Актуальность вирусного гепатита с в современных условиях

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
САНКТ — ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И.И. МЕЧНИКОВА
На правах рукописи
ПРЕЛОВ Дмитрий Олегович
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С И ЕГО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ В СЕМЕЙНЫХ ОЧАГАХ.
14.00.30 — эпидемиология
14.00.10 — инфекционные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт – Петербург 1996
Работа выполнена в Санкт-Петербургской Государственной
медицинской академии им.И.И.Мечникова.
Научные руководители:
академик МАНЭБ, доктор медицинских наук,
профессор В.В.Нечаев
доктор медицинских наук, профессор Т.В.Сологуб
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Л.И.Шляхтенко
доктор медицинских наук, профессор Ю.И.Ляшенко
Ведущая организация: Санкт-Петербурская медицинская академия последипломного образования
Защита диссертации состоится » » ………………. 1996г. в » » часов на заседании диссертационного совета Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им.И.И.Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., дом 47)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им.И.И.Мечникова
Автореферат разослан » » ………………………… 1996г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор А.Г. Бойцов

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Проблемы диагностики, лечения и контроля вирусных инфекций являются ведущими в современной гепатологии. Едва ли не важнейшим направлением их решения является изучение недавно идентифицированных вирусных гепатитов.

К настоящему времени имеется достаточная методологическая база для определения этиологических агентов пяти вирусных гепатитов. Открытие вируса гепатита С, ранее называемого вирусом гепатита ни-А, ни-В с парентеральным путем передачи, и создание тест-системы для определения антител к нему (Kuo G. et al 1989) позволило ответить на некоторые вопросы, касающиеся эпидемиологии вирусных гепатитов, имеющих гемоконтактный механизм передачи. Так, было установлено, что до 80 % посттрансфузионных гепатитов вызываются вирусом ГС. ( Par A.1990, Kuo G. et al 1989). Интерес к ВГС объясняется еще и тем, что заболевание, часто протекающее в бессимптомной и латентной формах, трансформируется в хронический гепатит почти у 50% больных, а исходом ХВГС в 20% может быть цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома ( Esteban J. et al, 1989, Dienstag J. 1989). В Европе и Азии вирус ГС является причинным агентом ГЦК в 50 — 75% случаев. По данным некоторых исследователей от 1 до 3% населения развитых стран могут быть хроническими носителями вируса ГС.

Вирусный гепатит С имеет широкое распространение среди гематологических больных, получающих частые переливания крови и кровепродуктов, а также среди пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе. Очень часто — до 40% ВГС встречается среди лиц, вводящих внутривенно наркотические препараты. (Shapiro C.N.,1994), Однако вследствие отсутствия регистрации заболеваемости ВГС в большинстве стран основные проявления эпидемического процесса этой инфекции практически не изучены.

В настоящее время появились сообщения, подтверждающие существование полового и вертикального путей передачи ВГС, а так же возможности инфицирования в условиях бытового общения в семье (Akahan Y. et al,1992., Seeff L.B. 1994).

Отсутствие информации о проявлениях эпидемического процесса ГС, недостаточность сведений о клиническом течении хронических форм инфекции, противоречивость данных о путях передачи вируса послужили основанием для проведения настоящей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящего исследования явилось:

— определение и оценка основных проявлений эпидемического процесса ВГС в Санкт-Петербурге, изучение путей передачи инфекции среди различных групп населения, в том числе и в условиях бытового общения, а так же выявление особенностей течения ХВГС у лиц c различной степенью активности процесса для совершенствования эпидемиологического надзора и системы мероприятий, направленных на снижение заболеваемости.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Ретроспективный анализ заболеваемости острым и хроническим ГС, а так же носительства антител к вирусу ГС в Санкт-Петербурге за 1992-1995 годы.

2. Проведение эпидемиологического обследования семейных очагов, сформированных больными острыми и хроническими формами ВГС для оценки распространенности и определения путей передачи ВГС-инфекции в условиях бытового общения.

3. Изучение клинико-лабораторных особенностей течения патологического процесса у больных ХВГС в зависимости от фазы активности заболевания и у лиц с впервые выявленными антителами к вирусу ГС в семейных очагах инфекции.

4. Разработка комплекса мероприятий по предупреждению распространения ВГС среди населения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Вирусный гепатит С — широко распространенная острая и хроническая инфекция взрослого населения, характеризующаяся своеобразными эпидемиологическими и клиническими особенностями и тенденцией к росту.

2. Эпидемический и инфекционный процессы ВГС протекают преимущественно скрыто, проявляются в основном малосимптомными острыми и хроническими формами заболевания, а также “носительством антител к вирусу ГС”, нередко в сочетании с другими гепатотропными вирусами.

3. У больных хроническим вирусным гепатитом С встречаются все формы активности процесса с преобладанием ХВГС в активной фазе.

4. Передача вируса ГС в условиях бытового общения происходит естественными путями, но с меньшей частотой, чем при ВГВ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В настоящей работе впервые по материалам сплошной выборки проведен анализ трех компонентов эпидемического процесса ВГС — заболеваемости острыми, хроническими формами и носительства анти-ВГС, позволивший:

— выявить группы высокого риска инфицирования по полу и возрасту, социальной принадлежности;

— определить сезонность в заболеваемости острым, хроническим формами гепатита С и во внутригодовом распределении носителей анти-ВГС.

Установлены факторы риска инфицирования вирусом ГС среди населения г. Санкт-Петербурга.

Впервые проведенный эпидемиологический анализ группы так называемых носителей антител к вирусу ГС, позволил установить ее сходство по основным эпидемиологическим параметрам с группой больных ХВГС.

Определена истинная распространенность и группы риска инфицирования вирусом ГС в семье, ведущие пути передачи в условиях бытового общения.

Впервые проведен анализ клинического течения ХВГС в зависимости от фазы активности процесса. Изучен характер клинических проявлений ВГС — инфекции в семейных очагах.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

На основании выявленных закономерностей и особенностей эпидемического процесса ВГС в Санкт-Петербурге, путей передачи вируса ГС в семейных очагах, разработан комплекс мероприятий, который реализуется в учреждениях санитарно-эпидемиологической службы и здравоохранения города в виде информационного письма “Клинико-эпидемиологическая характеристика ВГС в Санкт-Петербурге и меры по профилактике этой инфекции”.

Результаты изучения клинико-эпидемиологических особенностей течения патологического процесса у больных хронической формой ВГС и анализа носительства анти-ВГС позволили рекомендовать углубленное обследование пациентов из групп повышенного риска с подозрением на вирусное поражение печени и носителей анти-ВГС с целью выявления больных острыми и хроническими формами ВГС.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы доложены на конференции молодых ученых СПбГМА им. И.И. Мечникова в апреле 1995 года, на заседании Санкт-Петербургского общества инфекционистов (май 1995 года). Материалы диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях кафедры инфекционных болезней с курсом тропической медицины СПбГМА им. И.И. Мечникова. Практические рекомендации исследования внедрены в практику работы больницы N30 им. С.П. Боткина.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. Список литературы включает работ отечественных и работ иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 42 таблицами и 9 рисунками.

Материалы, объем и методы исследования.

Настоящее исследование проводилось в период с 1992 по 1995 годы в клинических отделениях для больных вирусными гепатитами на базе городской инфекционной больницы N 30 им. С.П. Боткина. Эпидемиологическая часть работы выполнялась в отделе регистрации инфекционных больных городской дезинфекционной станции Санкт-Петербурга. Анализ проявлений эпидемического процесса ВГС проводился за 1992-1995 годы включительно по манифестным формам , зарегистрированным в эпидбюро города. В основу исследования положены сведения об официальной регистрации, включенные в “экстренные извещения” (уч.ф.058-у), адаптированные к условиям Ленинграда в виде N ВР 317/83 (утверждена МЗ СССР и РСФСР 13.04.83) Источником информации также служили журналы учета инфекционных заболеваний (форма 060-у). Для расчета показателей, отражающих интенсивность эпидемического процесса ВГС в различных возрастно-половых группах, использовались сведения о количестве жителей Санкт-Петербурга за соответствующий период времени.

С целью изучения распространенности ВГС среди населения Санкт-Петербурга был проведен анализ заболеваемости ВГС по основным эпидемиологическим параметрам c 1992 по 1995 годы включительно. Всего было зарегистрировано 6552 больных ОВГС , 882 больных ХВГС и 1837 так называемых “здоровых носителей анти-ВГС”. “Носителями анти-ВГС” считались лица, у которых в крови определялись антитела к вирусу ГС, но не было иных признаков текущего гепатита.

Для определения распространенности ВГС в условиях бытового общения было проведено эпидемиологическое обследование 116 семейных очагов, из них 84 очага острого и 32 — хронического ВГС, в которых исследовано на наличие анти-ВГС 197 и 62 сыворотки контактных соответственно.

Для выявления анти-ВГС у больных и контактных с ними лиц в очагах использовались как коммерческие зарубежные тест-системы 2й генерации (фирмы-производители Abbot и Ortho), так и тест-система разработанная в лаборатории иммунодиагностики вирусных гепатитов НИИЭМ им.Пастера (руководитель к.м.н. С.Л. Мукомолов), чувствительность и специфичность которой сопоставима с результатами зарубежных коммерческих тест-систем. Исследования проводились в Центральной вирусологической лаборатории при больнице N 30 им. С.П. Боткина и в лаборатории иммунодиагностики вирусных гепатитов НИИЭМ им. Пастера.

Забор крови у контактных в очагах ОВГС осуществлялся не менее, чем через 3 месяца после выявления заболевания (средний срок сероконверсии), в очаге ХВГС — при подтверждении диагноза у больного. У детей, рожденных от матерей, инфицированных вирусом ГС, кровь для серологического исследования забиралась сразу после родов из пуповины. При обследовании всех очагов заполнялась “Карта обследования и наблюдения за очагом хронического гепатита (ХГ) или цирроза печени (ЦП)”, куда дополнительно заносились сведения углубленного эпидемиологического анамнеза, включавшего в себя данные о перенесенных ранее членами семьи заболеваниях печени, операциях, гемотрансфузиях и иных факторах риска, значимых для выявления путей передачи вируса. При необходимости контактным проводилось биохимическое обследование с определением активности АлАт, уровня билирубина в крови, протеинограммы. Все контактные подвергались врачебному осмотру.

Клиническая часть работы проводилась в отделениях городской больницы N30 им. С.П. Боткина и консультационно-диагностическом центре при этой больнице. Для клинико-лабораторной характеристики ХВГС был проведен анализ 100 историй болезни пациентов с клиническим и лабораторным подтверждением диагноза ХВГС.

Для клинико-лабораторной характеристики ВГС использовались данные анамнеза заболевания, результаты клинического обследования, включающие осмотр больного и контактных с ним с оценкой общего состояния обследуемых, определением границ печени и селезенки, выявлением “малых печеночных знаков,” геморрагических проявлений, желтушности кожных покровов и видимых слизистых. Особое внимание уделялось микросимптомам, позволяющим выявить хронические поражения печени. При анализе клинических проявлений учитывалась симптоматика, предшествующая периоду обострения, оценивались основные проявления периода разгара заболевания с определением выраженности холестатического и цитолитического синдромов, активности процесса. Критерием отбора больных с хронической формой ВГС служило клиническое, лабораторное и серологическое подтверждение ХВГС при отсутствии у пациента иных маркеров ВГ кроме анти-ВГС, наличие которых было обязательным.

Забор крови у больных стационара на маркеры ВГ осуществлялся из вены при поступлении одновременно с взятием крови на ВИЧ-инфекцию, биохимические и клинические исследования (АлАт, билирубин, белково-осадочные пробы и др.) результаты которых в дальнейшем использовались при анализе материала, а так же в динамике болезни. Средние значения биохимических показателей, являющиеся контрольными в последующих статистических расчетах, получены в результате обследования безвозмездных доноров СПб.

Наряду с серологическим исследованием у больных в динамике проводилось определение стандартных биохимических показателей крови: уровень общего билирубина методом Ендрассика-Клеггорна-Графа, активность аланинаминотрансферазы (АлАТ) унифицирован-ным методом Райтмана-Френкеля, тимоловая проба унифицированным методом Мак-Лагана, сулемовая проба унифицированным методом Гринстеда, общий белок крови биуретовым методом, альбумины и гаммаглобулины, общий холестерин методом Либермана-Бурхада, активность щелочной фосфатазы, протромбиновый индекс по Квику в модификации В.Н.Туголукова.

Статистическая обработка результатов исследования проведена на персональном компьютере IBM PC 486DX4-100 c использованием программы MICROSOFT EXCEL 5.0а и включала в себя определение средних величин показателей (М); расчет стандартных ошибок средних величин этих показателей (m); выявление достоверности различий показателей в сравниваемых группах с использованием t-критерия Стьюдента — различия считались достоверными при вероятности 95% (р <0.05) и выше; выявление возможных связей между изучаемыми показателями с помощью вычисления коэффициентов корреляции (r) при критерии достоверности t>3. При коэффициенте корреляции (r)<0.3 связь расценивалась как слабая, при (r)>0.7 — как сильная (Сепетлиев Д. 1968, Гублер Е.В. 1978, Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н. 1990)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Характеристика эпидемического процесса ВГС в Санкт-

Петербурге в 1992 — 1995 годах

Заболеваемость острым и хроническим ВГС, а так же характеристика группы “носителей анти-ВГС” в Санкт-Петербурге за 1992 — 1995 гг. дана по основным эпидемиологическим признакам, таким как этиологическая структура, интенсивность, динамика, группы риска по возрасту, полу и другим. Анализировались так же факторы риска заражения пациентов, такие как внутривенное введение наркотических веществ, донорство, социальный статус и т.д.

Всего за 1992 — 1995 годы в Санкт-Петербурге было зарегистрировано 6552 пациента с выявленными анти-ВГС. У 58.5% больных установлен диагноз острого вирусного гепатита, у 13.5% — хронического, и 28% оказались так называемыми “носителями анти-ВГС.” Учитывая, что материалы 1992 года были неполными, детальный анализ заболеваемости ОВГС и ХВГС за этот год не проводился.

1.1. Заболеваемость ОВГС в Санкт-Петербурге в 1993 — 1995 годах.

За период с 1993 по 1995 годы в городе было зарегистрировано 3658 больных ОВГС. Более чем у половины больных ОВГС (53.6%) на фоне выявления анти-ВГС определялись маркеры и других вирусных гепатитов. Чаще (38.1±1.7%) выявлялась микст-инфекция вирусами ГС и ГВ. Значительно меньший удельный вес (13.4±2.0%) составили сочетания ВГС и ВГА. Наличие маркеров трех гепатитов (ВГС+ВГВ+ВГА) встречалось реже всего (2.1±0.75%). Доля больных микст-формами (ВГС+ВГВ, ВГС+ВГА и ВГС+ВГВ+ВГА) в динамике по годам имела тенденцию к росту с 36% в 1992 году до 58.4% в 1995, доля больных моноинфекцией

Source: xreferat.com