Абдурахманов д т хронический гепатит

Хронический гепатитСборник научных трудов посвящен вопросам клиники, морфологии, диагностики хронического гепатита. В нем изложены основные сведения о содержании иммуноглобулина Епри хроническом гепатите, о… — @Типография ВНИИТЭМР, @(формат: 70×108/16, 152 стр.) @ @ @ Подробнее…1988260бумажная книгаАбдурахманов Джамал ТиновичХронический гепатит B и DВ руководстве на основе анализа литературы и данных автора представлены современные аспекты эпидемиологии, диагностики, патогенеза и лечения хронического гепатита B и D. Обсуждается тактика ведения… — @ГЭОТАР-Медиа, @ @Библиотека врача-специалиста @ @ Подробнее…2010646бумажная книгаС. Д. ПодымоваХронический гепатитМонография посвящена вопросам клиники, морфологии, диагностики и лечения хронического гепатита. В ней изложены основные сведения о роли острой вирусной инфекции вразвитии хронического гепатита… — @Медицина, @(формат: 84×108/32, 280 стр.) @ @ @ Подробнее…1975120бумажная книгаАбдурахманов Джамал ТиновичХронический гепатит B и DВ руководстве на основе анализа литературы и данных автора представлены современные аспекты эпидемиологии, диагностики, патогенеза и лечения хронического гепатита В и D. Обсуждается тактика ведения… — @ГЭОТАР-Медиа, @(формат: 60×90/16, 288 стр.) @Библиотека врача-специалиста @ @ Подробнее…2010794бумажная книгаИ. В. Гользанд, Г. С. БлагословенскийХронический гепатит у детейВ монографии обобщены результаты многолетних научных исследований авторов и их коллег, посвященных проблеме хронического гепатита у детей, а также приведены материалы отечественной и зарубежной… — @Медицина, @(формат: 84×108/32, 184 стр.) @ @ @ Подробнее…197860бумажная книгаИ. В. Гользанд, Г. С. БлагословенскийХронический гепатит у детейВ монографии обобщены результаты многолетних научных исследований авторов и их коллег, посвященных проблеме хронического гепатита у детей, а также приведены материалы отечественной и зарубежной… — @Медицина, @(формат: 84×108/32, 184 стр.) @ @ @ Подробнее…197870бумажная книгаХронический вирусный гепатитВ книге представлены основанные на собственных исследованиях авторского коллектива современные представления об этиологии, патогенезе, морфологии и клинике хронического вирусного гепатита с особенным… — @Медицина, @(формат: 60×90/16, 384 стр.) @ @ @ Подробнее…2004210бумажная книгаХронический вирусный гепатит С и цирроз печениВ данном издании представлены результаты многолетнего труда авторов, занимающихся проблемами прогрессирующих хронических гепатитов, осложненных печеночной комой. Руководство написано с учетом… — @СпецЛит, @ @ @ @ Подробнее…20161267бумажная книгаА. Г. Рахманова, А. А. Яковлев, В. А. Кащенко, В. В. ШаройкоХронический вирусный гепатит С и цирроз печениВ руководстве представлены результаты многолетнего труда авторов по проблемам вирусных гепатитов, преимущественно прогрессирующих хронических и тяжелых форм с учетом оригинальных исследований… — @СпецЛит, @(формат: 60×88/16, 384 стр.) @ @ @ Подробнее…2016854бумажная книгаХронический вирусный гепатитВ книге представлены основанные на собственных исследованиях авторского коллектива современные представления об этиологии, патогенезе, морфологии и клинике хронического вирусного гепатита с особенным… — @Медицина, @(формат: 60×90/16, 384 стр.) @ @ @ Подробнее…2004741бумажная книгаРахманова Аза ГасановнаХронический вирусный гепатит С и цирроз печени. Руководство для врачейВ руководстве представлены результаты многолетнего труда авторов по проблемам вирусных гепатитов, преимущественно прогрессирующих хронических и тяжелых форм с учетом оригинальных исследований… — @СпецЛит, @(формат: 60×88/16, 380 стр.) @ @ @ Подробнее…20161361бумажная книгаА. Г. РахмановаХронический вирусный гепатит С и цирроз печениВ руководстве представлены результаты многолетнего труда авторов по проблемам вирусных гепатитов, преимущественно прогрессирующих хронических и тяжелых форм с учетом оригинальных исследований… — @СпецЛит, @ @ @ @ Подробнее…2016544электронная книгаНиколаева Валентина НиколаевнаБронхит. Дистония. Геморрой. Гепатит. Герпес. Инфаркт. Псориаз (комплект из 7 книг) (количество томов: 7)«Бронхит. Современный взгляд на лечение и профилактику» . Нет ничего более естественного, чем дыхание. Однако обеспечивать организм кислородом нам часто мешают различные легочные заболевания, в том… — @Весь, @ @- @ @ Подробнее…2018166бумажная книга

Источник

Транскрипт

1 ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В: СЕГОДНЯ И ЗАВТРА АБДУРАХМАНОВ Д.Т. Кафедра внутренних, профессиональных болезней и ревматологии

2 Течение хронической HBV-инфекции Lok A, et al. J Hepatol 2017;67:847 61; EASL CPG HBV. J Hepatol 2017;67:370 98

3 Показания к лечению HBeAg-позитивного гепатита B HBeAg+ АЛТ в норме >20000 ME/мл Верхняя граница нормы для АЛТ у муж 35 ЕД/л, для жен 25 ЕД/л

4 Показания к лечению HBeAg-позитивного гепатита B HBeAg+ АЛТ в норме >20000 ME/мл КОНТРОЛЬ В ДИНАМИКЕ [EASL-2017, AASLD-2018]: АЛТ и каждые 3 6 мес, HBeAg каждые 6 12 мес ЛЕЧЕНИЕ ВОЗМОЖНО [EASL-2017]: у лиц старше 30 лет; с семейным анамнезом по ГЦК; с внепеченочными поражениями Верхняя граница нормы для АЛТ у муж 35 ЕД/л, для жен 25 ЕД/л

5 Показания к лечению HBeAg-позитивного гепатита B HBeAg+ АЛТ в норме АЛТ <2 норм >20000 ME/мл >20000 ME/мл или МЕ/мл И ЛЕЧЕНИЕ Верхняя граница нормы для АЛТ у муж 35 ЕД/л, для жен 25 ЕД/л

6 Показания к лечению HBeAg-позитивного гепатита B HBeAg+ АЛТ в норме АЛТ <2 норм >20000 ME/мл >20000 ME/мл или МЕ/мл И ЛЕЧЕНИЕ Верхняя граница нормы для АЛТ у муж 35 ЕД/л, для жен 25 ЕД/л Наблюдение в течение 1 3 мес Исключить другие причины повышения АЛТ и АСТ Оценить тяжесть гепатита В (биопсия, Фиброскан, Фибротест) Если F 2 или А 3 — ЛЕЧЕНИЕ

7 Показания к лечению HBeAg-позитивного гепатита B HBeAg+ АЛТ в норме АЛТ <2 норм АЛТ 2 норм >20000 ME/мл >20000 ME/мл или МЕ/мл И ЛЕЧЕНИЕ >20000 ME/мл ЛЕЧЕНИЕ Верхняя граница нормы для АЛТ у муж 35 ЕД/л, для жен 25 ЕД/л

8 Показания к лечению HBeAg-позитивного гепатита B HBeAg+ АЛТ в норме АЛТ <2 норм АЛТ 2 норм >20000 ME/мл Исключить другие причины повышения АЛТ и АСТ Оценить тяжесть гепатита В (биопсия, Фиброскан, Фибротест) Если F 2 или А 3 — ЛЕЧЕНИЕ МЕ/мл И ЛЕЧЕНИЕ >20000 ME/мл ЛЕЧЕНИЕ Верхняя граница нормы для АЛТ у муж 35 ЕД/л, для жен 25 ЕД/л

9 Показания к лечению HBeAg-позитивного гепатита B HBeAg+ АЛТ в норме АЛТ <2 норм АЛТ 2 норм >20000 ME/мл >20000 ME/мл или МЕ/мл >20000 ME/мл И ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЧЕНИЕ Верхняя граница нормы для АЛТ у муж 35 ЕД/л, для жен 25 ЕД/л

10 Показания к лечению HBeAg-позитивного гепатита B HBeAg+ АЛТ в норме АЛТ <2 норм АЛТ 2 норм >20000 ME/мл >20000 ME/мл или МЕ/мл >20000 ME/мл И ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТЫ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ ПОЛУЧАЮТ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ НАЛИЧИИ ЛЮБОГО ОПРЕДЕЛЯЕМОГО УРОВНЯ, НЕЗАВИСИМО ОТ АКТИВНОСТИ АЛТ Верхняя граница нормы для АЛТ у муж 35 ЕД/л, для жен 25 ЕД/л

11 Показания к лечению HBeAg-негативного гепатита B HBeAg- АЛТ в норме <2000 ME/мл Верхняя граница нормы для АЛТ у муж 35 ЕД/л, для жен 25 ЕД/л

12 Показания к лечению HBeAg-негативного гепатита B HBeAg- АЛТ в норме <2000 ME/мл КОНТРОЛЬ В ДИНАМИКЕ [EASL-2017, AASLD-2018]: АЛТ и каждые 3 6 мес HBsAg каждые 12 мес [HBsAg<1000 МЕ/мл] Верхняя граница нормы для АЛТ у муж 35 ЕД/л, для жен 25 ЕД/л

13 Показания к лечению HBeAg-негативного гепатита B HBeAg- АЛТ в норме <2000 ME/мл Критерии диагноза «неактивного гепатита В» [AASLD-2018] или «хронической HBV-негативной HBV-инфекции» [EASL-2017] * ДНК HBV в крови < 2000 МЕ/л 1 раз в 6-12 мес, может варьировать от 2000 до МЕ/мл * Активность АЛТ в пределах нормы не реже 1 раза в 3 мес, при этом <35 ЕД/л у муж, <25 ЕД/л у жен * Индекс воспаления и/или фиброза (METAVIR < 2) могут применяться неинвазивные методы оценки * HBsAg в крови < 1000 МЕ/мл оценивался в основном в азиатской популяции Верхняя граница нормы для АЛТ у муж 35 ЕД/л, для жен 25 ЕД/л КОНТРОЛЬ В ДИНАМИКЕ [EASL-2017, AASLD-2018]: АЛТ и каждые 3 6 мес HBsAg каждые 12 мес [HBsAg<1000 МЕ/мл]

14 Показания к лечению HBeAg-негативного гепатита B HBeAg- АЛТ в норме <2000 ME/мл 2000 ME/мл АЛТ и каждые 3 мес в течение первого года; далее 1 раз в 6 мес КОНТРОЛЬ В ДИНАМИКЕ [EASL-2017, AASLD-2018]: АЛТ и каждые 3 6 мес HBsAg каждые 12 мес [HBsAg<1000 МЕ/мл] Верхняя граница нормы для АЛТ у муж 35 ЕД/л, для жен 25 ЕД/л

15 Показания к лечению HBeAg-негативного гепатита B HBeAg- АЛТ в норме >20000 ME/мл АЛТ <2 норм <2000 ME/мл Исключить другие причины повышения АЛТ и АСТ Оценить тяжесть гепатита В (биопсия, Фиброскан, Фибротест) Если F 2 или А 3 — ЛЕЧЕНИЕ Верхняя граница нормы для АЛТ у муж 35 ЕД/л, для жен 25 ЕД/л

16 Показания к лечению HBeAg-негативного гепатита B HBeAg- АЛТ в норме АЛТ <2 норм >20000 ME/мл <2000 ME/мл 2000 ME/мл Исключить другие причины повышения АЛТ и АСТ Оценить тяжесть гепатита В (биопсия, Фиброскан, Фибротест) Если F 2 или А 3 — ЛЕЧЕНИЕ Исключить другие причины повышения АЛТ и АСТ Если повышение АЛТ стойко сохраняется ЛЕЧЕНИЕ Верхняя граница нормы для АЛТ у муж 35 ЕД/л, для жен 25 ЕД/л

17 Показания к лечению HBeAg-негативного гепатита B HBeAg- АЛТ в норме АЛТ <2 норм АЛТ 2 норм >20000 ME/мл >20000 ME/мл или МЕ/мл И ЛЕЧЕНИЕ 2000 ME/мл ЛЕЧЕНИЕ Верхняя граница нормы для АЛТ у муж 35 ЕД/л, для жен 25 ЕД/л

18 Показания к лечению HBeAg-негативного гепатита B HBeAg- АЛТ 2 норм <2000 МЕ/мл 2000 ME/мл Исключить другие причины повышения АЛТ и АСТ Оценить тяжесть гепатита В (биопсия, Фиброскан, Фибротест) Если F 2 или А 3 — ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЧЕНИЕ Верхняя граница нормы для АЛТ у муж 35 ЕД/л, для жен 25 ЕД/л

19 Показания к лечению HBeAg-негативного гепатита B HBeAg- АЛТ в норме АЛТ <2 норм АЛТ 2 норм <2000 ME/мл 2000 ME/мл 2000 ME/мл И ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЧЕНИЕ Верхняя граница нормы для АЛТ у муж 35 ЕД/л, для жен 25 ЕД/л

20 Показания к лечению HBeAg-негативного гепатита B HBeAg- АЛТ в норме АЛТ <2 норм АЛТ 2 норм <2000 ME/мл 2000 ME/мл 2000 ME/мл И ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТЫ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ ПОЛУЧАЮТ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ НАЛИЧИИ ЛЮБОГО ОПРЕДЕЛЯЕМОГО УРОВНЯ, НЕЗАВИСИМО ОТ АКТИВНОСТИ АЛТ Верхняя граница нормы для АЛТ у муж 35 ЕД/л, для жен 25 ЕД/л

21 Стратегия лечения хронического гепатита В Иммуностимуляторы ПЕГ-ИФН ИММУННАЯ СИСТЕМА CD8 CD4 РЕПЛИКАЦИЯ ВИРУСА HBV Аналоги нуклеоз(т)идов ЭНТЕКАВИР, ТЕНОФОВИР (TDF), ТЕНОФОВИР (TAF)

22 Эффективность препаратов для лечения ХГ-В (не сравнительные исследования) ПЕГ-ИФН оценка после 12 мес лечения и 6 мес наблюдения после лечения 2. ЭНТЕКАВИР и ТЕНОФОВИР (TDF) оценка после 3 лет продолжающейся терапии 3. ТЕНОФОВИР (TАF) оценка после 2 лет продолжающейся терапии 4. Нормы АЛТ согласно рекомендациям AASLD (<35 ЕД/л для муж и <25 ЕД/л для жен) Janssen H., Reijnders J., Sonneveld M. In Zakim and Boyer s Hepatology, 2017

23 Исходные прогностические факторы хорошего ответа на лечение ПЕГ-ИФН HBeAg-позитивный гепатит В Генотип вируса А или В Высокая активность АЛТ Низкий уровень виремии Старший возраст Женский пол Низкий уровень HBsAg Низкий уровень HBeAg HBeAg-негативный гепатит В Высокая активность АЛТ Низкий уровень виремии Молодой возраст Женский пол Низкий уровень HBsAg

24 ПЭГ-ИФН в качестве стартовой терапии может быть рекомендован при. наличии благоприятных прогностических факторов [1,2] * Низкий уровень виремии* * Высокая активность АЛТ* * Генотип A или B [3-5] * Отсутствие выраженного фиброза или цирроза следующих клинических ситуациях [1,2] У молодых пациентов Женщины, планирующие беременность в ближайшем будущем Отсутствие сопутствующих заболеваний Выбор пациента [1,2] Сочетанная HCV/HDV инфекция 1. Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50: Lok AS. Hepatology. 2010;52: Janssen HL, et al, Lancet. 2005;365; Lau GK, et al. N Engl J Med. 2005;352: Flink HJ, et al. Am J Gastroenterol. 2006;101:

25 Критерии прекращения лечения ПЕГ-ИФН при ХГВ HBeAg-позитивный гепатит В Неделя 12 Неделя 24 HBsAg Нет снижения Любое снижение >20000 МЕ/мл <20000 МЕ/мл ПРЕКРАЩЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ПРЕКРАЩЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ EASL CPG HBV. J Hepatol 2017;67:370 98

26 Критерии прекращения лечения ПЕГ-ИФН при ХГВ HBeAg-негативный гепатит В Janssen H., Reijnders J., Sonneveld M. In Zakim and Boyer s Hepatology, 2017

27 Лечение ПЕГ-ИФН больных хроническим HBeAg-негативным гепатитом В Rijckborst et al., Hepatology, 2010

28 Лечение ПЕГ-ИФН больных хроническим HBeAg-негативным гепатитом В Rijckborst et al., Hepatology, 2010

29 Лечение ПЕГ-ИФН больных хроническим HBeAg-негативным гепатитом В Rijckborst et al., Hepatology, 2010

30 Оптимизация лечения ПЭГ-ИФН при ХГ-В Нуклеозидные/нуклеотидные аналоги ПЭГ-ИФН альфа-2а ПЭГ-ИФН ± аналоги нуклеозидов ДНК HBV qhbsag Нет ответа Быстрое снижение HBsAg Медленное снижение HBsAg Добавление или переход на аналоги нуклеозидов 48 нед лечения Продолжение лечения

31 Стратегия лечения хронического гепатита В Иммуностимуляторы ПЕГ-ИФН ИММУННАЯ СИСТЕМА CD8 CD4 РЕПЛИКАЦИЯ ВИРУСА HBV Аналоги нуклеоз(т)идов ЭНТЕКАВИР, ТЕНОФОВИР (TDF), ТЕНОФОВИР (TAF)

32 Вирусологический ответ на лечение нуклеоз(т)идными аналогами 6 (log 10 МЕ/мл) Длительность лечения (мес) EASL CPG HBV. J Hepatol 2017;67:370 98

33 Вирусологический ответ на лечение нуклеоз(т)идными аналогами 6 Первичная устойчивость к лечению <1 log 10 снижение после 3 месяцев лечения (log 10 МЕ/мл) Длительность лечения (мес) EASL CPG HBV. J Hepatol 2017;67:370 98

34 Вирусологический ответ на лечение нуклеоз(т)идными аналогами 6 Первичная устойчивость к лечению <1 log 10 снижение после 3 месяцев лечения Неполный ответ >1 log 10 снижение, но есть виремия после 12 мес лечения (log 10 МЕ/мл) Длительность лечения (мес) EASL CPG HBV. J Hepatol 2017;67:370 98

35 Вирусологический ответ на лечение нуклеоз(т)идными аналогами 6 Первичная устойчивость к лечению <1 log 10 снижение после 3 месяцев лечения Неполный ответ >1 log 10 снижение, но есть виремия после 12 мес лечения (log 10 МЕ/мл) «Прорыв» >1 log 10 повышения от минимального в ходе лечения Длительность лечения (мес) EASL CPG HBV. J Hepatol 2017;67:370 98

36 Вирусологический ответ на лечение нуклеоз(т)идными аналогами 6 Первичная устойчивость к лечению <1 log 10 снижение после 3 месяцев лечения Неполный ответ >1 log 10 снижение, но есть виремия после 12 мес лечения (log 10 МЕ/мл) «Прорыв» >1 log 10 повышения от минимального в ходе лечения Полный ответ не определяется (<10 МЕ/мл) Длительность лечения (мес) EASL CPG HBV. J Hepatol 2017;67:370 98

37 Частота развития резистентности при лечении аналогами нуклеоз(т)идов Не леченные ранее пациенты с HBeAg-негативным гепатитом В 2. Не леченные ранее пациенты с HBeAg-позитивным гепатитом В 3. Пациенты с уровнем виремии 400 копий/мл на 72 нед, получали дополнительно эмтрицитабин Janssen H., Reijnders J., Sonneveld M. In Zakim and Boyer s Hepatology, 2017

38 EASL Рекомендации по прекращению лечения АН 1. Лечение АН необходимо прекратить после клиренса или сероконверсии HBsAg 2. Лечение АН можно прекратить у HBeAg-позитивных пациентов без цирроза печени через год после наступления сероконверсии HBeAg в сочетании с неопределяемым уровнем DNA. После окончания необходим тщательное наблюдение. 3. Лечение АН можно прекратить у части HBeAg-негативных пациентов без цирроза печени с длительным ( 3 лет) неопределяемым уровнем виремии, при условии тщательного наблюдения после лечения. EASL CPG HBV. J Hepatol 2017;67:370 98

39 Возможные биомаркеры безопасного прекращения лечения АН * Вирусные маркеры прогноза эффективности лечения АН Уровень qhbsag в конце лечения (пороговый уровень еще не определен) Динамика уровня HBsAg во время лечения Уровень HBcrAg и/или вирусных РНК в крови Все эти маркеры необходимо оценить и стандартизовать в клинических исследованиях

40 Уровень HBsAg в конце лечения как прогностический маркер исхода лечения АН qhbsag<500 МЕ/мл как фактор безопасного прекращения АН? 36 пациентов, получавших АН (средняя длительность терапии ±23.5 мес) До начала лечения АН HBeAg+, n (%) — 5 (13.9%) HBV генотип D, n (%) — 21 (91.3%) Лечение АН, n (%) Энтекавир — 26 (72.2%) Тенофовир — 4 (11.1%) Телбивудин — 6 (16.7%) Длительность наблюдения после лечения 24 мес Кумулятивная частота клинического рецидива (%) Длительность наблюдения, мес Abdurakhmanov D.T. et al. Clinics and Research in Hep. Gastr., 2019, in press

41 Механизмы репликации HBV и возможные терапевтические мишени Janssen H., Reijnders J., Sonneveld M. In Zakim and Boyer s Hepatology, 2017

42 Блокада ирнк-hbv снижает репликацию HBV в эксперименте Уровень HBsAg в крови Уровень HBеAg в крови Уровень в крови Wooddell C., Zhu R., Hamilton H. et al. J Hepatol., 2018, PS-030

43 Ингибитор сборки капсида HBV снижает репликацию HBV в эксперименте log10, МЕ/мл Лечение, дни Контроль Энтекавир ЕР мг/кг ЕР мг/кг ЕР мг/кг Vaine M., Clugston S., Kass J. et al. J Hepatol., 2018, PS-032

44 Полимер нуклеиновых кислот (REP-101) в лечении ХГ-В (n=8) Лечение, нед Al-Mahtab M, Bazinet M, Vaillant A. PLoS, 2016

45 Новые иммуномодуляторы в лечении ХГ-В Блокада механизмов иммуносупрессии Лечебные вакцины Стимуляция нативного иммунитета Агонисты TLR Ингибиторы ciap Малые молекулы Восстановление адаптивного Иммунитета Инжиниринг Т лимфоцитов (HBV-специфичных TCR или CARS) Прайминг Т лимфоцитов к антигенам HBV Lok A.S., Zolium F., Dusheiko G., Ghany M., J Hepatol., 2018, 67,

46 ИСХОДЫ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ГЕПАТИТА В ПЕЧЕНЬ ПЕЧЕНЬ ПЕЧЕНЬ ПЕЧЕНЬ КРОВЬ КРОВЬ КРОВЬ КРОВЬ БЕЗ ЛЕЧЕНИЯ АНАЛОГИ НУКЛЕОЗ(Т)ИДОВ СУПРЕССИЯ ВИРУСА Подавление синтеза РНК и протеинов HBV Клиренс HBsAg Элиминация сссднк, но сохранение интегрированной ДНК Супрессия вируса Функциональное излечение Полное излечение ВИРИОН Интегрированная ДНК HBV HBeAg HBsAg РНК-HBV Anti-HBe КАПСИД сссднк Anti-HBs Durantel D, Zoulim F. J Hepatol 2016;64:S117 31

Источник