии, гастроэнтероколитический вариант. Согласие на госпитализацию у больного получено.

1.  Тактика врача.

2.  Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести.

В детском комбинате в одной из семи функционирующих групп за период с 6.10 по 23.10 было зарегистрировано 5 случаев ОКИ, из них 4 – дизентерии Зонне и один случай острого гастроэнтерита. Среди заболевших три ребенка и два сотрудника. Дети заболели одномоментно 29.09, двум из них был поставлен диагноз «острая дизентерия Зонне», у одного острый гастроэнтерит (бак анализ отрицательный). Больные сотрудники выявлены активно при проведении противоэпидемических мероприятий. Двукратное бактериологическое персонала группы дало отрицательные результаты. При серологическом исследовании крови: у няни – РПГА с дизентерийным диагностикумом Зонне 2д титр 1: 400 (++++), у воспитательницы – 1: 800(++++). Няня находилась на больничном листе с 27.09 по 3.10 с диагнозом «гипертонический криз».

Задание: оценить эпидемиологическую ситуацию и определить источник инфекции в данном случае.

Задача № 7.

В детском комбинате в одной группе из десяти функционирующих одномоментно возник очаг из 9 случаев ОКИ среди детей. При бактериологичеком обследовании у 8 детей выявлен возбудитель дизентерии Зонне 2е и у 1 ребенка E. coli. О 151. Бактериологическое обследование контактных детей и персонала группы дало отрицательные результаты. При серологическом обследовании персонала группы выявлены положительные результаты с дизентерийным диагностикумом: у няни (++++), у воспитателя (+). Повторное серологическое обследование показало: у няни (+), у воспитателя (+++).

Задание: оценить эпидемиологическую ситуацию, дать заключение об источнике инфекции и пути передачи.

Задача № 8.

В 2001г. в психоневрологическом интернате в течение 2-х месяцев были зарегистрированы 5 случаев вирусного гепатита среди пациентов мужского отделения. Первый случай выявлен 15.03.2001г. (больной поступил в интернат 20.02.2001г., в анамнезе 07.12.2000г. перенес операцию по поводу холецистэктомии с переливанием крови). Последующие случаи зарегистрированы 02.05., 10.05., 11.05. и 13.05.2001г. Все заболевшие – мужчины в возрасте от 32-х до 64-х лет, находились в разных палатах одного отделения. Места общего пользования (туалет, ванная) расположены в коридоре.

Среди сотрудников интерната больные вирусным гепатитом и носители HBS — Ag не выявлены. Парентеральные медицинские манипуляции заболевшим вирусным гепатитом в интернате не проводились.

При эпид. расследовании установлено, что один раз в неделю отделение посещает парикмахер, который стрижет и бреет больных. Смена лезвий в безопасной бритве после каждого больного не проводилась.

Задание. О каком вирусном гепатите можно подумать? Наиболее вероятный путь передачи.

Задача № 9.

Больной 30 лет, фермер. Осенью в течение недели занимался сельскохозяйственными работами: заготавливал солому и перевозил сено с поля. После чего через 3 дня появилась одышка и сухой кашель, температура тела повысилась до 38,3 С. Самостоятельно принимал аспирин, сироп от кашля — без эффекта. Через 5 дней его состояние ухудшилось: появилась загрудинная боль, кашель со слизисто-гнойной мокротой, температура тела 39, 1 С. Обратился к врачу. При обьективном осмотре: при аускультации лёгких — разнокалиберные влажные хрипы, перкуторно определяется притупление звука. Тоны сердца глухие. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень на 1,5 см выступает из — под края рёберной дуги, плотно-эластичная, безболезненная.

1. Назовите источник возбудителя.

2. Назовите путь и механизм передачи инфекции.

3. Наметить противоэпидемиологические мероприятия.

Задача № 10.

20 лет, поступил в больницу с жалобами на желтушное окрашивание кожи, слабость, снижение аппетита, дискомфорт в правом подреберье, кожный зуд, боли в суставах.

При осмотре: кожа и слизистые с желтушным оттенком, склеры иктеричны. Переферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 70 в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень увеличена.

Эпиданамнез: 2 месяца назад делал татуировку у знакомых.

1.  Источник возбудителя инфекции.

2.  Механизм, пути и факторы передачи.

3.  Противоэпидемические мероприятия.

Задача № 11.

В городе А. в 2002 году численность населения составила 1000000 человек, в том числе молодого возраста (15-30 лет) 100000, вирусным гепатитом А переболело 3000 человек.

Сравнить показатели заболеваемости ВГА за 2001 г. и за 2002 г, если показатель заболеваемости за 2001 составил 30‰.

Задача № 12.

40 лет, работает воспитателем в детском дошкольном учреждении. Два дня назад остро появились лихорадка 39 °C, озноб, бледность, сухость кожных покровов и геморрагическая сыпь в виде неправильной формы звездочек различной величины на ягодицах и бедрах. ЧСС 100 уд/мин., АД 100/60 мм. рт. ст. В общем анализе крови лейкоциты 30,0 x 109/л, с нейтрофильным сдвигом до юных форм. В детском учреждении 10 дней назад у ребенка 5 лет был выявлен случай острого назофарингита.

Читайте также:  Расшифровка анализа крови у беременных на гепатит с

1.Установите источник возбудителя инфекции.

2.Установите механизм и путь передачи возбудителя инфекции.

3.Укажите противоэпидемические мероприятия в очаге.

Задача № 13.

28 лет. 2 неделю назад вернулась из похода, где не исключает прием воды из водоема. Обратилась в поликлинику на 6-й день болезни с жалобами на умеренную головную боль, отсутствие аппетита, общую слабость, недомогание, повышение температуры до 39,40 С. Заболела постепенно, когда постепенно усилилась общая слабость, недомогание, лихорадка. Больная вялая, адинамична, неохотно отвечает на вопросы. Лицо бледное, кожа сухая, горячая, розеолезная сыпь располагающиеся на передней брюшной стенке и нижней части груди. Над легкими везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС — 84 в минуту. АД — 11570 мм рт. ст.. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, мягкий при пальпации, безболезненный, отмечается урчание в правой подвздошной области. Печень увеличена на 1,5 см. Стул с наклонностью к запорам.

1.Эпидемическое обследование – работа врача эпидемиолога в данном эпидемическом очаге.

2. Противоэпидемические мероприятия в эпидемическом очаге.

Задача № 14.

На станцию “скорой помощи” поступил вызов от больной Ж., 47 лет, заболевшей остро в 22 часа. Работает 7 лет сортировщицей шерсти. Из анамнеза выяснено, что легкое недомогание началось накануне, однако резкое ухудшение наступило лишь на следующий день. Жалуется на высокую лихорадку, сильную головную боль, общую слабость, разбитость, ломоту в теле. Объективно: в области правого лучезапястного сустава имеется язва диаметром 2 см, покрытая черной коркой. Вокруг язвы в виде ожерелья расположены пузырьки, наполненные жидкостью темного цвета, кожные покровы вокруг карбункула не изменены, отмечается отек окружающей ткани. Небольшое красное слегка зудящее пятно больная заметила вчера вечером. Ночью отмечался сильный зуд и больная его расчесала. Область язвы безболезненная. Регионарные лимфоузлы увеличены.

1.  Установить источник возбудителя.

2.  Определить механизм, пути и факторы передачи.

3.  Противоэпидемические мероприятия.

Задача № 15.

При проверке по эпидемическим показаниям (заболевание пациента вирусным гепатитом В) дезинфекционного режима в стоматологической поликлинике эпидемиолог отдела контроля за дезинфекционной деятельностью ЦГСЭН проанализировал правильность выбора препаратов для дезинфекции и предстерилизационной очистки стоматологических инструментов, дезинфекции поверхностей и других объектов, соблюдение режима их обработки. Так, для совмещенного обеззараживания и предстерилизационной обработки стоматологического инструментария использовали препарат велтолен в режиме (концентрация и время выдержки в растворе) для профилактики инфекций вирусной этиологии. Стоматологические инструменты, загрязненные и не загрязненные кровью и другими биологическими субстратами, после окончания лечения пациентов погружали в раствор препарата.

Эпидемиолог проанализировал записи в амбулаторных картах пациентов за последние 3 мес. и обнаружил отсутствие сведений об общих заболеваниях, хронических инфекциях, обширных хирургических вмешательствах и т. п., указывающих на возможность инфицирования.

1. Дайте общую характеристику группы катионных поверхностно-активных веществ, к которым относится велтолен.

Задачи по эпидемиологии гепатит а

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:

1 2 3 4 5 6

Источник

Комментарии

Опубликовано в журнале:
Медицина для всех № 2 (13), 1999 — »» В третье тысячелетие — без гепатитов.

М.С. БАЛАЯН, член-корреспондент РАМН, профессор, заместитель директора. На протяжении многих лет гепатит А считали неизбежным злым спутником человеческого общества. С развитием современной цивилизации вред, приносимый гепатитом А, стал еще ощутимее. Есть ли возможность расстаться с ним навсегда?

В сравнении с другими поражениями печени гепатит А — относительно доброкачественная болезнь: продолжительность клинических проявлений редко превышает 2 недели, печеночные функции, как правило, нормализуются в течение месяца, лечение не требует сложных терапевтических вмешательств или назначения уникальных фармацевтических средств, заболевание не оставляет хронических последствий. Летальность, по данным мировой литературы, составляет 0,1-0,4% и имеет место главным образом среди лиц с сопутствующими патологическими состояниями. Проблему создают повсеместное распространение гепатита А и высокая частота заболеваемости, приобретающая характер настоящих эпидемий, которые одновременно выводят из строя тысячи людей. Гепатит А передается через фекальное загрязнение пищи и воды, а также объектов окружающей среды. Отсюда санитарное обустройство жилья, предприятий общественного питания, детских учреждений и т.п. в сочетании с общей и санитарной культурой населения решающим образом влияют на распространение гепатита А.

Желтушная болезнь, о которой до сих пор шла речь, — всего лишь видимая часть гепатитной А-инфекции, существенная доля заразившихся переносит гепатит А в бессимптомной, а потому и нерегистрируемой форме. Величина этой доли составляет у детей 90-95%, а у взрослых — 25-50%. Независимо от формы инфекции все лица, перенесшие единожды гепатит А, приобретают стойкий, вероятно пожизненный, иммунитет, т.е. становятся невосприимчивыми к повторному заражению. Они же формируют и так называемую иммунную прослойку, иначе говоря, крупную массу людей, среди которых вирус гепатита А не может активно циркулировать. Наряду с санитарно-гигиеническим уровнем жизни населения размеры иммунной прослойки обуславливают интенсивность циркуляции вируса на данной конкретной территории. Вклад в иммунную прослойку лиц, приобретших иммунитет к гепатиту А в результате вакцинации, пока ничтожно мал.

История

В античных книгах содержатся сведения, что гепатит как желтушная болезнь был хорошо известен еще во времена Гиппократа. Более достоверные источники указывают на периодически возникающие эпидемии желтухи в Европе, начиная со средневековья. Желтуху именовали катаральной (катар — воспаление слизистой оболочки), полагая, что ее причиной является закупорка слизью желчных путей. Наиболее крупные размеры эпидемии катаральной желтухи приобретали во времена военных кампаний, походов и массовых передвижений населения, отсюда еще одно ее название — лагерная или окопная. С.П. Боткин одним из первых обосновал предположение об инфекционной природе гепатита, определяющей его эпидемический характер. Многие годы, вплоть до идентификации возбудителя, болезнь носила имя великого ученого.

Вирус гепатита А отличает высокая стабильность к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды, он способен длительно сохраняться в воде, почве и на предметах хозяйственного обихода.

70-е годы текущего столетия были наиболее плодотворными в изучении гепатита, получившего окончательное классификационное обозначение — гепатит А: вирус, вызывающий гепатит А, был обнаружен в экскретах больного и охарактеризован по ряду биологических свойств; гепатит А удалось экспериментально воспроизвести у обезьян; были разработаны методы обнаружения вируса гепатита А и антител к нему, пригодные для массового обследования людей; появились возможности выращивать вирус в клеточных культурах и, соответственно, изучить особенности его размножения. За этими достижениями вскоре последовало выделение (клонирование) вирусного генома и его описание в терминах молекулярной генетики, что имеет большое значение для создания вакцин будущего.

Вирус

Вирус гепатита А является типичным представителем семейства пикорнавирусов (pico — маленький (ит.), …рна — обозначает рибонуклеиновую кислоту как единственный носитель генетической информации вируса). В эту группу кроме него входят возбудители полиомиелита и ряда сходных с ним заболеваний, возбудитель ящура и некоторые другие вирусы, в разной степени вредоносные для человека и животных. Большинство из них передается в результате орального заражения.

Элементарная частица зрелого вируса гепатита А представляет собой круглое, слегка ограненное, тело диаметром около 30 нм, или 3 х 10-6 см, и массой порядка 3 х 10-17 г. Оно построено из белковых субъединиц, образующих полость, в которую плотно упакована одна молекула РНК. При очевидной простоте строения вирус обладает высочайшей степенью паразитизма, поскольку использует для воспроизведения потомства клеточные материалы и энергетические ресурсы. Такой процесс ведет к гибели клетки или глубокому нарушению ее функций.

Известен только один серотип гепатита А, а это значит, что иммунитет, полученный в результате инфекции, будет достаточным, чтобы предохранить перенесшего ее от всех последующих заражений вирусом гепатита А независимо от его происхождения. Более того, вакцина, изготовленная из любого штамма (варианта, изолята) вируса гепатита А, будет эффективной в предотвращении заболевания привитого, в каких бы эпидемических ситуациях он не оказался.

Разумеется, вирус гепатита А, как всякий живой объект, подвержен естественным вариациям в виде замещений, вставок и выпадений нуклеотидов в составе его геномной РНК. Различия в нуклеотидных последовательностях между отдельными штаммами могут достигать 15-25%; по величине и характеру изоляты вируса подразделяются на семь генотипов, каждый из которых так или иначе привязан к определенному географическому району. Как бы велики ни были генные вариации вируса гепатита А, они не затрагивают структуру основного иммуно-доминантного участка, который ответствен за выработку антител, нейтрализующих вирус.

Вирус гепатита А отличает высокая стабильность к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды, он способен длительно сохраняться в воде, почве и на предметах хозяйственного обихода. Поэтому дезинфекцию помещений, где находился больной гепатитом А, нужно производить с особой тщательностью.

Клиника и патогенез

Набор клинических симптомов, свойственных гепатиту А, невелик и однообразен. Казалось бы, ничто не мешает врачу сразу же у постели больного поставить диагноз. Однако сложности создает то обстоятельство, что прочие вирусные гепатиты имеют такую же или сходную симптоматику в остром периоде. Отсюда — необходимость постановки лабораторных тестов с кровью или экскретами больных для идентификации возбудителя.

Диагноз гепатита А подтверждается, если:
— вирус удается обнаружить в фекалиях, собранных в острой стадии заболевания;
— выявляется нарастание титров антител к вирусу в парных сыворотках, одна из которых взята в самые первые дни болезни, а вторая — спустя 2-3 недели;
— определяется присутствие в сыворотке больного специфических антител к вирусу, принадлежащих к классу М иммуноглобулинов.

Последний методический прием наиболее адекватен, поскольку антитела класса М сохраняются в крови больного не долее 6-8 месяцев и их наличие однозначно свидетельствует о текущей (или недавно перенесенной) гепатитной А-инфекции. На нем построены все современные тест-системы, выпускаемые в промышленных масштабах для диагностики гепатита А.

Первые симптомы появляются через 2-4 недели после заражения в виде недомогания, усталости, потери аппетита, в половине случаев — подъема температуры. Через 2-3 дня к ним присоединяется желтуха: желтым (шафранным) цветом окрашиваются кожа, слизистые оболочки, склеры; сопутствующими признаками желтухи считают также обесцвеченный кал и темную мочу. Есть некоторые различия в развитии клинической симптоматики у детей и взрослых (см. табл.).

Преобладающие клинические проявления гепатита А

ВзрослыеДети
Начальные симптомыНедомогание, усталость
Боли в правом подреберье
Потеря аппетита
Лихорадка/озноб
Тошнота, рвота
Расстройства стула (понос)
Лихорадка/озноб
Сонливость
Симптомы на высоте развития болезниЖелтушность покровов и склер
Темная моча
Обесцвеченный кал
Желтушность покровов
Темная моча
Обесцвеченный кал
Другие сопутствующие симптомыМышечные и суставные болиКожный зуд

В основе патологических симптомов лежит токсическое воздействие продуктов распада печеночных клеток на ткани и органы больного, включая нервную систему. Клетки разрушаются в небольшой степени за счет размножающегося вируса, но главным образом вследствие иммунопатологических гуморальных и клеточных реакций. Проникая в печеночные клетки, вирус гепатита А видоизменяет их поверхностные структуры настолько, что организм начинает распознавать такие клетки как чужеродные и атакует их средствами своей иммунологической защиты.

В крайней форме, когда организм не справляется с нарастающими расстройствами печеночных функций и интоксикацией, возникает так называемый фулминантный гепатит. При этом на первый план выступает острая печеночная недостаточность, особенно в части дезинтоксикационных процессов, и, как следствие, энцефалопатия. Даже в случаях своевременной госпитализации и лечения в отделениях интенсивной терапии более половины больных фулминантным гепатитом погибает. Частота этой злокачественной формы при гепатите А не превышает 0,5%.

Для оценки степени поражения печени и подтверждения гепатитной природы желтухи прибегают к постановке биохимических анализов на содержание некоторых составляющих крови и мочи. Наиболее показательным является уровень желчного пигмента — билирубина, образующегося в печени в результате распада эритроцитов, в норме он связывается белками крови и не оказывает токсического действия на ткани организма. При гепатитах концентрация свободного и связанного билирубина в крови резко повышается. Когда она превышает 200-400 мг/л, желтуха становится видимой на глаз. О повреждении клеточных оболочек говорят возрастающие значения сывороточных ферментов — АЛТ и ACT, истекающих из клеток печени сквозь поврежденные оболочки. Существуют также специальные тесты на состояние системы свертывания крови, в которой участвуют белки, синтезируемые в печени.

Очевидно, вирус гепатита А размножается не только в печени, но и в других органах, иначе он просто не смог бы достичь восприимчивых печеночных тканей, которые реагируют на попадание вируса специфическим воспалением, т.е. возникновением гепатита. Однако никаких признаков повреждения со стороны этих органов не выявляется, во всяком случае клинически.

Немного эпидемиологии

На тех территориях, где гепатит А присутствует, как инфекция он постоянно дает о себе знать. В зависимости от обстоятельств, о которых говорилось выше, его проявлениями могут быть крупные эпидемии, захватывающие десятки тысяч человек, средние и мелкие эпидемии (часто называемые вспышками) с числом больных 10-20 человек. Иногда вспышка имеет общий источник, например вирусовыделителя, занятого на предприятии общественного питания, или колодец с загрязненной питьевой водой. Тогда удаление (деконтаминация) источника быстро приводит к прекращению вспышки. Такие ситуации сейчас редки. В большинстве своем инфекция проникает в коллектив детский сад, школу, воинскую часть) и длительное время в нем сохраняется, вызывая гепатит у отдельных членов, порой даже неконтактирующих. Для взрослых характерны изолированные, не связанные между собой случаи гепатита, называемые спорадическими, которые временами могут быть весьма значительными по частоте. Как правило, источник заражения при этом установить не удается.

Многие годы распространение гепатита А в коллективах пытались предотвратить с помощью введения иммуно- или гамма-глобулина — препарата человеческой плазмы, содержащего антитела, способные нейтрализовать вирус в кровяном русле. Поскольку такие антитела не восполнялись, а напротив, распадались в организме за какое-то время, защитный эффект от введения иммуноглобулина не превышал 3-4 месяцев. Надежды на его массовое применение не оправдались.

Актуальность задач по ограничению заболеваемости гепатитом А в сочетании с развитием передовых медицинских технологий вели к тому, что единственным надежным средством предотвращения болезни должна была стать…

Вакцина

Российская Федерация относится к территориям, где применение вакцины против гепатита А настоятельно необходимо

Современная вакцина против гепатита А представляет собой достаточно хорошо очищенную взвесь частиц вируса, инфекционное начало которых полностью инактивировано формальдегидом; концентрация вирусных частиц в вакцине такова, что две прививочные дозы, введенные с интервалом 3 недели, создают иммунитет, сравнимый по прочности с тем, который оставляет перенесенное заболевание. Третью дозу вакцины обычно рекомендуют вводить для подкрепления иммунитета и преодоления возможного временного иммунодефицита через 6 и более месяцев после второй дозы. Опыт применения вакцин показывает, что хороших результатов можно добиться и с применением двухдозовой схемы вакцинации.

Никаких серьезных осложнений вакцинация против гепатита А не дает: даже чисто теоретически невозможно представить, что какой-либо из компонентов вакцины оказался бы аллергенным или по другой причине вредоносным. И все же некоторая часть привитых может высказывать жалобы на недомогание, головную боль, тошноту в первые дни после прививки, а также кратковременное жжение (или боль) в месте инъекции.

При профилактике гепатита А посредством вакцинации расчет строится на воспроизведении невосприимчивости в организме каждого из привитых, и в этом есть известные преимущества на будущее: привитой может оказаться в ситуациях, где ему грозит высокий риск заражения (эпидемически неблагополучные районы, аварийное загрязнение воды, контакты с больными), и все-таки будет защищен от инфекции. Когда общее число невосприимчивых к гепатиту А, включая привитых и лиц, перенесших естественную инфекцию, достигнет и будет стабильно сохраняться на уровне 90-95%, можно думать об устранении или, по крайней мере, резком ограничении циркуляции природного вируса гепатита А. В таких условиях, конечно, останутся естественные депо вируса в виде загрязненных почв, открытых водоемов и т.п., но они в конечном счете способны самоликвидироваться. Доля популяции в 5-10% сама по себе недостаточна для поддержания циркуляции вируса; большинство в ней составляют дети первого года жизни, которые ограничены в контактах и, кроме того, защищены антителами, полученными от матери внутриутробно и при грудном вскармливании. По причинам, о которых говорилось выше, Российская Федерация относится к территориям, где применение вакцины против гепатита А настоятельно необходимо, причем ожидается незамедлительный эффект от масштабной вакцинации, чем выше пропорция вакцинированных, тем меньше число заболевших.

Фактором, сдерживающим охват вакцинацией, является относительно высокая стоимость вакцины и связанных с организацией прививок мероприятий. Поэтому на данном этапе особое внимание уделяется рациональному подбору контингентов, подлежащих вакцинации. Единых критериев установления очередности не существует, но в общем виде представляется, что вакцину против гепатита А должны получить организованные детские и подростковые коллективы, включая персонал, контактирующий с ними; личный состав воинских частей, расположенных на неблагополучных по гепатиту А территориях; работники предприятий общественного питания; работники коммунальных хозяйств, занятые на канализационных и водоочистных сооружениях; персонал инфекционных больниц (отделений); заключенные в подростковых исправительных учреждениях; больные и персонал учреждений для умственно отсталых людей и т.п.

1 сентября 1999 г.

Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Source: medi.ru

Источник

Читайте также:  Для желтушного периода при вирусном гепатите а характерно