Афп при хроническом гепатите с

Печень. Альфа-фетопротеин. Хронические гепатиты. Беременность.

[июн. 16, 2011|12:15 am]

gevella

О роли печени в судьбе белков и наоборот я наговорила уже пару приличных вагонов шелухи и маленькую тележку откровенного мусора. Все это, конечно, забавно, а местами даже интересно, но КПД от сотрясания воздуха вощем-то получается мизерный. Поэтому, устыдившись, сегодня я решила поделиться разумным, добрым и вечным, а главное, полезным широкому кругу жж-использователей.
Расскажу-ка я о, наверное, самом популярном белке печени, а именно, об альфа-фетопротеине.

Началась эта история где-то на стыке 50-60х годов прошлого века, когда шведский биохимик, добрейшей души человек, с нетолерантной фамилией Педерсен в сыворотке крови новорожденных телят обнаружил некий белок, который напрочь отсутствовал в коровах взрослых. Казалось бы, загадко! Но то ли шведский биохимик был нелюбопытен, то ли других проблем у него хватало

при такой-то фамилии, но выяснять, что это за белок и зачем телятам нужен, он не стал. А вот другие шведские биохимики Бергстранд и Цар заинтересовались и даже выловили аналогичный белок из крови человечьего плода, при том, что у человеков, достигших призывного возраста, его опять же не было. Тут хочу сделать маленькую ремарку. Не подумайте плохого, Бергстранд и Цар вовсе не были ортодоксальными сатанистами и кровь плодовую брали из пуповины после процесса благополучного родоразрешения. Этого добра в роддомах навалом: кто посещал сии заведения по надобности, хорошо знают))

В общем, дальше – больше, лучшие умы во всем мире стали ломать свои извилины над таинственным белком, который, как Питер Пен, дружит с малыми и сторонится взрослых.
Точку во всем этом биохимическом челлендже поставили наши с вами соотечественники под руководством профессора Г.И.Абелева, выяснившие на мышах, что данный белок, в самом деле, является основным сывороточным глобулином мышиных эмбрионов.

Мало того, выяснилось, что он же является специфическим белком опухолей печени у взрослых мышей. Ни фига не Питер Пен(( За это белок окрестили альфа-фетопротеином, чтобы голову больше не морочил.
Самым интересным, впрочем, оказалось то, что человек от мыши ушел недалеко, и коварный альфа-фетопротеин (далее АФП) имеется у него в точно таких же ситуациях.

Ну а теперь по порядку.
АФП представляет собой скрученную в клубок цепочку из примерно 600 аминокислот, с небольшим вкраплением углеводов. Это так, сухая информация, не размоченная питросянством. Чтобы потом не упрекали в излишне отвлеченном словоблудии.
В норме АФП является основным компонентом сыворотки крови эмбрионов млекопитающих, где он работает логистом и дальнобоем, перетаскивая на себе всякие нужные в строительстве молекулы. А еще считается, что АФП защищает эмбрион от иммунного отторжения организмом матери. И это довольно серьезное заявление. Синтезирует АФП висцеральная энтодерма желточного мешка и собссна печень эмбриона. Про энтодерму меня не спрашивайте – все равно прикинусь глухой, тут вам только гугл в помощь. Правда, как вы понимаете, эмбрион печенью и желточным мешком тоже не сразу обзаводится, поэтому по началу полезный АФП синтезирует ему мама. Это где-то с пятой недели беременности эмбрион говорит «не надо, я сам!» и начинает шуровать собственный АФП. Избытки этого продукта хитрый эмбрион выделяет с мочой в окоплодные воды, откуда АФП всасывается в кровь мамы. Ну а мама его тоже с мочой выделяет, но уже, как все сознательные люди, в санузел. Что позволено Цезарю…
Где-то к 16-20 неделе беременности уровень АФП достигает максимального значения, а потом идет на спад – эмбриону скоро на выход, надо тюнинговаться под это дело. Неприлично же отпочковавшемуся пользоваться эмбриональным сывороточным глобулином, экий моветон!

Вообще, любая побывавшая в положении женщина про АФП расскажет вам больше меня, ибо эти три буквы входят в список непременных анализов, которые надлежит сдать в том самом положении. Дело в том, что отклонения АФП в крови матери от принятой нормы сулят всякие неприятные пороки развития плода. Например, при синдроме Дауна или пузырном заносе этот показатель снижается. А при пороках развития нервной системы плода или синдроме Шершевского-Тернера, наоборот, АФП повышен. Но только учтите, что трактовать рисунок на кофейной гуще данные анализов должен опытный авгур только врач, так как АФП – показатель неспецифический и капризный, как все, что связано с беременными. Безобидных причин для повышения и понижения у него навалом – тут надо серьезно разбираться и не паниковать раньше времени.

Но перейдем к тому, что мне ближе.
У взрослого человека АФП тоже имеется в мизерных количествах – не более 10-15 нгмл. Именно столько его выделяет печень здорового человека в процессе регулярной самопочинки. Мы же с вами когда-то уже говорили, что нагрузки на печень даже у самого упертого последователя здорового образа жизни имеются приличные. Вот печень и проводит плановые отключения горячей воды ТО, в ходе которых и выделяется чуточку АФП. Незначительные повышения АФП можно заметить, когда печени приходится поднапрячься больше обычного, например, в случае травм. Восстановление ткани печени после разрывов, ушибов, ранений как раз и даст нам в анализах искомое повышение уровня альфа-фетопротеина. Но это все мелочи, никто, конечно, этим прицельно не занимается.

Другое дело, если человек серьезно болен. В первую очередь это относится к таким заболеваниям, как хронический вирусный гепатит, цирроз и рак печени (гепатоцеллюлярный рак). Гепатиты В и С являются основными факторами риска развития рака печени. Учитывая распространенность вирусных гепатитов, дело вовсе пахнет керосином. 75% случаев развития рака печени связаны именно с вирусными гепатитами. На долю цирроза печени выпадает меньше страшных процентов, однако ими пренебрегать тоже нельзя. Кстати говоря, сочетание гепатита С и цирроза печени накладывает строжайшее вето на алкогольные возлияния, так как в этом случае риск развития рака печени увеличивается аж в 8 раз. Это к теме трезвости, как образа жизни. Пчелы против меда, сами понимаете.

Распознавание гепатоцеллюлярного рака на ранних стадиях – дело крайне сложное. Чаще всего его и не распознают, пока не станет совсем поздно. Во всяком случае, так было до недавнего времени. Но тут нам помощь пришел АФП, потому что благодаря тем самым мышкам-мученицам мы знаем, что в случае развития рака печени именно АФП с первых дней начинает резко возрастать в крови пациента. Людям, входящим в группу риска, а именно обладателям хронического гепатита В, С, цирроза печени скрининговый анализ на альфа-фетопротеин стоит сдавать хотя бы раз в полгода-год. В особенности это касается именно гепатитов. Тут стоит заметить, что значимое повышение АФП может иметь место и не только при гепатоцеллюлярном раке, но и при хронических гепатитах, метастатическом поражении печени, и при раке яичек, и тд. Но я не уролог и за яички вам ничего говорить не стану. А за печень повторюсь – анализ на АФП входит в самый необходимый минимум для выявления рака печени. Ведь выявление маленькой опухоли дает нам все шансы на удачное лечение у хирургов, которым всегда проще убрать из организма что-то небольшое. А лечение рака печени на ранних стадиях именно хирургическое и довольно успешное.
И вот заинтересовавшимся еще совсем полезной информации: пока готовила материал, обнаружила, что существуют даже некоммерческие центры диагностики рака печени, где можно совершенно бесплатно сдать анализ на АФП, сделать УЗИ и всяко проконсультироваться. Есть они не только в погрязшем в халяве Дефолт-сити. Так что если интересно – гуглите.

А я с чувством выполненного долга пойду залягу в ванну. Мне ж воду горячую дали!

Comments:

Страница 1 из 2
<<	[1] [2]	>>

А можно ли в конце каждой очередной части давать ссылку на предыдущую? А то я уже плохо помню, на чем мы там остановились…

можно, сделаю впредь.
но можно и по тегу поглядеть, все эти посты отмечены тегом ЗАИБАФ.

джигурда, хомячги, бэтмен… визуальный ряд хромает…

а по

существу

по тексту?)

Читабельность прекрасная. Дохтор, что принимать при неправильном образе существовании? Как сберечь печень драгоценную. Эссенциале пойдет?..)

эссенциале не навредит, но и в целом не спасет от шваха, если слишком уж неправильный образ(

Очень интересно. Спасибо.
Я правильно понимаю, что АФП не является частью стандартного теста на гепатит?
С читабельностью ок. Я прочитал, по крайней мере:)

правильно. стандартным тестом на гепатит является анализ на выявление антител к вирусу.

вполне читабельно и очень даже интересно.

первая картинка, правда, сбивает с толку малость (я было решил, что это мега-супер-пупер полезный белок-панацея:)

а он и полезный в общем-то. в плане диагностики очень даже.

заглянул внутрь в предвкушении картинок, ибо таких слов все равно почти не понимаю, и не обманулся %)

слушайте, ну что тут не понимать, все же предельно просто изложено(

все понятно и доступно,спасибо 🙂

единственное что хотелось уточнить. этот АФП просто участвует в починке печени или выделяется для того, чтобы раковые клетки не отторгались (по аналогии с тем, как он выделяется у эмбрионов)? То есть это полезная штука сама по себе или таки не совсем?

а я кстати и не знаю вот этого)) попробую выяснить))
и это… спасибо за хороший вопрос)

(Удалённый комментарий)

Мне ж воду горячую дали!
Поздравляю! Спасибо за ценную инфу.

Супер, спасибо!
все ясно, доступно, и картинки тут, как никогда, кстати, и песенка)

ясно, узнала много нового, спасибо.

(Удалённый комментарий)

БАДы дают очень положительный эффект тем, кто их продает, тут уж к гадалке не ходи.

Спасибо! Отличный текст, все понятно. И картинки доставляют 🙂

Роскошная лекция.
Если бы в школе так преподавали биологию, думаю, это был б самый интересный предмет.
А то у меня ребёнок заучивает всякие дебильные названия, в которых я ни в зуб ногой, потому что на уроках ХЗ чем занималась.
А с горячей водой я Вас поздравляю:
https://2-red-cat-2.livejournal.com/224374.html

да это вам спасибо, что прочитали) ибо как-то на сей раз реакция читателей похожа на фигу((

Страница 1 из 2
<<	[1] [2]	>>

Источник

Acute Exacerbation of Hepatitis in Liver Cirrhosis with Very High Levels of alpha-Fetoprotein But No Occurrence of Hepatocellular Carcinoma
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3891419/

Уровни аминотрансферазы не всегда увеличиваются во время острого гепатита или во время острой вспышки хронического гепатита. Постоянно повышенный уровень альфа-фетопротеина в сыворотке у взрослого человека с заболеваниями печени свидетельствует не только о наличии или прогрессировании гепатоцеллюлярной карциномы или о ее рецидиве после резекции печени или после других терапевтических подходов, таких как химиотерапия или химиоэмболизация, но также свидетельствует о наличии острой обострение гепатита или цирроза печени. Мы сообщаем здесь о двух необычных случаях цирроза печени, связанного с HBV- и HCV, с острым обострением гепатита, при котором наблюдалось незначительное повышение уровня аминотрансферазы, но наблюдались заметно повышенные уровни альфа-фетопротеина. Уровни альфа-фетопротеина постепенно снижались в обоих случаях с начала антивирусной терапии, что означает, что повышенные уровни обусловлены обострением сопровождающего гепатита. Эти случаи также подчеркивают, что использование только измерения альфа-фетопротеина недостаточно для диагностики гепатоцеллюлярной карциномы и что этот диагноз также требует более специфического измерения, такого как AFP L3, наряду со стандартными исследованиями изображений.

Резко повышенный уровень аминотрансферазы заставит врача сильно подозревать наличие острого гепатита или острое обострение хронического гепатита. Однако это плохо коррелирует со степенью повреждения клеток печени, а уровень альфа-фетопротеина (AFP) более 500 нг / мл считается специфичным для возникновения гепатоцеллюлярной карциномы. Мы сообщаем здесь о нашем опыте с двумя редкими случаями острых вспышек гепатита B и C у пациентов с циррозом печени, которые сопровождались минимальным изменением уровня аминотрансфераз, но был отмечен значительно повышенный уровень АФП более 4000 нг / мл в в каждом случае, что вызвало активный поиск гепатоцеллюлярной карциномы. Никаких определенных доказательств опухоли не было выявлено, но в обоих случаях уровни АФП снижались в ответ на антивирусную терапию.

59-летний мужчина с подтвержденным циррозом печени, связанным с гепатитом С продолжительностью более 10 лет, был принят в нашу больницу в марте 2003 года для оценки его функционального и гистопатологического статуса печени, а также его уровней аминотрансферазы и альфа-фетопротеина (AFP), которые были проверены в амбулаторном отделении, постоянно росли. Во время приема он проявлял общую слабость и потерю аппетита, а жизненные признаки были нормальными. Первоначальная серология выявила умеренную гипербилирубинемию с общим билирубином 1,3 мг / дл. Уровни аминотрансферазы составляли 116 МЕ / л и 33 МЕ / л для аспартата (АСТ) и аланиновой (АЛТ) аминотрансферазы, соответственно, с помощью альфа-фосфатазы (ALP) 233 IU / L и γ-глутамилтранспептидазы (GGT) 109 IU / L , Уровень АФП, подтвержденный при поступлении, составлял 4 720 нг / мл. Тесты HBsAg и анти-HBs были отрицательными и нереактивными. Анти-HCV (IgG) реагирует с титром 181,14 S / CO, а HCV (ПЦР) составляет 4+. Количественное измерение HCV-РНК не проводилось. Другие серологические данные были нормальными. Он был диабетом II типа и не имел истории варикозного кровотечения, асцита, энцефалопатии или любого приема трав или алкоголя до приема. С мая 2002 года он был госпитализирован в отдел гастроэнтерологии больницы, а уровни аминотрансферазы, проверенные с тех пор, постепенно увеличивались, а уровни АФП заметно повысились во время ее приема (таблица 1). Как показано в таблице 1, уровни аминотрансфераз (АСТ / АЛТ) и АФП увеличились с 57/18 МЕ / л и 18,1 нг / мл соответственно в мае 2002 г. до 196/71 МЕ / л и 4720 нг / мл, соответственно, в феврале 2003 года до начала противовирусной терапии. Компьютерная томография (КТ) печени, взятая во время приема, не выявила определенного массового или внутрипеченочного очагового поражения в печени (рис. 1А). Других клинически значимых аномалий, обнаруженных при КТ, не было. Печеночная ангиография проводилась для заметно повышенного уровня АФП, чтобы исключить любую возможность гепатоцеллюлярной карциномы, но в паренхиме печени не было отмечено определенного окрашивания опухолей (рисунок 2). Последовательная биопсия печени показала тяжелую порто-перипортальную воспалительную активность, легкую дольковую воспалительную активность и фиброз септальной оболочки, и эти данные были совместимы с хроническим активным гепатитом при циррозе печени (рис. 3). Послелипидоловое печеночное КТ, проведенное через 2 недели после ангиографии для обнаружения любой скрытой опухоли, также не выявило очагового поражения или остатка липиодола, окрашивающего в печени (рисунок 1B).

Пациент проходил антивирусную терапию интерферона (ИФН) 3 миллиона единиц три раза в неделю вместе с Рибавирином по 500 мг два раза в день, а затем пациент выписывался. Уровни аминотрансфераз (АСТ / АЛТ) и АФП, полученные после наблюдения в амбулаторном отделении после выписки, снижались до 89/90 МЕ / л и 40,6 нг / мл соответственно в течение 3 месяцев. Он принимал антивирусную терапию (ИФН и Рибавирин) в течение более 6 месяцев, а уровни аминотрансферазы существенно не изменились, а уровень АФП не увеличился. Более того, HCV (ПЦР), который был проверен в конце антивирусной терапии, превратился в «отрицательный». В ходе терапии были проведены последующие исследования изображений, абдоминальная ультрасонография и компьютерная томография печени, а также серологическая оценка, и все же не было обнаружено признаков опухоли в паренхиме печени.

58-летняя женщина с подтвержденным циррозом печени, связанным с гепатитом В, была госпитализирована для детальной оценки состояния печени в феврале 2003 года, потому что уровень АФП, проверенный в амбулаторном отделении, устойчиво повышался. С марта 2002 года по февраль 2003 года уровни аминотрансфераз были слегка повышенными, но уровень АФП увеличился с 8,55 нг / мл в марте 2002 года до 5480 нг / мл в феврале 2003 года (таблица 2). Во время приема она не представила никакой конкретной жалобы. Физическое обследование не показало никаких аномалий, кроме мягких желтушных склеров. У нее не было прошлой истории варикозного кровотечения, асцита, энцефалопатии или приема трав или алкоголя до ее приема. Исходная серология выявила макроцитарную гиперхромную анемию (Hb 11,1 г / дл, Hct 27%) и тромбоцитопению (29 000 мм3), умеренную гипоальбуминемию (2,7 мг / дл), умеренную гипербилирубинемию (общий билирубин 2,3 мг / дл) и повышенные уровни аминотрансферазы (AST / ALT 130/42 IU / L). Уровень АФП, подтвержденный при поступлении, составлял 5,480 нг / мл. Лабораторное исследование вирусных маркеров показало реактивные HBsAg / нереактивные анти-HBs, реактивный HBeAg и уровень HBV-бДНК, равный 5582 пг / мл. Количественное измерение HbeAg не проводилось, а другие серологические данные были нормальными. В ходе компьютерной томографии печени подтвержденный цирроз печени с спленомегалией, асцитом и портальной гипертензией, но в печени не было обнаружено массового или очагового поражения (рисунок 4A). Не было определенного окрашивания опухолей на обеих долях печени при печеночной ангиографии (рис. 5). Биопсия печени не могла быть выполнена из-за непреклонного отказа пациента. Послелипидоловое печеночное КТ-исследование впоследствии проводилось через 2 недели после ангиографии для обнаружения любой скрытой опухоли, и она не показала ни фокального поражения, ни липиодольного окрашивания в печени (рисунок 4B). Начиная с начала антивирусной терапии ламивудином 100 мг один раз в день, уровни аминотрансфераз (АСТ / АЛТ) и АФП уменьшались приблизительно до 35/19 МЕ / л и 28,6 нг / мл соответственно в течение 3 месяцев. Пациент в настоящее время все еще находится на лечении, поскольку HBV (ПЦР) остается положительным, но уровни аминотрансфераз являются нормальными, а уровень АФП упал до 5,37 нг / мл после 9 месяцев терапии.

Гепатоцеллюлярная карцинома является седьмым наиболее распространенным раком у мужчин во всем мире, и это девятый наиболее распространенный рак у женщин1). Гепатоцеллюлярная карцинома развивается во время естественной истории цирроза, при этом ежегодная заболеваемость отмечается от 3 до 10 процентов3, 18). Поскольку развитие гепатоцеллюлярной карциномы тесно связано с хроническими заболеваниями печени и особенно циррозом печени2-4), пациенты с циррозом печени следует регулярно обследовать методами визуализации, такими как УЗИ или компьютерная томография, и это следует сочетать с определением альфа-сыворотки -фетопротеин, вещество, получаемое практически всеми гепатоцеллюлярными карциномами. Близкое наблюдение за такими пациентами с этими исследованиями привело к выявлению гепатоцеллюлярных карцином на ранней стадии и делает оптимальную терапию возможной3, 5, 19).

Однако концентрации альфа-фетопротеинов в сыворотке могут повышаться как у пациентов с гепатоцеллюлярными карциномами, так и у пациентов с доброкачественными хроническими заболеваниями печени, а также наблюдается большое совпадение между двумя группами6, 7), которое вызывает мониторинг только с помощью измерений альфа-фетопротеина в сыворотке быть недостаточным8, 9). Альфа-фетопротеин является гликопротеином, главным образом продуцируемым фетальным желтком, печенью и кишечником. После рождения его производство почти полностью подавляется, концентрация сыворотки снижается до

Аминотрансферазы также являются важными биологическими маркерами, которые широко используются для заболевания печени и включают аспартатаминотрансферазу (AST, ранее известную как SGOT) и аланинаминотрансферазу (ALT, ранее известную как SGPT), которые катализируют перенос аминогрупп из аспарагиновой кислоты или аланина к кетоглутаровой кислоте для получения оксалоуксусной кислоты и пировиноградной кислоты соответственно17). Считается, что повышение активности этих ферментов в сыворотке является следствием их утечки из поврежденных клеток, поэтому это отражает повреждение гепатоцитов. Эти ферменты повышен во многих формах заболевания печени и особенно те болезни, которые связаны со значительным некрозом гепатоцитов, таким как острый вирусный гепатит, что является наиболее распространенной причиной массивного повышения аминотрансферазы17). Связь между уровнями аминотрансфераз и АФП не является определенной, поскольку повышение уровня ферментов аминотрансферазы может быть связано с повреждением гепатоцитов, тогда как уровень АФП и особенно заметно повышенный уровень (> 400 нг / мл) , скорее связано с увеличением производства за счет генезиса новообразования, гепатоцеллюлярной карциномы11, 17). Более того, поскольку степень подъема аминотрансфераз определяется не только активностью текущих заболеваний, таких как гепатит или гепатоцеллюлярная карцинома, но также и основным печеночным статусом или резервом, было бы иррационально указывать какую-либо точную связь между аминотрансфераз и АФП.

В двух случаях, описанных выше, уровни аминотрансферазы заметно не увеличивались по сравнению с их исходными уровнями и уровнями альфа-фетопротеина. Это наблюдение может означать, что он не уверен, что уровни аминотрансферазы всегда будут возрастать при остром обострении хронического гепатита. Это также может означать, что изменение уровня фермента может варьироваться в зависимости от основного состояния или запаса печени. Однако в обоих наших случаях чрезвычайно высокий уровень уровней АФП вызывал подозрение на наличие гепатоцеллюлярной карциномы, однако в исследованиях на основе изображений и патологии не было обнаружено никаких признаков опухоли. Хорошо известно, что уровень АФП может повышаться вместе с регенерацией печени при вирусном гепатите, но степень уровней АФП в двух случаях была намного больше, чем то, что обычно известно или ожидается или было сообщено во многих других исследованиях. Можно предположить, что повышение уровня альфа-фетопротеина в этих случаях было вызвано острым обострением гепатита, поскольку уровни снижались до нормы в ответ на успешную антивирусную терапию с конверсией вирусных маркеров в норму. Поэтому можно предположить, что значительное повышение уровня альфа-фетопротеина при остром обострении вирусного гепатита при циррозе печени не только указывает на наличие опухоли, но и отражает активность болезни гепатита. Дополнительные исследования по таким случаям, как наши случаи, потребуются для установления взаимосвязи между уровнем АФП и активностью вирусного гепатита, включая сероконверсию, и дальнейшее исследование должно быть подтверждено чувствительным количественным измерением вирусной нагрузки, такой как измерение HBV-ДНК, HbeAg и HCV-РНК, которые не проводились в этом исследовании.

(A) Компьютерная томография (КТ) печени демонстрирует цирроз печени с спленомегалией. Никакой определенной массы в печени не видно. Никаких других клинически значимых аномалий не отмечено (случай 1). (B) Постинлипидоловое КТ печени показывает, что липиодольное окрашивание остается в паренхиме печени или не изменяется интервал цирроза печени (случай 1).

Печеночная ангиография печени не выявляет определенного окрашивания опухолей в паренхиме печени. Была проведена инъекция липиодола (случай 1).

Биопсия печени выявляет тяжелую порто-перипортальную воспалительную активность (4/4), легкую дольковую активность (2/4) и септальный фиброз (3/4). Нет признаков злокачественности (слева: H & E × 100, справа: V-синий × 100).

(A) Компьютерная томография (КТ) печени показывает цирроз печени с спленомегалией. Присутствие асцита и портальной гипертензии отмечено отеком стенки тонкой кишки. Никакого массового или очагового поражения в печени не наблюдается (случай 2). (B) Послелипидодольная КТ-печень демонстрирует отсутствие липиодольного окрашивания в паренхиме печени или любое изменение интервала цирроза печени и спленомегалии (случай 2).

Печеночная ангиография печени не выявляет определенного окрашивания опухолей в паренхиме печени. Была проведена инъекция липиодола (случай 2).

Аминотрансферазы и уровни альфа-фетопротеина у пациента с гепатитом С с циррозом печени

до и после противовирусной терапии (случай 1).

(АСТ / АЛТ = аспартатаминотрансфераза / аланинаминотрансфераза (IU / L), T-BIL = общий билирубин (мг / дл), PT = протромбиновое время (INR), PLT = количество тромбоцитов (K = 1000 мм3), AFP = альфа -фетопротеин (нг / мл), W / U = обработка изображений)

Аминотрансферазы и уровни альфа-фетопротеина у пациента с гепатитом В с циррозом печени

до и после противовирусной терапии (случай 2).

Источник