Адсорбенты при циррозе печени

Цирроз печени компенсированный (класс А по Чайлду-Пью)

— Базисная терапия и устранение симптомов диспепсии: панкреатин (креон, панцитрат, мезим и другие аналоги) 3-4 раза в день перед едой по одной дозе, курс — 2-3 нед.

Возможно проведение противовирусной терапии (см. хронические вирусные гепатиты).

Цирроз печени субкомпенсированный (класс Б по Чайлду-Пью)

— Диета с ограничением белка (0,5г/кг м.т.) и поваренной соли (менее 2,0 г/сут).

— Пропранолол (табл. 10 и 40 мг) внутрь по 10 мг 3-4 раза в день.

— Спиронолактон (верошпирон) (табл. 25 мг) внутрь по 100 мг в день постоянно

— Фуросемид (табл. 40 мг) по 40-80 мг в нед. постоянно и по показаниям.

— Лактулоза (нормазе, дюфалак) (сироп, фл.-200, 500, 1000 мл) по 15-30 мл (в среднем) в сутки постоянно и по показаниям.

— Ампициллин или Амоксициллин (табл., капе., 0,25 г) по 0,5 г 4 раза в день, курс 5 дней каждые 2 месяца.

Цирроз печени декомпенсированный (класс С по Чайлду-Пью) Десятидневный курс интенсивной терапии:

— Терапевтический парацентез с выведением всей асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной асцитической жидкости и 150-200 мл полиглюкина.

— Клизмы с лактулозой (75-100 г на 1000 мл воды), если имеются запоры или данные о предшествующем пищеводно-желудочно-кишечном кровотечении.

— Ампициллин по 1,0 г 4 раза в сутки. Курс 5 дней.

— Внутрь или через назо-гастральный зонд лактулозу 60 мл в сутки. Курс 10 дней. Внутривенное капельное введение 500-1000 мл гепастерила (гепасол А) (фл. 500 мл) в сутки или другого аналога. Курс — 5-7 инфузии.

Курс пролонгированной постоянной терапии:

— Базисная терапия с устранением симптомов диспепсии (полиферментный препарат перед едой постоянно).

— Спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно, фуросемид 40-80 мг в нед.;

— Постоянно внутрь лактулозу 30 мл в сутки, периодически ампициллин 0,5 г 4 раза в день. Курс 5 дней каждые 2 месяца.

— Базисная терапия, включая диету, режим и лекарства, предписывается пожизненно, а интенсивная терапия — на период декомпенсации, и в связи с осложнениями — симптоматическое лечение.

ЛЕЧЕНИЕ АСЦИТА

Строгий постельный режим

Гипонатриевая диета: У больных с минимальным и умеренным асцитом асцитом необходимо

ограничение приема поваренной соли до 1 -1,5 г/сут., при напряженном асците — до 0,5 -1 г/сут., а также

ограничение приема жидкости (до 1,5 литра в день).

Ступени лечения:

1-я: Диуретическая терапия:

Спиронолактон в возрастающих дозах 50 — 400 мг/сут. в течение 2 — 4 дней.

При малой эффективности монотерапии спиронолактоном к терапии могут быть добавлены натрийуретики фуросемид 20 — 160 мг/сут. под тщательным контролем электролитного состава сыворотки крови и мочи.

Критерием эффективности проводимой терапии служит положительный водный баланс, составляющий 200 — 400 мл/сут. при малом объеме асцита и 500 — 800 мл/сут. при отечно-асцитическом синдроме. Положительный водный баланс, превышающий 1000 мл/сут.

(форсированный диурез), сопровождается риском возникновения электролитных нарушений (гипонатриемия, гипо- или гиперкалиемия) с развитием мышечной слабости, судорог, печеночной энцефалопатии и гепаторенального синдрома (контроль уровня креатинина).

2-я: Терапевтический парацентез с внутривенным введением раствора альбумина

При неэффективности комбинированной диуретической терапии, у больных с напряженным асцитом в качестве метода выбора лечения асцита становится депривация (ограничение приема жидкости до 0,8 -1,2 л/сут.), особенно если имеет место гипонатриемия, в сочетании с дозированным парацентезом с удалением 4-6 литров асцитической жидкости и обязательным внутривенным введением раствора альбумина из расчета 6 — 8 г на 1 литр удаленного асцита) для предотвращения значимых циркуляторных нарушений, ведущих к усугублению или развитию печеночной энцефалопатии и/или гепаторенального синдрома.

3-я: Ультрафильтрация

4-я: Перитонеовенозный шунт LeVeen или Denver, ТВПШ — при диуретико-резистентном асците

5-я: Трансплантация печени

Примечание: После ликвидации асцита пациентам назначают поддерживающие дозы диуретиков для профилактики его рецидива. Назначение индапамида и диакарба, а также этакриновой кислоты следует избегать, т. к. они усиливают печеночную недостаточность.

Больные должны придерживаться рекомендованной бессолевой диеты как можно дольше, используя контроль диуреза или веса тела в амбулаторных условиях. При улучшении функции печени и исчезновении асцита сначала можно отменить фуросемид, а затем и спиронолактон. В дальнейшем диету постепенно расширяют.

ЛЕЧЕНИЕ СПОНТАННОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО ПЕРИТОНИТА (СБП)

Препаратами выбора для лечения СБП являются цефалоспорины 3-го поколения: Цефотаксим (фл. 0,5 и 1 г) в/в по 2 г каждые 8-12 ч или

Цефтриаксон (фл. 0,25, 0,5 и 1 г) в/в по 3-8 г/сут. в 3-4 введения в течение 5-7 дней

В качестве альтернативы можно использовать:

Амоксициллин/клавуланат (фл. 0,6 и 1,2 г) в/в по 1,2 г каждые 6 ч не менее 5 дней или Ципрофлоксацин (фл. 0,1 г/ 50 мл и 0,2 г/100 мл; табл. 0,25 и 0,5 г) в/в по 200 мг 2 р/сут. в течение 2 дней, после чего переходят на пероральный прием по 500 мг 2 р/сут. не менее 5 дней.

Для нормализации онкотического давления:

Альбумин (фл. 10% и 20%-50,100, 200 и 400 мл) в/в по 100-200 мл/сут.

ЛЕЧЕНИЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИОННОЙ ГАСТРОПАТИИ

Лечение включает в себя соблюдение диеты и прием антисекреторных препаратов: ингибиторов

Читайте также: Как писать цирроз печени

протонной помпы и Н2-гистаминоблокаторов.

При кровотечении используются Н2-гистаминоблокаторы:

Фамотидин (пор. лиоф. для приготовления р-ра для инъекций, фл.-20 мг) в/в по 40 мг с переходом

на прием внутрь 40 мг 2 раза в сутки. Более эффективно применение ингибиторов протонной помпы:

Омепразол (гастрозол) (пор. для инъекций, фл.-40 мг) в/в по 40 мг с переходом на прием внутрь 40

мг 1-2 р/сут.;

Рабепразол 20 мг 1 р/сут.;

Лансопразол 30 мг 1-2 р/сут.;

Эзомепразол 40 мг 1 р/сут. Курс лечения 2-4 недели в зависимости от тяжести с переходом на поддерживающую (1/2) дозу препарата. Поддерживающая доза ингибиторов протонного насоса при длительном приеме снижает риск кровотечения.

ЛЕЧЕНИЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ПГ)

Идеальным является подбор группы препаратов и их дозы под контролем уровня ПГ до снижения давления

1. Уменьшение сердечного выброса (снижение ЧСС до 55 уд. в мин.) Пропранолол (табл. 10 и 40 мг) по 20-40 мг 3 р/день или Надолол (табл. 80 мг) по 40-80 мг/сут.

2. Уменьшение притока крови путем вазоконстрикции сосудов брюшной полости и внутренних органов (соматостатин, сандостатин (октреотид).

3. Дилатация вен внутренних органов

Изосорбид-5-мононитрат (табл. 20 и 40 мг) по 30-60 мг/сут.

4. Снижение внутрисосудистого печеночного сопротивления и печеночного кровотока (клонидин, пропранолол).

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ (ПЭ)

1. Терапия основного заболевания, лежащего в основе ПЭ и коррекция факторов риска.

2. Диетические мероприятия касаются уменьшения содержания в пище животного белка, замены его на растительный и обеспечения достаточной калорийности питания для предотвращения отрицательного баланса азота. Белок в пище ограничивается на короткий срок в соответствии со степенью тяжести (стадия) ПЭ: при I стадии белок ограничивается до 40 г в день, при II — до 30 г в день, при III — IV — до 20 г в день. Большую часть белка (более половины) должны составлять растительные белки. При улучшении состояния, содержание белка увеличивают под контролем клинических симптомов ПЭ. Согласно рекомендациям ESPEN (Европейское общество по энтеральному и парентеральному питанию, 1997): содержание белка в диете больных с анамнезом ПЭ не должно превышать 70 г/день. Минимальное содержание белка должно составлять 40 г/день для поддержания положительного баланса азота.

3. Очистка кишечника путем назначения осмотических слабительных (лактулоза) и очистительных клизм.

4. Медикаментозная терапия:

— Уменьшение образования и всасывания аммиака в кишечнике:

Лактулоза (нормазе, дюфалак) (сироп, фл.-200, 500,1000 мл) по 30 мл 3-5 раз в день после еды до легкого послабляющего эффекта (стул 2-3 раза в день). При коме лактулозу вводят через назогастральную трубку или в клизме (по 300 мл сиропа на 700 мл воды) через 2-3 ч, а по выходе из комы — 2-3 раза в день.

— Антибактериальные ЛС, подавляющие аммониегенную флору кишечника: Рифаксимин (табл. 200 мг) Внутрь по 1200 мг/сут. в 3 приема в теч. 1-2 нед.;

Ванкомицин (фл. 0,5 и 1 г) в/в кап. по 2 г/сут. в 2-4 введения или внутрь по 0,5-2 г/сут. в 3-4 приема в теч. 7 дней;

Метронидазол (табл. 0,25 г) внутрь по 250 мг 3 р/сут. в теч. 5-7 дней.

— Инфузионная дезинтоксикационная терапия — внутривенно капельно вводят 5% раствор глюкозы с витаминами и растворами электролитов (хлорид калия, глюконат кальция, панангин) не более 2,5-3 л жидкости за сут. При снижении уровня калия сыворотки крови менее 3,5 ммоль/л вводят 30-60 ммоль калия в сутки. При олигурии калий вводят при снижении его концентрации в сыворотке ниже 2 ммоль/л.

— Специальные средства для парентерального питания при ПЭ:

Гепасол А (фл. 500 мл) в/в кап. по 500 мл со скоростью 40 кап./мин. каждые 12 часов.

— Гепатопротекторы:

Эссенциале-Н (капо по 0,3; амп. 5 мл; 250 мг) внутрь по 2-3 капсулы 3 раза в день одновременно с внутривенным введением 10-20 мл препарата 2-3 раза в сутки на изотоническом растворе глюкозы. Курс комбинированного лечения 3 нед. — 2 мес. По мере исчезновения явлений печеночно-клеточной недостаточности переходят к назначению только капсул внутрь.

— Увеличение обезвреживания аммиака в печени:

Орнитин-аспартат (Гепа-Мерц) (гранулят пак. 3 г/5 г; фл. 5 г) по схеме:

I этап — 7 внутривенных капельных вливаний по 20 г орнитин-аспартата в сутки, растворенного в 500 мл изотонического раствора при скорости введения 6-10 капель в минуту;

II этап — пероральный прием гепа-мерца по 18 г в сутки (по 6 г 3 раза) в течение 14 дней.

— Препараты, снижающие тормозные процессы в ЦНС:

Флумазенил (анексат) (амп. 0,5 мг/5 мл и 1 мг/10 мл) в/в по 0,25 мг/ч. Уменьшение клинических симптомов ПЭ наступает в течение 1-2 ч от начала внутривенного введения флумазенила и сохраняется в течение 2 ч после отмены препарата. Отсутствие положительного эффекта на введение флумазенила считается неблагоприятным прогностическим признаком.

— Аминокислоты с разветвленной цепью:

Фалькамин (пак. №30) внутрь по 1 пак. 3 р/сут. перед едой, не разжевывая и запивая небольшим количеством жидкости.

Примечание: для уменьшения гипераммониемии — эрадикация Helicobacter pylori (см. лечение язвенной болезни).

ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТОРЕНАЛЬНОГО СИНДРОМА

Альбумин (фл. 10% и 20%-50,100, 200 и 400 мл) в/в по 100-200 мл/сут Вазоконстрикторы (соматостатин, сандостатин (октреотид).

Лечение кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (см. гастродуоденальные кровотечения).

Источник: med-books.info

Характеристика заболевания и стадии развития цирроза печени

Это поражение является конечной стадией различных хронических заболеваний печени. Данный диагноз ставится, когда патологические изменения в клетках органа (гепатоцитах) становятся необратимыми. При циррозе гепатоциты погибают вследствие воспалительного процесса, а на их месте образуется фиброзная (соединительная) ткань. В целом данный процесс можно назвать иммуновоспалительным. В результате структура печени серьезно нарушается.

Разрушение гепатоцитов — крайне опасный процесс, так как данные клетки выполняют множество важных функций: они участвуют в обменных процессах и секреторной деятельности (выделение желчи и переработанных веществ в кишечник), обезвреживают токсины и другие вредные вещества. В результате печень перестает выполнять свои функции в полной мере: вредные вещества попадают в кровеносную систему, вызывая интоксикацию организма.

Полезно знать!

Гепатоциты — клетки паренхимы печени (печеночной ткани), на основе которых формируются печеночные дольки — структурно-функциональные единицы печени.

В развитых странах цирроз печени входит в шестерку основных причин смерти пациентов от 35 до 60 лет. Во всем мире от него ежегодно умирают 40 миллионов человек, в Европе — порядка 170 тысяч. За последнее десятилетие количество смертельных исходов возросло на 12%. В России частота возникновения цирроза печени составляет 20–35 случаев на 100 000 населения. Стоит сказать, что это в первую очередь мужская болезнь. Сильный пол страдает ей в три раза чаще, чем женщины. Данное заболевание обычно развивается после 40 лет.

Цирроз печени имеет стадийное течение. Каждая стадия отличается степенью патологических изменений, симптомами и необходимым лечением. Для определения стадии используется специально разработанная для этого шкала по Чайлд-Пью. Для верной оценки требуется сдать некоторые анализы, а также учесть клинические проявления заболевания на текущий момент времени.

Первая степень практически не имеет симптомов, так как болезнь компенсирована. Анализы крови характеризуются снижением уровня билирубина, а также уменьшением протромбинового индекса до 60–80 единиц. При этом воспалительные процессы уже начались и погибшие гепатоциты замещаются соединительной тканью.

На второй стадии заболевания начинают появляться первые неспецифичные симптомы: слабость, апатия, головные боли, тошнота и поносы, слабый аппетит, дискомфорт в правом подреберье, кровотечения из носа и кровоточивость десен. У мужчин возможно облысение и увеличение молочных желез. Начинают проявляться печеночная энцефалопатия и асцит. Данная стадия называется субкомпенсированным циррозом, так как болезнь еще можно вернуть в стадию компенсации.

Обратите внимание!

Печеночная недостаточность — комплекс симптомов, который характеризуется нарушением одной или нескольких функций печени.

Асцит — одно из осложнений цирроза, проявляется скоплением свободной жидкости в брюшной полости.

Далее следует терминальная стадия, на которой энцефалопатия и асцит прогрессируют, кожные покровы обретают желтоватый цвет, наблюдается мышечная атрофия и анемия. Данная стадия опасна развитием серьезных осложнений, которые могут привести к летальному исходу. Среди таких осложнений: печеночная кома, тромбоз воротной вены, рак печени, внутренние кровотечения, а также инфекционные осложнения.

Как можно узнать о состоянии печени? Раньше для этого требовалось проведение биопсии, однако сейчас оценка возможна с помощью специального комплекса расчетных тестов, в которых используются результаты исследований крови и минимальные анамнестические данные, однако золотым стандартом остается биопсия. Специально разработанные алгоритмы определяют стадию фиброза (F0, F1, F2, F3, F4) и степень некровоспалительного процесса (А0, А1, А2, А3) по международной общепринятой системе METAVIR. Данная шкала включает в себя анализ 6 показателей: возраст, индекс массы тела, гипергликемия, количество тромбоцитов, уровень альбумина, отношение ферментов аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы.

В зависимости от степени цирроза печени можно спрогнозировать продолжительность жизни пациента. В среднем более 7 лет живут около половины всех заболевших. При компенсированной стадии цирроза не менее 50% пациентов живут 7–10 лет. Субкомпенсированная стадия дает показатель пятилетней выживаемости около 40%. На стадии декомпенсации около 3 лет живут 10–40% пациентов.

Причины заболевания

Цирроз может быть вызван разными причинами, а самая распространенная из них — вирусы гепатита. Наиболее опасным для печени является гепатит С, так как он приводит к развитию цирроза в 97% случаев. Алкогольная форма развивается в результате неконтролируемого употребления спиртных напитков. Лекарственный тип возникает из-за длительного употребления гепатотоксических препаратов. Врожденная форма цирроза — результат некоторых генетических патологий (гемохроматоз, тирозиноз, галактоземия и др.). При недостаточном кровообращении и длительном венозном застое в печени диагностируется застойная форма заболевания. Обменно-алиментарный цирроз развивается в результате метаболических нарушений. Вторичный билиарный цирроз — следствие нарушения оттока желчи (болезнь развивается через 3–18 месяцев после нарушения проходимости желчных протоков). Если причина болезни не выяснена, такой цирроз называется криптогенным. Первичный билиарный цирроз также относится к категории заболевания неясной этиологии.

Признаки цирроза

Как уже упоминалось, симптомы цирроза печени зависят от стадии заболевания. Основными из них, независимо от этиологии, являются: пониженная трудоспособность, неприятные ощущения в животе, повышенная температура тела, боли в суставах. При осмотре выявляется умеренное увеличение селезенки, увеличение и уплотнение печени, деформация ее поверхности. На более серьезных стадиях наблюдается вздутие живота, тошнота и рвота, возможна диарея при употреблении жирной пищи, тяжесть и боль в правом подреберье. На терминальной стадии могут возникать желтуха, асцит, отеки ног, варикозное расширение вен пищевода. В некоторых случаях развивается геморрой. При обнаружении тех или иных заболеваний печени необходимо обращаться к врачу гастроэнтерологу-гепатологу.

Как вылечить цирроз печени?

Лечение цирроза — процесс длительный, и он представляет собой не столько лечение, сколько вторичную профилактику. При этом назначается специальная диета, гепатопротекторные препараты и комплекс витаминов, исключается прием гепатотоксических лекарственных средств, алкоголя. В целом сформировавшийся цирроз печени является необратимым состоянием и считается неизлечимым. Этиотропная терапия для большинства форм цирроза печени на данный момент отсутствует, исключением является вирусный гепатит, при котором могут назначаться противовирусные препараты.

Диета

При заболеваниях печени пациентам, как правило, назначают так называемую диету № 5, направленную на нормализацию функций органа и улучшение желчеотделения. Пищу необходимо принимать небольшими порциями 5–6 раз в день, при этом следует полностью исключить жареное и жирное. Предпочтение следует отдать вареной и приготовленной на пару пище. Обязательно употреблять достаточное количество воды — не менее 1,5 литров в день. Следует полностью отказаться от алкоголя. Количество белков ограничивается сотней граммов в день, соли —10-ю граммами в день. При асците назначают бессолевую диету.

Продукты, запрещенные к употреблению:

любые химические пищевые добавки, в том числе консервы;
жареное, соленое, маринованное, копченое;
кондитерские изделия, шоколад, мороженое;
животные жиры, маргарин, жирные мясо и мясные бульоны;
соленые сыры, молочные продукты с высокой жирностью;
бобовые, редька, шпинат, редис, щавель, чеснок, лук;
кислые фрукты и ягоды;
сладкие газированные напитки, крепкий чай и кофе.

Гомеопатические препараты

Наиболее популярны при лечении заболеваний печени такие гомеопатические средства, как:

Phosphor 6, 12;
Magnesia Muriatica 6;
Lycopodium 6;
Nux Vomica 6;
Mercur dulcis 6 и др.

Кроме того, в гомеопатических препаратах можно встретить вытяжки из майского чистотела Chelidonium majus. Действительно, взятые за основу растения известны как народные средства для восстановления печени. Однако не стоит забывать, что гомеопатия как таковая официальной доказательной медициной не признана, и ее методы не проходят серьезных клинических испытаний. До сих пор не существует веских доказательств того, что она действует за счет заявленных полезных компонентов, а не за счет эффекта плацебо. Далеко не все пациенты гомеопатов отмечают улучшение своего самочувствия. В любом случае, гомеопатическое лечение печени — процесс длительный, занимающий не один месяц. Распад гепатоцитов и рост фиброзной ткани могут развиваться быстрее. Если говорить о циррозе печени, то у больного просто нет времени на рискованное лечение.

Медикаментозное лечение

При компенсированном и субкомпенсированном циррозе назначается поддерживающая терапия – строгая диета и гепатопротекторы (лекарства на основе глицирризиновой кислоты, фосфолипидов, аминокислот, расторопши (Silybum marianum Carduus marianus) и других компонентов, способствующих восстановлению функций печени). При вирусном циррозе используется противовирусная терапия (ПВТ). Однако, справедливо заметить, что специфического лечения цирроза нет.

Важно знать!

Глицирризиновая кислота — это биологически активное вещество, которое в природе встречается в корне солодки (Glycyrrhiza glabra), по имени этого растения оно и получило свое название. Однако гепатопротекторные функции глицирризиновой кислоты были изучены не так давно, поэтому до сих пор ее можно встретить далеко не в каждом лекарственном препарате против заболеваний печени. Особенно эффективен комплекс глицирризиновой кислоты и фосфатидилхолина — многочисленные клинические исследования показали его противовоспалительное, гепатопротекторное и антифибротическое действие.

На декомпенсированной стадии цирроза медикаментозная терапия мало эффективна и необходимо ставить вопрос о трансплантации (пересадке) печени. , Таким образом, лечение цирроза – крайне непростая задача, поэтому лучше его предотвратить. С этой целью при заболевании печени невирусной природы или вирусном гепатите и недоступной ПВТ, врачи могут назначить российский препарат на основе глицирризиновой кислоты, который приемлем по цене и почти не имеет противопоказаний (за исключением стандартных: аллергических реакций на компонент, беременности и периода лактации). Компоненты препарата защищают печеночные клетки от повреждения, уменьшают воспаление, разрастание соединительной ткани и способствуют восстановлению органа.

Хирургическое вмешательство

Если вышеуказанные методы лечения не помогают, проводят трансплантацию (пересадку) печени. Хирургическое вмешательство необходимо на последней, декомпенсированной, стадии заболевания, когда печень уже не выполняет своих функций. Кроме того, часть печени может быть взята у родственника больного или другого человека, который выразил свое согласие на эту операцию.

Источник