Алгоритм диспансерного наблюдения при вирусных гепатитах

VII. Организация диспансерного наблюдения за больными
гепатитом C и лицами с наличием антител к вирусу гепатита C Алгоритм диспансерного наблюдения при вирусных гепатитах

7.1. Диспансерное наблюдение за больными ОГС проводится с целью оценки эффективности противовирусной терапии и установления исхода заболевания (выздоровление — элиминация вируса гепатита C из организма или переход в хроническую форму).

Диспансерное наблюдение за больными ХГС проводится с целью уточнения диагноза, определения оптимального времени начала и тактики противовирусной терапии и оценки ее эффективности.

Важными задачами диспансерного наблюдения при гепатите C являются повышение осведомленности больного о заболевании, мотивирование его к регулярному наблюдению, формирование приверженности лечению, профилактика осложнений и своевременное их выявление.

Диспансерное наблюдение за лицами с наличием антител к вирусу гепатита C (при отсутствии у них РНК вируса гепатита C) проводится с целью подтверждения либо отмены диагноза гепатита C.

7.2. Больные ОГС, больные ХГС, а также лица, у которых при скрининге выявлены антитела к вирусу гепатита C (при отсутствии у них РНК вируса гепатита C), подлежат обязательному диспансерному наблюдению у врача-инфекциониста в медицинской организации по месту жительства или в территориальном гепатологическом центре.

7.3. Больные ОГС проходят клинический осмотр и лабораторное обследование с обязательным исследованием сыворотки (плазмы) крови на наличие РНК вируса гепатита C через 6 месяцев после выявления заболевания. При этом в случае выявления РНК вируса гепатита C данные лица считаются больными ХГС и подлежат диспансерному наблюдению в соответствии с пунктом 7.4 настоящих санитарных правил. В случае если через 6 месяцев РНК вируса гепатита C не выявляется, данные лица считаются реконвалесцентами ОГС и подлежат динамическому наблюдению в течение 2 лет и обследованию на наличие РНК вируса гепатита C не реже одного раза в 6 месяцев.

7.4. Диспансерное наблюдение за больными ХГС и лицами, у которых при скрининге выявлены антитела к вирусу гепатита C (при отсутствии у них РНК вируса гепатита C), осуществляется не реже одного раза в 6 месяцев с проведением комплексного клинико-лабораторного обследования с обязательным исследованием сыворотки (плазмы) крови на наличие РНК вируса гепатита C.

7.5. Лица с наличием anti-HCV IgG, у которых отсутствует РНК вируса гепатита C при динамическом лабораторном обследовании в течение 2 лет с периодичностью не реже одного раза в 6 месяцев, считаются реконвалесцентами и подлежат снятию с диспансерного наблюдения.

7.6. Дети, рожденные от инфицированных вирусом гепатита C матерей, подлежат диспансерному наблюдению в медицинской организации по месту жительства с обязательным исследованием сыворотки (плазмы) крови на наличие anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C. Выявление у таких детей anti-HCV IgG самостоятельного диагностического значения не имеет, так как могут выявляться антитела к вирусу гепатита C, полученные от матери во время беременности.

Первое обследование ребенка проводится в возрасте 2 месяцев. При отсутствии в этом возрасте РНК вируса гепатита C проводится повторное обследование ребенка на наличие в сыворотке (плазме) крови anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C в возрасте 6 месяцев. Выявление у ребенка РНК вируса гепатита C в возрасте 2 месяцев или 6 месяцев свидетельствует о наличии ОГС.

Дальнейшее обследование ребенка проводится в возрасте 12 месяцев. Повторное выявление РНК вируса гепатита C в данном возрасте свидетельствует о ХГС в результате перинатального инфицирования и последующее диспансерное наблюдение ребенка проводится в соответствии с пунктом 7.4 настоящих санитарных правил.

При первичном выявлении РНК вируса гепатита C в возрасте 12 месяцев необходимо исключить инфицирование ребенка в более поздние сроки при реализации других путей передачи вируса гепатита C. При отсутствии РНК вируса гепатита C в возрасте 12 месяцев (если РНК вируса гепатита C выявлялась ранее в 2 или 6 месяцев) ребенок считается реконвалесцентом ОГС и подлежит обследованию на наличие anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C в возрасте 18 и 24 месяцев.

Ребенок, у которого не выявляется РНК вируса гепатита C в возрасте 2 месяцев, 6 месяцев и 12 месяцев, подлежит снятию с диспансерного наблюдения при отсутствии у него anti-HCV IgG в 12 месяцев жизни.

Ребенок, у которого не выявляется РНК вируса гепатита C в возрасте 2 месяцев, 6 месяцев и 12 месяцев, но выявляются anti-HCV IgG в возрасте 12 месяцев, подлежит дополнительному обследованию на наличие в сыворотке (плазме) крови anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C в 18 месяцев жизни. При отсутствии в возрасте 18 месяцев anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C ребенок подлежит снятию с диспансерного наблюдения. Выявление anti-HCV IgG в возрасте 18 месяцев и старше (при отсутствии РНК вируса гепатита C) может быть признаком перенесенного ОГС в первые месяцы жизни.

Диагностика гепатита C у детей, рожденных от инфицированных вирусом гепатита C матерей и достигших возраста 18 месяцев, осуществляется так же, как у взрослых.

7.7. Организации родовспоможения должны осуществлять передачу сведений о детях, рожденных от инфицированных вирусом гепатита C матерей, в детскую поликлинику по месту регистрации (или проживания) для дальнейшего наблюдения.

Источник

Приложение N 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Севастополь
N 30 от 18.01.2017 г.

Алгоритм
диспансерного наблюдения пациентов страдающих парентеральными вирусными гепатитами и циррозами печени вирусной этиологии

Диспансерное наблюдение пациентов с парентеральными вирусными гепатитами и циррозами печени вирусной этиологии осуществляется в амбулаторных условиях врачом-инфекционистом, при его отсутствии — врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом).

Диспансерному наблюдению подлежат лица:

1) переболевшие острым гепатитом В;

2) переболевшие острым гепатитом С;

3) переболевшие острым гепатитом Т)

4) с хроническим гепатитом В (далее именуется — ХГВ), в том числе с латентными формами («Носители HbsAg»);

5) с хроническим гепатитом С (далее именуется — ХГС);

6) с хроническими гепатитами смешанной этиологии (обусловленные вирусами В и D; В и С; В, С и D);

7) с циррозами печени в исходе хронических вирусных гепатитов.

В процессе диспансерного наблюдения пациенты информируются в установленном законодательством Российской Федерации порядке о потенциальной опасности, которую они представляют для окружающих, механизмах заражения, путях передачи инфекции, мерах по профилактике заражения вирусными гепатитами.

1. При обращении по поводу впервые выявленных маркеров парентеральных гепатитов обследование включает:

1.1 медицинский осмотр;

1.2 уточнение данных эпидемиологического анамнеза, в том числе результатов предшествующего лабораторного обследования на маркеры вирусов гепатитов;

1.3 данные анамнеза жизни и болезни;

1.4 анализ крови на билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ;

1.5 развернутое серологическое исследование на маркеры вирусов гепатитов (anti-НАV IgG, HbsAg anti-НВs, anti-НВс, anti-НВс IgM, HbsAg, anti-НВе, anti-HDV, anti-НСV);

1.6 определение генетического материала вирусов гепатита методом ПЦР (качественное исследование);

1.7 обследование на ВИЧ-инфекцию;

1.8 УЗИ органов брюшной полости;

1.9 ультразвуковую эластометрию/графию по медицинским показаниям;

1.10 пункционную биопсию печени (далее именуется — ПБП) по медицинским показаниям;

1.11 при наличии показаний возможна госпитализация в дневной или круглосуточный инфекционный стационар для верификации диагноза.

2. Диспансерное наблюдение за переболевшими острыми парентеральными формами гепатита проводится через 1, 3, 6, месяцев после выписки из стационара, с целью контроля периода реконвалесценции, своевременного выявления пациентов с хроническим течением заболевания, выбора тактики этиотропной терапии:

2. Диспансерное наблюдение включает:

2.1 медицинский осмотр (анамнез заболевания, осмотр кожных покровов и слизистых, пальпаторное и перкуторное определение размеров печени и селезенки, определение их консистенции и болезненности);

2.2 лабораторные исследования крови на билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, ОАК с тромбоцитами, соответствующие маркеры вирусных гепатитов. Пациентам, перенесшим острый гепатит С и не получавшим противовирусной терапии, рекомендуется исследование крови на наличие РНК вируса гепатита С методом полимеразной цепной реакции (далее именуется — ПЦР) через 3 и 6 месяцев после установления диагноза;

2.3 ультразвуковое исследование органов брюшной полости;

2.4 ультразвуковую эластометрию/графию перед окончанием диспансерного наблюдения при необходимости.

3. Критерии и сроки завершения диспансерного наблюдения пациентов с острыми гепатитами В и С:

3.1 переболевшие острым гепатитом В снимаются с диспансерного наблюдения через 6 месяцев после завершения курса лечения при отсутствии жалоб, удовлетворительных результатах медицинского осмотра, нормализации размеров печени, стабильно нормальных показателях биохимических проб (билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТ), отсутствия HbsAg и anti-НВс IgM и появлении антител к РВсАg — anti-НВс;

3.2 переболевших острым вирусным гепатитом, у которых через 6 месяцев от начала заболевания, в крови сохраняется HbsAg и anti-НВс IgM, необходимо обследовать на ДНК вируса гепатита В методом ПЦР;

3.3 переболевшие острым гепатитом С, у которых через 6 месяцев РНК ВГС не выявляется, считаются реконвалесцентами острого гепатита С. Они подлежат динамическому наблюдению в течение 2 лет с обследованием на наличие РНК ВГ С методом ПЦР не реже одного раза в 6 месяцев.

3.4 при обнаружении РНК вирусного гепатита С через 3 месяца от начала заболевания рекомендуется исследование на генотип вируса (если не был определен ранее), для принятия решения о проведении противовирусной терапии;

3.5 в случае обнаружения РНК вирусного гепатита С через 6 месяцев после выявления ОВГ С, пациенту устанавливается диагноз хронического гепатита С и в дальнейшем он подлежит диспансерному наблюдению, как пациент с хроническим вирусным гепатитом C.

4. Диспансерное наблюдение пациентов с хроническими вирусными гепатитами:

Кратность диспансерного наблюдения различна для пациентов с признаками биохимической и/или морфологической активности патологического процесса, продвинутого фиброза печени и без таковых.

В зависимости от признаков биохимической и/или морфологической активности патологического процесса диспансерное наблюдение включает:

4.1 медицинский осмотр — 1 раз в 1 — 3 — 6 месяцев в зависимости от результатов лабораторных исследований;

4.2 общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов — 1 раз в 1 — 3 — 6 месяцев в зависимости от результатов исследования;

4.3 анализ крови на билирубин (общий и прямой), АЛТ, АСТ, ГГТ, глюкозу — 1 раз в 1 — 3 — 6 месяцев в зависимости от результатов исследования;

4.4 анализ крови на а-фетопротеин — 1 раз в 6 — 12 месяцев;

4.5 УЗИ органов брюшной полости — 1 раз в 6 — 12 месяцев;

4.6 Ультразвуковую эластометрию/графию 1 раз в 6 — 12 месяцев (при необходимости);

4.7 определение уровня вирусной нагрузки при ХВГ в динамике (через 3 — 6 месяцев) для решения вопроса о необходимости назначения противовирусной терапии;

4.8 определение антител к вирусу гепатита D (anti-HDV суммарные) при ХГВ 1 раз в год. При выявлении антител к вирусу О — определение РНК вируса гепатита О (РНК НОУ) методом ГЩР;

4.9 обследование на ВИЧ-инфекцию 1 раз в год;

4.10 пункционную биопсию печени (далее — ПБП) по медицинским показаниям;

4.11 определение генотипа пациента по гену интерлейкина — 28 (IL — 28В) при ХГС, вызванном вирусом 1 генотипа, для уточнения предпочтительной схемы противовирусной терапии на основе интерферонов (по показаниям);

4.12. После окончания курса противовирусной терапии пациенты с хроническими вирусными гепатитами С продолжают диспансерное наблюдение до 2 лет с периодичностью наблюдения через 12 и 24 недели (определение устойчивого вирусологического ответа (УВО 12 и 24); далее не реже 1 раза в 6 месяцев с определением РНК ВГС.

5. При невозможности установления диагноза в медицинской организации по месту жительства, пациент» должен быть направлен на консультацию к врачу-инфекционисту в Краевой центр гепатологии, организованный на функциональной основе в ГБУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края.

6. После установления диагноза, в том числе определения стадии фиброза и генотипа вирусного гепатита С (для больных с хроническим гепатитом С), пациент должен быть внесен в Регистр больных вирусными гепатитами с указанием генотипа вирусного гепатита С и стадии фиброза.

6.1 Ведение Регистра больных вирусными гепатитами осуществляет заведующий клинико-диагностического отделения ГБУЗ С «Городская инфекционная больница».

7. Объем лабораторных исследований по медицинским показаниям может быть расширен (исследование аутоиммунных маркеров, уровня криоглобулина, трансферрина, белковый спектр, азотистые шлаки, ФГДС, компьютерная томография и другие).

8. Вакцинация пациентов с хроническими вирусными гепатитами С проводится против гепатитов В и А (при отсутствии в сыворотке крови антител класса О к вирусу гепатита А — anti-НАV IgG), пациентов с хроническими гепатитами В — против гепатита А (при отсутствии anti-НАV IgG). Пациенты в возрасте до 30 лет могут прививаться против гепатита А без предварительного обследования на anti-НАV IgG;

При планировании противовирусной терапии, пациент из медицинской организации по месту жительства направляется врачом-инфекционистом или врачом-терапевтом на консультативный прием в консультативно -диагностический (гепатологический) кабинет ГБУЗС «Городская инфекционная больница», для определения показаний к плановой госпитализации, показаний (противопоказаний) к противовирусной терапии, дальнейшей тактике диспансерного наблюдения.

Пациенты направляются на консультацию с актуальными результатами исследований — общий анализ крови с тромбоцитами, билирубин (прямой и общий), аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), международное нормализованное соотношение (МНО при возможности выполнения) или протромбиновый индекс (ПТИ), маркеры вирусных гепатитов, маркер вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), ультразвуковое исследование органов (УЗИ) брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) и другие — при наличии.

Факт назначения пациенту противовирусных препаратов, их наименование, количество, дозировка, проводимые осмотры, решение врачебной комиссии (в том числе в случае досрочного прекращения противовирусной терапии) фиксируется врачом-инфекционистом в медицинской карте пациента.

Источник

Открыть полный текст документа

Источник