Алгоритмы по острым кишечным инфекциям
Для цитирования: Дмитриева Л.Н. Острые кишечные диарейные заболевания: алгоритм лечения. РМЖ. 2008;7:529.
Острые инфекционные диарейные заболевания (ОИДЗ) относятся к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний, уступая в этом лишь острым респираторным заболеваниям. Инфекционная диарея занимает второе место по заболеваемости и смертности во всем мире. Кроме «вклада» в острую заболеваемость и летальность, некоторые возбудители инфекционной диареи вызывают развитие тяжелых, длительно протекающих осложнений, таких как гемолитико–уремический синдром (ГУС) с почечной недостаточностью (при инфекции, вызванной E. coli, продуцирующей шига–токсин), синдромы Гийена–Барре при заболеваниях, вызванных C. jejuni, и мальабсорбции с диареей или без нее при инфекции, обусловленной энтероагрегативными штаммами E. coli, криптоспоридиями и, возможно, другими возбудителями кишечных инфекций.
В настоящее время наблюдаются качественные изменения в структуре и характере течения ОИДЗ. В условиях значительных изменений эндоэкологии организма человека, снижении его общей резистентности, возросла этиологическая роль таких возбудителей, как Citrobacter, Klebsiella, Hafnia, Proteus, Bacillus cereus. Около 50% всех случаев ОИДЗ обусловлено вирусами.
Несмотря на значительные достижения в лабораторной диагностике ОИДЗ, около 2/3 всех случаев инфекционных диарейных заболеваний остаются этиологически не расшифрованными. Это свидетельствует об их обширной этиологической структуре. Согласно современным данным причиной ОИДЗ могут быть более 30 видов микроорганизмов, а также вирусы и простейшие (табл. 1).
В различных странах мира имеются существенные различия в этиологической структуре ОИДЗ, что обусловлено особенностями климатических и эколого–биологических факторов. Знание этиологии заболевания неоценимо для врача, так как дает возможность выбрать наиболее рациональную схему этиотропной терапии.
К сожалению, на практике приходится сталкиваться с ситуацией, когда в бактериологических лабораториях удается верифицировать очень узкий спектр классических возбудителей ОИДЗ (преимущественно сальмонеллы и шигеллы).
В связи с этим врачу прежде всего необходимо ориентироваться на клиническое течение заболевания (табл. 2) и данные эпидемиологического анамнеза.
Наиболее часто приходится сталкиваться с таким вариантом ОИДЗ, как гастроэнтерит.
Этот вариант течения встречается при пищевых токсикоинфекциях, вирусных гастроэнтеритах, бактериальных инфекциях с секреторным механизмом развития диареи, криптоспоридиозе, лямблиозе.
Для установления первичного диагноза надо попытаться определить длительность инкубационного периода. Самый короткий инкубационный период наблюдается при ПТИ: от 6 до 12 часов, но, как правило, не более 24 часов. Для сальмонеллезов, эшерихиозов, шигеллезов, кампилобактериоза, холеры характерен более длительный инкубационный период (от 16 до 72 часов и более).
При подозрении на ПТИ в течение первых 6–12 часов от начала заболевания больному необходимо промыть желудок до чистых промывных вод (2%–м раствором натрия гидрокарбоната). Объем раствора обычно составляет 3 литра, температура раствора должна быть 18–20°С. Противопоказанием к промыванию желудка являются ишемическая болезнь сердца, атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь с высокими цифрами АД, язвенная болезнь желудка и 12–перстной кишки.
После промывания желудка до чистых промывных вод целесообразно назначение энтеросорбентов с целью элиминации не всосавшихся токсинов. Возможно использование энтеросорбентов.
При гастроэнтеритическом варианте ОИДЗ ведущим в клинике заболевания является обезвоживание – следствие многократной диареи и рвоты. Поэтому очень важно при осмотре пациента оценить степень дегидратации (табл. 3).
Зная степень обезвоживания, врач должен немедленно начать проведение регидратационной терапии, целью которой является быстрое и адекватное восполнение водно–электролитных потерь. Данное лечение является базовым для всех без исключения ОИДЗ. Своевременная и грамотно проведенная регидратационная терапия позволяет в короткие сроки улучшить состояние больного, избежать возможных осложнений (таких как гиповолемический шок), отказаться от госпитализации в инфекционный стационар.
В зависимости от степени обезвоживания проводят оральную и парентеральную регидратационную терапию (табл. 4).
Для оральной регидратации (при обезвоживании I и II степени) применяются глюкозо–электролитные растворы (Регидрон и др.). Хорошо зарекомендовал себя Регидрон, который состоит из натрия хлорида (3,5 г), натрия бикарбоната (2,5 г), калия хлорида (2,9 г), глюкозы (17 г), воды питьевой (1 л). Растворы для оральной регидратации содержат глюкозу, что усиливает процесс активного всасывания воды и электролитов в кишечнике. Раствор необходимо пить малыми порциями (по 20–30 мл). Количество выпитой жидкости должно в 1,5 раза превышать потери ее с испражнениями и мочой.
Для парентеральной регидратации используются полиионные растворы (при обезвоживании III–IV степени). Пациентам с гиперкалиемией назначается Дисоль. Купирование дегидрационного синдрома проводится в 2 этапа:
– первичная регидратация (восстановление потери жидкости и электролитов, развившихся к моменту начала терапии);
– компенсаторная регидратация (коррекция водно–электролитных потерь, продолжающихся в ходе лечения).
Требуемый объем инфузионного раствора можно также определить по относительной плотности плазмы больного, используя формулу:
Y (мл) = 4?1000 (D–1,025)? p,
где Y – дефицит жидкости, D – относительная плотность плазмы, p – масса тела больного, кг.
Основными показателями эффективности проводимой регидратационной терапии являются улучшение самочувствия больного, уменьшение частоты пульса, повышение артериального давления, восстановление диуреза, нормализация тургора кожи.
Перевод больного с инфузионной на оральную регидратацию осуществляется в случае, если объем выделяемой мочи преобладает над объемом испражнений за последние 6–12 часов наблюдения.
Назначение антибактериальной терапии оправдано при наличии экссудативной (инвазивной) диареи, а также при тяжелом течении ОИДЗ. Антибактериальная терапия показана людям пожилого возраста и детям до 3 лет, лицам с признаками иммуносупрессии (больным сахарным диабетом, циррозом печени, хронической почечной недостаточностью и др.). При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать эпидемиологический анамнез (географический регион, эпидемиологическую обстановку в данном регионе, возможные контакты с инфекционными больными), а также клинические признаки заболевания (наличие интоксикации, энтероколита, патологических примесей в стуле). Рациональная антибактериальная терапия наиболее распространенных ОИДЗ представлена в таблице 5.
Клиническая эффективность антибактериальных препаратов оценивается по основным клиническим проявлениям заболевания в течение 48 часов с момента их назначения.
Критериями эффективности проводимой антибактериальной терапии являются такие признаки, как снижение лихорадки, урежение дефекаций, уменьшение или исчезновение патологических примесей (крови, слизи, гноя) в стуле, улучшение аппетита.
При персистирующей диарее протозойного характера применяются этиотропные препараты иных групп, но назначаются они только после лабораторного подтверждения диагноза (табл. 6).
В зависимости от клинических проявлений больным назначают симптоматическую терапию. К числу таких препаратов относятся спазмолитики, ферментные препараты, которые используются в периоде ранней реконвалесценции с целью улучшения пищеварения в общетерапевтических дозах в течение 7–10 дней.
В периоде реконвалесценции, после окончания диарейного синдрома и завершения курса антибактериальной терапии, целесообразно назначение пробиотиков. Курс лечения составляет 7–10 дней.
Хочется еще раз отметить, что при большинстве ОИДЗ стартовой должна быть именно регидратационная терапия и практические врачи должны владеть несложной методикой ее проведения. К сожалению, нередко приходится сталкиваться с ситуациями, когда врач назначает больному ОИДЗ в первую очередь лоперамид и антибиотик. Такой подход к лечению является абсолютно недопустимым.
Литература
1. Checkley W., Gilman R.H., Epstein L.D. et al. The adverse effects of Cryptosporidium parvum infection on the growth of children. In: Program of the 5th Annual Meeting of the National Institute of Allergy and Infectious Diseases International Centers for tropic Research, 24–26 April 1996. Bethesda, Maryland: NIAID 1996
2. Guerrant R.L.Why America must care about tropical medicine: threats to global health and security from tropical infectious diseases. Fv J Trop Ved Hyg 1998; 59: 3–16
3. Nachamkin I., Allos B.M., Ho T. Campylobacter species and Guillan Barre syndrome.Clin Microbiol Rev 1998; 11:555–67
4. Steiner T.S.., Lima A.A.M., Nataro J.P. Enteroaggregative E.coli produce intestinal inflammation and growth impairment and cause IL–8 release from intestinal epithelial cells. J Infect Dis 1998; 177:88–96
5. World Health Organisation. The World Health report 1996: fighting disease, fostering development. Report of the Director–General. Geneva: World Health Organisation,1996.
Поделитесь статьей в социальных сетях
Источник
Острые кишечные инфекции широко распространены во всем мире, они поражают взрослых и детей.
Среди всех инфекционных патологий острые кишечные инфекции составляют 20%.
В 2018 году острыми кишечными инфекциями в России зафиксировано более 816 тысяч случаев заболеваний острыми кишечными инфекциями.
Профилактика инфекционных заболеваний особенно актуальна в период ухудшения паводковой ситуации.
Паводки — подъёмы уровня воды, возникающие в результате выпадения обильных осадков.
Благоприятные условия для размножения болезнетворных микроорганизмов в период паводков – угроза для здоровья большого количества людей. Подъем уровня воды – это всегда риск кишечных инфекций (бактериальных и вирусных) : дизентерии, ротавирусной, норовирусной инфекции, гепатита А и других заболеваний с фекально-оральным и водным путями распространения.
Острые кишечные инфекции — группа инфекционных заболеваний, вызванных различными микроорганизмами (бактериями, вирусами), проявляющаяся расстройствами пищеварения и симптомами обезвоживания.
Кишечные инфекции встречаются в любое время года: вирусные, чаще всего встречаются в холодное время года (с ростом заболеваемости гриппом и ОРВИ), бактериальные — в теплое время года.
В связи с благоприятным воздействием теплого климата на размножение микроорганизмов, особенно высок уровень заболеваемости острыми кишечными инфекциями в летний период времени. В этот период отмечается резкое повышение уровня инфицированности воды, почвы, продуктов питания возбудителями острых кишечных инфекций. Особенно подвержены в теплый период кишечным инфекциям дети. Это связано с низкой степенью активности защитных факторов, а так же с отсутствием сформированных гигиенических навыков у детей. Факторы иммунной защиты в желудочно-кишечном тракте у детей формируются к 5-летнему возрасту.
Практически все возбудители острой кишечной инфекции отличаются очень высокой устойчивостью. Например, возбудители паратифов и брюшного тифа продолжают свою жизнеспособность в молоке более 2 месяцев, в воде ещё дольше.
Микробы дизентерии в молоке могут жить и размножаться на протяжении 7 дней, а в речной воде — 35 дней. Свою жизнеспособность вирусы могут сохранять на различных предметах от 10 до 30 дней, а в фекалиях — более полугода.
Виды острых кишечных инфекций:
бактериальные: cальмонеллез, дизентерия, иерсиниоз, эшерихиоз, кампилобактериоз; острая кишечная инфекция, вызванная синегнойной палочкой, клостридиями, клебсиеллами, протеем; стафилококковое пищевое отравление, брюшной тиф, холера, ботулизм и прочие
ОКИ вирусной этиологи : ротавирусная, энтеровирусная, коронавирусная, аденовирусная, реовирусная инфекции
грибковые кишечные инфекции (чаще грибы рода Candida)
протозойные кишечные инфекции (лямблиоз, амебиаз) — отличаются крайне тяжелой клинической симптоматикой.
Кто является источником инфекции?
Основным источником инфекции является больной человек. Опасным является здоровый бактерионоситель и тот, у кого заболевание протекает в стертой форме, при которой он даже этого не замечает.
Как происходит заражение ?
Пути инфицирования:
В организм человека бактерии попадают через рот, вместе с пищей, водой или через грязные руки. Например, дизентерия может начаться при употреблении воды из-под крана, некипяченого молока; кишечная палочка может попасть в организм с просроченным кисломолочным продуктом; сальмонеллезом можно заразиться, употребив в пищу зараженные продукты, такие как куриное мясо и яйца, плохо промытые водой овощи и зелень.
Механизм заражения.
Основным механизмом попадания микроорганизмов в организм человека является алиментарный, но для вирусных инфекций характерен также и воздушно-капельный способ заражения.
Факторы передачи:
Пищевые продукты, предметы обихода, купание в открытых водоемах (в зависимости от инфекции). В передаче некоторых инфекций имеют значение насекомые (тараканы, мухи)
Антисанитарные условия
Несоблюдение правил личной гигиены
* Наиболее опасны выделения больного.
Наиболее восприимчивы к кишечным инфекциям:
Дети до 5 лет
Люди преклонного возраста
Лица с заболеваниями желудочно-кишечного тракта
Люди, страдающие алкоголизмом
Люди с ослабленным иммунитетом.
Инкубационный период в среднем длится от 6 часов до 2 суток.
Клиническая картина.
Как правило, острые кишечные инфекции начинаются остро с повышения температуры тела, жидкого стула, болей в животе.
Общие симптомы острых кишечных инфекций:
Интоксикация. Повышение температуры тела, слабость, головокружение, ломота в теле
* Нарушения пищеварения: боли в области желудка, тошнота, многократная рвота, учащение стула (испражнения становятся водянистыми)
Обезвоживание. Особенно опасно для детей.
Клиническая картина и профилактика некоторых инфекций.
Инфекции, вызванные бактериями.
Холера.
Вызывает холеру бактерия вида VibrioCholerae.
Передается инфекция с сырой водой, пищевыми продуктами, при контакте с больными.
Инкубационный период длится от нескольких часов до 6 суток, чаще 1-2 дня.
Симптомы инфекции: заостренные черты лица, сиплый голос, мучительная жажда, постоянная рвота, сухость кожи, слабость, внезапный и частый понос, напоминающий рисовый отвар, боли в мышцах и судороги.
Лечение направлено на восстановление водно-солевого баланса, введение антибиотиков и витаминов.
Профилактика холеры заключается в предупреждении заноса инфекции, в соблюдении санитарно-гигиенических мер, таких как обеззараживание воды, мытье рук, термическая обработка пищи, обеззараживание помещений общего пользования. Специфическая профилактика состоит во введении холерной вакцины и холероген-анатоксина (действует 3-6 месяцев).
Сальмонеллез
Вызывается бактериями рода Salmonella, попадающих в организм с пищевыми продуктами животного происхождения.
Основные пути заражения:
Пищевой: мясо зараженных животных и птиц, недостаточно термически обработанные; питье загрязненной воды
При купании в загрязненной воде.
Инкубационный период длится от 2 часов до 3 суток, чаще 6-24 часа.
Симптомы: повышение температуры тела до 38-39оС, слабость, головная боль, тошнота, рвота, боли в животе, урчание, вздутие живота, многократный жидкий водянистый стул, боли в мышцах и суставах, судороги конечностей.
Лечение заключается в промывании желудка и кишечника, введении солевых растворов, спазмолитиков и антибиотиков. Необходимо обильное питье.
Профилактика: тщательная тепловая обработка мяса курицы и яиц, соблюдение правил личной гигиены, раздельные хранение и разделка сырой и готовой пищи.
Дизентерия (шигеллез).
Возбудители дизентерии принадлежат к роду Shigella.
Источником инфекции является больной или бактерионоситель.
Механизм передачи — фекально-оральный.
Основные пути передачи — контактно-бытовой, водный, алиментарный.
Факторы передачи: чаще молоко. Возможно овощи, фрукты, различные предметы, обсемененные шигеллами, мухи.
Инкубационный период длится от нескольких часов до 7 суток, чаще 2-3 суток.
Симптомы:
Заболевание начинается остро с появления болей в животе. Далее присоединяется расстройство стула. Частота стула колеблется от 10 до 20 раз в сутки. Стул сначала носит каловый характер, далее появляется слизь, кровь, уменьшается объем каловых масс, они могут приобретать вид плевка. Заболевание сопровождается повышением температуры тела, ознобом, слабостью, вялостью, снижением аппетита.
Лечение:
Больным дизентерией необходимо соблюдать постельный режим. Госпитализации подлежат больные со средне-тяжелым и тяжелым течением болезни. Назначается лечебное питание, антибактериальная терапия, компенсация потери жидкости, обильное питье. При болях в животе назначают спазмолитики.
Профилактика:
Для экстренной профилактики используют дизентерийный бактериофаг. Общая профилактика — санитарно-гигиенические мероприятия.
Ботулизм.
Возбудитель болезни — Clostridium botulinum
Заражение происходит при употреблении продуктов, в которых при анаэробных условиях размножаются бактерии и в большом количестве накапливается токсин.
Инкубационный период продолжается от 2 — 4 часов до 10 суток. В среднем — 2 суток.
Клиническая картина.
Болезнь начинается остро. Основные симптомы: головная боль, тошнота, рвота, боль в животе, нарушение зрения, глотания, изменение голоса. Смерть наступает от паралича дыхания.
Лечение.
При подозрении на ботулизм больные подлежат экстренной госпитализации в стационары, имеющие отделения реанимации. В первую очередь проводяточищение желудка и кишечника, вводят противоботулинистическую сыворотку. Наиболее эффективно её введение на первые сутки. Назначаются антибиотики. Больным с тяжелым течением болезни проводится искусственная вентиляция легких.
Профилактика:
Строгое соблюдение технологии производства консервированных продуктов.
Домашние заготовки хранить в холодильнике.
Лицам, употребившим подозрительный продукт, вводят половину лечебной дозы противоботулинистической сыворотки.
Инфекции, вызванные вирусами.
Ротавирусная инфекция.
Возбудителем инфекции является ротавирус.
Болеют в основном дети от 6 месяцев до 4 лет.
Механизм передачи возбудителя — фекально-оральный, чаще через воду.
Источник заболевания — больной, в меньшей степени вирусоноситель.
Инкубационный период длится от 15 часов до 7 суток.
Клиническая картина.
Болезнь начинается бурно, остро, появляются схваткообразные боли в животе, урчание, жидкий стул. У половины заболевших — рвота. Эти симптомы сочетаются с лихорадкой, головной болью, интоксикацией и катаральными явлениями. Отмечается снижение или отсутствие аппетита.
Лечение.
Госпитализации подлежат больные с выраженными признаками обезвоживания. Основная масса больных лечится на дому. Проводится регидратационная терапия. Восполнение жидкости в объемах, соответствующих потерям. Назначается щадящая диета до восстановления стула.
Профилактика:
Выявление и изоляция больных.
Дезинфекция в очаге инфекции.
Энтеровирусные инфекции.
Возбудитель — энтеровирусы групп Коксаки А, Коксаки В, ЕСНО.
Механизм передачи — фекально-оральный. Путь передачи — алиментарный. Факторы передачи чаще всего — овощи.
Источник инфекции — больной человек, который выделяет вирусы в окружающую среду с испражнениями и отделяемым дыхательных путей.
Инкубационный период составляет от 2 до 10 суток.
Клиническая картина.
Болезнь начинается остро с повышения температуры тела до 38-39оС, головной боли, боли в мышцах. Возможны тошнота и рвота, частый жидкий стул. Иногда присоединяются катаральные явления (ринит, фарингит, ларингит), а также герпетические высыпания на миндалинах. Проявления энтеровирусных инфекций многообразны, в особо тяжелых формах возможно развитие серозных менингитов и поражений сердца.
Лечение.
Госпитализация проводится по клиническим показаниям. В частности, при наличии менингеального синдрома и других поражениях нервной системы. Проводят противовоспалительную и дегидратационную терапию.
Профилактика:
Раннее выявление заболевших
Изоляция заболевших на 2 недели
В очаге инфекции — дезинфекция
Детям до 3 лет, имевшим контакт с больными, вводится нормальный человеческий иммуноглобулин, в нос закапывается лейкоцитарный интерферон в течение 7 дней.
Инфекции, вызванные простейшими.
Лямблиоз.
Возбудитель инфекции — Lamblia intestinalis, относится к простейшим.
Источник инфекции — больной человек или цистоноситель. Источником цист могут быть собаки и другие животные.
Механизм передачи — фекально-оральный (через воду, пищевые продукты, предметы обихода, посуду).
Инкубационный период составляет 10-15 дней.
Клиническая картина .
У больных отмечаются боли в верхней части живота или в области пупка, вздутие живота, урчание, тошнота, запоры, сменяющиеся поносами (испражнения жёлтые, с незначительной примесью слизи), дискинезии желчных путей, атопический дерматит, общая слабость, утомляемость, раздражительность, снижение аппетита, головные боли, головокружение, плохой сон.
Лечение.
Лечение направлено на ликвидацию токсикоза, противопаразитарная терапия, диета.
Профилактика:
Своевременное выявление больных и их лечение
Защита продуктов от загрязнения
Борьба с мухами
Не использовать воду из открытых источников без предварительного кипячения
Мытье фруктов, овощей
Соблюдение правил личной гигиены.
Диагностика острых кишечных инфекций.
Диагноз устанавливается на основании клинических признаков болезни, результатов лабораторного обследования, эпидемиологического анамнеза.
Лечение острых кишечных инфекций.
При подозрении на острую кишечную инфекцию необходимо обратиться к инфекционисту, терапевту или педиатру. При значительных болях в животе у детей необходимо вызвать скорую помощь для исключения хирургической патологии. Дети раннего возраста подлежат обязательной госпитализации.
Симптомы, с которыми необходимо обратиться к врачу незамедлительно:
Жидкий стул чаще 5 раз в сутки
Многократная рвота
Кровь в стуле
Схваткообразные боли в животе
Выраженная слабость и жажда
Наличие сопутствующих хронических инфекций.
Категорически запрещено
Применять болеутоляющие средства. В случае хирургической патологии это затруднит диагностику
Самостоятельно применять противодиарейные средства, так как при большинстве кишечных инфекций токсины скапливаются кишечнике, а применение таких препаратов приведет к их накоплению
Использовать грелку. Это только усилит воспалительный процесс.
Профилактика острых кишечных инфекций.
Профилактика острых кишечных инфекций включает общегигиенические и медицинские мероприятия, проводимые постоянно, вне зависимости от времени года и от уровня заболеваемости.
Необходимо выявить источник инфекции, изолировать его и начать лечение. В помещении, где находился больной, провести дезинфекцию.
Основные меры личной профилактики:
Соблюдать правила личной гигиены: тщательно мыть руки перед приемом и раздачей пищи, после посещения туалета, улицы
Следить за чистотой рук у детей, научить их соблюдать правила личной гигиены
Употреблять для питья кипяченую или бутилированную воду
Выбирать безопасные продукты
Следить за сроками годности продуктов
Тщательно мыть овощи и фрукты перед употреблением под проточной, а для детей — кипяченой водой
Проводить тщательную термическую обработку необходимых продуктов
Употреблять пищу желательно сразу после её приготовления
Готовые продукты хранить на холоде, оберегая их от мух. Не оставлять готовые продукты при комнатной температуре более чем на 2 часа
Правильно хранить продукты в холодильнике: не допускать контакта между сырыми и готовыми продуктами (хранить в разной посуде)
Содержать кухню в чистоте
Не скапливать мусор
Выезжая на отдых, необходимо брать с собой запас чистой питьевой воды. Не употреблять воду из открытых источников
Купаться только в специально отведенных для этой цели местах. При купании в водоемах и бассейнах не допускать попадания воды в рот.
Меры общественной профилактики.
В целях профилактики острых кишечных инфекций осуществляется государственный санитарно-эпидемиологический надзор за соблюдением санитарных правил и норм на объектах производства, хранения, транспортировки и реализации (оптом и в розницу) пищевых продуктов, общественного питания, водоканала, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности; за соблюдением персоналом санитарных правил и норм в организованных коллективах детей и взрослых, в лечебно-профилактических учреждениях, санаториях, домах отдыха, домах престарелых и др.
Проводится обязательная гигиеническая подготовка работников отдельных профессий, производств и организаций, связанных непосредственно с процессом производства, приготовления, хранения, транспортировки и реализации пищевых продуктов, питьевой воды, обучением и воспитанием детей и подростков с выдачей им личных медицинских книжек.
Источник
