Хронический вирусный гепатит С – это диагноз или приговор?
Что собой представляет хронический вирусный гепатит С?
      Хронический вирусный гепатит  С – хроническое воспалительное заболевание печени, обусловленное вирусом гепатита С, который формируется спустя 6 месяцев после перенесенного острого гепатита С (чаще в скрытой форме).
Более 500 млн человек в мире болеют хроническим гепатитом С  и отмечается значительная  тенденция  к ежегодному росту. У  80% лиц,  перенесших острый гепатит  С, развивается хронический гепатит С, который при прогрессировании трансформируется в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному в 20% случаев. К настоящему времени определено 11 генотипов и более 100 подтипов вируса гепатита С. В странах СНГ отмечается преобладание генотипа 1b и 3 а.

     Пути передачи вируса гепатита  С: парентеральным путем (при переливаниях  инфицированной крови, использовании не стерильных шприцов и игл, татуировании, иглоукалывании), а также возможны пути  заражения:  половой, перинатальный, горизонтальный.  Высокий риск заболевания имеют лица на гемодиализе, гомосексуалисты, наркоманы, а также  медицинские работники.
     Следует учитывать, что обнаружение НСV- антител информирует об остром или хроническом гепатите С (зависит от клиники). При обнаружении НСV- антител и при не обнаружении РНК-НСV при этом в крови может быть при острой  виремии гепатита С. Обнаружение РНК-НСV и не обнаружение  НСV-антител в крови  может быть при  остром гепатите С или при хроническом  вирусном гепатите С у лиц с иммуносупрессией.
     Факторы воздействующие на прогрессирование хронического гепатита С: отрицательный эффект лечения, употребление алкоголя, заболевание у лиц  старше 40 лет, генотип вируса 1в, большое  количество вируса гепатита С, высокий  уровень показателей АЛТ сыворотки крови, пути передачи, коинфекция НВV  (хронический гепатит В), коинфекция ВИЧ.
     Проведение специфического тестирования с целью подтверждения или исключения   хронического вирусного гепатита С   рекомендуют  лицам:
— ВИЧ- инфицированным
— даже однократно принимавшим инъекционный наркотик
— получавшим препараты крови и переливание крови (гемотрансфузию)
— новорожденным от НСV- инфицированных матерей
— работникам правоохранительных органов
— медицинским работникам
— половым партнерам НСV- инфицированных лиц
— имеющим необоснованные  повышенные показатели АЛТ, АСТ крови

Возможности диагностики хронического  вирусного  гепатита  С?
Диагностика хронического  вирусного гепатита С:
Учитывать анамнез заболевания  и анамнез жизни.
Жалобы (в 60 — 80% случаев отсутствуют специфические симптомы хронического гепатита, в то же время клиническая манифестация  инфекции в 25% случаев является предиктором  ответа на  противовирусную терапию):
— утомляемость
— слабость
— раздражительность
— ухудшение аппетита
— вздутие живота
— подташнивание
— горечь во рту
— изжога (редко)
— тяжесть  в правом подреберье
— повышенная кровоточивость
— боли в суставах
— кожный зуд
— нарушения ритма сна
— субфебрильная температура тела (не уточненная)

Данные объективного  исследования:
— желтушность кожи (не всегда)
— иктеричность склер (не всегда)
— часто увеличение нижнего края печени (часто)
— увеличение  нижнего полюса селезенки (не так часто)

Данные инструментальных методов исследования:
— УЗИ, КРТ, МРТ органов брюшной полости
— эндоскопия (ЭФГДС) для исключения ВРВП
— биопсия печени (чрезкожная)- при показаниях
— фиброэластография  (для выявления фиброза и степени фиброза печени, начального цирроза печени)- при показаниях 

Лабораторные методы исследования:
— гистологическое  изучение полученных  биоптатов печени
— радиоизотопное исследование печени
— фибротест (для выявления фиброза и степени фиброза печени, начального цирроза печени)- при показаниях
— анализы крови: увеличение показателей АЛТ и АСТ для выявления активности, обнаружение  маркеров  вирусного  гепатита С  для уточнения фазы реактивации (репликации), определение вирусной нагрузки  для контроля эффективности лечения , генотипа вируса гепатит С  для учета прогноза лечения , гормональный фон щитовидной железы   и назначение  других показателей крови   по усмотрению врача)
— анализы мочи (общий,  диастаза) и кала (скрытая кровь)
Внепеченочные проявления хронического вирусного гепатита  С:
— кожные (крапивница, красный плоский лишай, эритема, кожный некротизирующий васкулит)
— эндокринная (сахарный диабет, гипертириоз, гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит)
— поражение глаз (язвенный кератит, увеит)
— гематологические (смешанная  криоглобулинемия, тромбоцитопения, апластическая анемия и др.)
— аутоиммунные (дерматомиозит, артриты, узелковый периартериит, кардиомиопатия гипертрофическая и др.)
     С учетом биохимических анализов крови выделяют активность хронического гепатита:
— минимальная: АЛТ до 3-х норм
— слабовыраженная: АЛТ до 5 норм
— умеренно-выраженная: АЛТ до 5-10 норм
— выраженная: выше 10 норм
    С учетом активности процесса в печени  выявляют индекс гистологической активности (ИГА), который учитывает в баллах морфологические изменения при хроническом гепатите:
— перипортальные некрозы гепатоцитов  (с включением мостоподобных) – от 0 до 10 баллов
— внутридольковые фокальные некрозы (с дистрофией клеток печени)-   0 —  4 балла
— воспалительный инфильтрат в портальных трактах печени –  0  — 4 балла
— фиброзы печени –  0 — 4 балла
 По данным ИГА (или «индекс «Knodell»  выделяют активность хронического гепатита:
— минимальную активность хронического гепатита –   1 — 3 балла
— низкую активность – 4 – 8 баллов
— умеренную  активность  — 9 – 13 баллов
— высокую активность – 13 — 18 баллов
Хронические гепатиты различают по стадии (шкала METAVIR):
0 — фиброз отсутствует
1 — слабовыраженный перипортальный фиброз
2 — умеренный фиброз с  порто-портальными септами
3 — выраженный фиброз с  порто-центральными септами
4 — цирроз печени

       У пациентов выявляют при лабораторном исследовании крови следующие генотипы: 1-а, 1- b  (генотип 1-b преобладает в Японии), генотип  3 выявляют (в том числе, у внутривенных наркоманов), генотип  4 (чаще обнаруживают  в странах  Европы и некоторых районах Африки), генотип  5 (часто выявляют  в Южной  Африке), генотип  6 (часто обнаруживают в странах  Южной Азии). В Одессе  и других городах Украины выявляют в сертифицированных лабораториях генотипы: 1,  2,  3.

Каковы возможности лечения и эффективной терапии хронического  вирусного  гепатита  С?
      Возможности противовирусной терапии  и ее  коррекции проводится  с учетом лабораторных данных, переносимости медикаментозных средств и других составляющих (желание пациента лечиться или продолжать лечение у врача, которому он доверяет,  экономические  возможности пациента в приобретении медикаментозных средств и т.д.).
Следует учитывать, что врач гастроэнтеролог и врач инфекционист взаимно дополняют друг друга, что касается первичной диагностики, учета и динамического наблюдения за пациентом.  
     Согласно сведений мировой литературы (США, Россия, Франция, Израиль, Ирландия,  Германия, Украина )   получены положительные результаты в лечении больных хроническим гепатитом  С  ведется поиск новых препаратов и тактики лечения больных.   Уже  накоплен  положительный опыт эффективного противовирусного   лечения пациентов  хроническим гепатитом  С  гастроэнтерологами- гепатологами  и инфекционистами в Одессе.  

Существуют ли показания и противопоказания к назначению противовирусной терапии?  
        Показания к назначению противовирусной терапии общеизвестны гастроэнтерологу-гепатологу, инфекционисту, занимающихся  лечением пациентов хроническим гепатитм С.
Показания для назначения противовирусной терапии при хроническом гепатите  С:
определяет лечащий врач, согласно протокола

    Противопоказания к назначению противовирусной терапии лицам хроническим гепатитом  С:
— тяжелая неконтролируемая  депрессия, в анамнезе психические нарушения (особенно депрессия), эпилепсия
— заболевания щитовидной железы
— после трансплантации  органа
— аутоиммунные заболевания
— тяжелые  соматические  заболевания: ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность
— сахарный диабет (некомпенсированный в первую очередь)
— почечная недостаточность
— продолжение употребления алкоголя и /или наркотиков (целесообразно этим лицам воздержаться  от употребления за 6 мес перед назначением  им противовирусной терапии)
— беременным женщинам
— детям младше 2 лет
— имеющим повышенную чувствительность к лекарствам

Читайте также:  Может ли кошка заболеть гепатитом

Каковы цели противовирусной терапии?  Целью является исчезновение вирусов из крови и печени.   

 Основные цели противовирусной терапии у лиц с хроническим гепатитом  С:
— эрадикация вируса (в том числе полное излечение)
— достижение ремиссии заболевания (означает предотвращение развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы – первичного рака печени)
— улучшение качества жизни
— улучшение гистологической картины
— улучшение показателей фибротеста
     Таким образом, основная цель терапии пациента с хроническим гепатитом  С  заключается в получении стойкого лабораторного  ответа, что проявляется отсутствием в повторном анализе крови показателя РНК НСV в течение 6 месяцев после завершения противовирусной терапии.
     Вторичные цели противовирусной терапии у лиц с хроническим гепатитом  С:
— замедление прогрессирования хронического гепатита  С  (в том числе, трансформацию  хронического гепатита в фиброз и/или  цирроз печени)    

В чем заключается  контроль эффективности противовирусной терапии?
     Лечащий врач (гастроэнтеролог-гепатолог) может рекомендовать контроль эффективности противовирусной терапии уже через 4 недели лечения (быстрый вирусологический эффект), через 12 недель (3 месяца) лечения  ( ранний вирусологический эффект), через 24 недели (6 месяцев)  или 48 недель  (12 месяцев) лечения (непосредственный вирусологический ответ), устойчивый эффект после противовирусной терапии через  12 месяцев и более (вероятно, до 5 лет наблюдения).

 Различают в гастроэнтерологической практике:

     Быстрый вирусологический эффектсвидетельствует   об эффективности противовирусной терапии  после противовирусной терапии  (4 недели), когда не обнаруживают  РНК-НСV в повторном анализе   крови (при исходном обнаружении  количества РНК-НСV  крови  до лечения).
     Выявление быстрого вирусологического эффекта через 4 недели противовирусной терапии может позволить сократить сроки  лечения  при 2 и 3 генотипах и допускается  даже – при 1b генотипе (при исходной вирусной нагрузке)
     Ранний вирусологический эффектподтверждают лабораторные данные, когда снижение уровня  РНК-НСV на > 2 lg в сравнении с исходными данными или при не обнаружении РНК-НСV на 12 неделе (3 мес) противовирусной терапии
     Непосредственный вирусологический ответподтверждается при не обнаружении РНК-НСV в крови  в конце 24 недели  (6 мес) или 48 недели(12 мес) противовирусной терапии
     Пациенты с генотипом 2 и 3 вероятнее всего ответят на противовирусную терапию (интерферон и рибаверин) за 6-месячный курс лечения.
     Пациенты, инфицированные генотипами 1 и 4 менее  вероятно в большинстве случаев ответят на противовирусную терапию и должны быть пролечены в течение одного года и более, с учетом эффективности лечения.    При рецидивах, отсутствии лабораторного ответа на   проводимую противовирусную терапию для уточнения необходимости дальнейшего лечения  в каждом конкретном случае решается индивидуально с лечащим врачом, как и при выявлении побочных действий лекарств.

     Устойчивый вирусологический ответ  отмечают у 70-80% пациентов с генотипом 2 или 3  и у 40-50% с генотипом 1b.

      Гастроэнтеролог – гепатолог  оценивает  (мониторинг) эффективность  интерферонотерапии  (уровень АЛТ или АСТ, наличие или отсутствие РНК-НСV, временной фактор) больных хроническими вирусными гепатитами С:
— биохимическая ремиссия по завершению лечения (нормализация показателей АЛТ и АСТ)
— полная ремиссия  по завершению лечения (нормализация показателей АЛТ и АСТ и исчезновение из крови РНК-НСV сразу после завершения лечения
— стабильная биохимическая  ремиссия (сохранение нормальных показателей АЛТ и АСТ через 6 месяцев и более после завершения лечения
— стабильная полная ремиссия (сохранение нормальных показателей АЛТ и АСТ, а также отсутствие РНК-НСV в крови после завершения лечения
— рецидив болезни (повышение показателей АЛТ и АСТ и/или появления РНК-НСV в крови  после завершения лечения)
— отсутствие лечебного эффекта (отсутствие нормализации показателей  АЛТ или  АСТ и/или  сохранение РНК-НСV в течение 3-х месяцев от начала лечения и/или в конце лечения

Возможны ли осложнения при лечении интерферонами?
      При использовании в лечении интерферонов у некоторых пациентов возможны осложнения:
1. Лейкопения (снижение количества лейкоцитов менее 4 тыс. в 1 мкл крови)
Лечение:
— при мягкой лейкопении (нейтропении) кратковременное (в том числе однократное снижение дозы пегасиса до 135 мкг) снижение дозы
— при снижении гранулоцитов менее 500 клеток в 1 мкл крови пегасис отменяют
— использование нейпогена
— другие лекарства
2. Тромбоцитопения (при критическом уровне тромбоцитов – ниже 25 тыс. в 1 мкл крови)
Лечение:
— филграстим
— молграстим
— другие лекарства

Возможны ли осложнения при лечении рибаверином?
       При использовании в лечении рибаверина (копегус и др.) у некоторых пациентов возможно осложнение:
1. Анемия (снижение уровня гемоглобина до 120 г/л)
Лечение:
— при уровне гемоглобина  101 — 119 г/л рекомбинантный эритропоэтин (рекормон) в дозе 100 МЕ/кг 3 раза в нед. до получения анализов крови с нормальным уровнем гемоглобина
— при уровне гемоглобина 100 – 85 г/л дозу рибаверина уменьшают в 2 раза
— при уровне гемоглобина ниже 85 г/л следует отменить рибаверин
— у пациентов с заболеваниями сердца при снижении гемоглобина менее 120 г/л  следует отменить рибаверин
     
Для профилактики осложнений на фоне приема интерферонов, рибаверина   назначают курсовую терапию:
— высокую дозу витамина С
— высокую дозу витамина Е

 При развитии гипофункции щитовидной железы консультация эндокринологом для заместительной терапии  L- тироксином.

Существует ли альтернативная терапия больных хроническим вирусным гепатитом  С?
     Альтернативная терапия хронического вирусного гепатита С (у не ответчиков на противовирусную терапию, имеющих противопоказания к интерферонам и/или рибаверину,  выявленная непереносимость, невозможность использования интерферонов и рибаверина  из-за экономических трудностей, другие случаи):
— протефлазид (по схеме)
— бициклол (по схеме)
— циклоферон (по схеме)
— противофиброзные гепатопротекторы
— урсодезоксихолиевая кислота
— эссенциале
— другие методы и способы

Имеете ли Вы свой опыт диагностики и лечения больных хроническим вирусным гепатитом  С?
        Из своего  многолетнего практического опыта (гастроэнтеролог — гепатолог Васильев В.А.) диагностики  и мониторинга  лечения (с излечением – избавлением от циркуляции в крови  РНК – НСV) большого количества пациентов  хроническим гепатитом С и  динамического  наблюдения за ними   хочу  отметить  важность  индивидуального подхода к каждому пациенту. При этом необходимо изначально учитывать  показания и противопоказания к лечению  и  многие другие    составляющие ожидаемого эффекта противовирусной терапии. 
   Устойчивый вирусологический ответ  получен  у 76% пациентов с генотипом 2 или 3  и у 49% — у пацинтов с генотипом 1b.
Среди немногочисленных, так назывемых,   не ответчиков  на проводимую противовирусную терапию были лица,  у которых были до лечения:  субиктеричность  склер, высокая  вирусная нагрузка, 1 генотип, высокие показатели холестаза и/или железа крови, стадии фиброза (F3-F4).

    Нужно ли проводить динамическое наблюдение за больными  хроническим гепатитом С?
     Динамическое наблюдение за лицами с хроническим гепатитом  С проводится  гастроэентерологом – гепатологом  ежегодно (как минимум 2 раза в году) с лабораторным контролем. Динамическое наблюдение за лицами  после успешной  противовирусной терапии целесообразно проводить, в частности,  гастроэнтерологом-гепатологом  в течение 5 лет.

Какая  на Ваш взгляд современная информация  по диагностике и лечению хронического гепетита С  может заинтересовать врача гастроэнтеролога и пациента?
   

Новые сведения по лечению гепатита С  (2016 г.)

Европейская  ассоциация  по изучению функций  и структуры печени EASL, 2016 г.  изложила обновленные рекомендации по лечению гепатита С. Согласно обновленного руководства завершилась  эпоха использования интерфероновой терапии гепатита С в Европейских странах, а также исключены из схем лечения на основе  использования только одного. 

Читайте также:  Можно ли кушать когда сдаешь кровь на спид и гепатит

При определенных условиях указывается на необходимость  коррекции некоторых схем лечения по длительности или  для усиления их рибавирином, при условии выполнения тестов на выявление  мутаций лекарственной устойчивости. 

Комбинация софосбувира  в сочетании с велпатасвиром рекомендована для лечения всех генотипов. При этом европейские эксперты добавили рибавирин  в схемы терапии пациентов,  ранее получавших терапию  в виде пегилированных интерферонов (это отличается от американских рекомендаций AASLD, когда рибавирин для данной схемы используется только у пациентов, у которых не был получен эффект на терапию телапревиром  боцепревиром или симепревиром, а также у больных с циррозом печени).

Согласно рекомендаций EASL, 2016 г. предлагаются лечащему врачу (гепатолог, гастроэнтеролог, инфекционист): 

1. Разработаны показания к лечению пациентов хроническим гепатитом С:

— кого надо лечить обязательно

— кого  надо желательно   лечить

— кому лечение может быть отложено

2. С разработанными  различными  комбинациями  таблетированных  лекарств для лечения пациентов с хроническим гепатитом С, Вы сможете ознакомиться  у  меня на консультации  — врача гастроэнтеролога  (в кабинете врача гастроэнтеролога).

Следует отметить, что целью противовирусной терапии  пациентов с хроническим  гепатитом С является: выздоровление, полное удаление вируса не только из крови, но и из печени.

Примечание: более подробно о возможности раннего  выявления хронического гепатита С , особенностях противовирусной и/или иной терапии лиц с выявленным хроническим гепатитом С Вы сможете узнать на приеме у гастроэнтеролога – гепатолога  высшей категории доктора медицинских наук  Васильева Владимира Александровича.

Source: gastrohelp.od.ua

Читайте также

Вид:

grid

list