Алгоритм действия при острой кишечной инфекции

Противоэпидемические мероприятия при выявлении больного
с острой бактериальной кишечной инфекцией (далее ОКИ),
гастроэнтероколитом, дизентерией, сальмонеллезом,
кишечной инфекцией неустановленной этиологии

1. Врач, выявивший больного или подозрительного с ОБКИ, немедленно изолирует пациента и вызывает врача инфекциониста на консультацию.

2. О выявленном больном врач оповещает заведующего отделением, руководителя отдела, заместителя руководителя, врача-эпидемиолога и передает экстренное извещение по форме № 058/у в Департамент СЭН по телефону в течение 12 часов с момента выявления или подозрения и нарочно в течение 24 часов в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 12 ноября 2009 года № 706 «О некоторых вопросах регистрации инфекционных, паразитарных, профессиональных заболеваний и отравлений».

3. Лечащим врачам (дежурным врачам) необходимо провести полный сбор эпидемиологического анамнеза. При выписке контактных лиц в эпикризе указать контакт с инфекционным больным.

4. Старшей медицинской сестре отделения (дежурной медсестре) заполнить все графы, кроме 13,14, в «Журнале учета инфекционных заболеваний», форма № 060/у.

5. В случае подтверждения клинического диагноза, больного необходимо госпитализировать в городской инфекционный стационар.

6. Эпидемиологу необходимо выявить контактных лиц (в том числе и медицинский персонал), составить списки, провести однократное бактериологическое обследование на патогенную кишечную флору (кал, рвотные массы, промывные воды), взять смывы с объектов окружающей среды. При необходимости по эпидемиологическим показаниям обследуются сотрудники пищеблока.

7. Медицинскому персоналу отделения необходимо вести наблюдение за контактными лицами в течение 7 дней (осмотр, термометрия 2 раза в день, пальпация живота, осмотр стула) все данные записывать в «Журнале наблюдения за контактными».

8. От момента выявления больного и до госпитализации его в инфекционный стационар необходимо выполнить текущую дезинфекцию объектов окружающей среды в помещении, где выявлен больной. Обеззараживанию подвергаются все предметы использовавшиеся больным, предметы ухода за больным, обстановки помещения с последующим кварцеванием. Рабочие поверхности обеззараживать методом протирания, используя дезинфицирующие средства, применяемые в отделении по соответствующему режиму. Предметы ухода за больным, посуду, белье и другие различные предметы погружают полностью в емкость с дезсредством. Для биоматериала используют раствор жавель солид — 0,06% (4 таблеток на 10 литров воды) с экспозицией 1 час.

9. После госпитализации больного в соответствующий стационар необходимо провести заключительную дезинфекцию с последующим отбором смывов. Обеззараживаются все вышеперечисленные предметы, а также спецодежда медицинского персонала. Медицинские отходы утилизируются в емкости, пакеты для класса Б.

10. В исключительных случаях (по жизненным показаниям) больного оставляют в отделении с соблюдением условий изоляции и проведения всех необходимых (по показаниям) бактериологических исследований (рвотные и каловые массы, промывные воды и т.д.).

11. Больному выделяют индивидуальную посуду, средства ухода, спецодежду для лечащего врача, медицинской сестры и младшего медицинского персонала, в палату выделяют отдельный уборочный инвентарь.

После каждого использования перечисленных предметов все подвергается обеззараживанию вышеуказанным способом. Замену спецодежды производить ежедневно и по мере загрязнения. Использованные белье, спецодежду подвергать обеззараживанию в дез.камере прачечной.

12. Медицинскому персоналу при уходе за больным максимально использовать средства индивидуальной защиты (резиновые перчатки, маски, по необходимости влагостойкий фартук). Соблюдать правила личной гигиены.

Руки мыть жидким мылом и использовать кожный антисептик.

13. Провести повторные беседы в отделении по профилактике кишечных инфекций с занесением данных в лист обучения пациента.

14. Кормление больного и проведение влажной уборки в палате проводить в последнюю очередь.

15. Ограничить посещение родственниками больного.

16. Своевременно докладывать заместителю руководителя, руководителю отдела, заведующему отделением и врачу эпидемиологу о выявлении повторных случаев и предпринятых мерах по локализации очага инфекции и т.д.

Острые  кишечные  инфекции  чаще  протекают  в  виде  двух синдромов — водянистой (энтерит)  и  слизисто-кровянистой (колит)  диареи,  что  определяет  два  различных  подхода  к  терапии  острых  кишечных  инфекций. 

Клинические синдромы кишечных инфекций и их возбудители

 Оценка  тяжести  заболевания,  особенно  водянистой  диареи,  связана,  в первую очередь, с установлением степени обезвоживания, а также его типа, что  определяет  тактику  регидратации.  При  колитическом  синдроме тяжесть состояния  оценивают  по  степени  интоксикации,  уровню  АД,  кислотно-щелочному состоянию.

■ Регидратация. При эксикозе I и II степени применяют пероральную, при III степени — внутривенную регидратацию.

■ Антибактериальная терапия 

□ Противомикробная терапия при большинстве острых кишечных инфекций, обусловленных вирусами и полирезистентной флорой, не даёт эффекта,  часто  затягивает  период  бацилловыделения,  снижает  внимание врача к регидратации и коррекции кислотно-щелочного состояния.

□ Антибиотики  используют  лишь  при  холере  и  при  инвазивных  инфекциях — тифах, тяжёлых формах сальмонеллёза, дизентерии в расчёте на  их  системное  действие.  К  сожалению,  устойчивость  большинства возбудителей инвазивных инфекций к антибиотикам развивается очень быстро.  Поэтому  для  эффективного  применения  антибиотиков  важно знать  спектр  бактериальной  устойчивости  в  данной  местности. 

□  Не всасывающиеся  аминогликозиды  и  полимиксины  при  приёме  внутрь лишь  подавляют  нормальную  флору  кишечника  и  могут  утяжелить процесс.  

□  Эффективность  фагов (против  шигелл,  сальмонелл  и  др.) строго не доказана.

□ Коррекция дисбактериоза биопрепаратами (из бифидум- и лактобактерий) оправдана у больных, длительно получавших антибактериальные препараты.

■ Симптоматическая терапия

□ Средства,  замедляющие  моторику  кишечника (например,  препараты

белладонны, лоперамид) при острых диареях у детей опасны, так как

могут усилить интоксикацию.

□ Сорбенты (активированный  уголь,  смекта),  по  данным  ВОЗ,  не  укорачивают  течение  водянистых  диарей  и  не  влияют  на  объём  потерь жидкости.

□ Не показаны в остром периоде и панкреатические ферменты.

□ При  спазмах  используют  дротаверин (например,  но-шпа), у  детей

старше 12 лет — пинаверия бромид (дицетел).

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСНОВНЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

Водянистые  диареи  составляют  значительное  большинство  диарей  в  детском  возрасте.  Значительной  части  таких  больных  нужна  госпитализация  и внутривенная гидратация.

■ Ротавирусная инфекция имеет эпидемический характер (особенно в

зимнее время), передаётся контактным путём. Водянистую диарею не

редко сопровождает рвота и высокая температура тела.

■ Криптоспоридиоз передаётся фекально-оральным путем, через воду и пищу. Возбудитель (Cryptosporidium parvum) резистентен к хлорной из

вести. Вызывает водянистую диарею, у ВИЧ-инфицированных — хронический понос. Диагноз: обнаружение ооцист в кале.

■ Лямблиоз протекает с широким спектром проявлений: от носительства до водянистой диареи и тропической спру.

■ Сальмонеллёз (кроме тифов) вызывают более 2000 серотипов сальмонелл, у человека, в основном, серотипы А—Е. Заражение: от человека или через пищевые цепи, от домашних животных, особенно рептилий и птиц. Сальмонеллы вызывают энтерит и/или пищевые токсикоинфекции, протекающие с водянистой диареей и рвотой. Реже наблюдают гемоколит или генерализованные формы, иногда без поноса с фокальными очагами, в частности в лёгких.

■ Холера. Лишь около 5% инфицированных холерным вибрионом дают

клиническую картину холеры, что способствует распространению инфекции. Типичны:
■ безболезненная обильная диарея, 
■ эксикоз, 
■ гипокалиемия, 
■ ацидоз, 
■ гиповолемический шок.

■  Дизентерия  бактериальная  обусловлена  чаще  S. sonneiflexneri, реже —  S. disenteriaeГригорьева-Шига),  последняя  обычно  протекает  с  выраженным  токсикозом.  Протекает  как  гемоколит, форма Зонне — так же, как гастроэнтероколит (пищевая инфекция).

■  Иерсиниоз  кишечный  —  инфекция,  передаваемая  грызунами  при  кон-такте с ними или через пищевые продукты. Протекает как гастроэнтерит (рвота, понос, боли) с общими симптомами, высокой температурой тела и  иногда  с  папулёзно-пятнистой  экзантемой,  в  том  числе  на  ладонях  и подошвах.  Нередко  возникает  мезоаденит  с  картиной  аппендицита.  На

поздней  стадии —  артриты,  гепатит,  миокардит  и  др.  Характерна

эозинофилия.  Особо  восприимчивы  дети  с  избытком  сывороточного

железа (гемолиз,  дефицит  трансферрина,  избыточный  пероральный

приём).

■ Кампилобактериоз. С. jejuni обитает в кишечнике скота, заражение про исходит через продукты питания. Инкубация 2—7 дней, протекает в

виде острого гастроэнтерита и энтероколита.

■ Тиф брюшной и паратифы А, В, С передаются контактным, пищевым и водным путем. Характерны ■ постоянная высокая температура тела, ■ грязный налёт на языке, ■ запоры, ■ розеолёзная сыпь (чаще на животе) на 2-й неделе болезни, ■ бред и другие проявления со стороны ЦНС, ■ у не леченых больных — перфорация кишечника. Понос чаше наблюдают при паратифе В.

Лечение

— препараты выбора — цефтриаксон или фторхинолоны (у детей

старше 12 лет;

— при поражении ЦНС — глюкокортикоиды.

Алгоритм оценки больного ребёнка.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ

Острые кишечные инфекции — группа острых инфекционных поражений

ЖКТ,  проявляющихся  гастроинтестинальным,  интоксикационным  и

Дегидратационным синдромами.

К  состояниям,  требующим  неотложной  терапии  при  острых  кишечных цнфекциях, относят:

■ лихорадку;

■ шок.

Лихорадка

Лихорадка — повышение температуры тела выше 39 °С, сопровождающаяся

нарушениями гемодинамики и работы ЦНС.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

■ Медикаментозная терапия:

□ введение в/м литической смеси: метамизол натрия (анальгин*) 0,1 мл

50%  р-ра  на 1  год  жизни,  папаверин 0,1  мл 2%  р-ра  на  год  жизни, прометазин (пипольфен) 0,1 мл 2,5% р-ра на 1 год жизни.

■ Физические методы:

□ снятие одежды с ребёнка;

□ обтирание кожи 35% р-ром этанола;

□  прикладывание  льда  к  голове (на 4-5  см  выше  области  большого

родничка), паховым областям, области печени;

□ обдувание больного вентилятором.

Шок

Шок  при  острых  кишечных  инфекциях  у  детей  может  быть

дегидратационным (эксикоз)  и  инфекционно-токсическим.  Вследствие

возрастных особенностей эксикозы у детей развиваются раньше и чаще, чем проявления  инфекционно-токсического  шока.  В  ряде  случаев  возможно развитие шока смешанного генеза.

■ Дегидратационный шок — крайнее проявление эксикоза. Неотложная терапия проводится в соответствии с типом и степенью эксикоза.

Клинические признаки различных типов дегидратации (эксикоза)

  Клинические признаки эксикоза различной степени тяжести 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

■ Пероральная регидратационная терапия проводится при эксикозе —

 II степени с использованием глюкозо-солевых растворов (регидрон ,

цитроглюкосолан, оралит, гастролит*) в два этапа. □ I этап (первые 6 ч

от начала лечения):

— при I степени эксикоза 50—80 мл/кг за 6 ч;

— при II степени 100 мл/кг.

□ II этап — поддерживающая терапия, адекватная продолжающимся

потерям.

—Средний объём жидкости 80-100 мл/кг/сут до прекращения потерь.

—Регидратация проводится дробно по 0,5 чайной — 1 столовой ложке

каждые 5—10 мин.

—Глюкозо-солевые  растворы  следует  сочетать  с  бессолевыми (чай,

вода,  рисовый  отвар, отвар  шиповника,  каротиновая смесь) в  соот-ношении: 1:1 при изотоническим типе; 2:1 — при соледефицитном;

1:2 — при вододефицитном типе эксикоза.

■ Парентеральная регидратация показана при □ эксикозе II—III степени,

□ его сочетании с инфекционно-токсическим шоком, □ олигурии или

анурии, не исчезающих в ходе пероральной регидратации, □ неукротимой рвоте,

□ нарастании объёма стула во время проведения пероральной регидратации,

□ сохранении клинических признаков обезвоживания на фоне пероральной регидратации.

□ Используют преимущественно кристаллоидные растворы, подогретые

до 38—39 *С (лактасоль, трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль,

раствор  Рингера)  и 5—10%  р-р  глюкозы  в  соотношении 1:3  при

вододефицитном, 2:1 — при соледефицитном, 1:1 — при изотоническом типе эксикоза.

□ Общий объём вводимой за сутки жидкости рассчитывают по формуле:

V=ФП+ПП+Д, где ФП — физиологическая потребность в воде по нормограмме Абердина;

ПП — продолжающиеся патологические потери:

—со рвотными массами и жидким стулом (20—25 мл/кг);

—с одышкой на каждые 10 дыхательных движений выше возрастной нормы 10 мл/кг;

—  с лихорадкой на каждый градус выше нормы 10 мл/кг.

Д — дефицит в связи с предыдущими потерями.

□ При осуществлении инфузионной терапии рекомендуется введение

10% р-ра хлористого кальция из расчёта 0,2 мл/кг/сут.

■ Инфекционно-токсическим шок — крайнее проявление синдрома интоксикации.

□ ИТШ I стадии:

—температура тела 38,5—40,5°;

—умеренная тахикардия;

—АД нормальное или повышенное;

—тахипное, гиперпное;

—диурез удовлетворительный или несколько снижен (25 мл/ч); 

—шоковый индекс 0,7—1,0;

—сознание сохранено, возможно возбуждение, беспокойство.

□ ИТШ II стадии:

—температура тела нормальная или субнормальная;

—выраженная тахикардия, пульс слабый;

—АД снижено (60—90 мм рт.ст.);

—выраженное тахипное;

—диурез снижен (25—10 мл/ч);

—шоковый индекс 1,0—1,4;

—заторможенность, вялость.

□ ИТШ III стадии:

—резкая тахикардия, пульс нитевидный или не определяется;

—АД очень низкое или нулевое;

—резкое тахипное;

—диурез снижен (менее 10 мл/ч) или анурия;

—шоковый индекс 1,4—1,5;

—сознание помрачено.

□ ИТШ IV стадии (атональное состояние):

—сознание отсутствует (кома);

—шоковый индекс более 1,5;

—выраженные нарушения дыхания.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

■ Введение  в/в (в/м  при  невозможности)  глюкокортикоидов  из  расчёта преднизолона 5—10  мг/кг,  при  положительной  динамике  повторное введение  через 6  ч,  при  недостаточной  эффективности  повторное  введение в полной или половинной дозе с интервалом в 30—40 мин.

■ В/в инфузионная терапия для восстановления ОЦК — коллоидные р-ры

(реополиглюкин,  альбумин) 15—20  мл/кг,  кристаллоидные 130— 140

мл/кг/сут.

■ Кислородотерапия.