Анафилактический шок при циррозе печени

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Цирроз печени —
хроническое заболевание с дистрофией
и некрозом печеночной паренхимы, с
развитием усиленной регенерации с
диффузным преобладанием стромы,
прогрессирующим развитием соединительной
ткани, полной перестройкой дольковой
структуры, образованием псевдодолек,
с нарушением микроциркуляции и постепенным
развитием портальной гипертензии.

Цирроз печени —
очень распространенное заболевание и
в подавляющем большинстве случаев
развивается после хронического гепатита.

Этиология

Вирусный гепатит,
хроническая алкогольная интоксикация,
лекарственная интоксикация, холестаз.

Морфология

По мере гибели
печеночных клеток начинается их
ускоренная регенерация. Особенность
ложных долек в том, что в них нет нормальных
триад — нет центральных вен. В
соединительно-тканных тяжах развиваются
сосуды — портальные шунты. Частично
сдавливаются и разрушаются выносящие
вены, постепенно нарушается микроцоркуляция.
Нарушается кровоток и в печеночной
артерии. Происходит забрасывание крови
в портальную вену — усиливается портальная
гипертензия. Прогрессирует гибель
печеночных клеток. В результате описанных
процессов поверхность печени становится
шероховатой и бугристой.

Классификация

По морфологии:
микронодулярный, микро-макронодулярный
(смешанный), макронодулярный, септальный
(при поражении междолевых перегородок).
По клинике с учетом этиологии: вирусный
алкогольный, токсический (лекарственный),
холестатический, цирроз накопления.

Клиника

1. Астено-вегетативный
   синдром.

2. Диспепсический
   синдром.

3. Холестатический
   синдром.

4. Портальная
   гипертензия.

5. Нарушение
   антитоксической функции печени —
   гепатоцеллюлярная недостаточность,
   нарушается инактивация, связывание,
   обезжиривание, выведение химических
   соединений: гиперэстрогенизм. Проявляется
   сосудистыми звездочками, красными
   “печеночными ладонями” (пальмарная
   эритема), гинекомастией и импотенцией
   у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
   волос; изменением гемодинамики; гипотония
   за счет резкого изменения периферического
   сопротивления, изменения ОЦК,
   гиперальдостеронизм; задержка в
   организме натрия, усиленное выведение
   калия с вытекающими последствиями;
   постепенное повышение в крови аммиака,
   индола, скатола — может развиться
   печеночная кома; повышение гистамина
   
   аллергические реакции; повышение
   серотонина; снижение синтеза белков
   печенью; гипоальбуминемия,
   гипопротромбинемия, гипофибриногенемия,
   снижение уровня ангиотензина; железо,
   которое в норме связывается белками,
   оказывается в тканях; нарушение обмена
   магния и других электролитов; задержка
   билирубина (не выделяется связанный
   билирубин-глюкоронид), нарушается
   связывание непрямого билирубина, может
   быть гипербилирубинемия, но желтуха
   отмечается только в 50% случаев.

Портальная
гипертензия: идет запустение вен,
новообразование сосудов, возникают
артерио-венозные шунты. Все это приводит
к нарушению кровообращения. В течение
1 мин 1,5 л крови под большим давлением
переходят в воротную вену, происходит
повышение давления в системе воротной
вены — расширяются сосуды (геморроидальные
вены, вены пищевода, желудка, кишечника,
селезеночная артерия и вена). Расширенные
вены желудка и нижней трети пищевода
могут давать желудочно-кишечные
кровотечения. Геморроидальные вены при
пальцевом исследовании обнаруживаются
в виде узлов, могут выпадать и ущемляться,
давать геморроидальные кровотечения.
Расширяются подкожные околопупочные
вены — “голова медузы”.

Механизм образования
асцита:

а) пропотевание
жидкости в брюшную полость вследствие
повышения давления в воротной вене

б) способствует
также гипоальбуминемия, из-за которой
резко снижается онкотическое давление
плазмы крови

в) нарушается
лимфообразование — лимфа начинает
пропотевать сразу в брюшную полость.

Другие признаки
портальной гипертензии: расстройства
ЖКТ, метеоризм, похудание, задержка
мочеотделения, гепатолиенальный синдром:
спленомегалия, часто с явлениями
гиперспленизма (лейкопения, тромбоцитопения,
анемия).

Объективно:
осмотр геморроидальных вен, расширение
вен пищевода (рентгеноскопия,
фиброгастроскопия). Изменения со стороны
ретикуло-эндотелиальной системы: гепато-
и спленомегалия, полилимфоаденопатия,
иммунологические изменения и нарастания
титра антител — при обострении цирроза;
увеличение околоушных слюнных желез;
трофические нарушения; контрактура
Дюпиитрена (перерождение ткани ладонного
апоневроза в фиброзную, контрактура
пальцев). Выраженные изменения со стороны
нервной системы.

Особенности
клиники:

1. Вирусный цирроз
   (постгепатит).

Чаще связан с
вирусном гепатитом. Характерно очаговое
поражение печени с зонами некроза
(старое название постнекротический
цирроз). Это крупноузловая форма цирроза,
по клинике напоминающая активный
гепатит. На первый план выступает
гепатоцеллюлярная недостаточность,
симптомы нарушения всех функций печени.
Появляется портальная гипертензия.
Длительность жизни 1-2 года. Причина
смерти — печеночная кома.

2. Алкогольный цирроз.
   Протекает сравнительно доброкачественно.
   Характерна ранняя портальная гипертензия.
   Часто системность поражения — страдает
   не только печень, но и ЦНС, периферическая
   нервная система, мышечная система и
   др. Появляются периферические невриты,
   снижается интеллект. Может быть миопатия
   (особенно часто атрофия плечевых мышц).
   Резкое похудание, тяжелый гиповитаминоз,
   явления миокардиопатии. Часто страдает
   желудок, поджелудочная железа (гастрит,
   язва желудка, панкреатит). Анемия.

Причины анемии:

а) большой недостаток
витаминов (нередко анемия гиперхромная,
макроцитарная, недостаток витамина В12

б) дефицит железа

г) токсическое
влияние этанола на печень

д) кровотечение
из варикозно-расширенных вен ЖКТ. Кроме
того, часто наблюдается гиперлейкоцитоз,
замедленное СОЭ, но может быть и
ускоренное; гипопротеинемия.

3. Билиарный цирроз.
   Связан с застоем желчи — холестазом.
   Чаще возникает у женщин в возрасте
   50-60 лет. Относительно доброкачественное
   течение. Протекает с кожным зудом,
   который может появиться задолго до
   желтухи.

Холестаз может
быть первичным и вторичным, как и цирроз:
первичный — исход холестатического
гепатита, вторичный — исход подпеченочного
холестаза.

Кроме кожного зуда
характерны и другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая
окраска кожи.

Признаки
гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея. Холестаз приводит также к
остеопорозу, повышению ломкости костей.
Повышается активность щелочной фосфатазы.
Билирубин прямой до 2 мг%. Печень
увеличенная, плотная. При вторичном
билиарном циррозе — предшествующий или
рецидивирующий болевой синдром (чаще
камень в желчных путях). Также бывает
озноб, лихорадка, другие признаки
воспаления желчных ходов. Увеличенная
безболезненная печень, мелкоузловая.
Селезенка никогда не увеличивается.

4. Лекарственный
   цирроз. Зависит от длительности
   применения лекарств и их непереносимости:
   тубазид, ПАСК, препараты ГИНК и другие
   противотуберкулезные препараты;
   аминазин (вызывает внутрипеченочный
   холестаз), ипразид (ингибитор МАО — в 5%
   вызывает поражение печени), допегид,
   нерабол и др.

Протекает чаще
всего как холестатический. Портальная
гипертензия. Показатели активности
цирроза: повышение температуры, высокая
активность ферментов, прогрессирующее
нарушение обмена веществ, повышение
альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.

Дифференциальная
диагностика

1. Надпочечный блок.
   Связан с нарушением оттока крови в
   печеночной вене (тромбоз, врожденное
   сужение). Развивается портальная
   гипертензия. Синдром Баткиари. Клинические
   проявления зависят от того, насколько
   быстро прогрессирует портальная
   гипертензия.

2. Подпеченочный
   блок. Связан с поражением воротной вены
   (тромбоз, сдавление извне). Клиника —
   тяжелые боли, лихорадка, лейкоцитоз,
   быстрое нарушение функций печени.

3. Внутрипеченочный
   портальный блок — цирроз печени. Если
   нет четкого этиологического фактора,
   то используют спленографию (контрастное
   вещество вводится в селезенку и через
   6-7 сек оно выводится из печени). Если
   имеет место билиарный цирроз, нужно
   установить уровень холестаза (первичный
   или вторичный). Используют холангиографию.

Цирроз накопления
(гемохроматоз) — пигментный цирроз,
бронзовый диабет, связан с дефицитом
фермента, осуществляющего связь железа
с белком и, тем самым, регулирующего его
всасывание. При этом дефекте железо
усиленно всасывается в кишечнике и,
недостаточно связываясь с белком,
начинает усиленно откладываться в
печени, коже, поджелудочной железе,
миокарде, иногда в надпочечниках. В
печени железо накапливается в клетках
РЭС — наблюдается большая мелкоузловатая
печень. Часто нарушается инактивация
половых гормонов. Доминируют признаки
портальной гипертензии. Кожа имеет
серо-грязную пигментацию, то же на —
слизистых, кожа становится особенно
темной, если железо откладывается в
надпочечниках — симптом надпочечниковой
недостаточности. При поражении
поджелудочной железы — синдром сахарного
диабета. При миокардипатиях тяжелые
необратимые нарушения ритма. Для
диагностики определяют уровень железа
в крови, делают пункциональную биопсию
печени.

4. Болезнь
   Вильсона-Коновалова — другой цирроз
   накопления (гепатолентикулярная
   дегенерация). В основе заболевания
   лежит нарушение обмена меди, связанное
   с врожденным дефектом. Нормальная
   концентрация в плазме крови составляет
   100-120 мкг%, причем 93% этого количества
   находится в виде церулоплазмина и
   только 7% связано с сывороточными
   альбуминами. Медь в церулоплазмине
   связана прочно. Этот процесс осуществляется
   в печени. Церулоплазмин является альфа-2
   глобулином, и каждая его молекула
   содержит 8 атомов меди. Радиоизотопными
   методами установлено, что при
   гепатолентикулярной недостаточности
   нарушение связано с генетическим
   дефектом синтеза церулоплазмина, из-за
   чего содержание его резко снижено. При
   этом медь не может быть стабильно
   связана и откладывается в тканях. В
   некоторых случаях содержание
   церулоплазмина остается нормальным,
   но меняется его структура (изменяется
   отношение фракций). Особенно тропна
   медь при синдроме Вильсона-Коновалова
   к печени, ядрам мозга, почкам, эндокринным
   железам, роговице. При этом медь начинает
   действовать как токсический агент,
   вызывая типичные дегенеративные
   изменения в этих органах.

Клиника

Представляет собой
совокупность синдромов, характерных
для поражения печени и экстрапирамидальной
нервной системы. По течению различают
острую и хроническую формы. Острая форма
характерна для раннего возраста,
развивается молниеносно и кончается
летально, несмотря на лечение. Чаще
встречается хроническая форма с медленным
течением и постепенным развитием
симптоматики. Раньше всего появляется
экстра пирамидальная мышечная ригидность
нижних конечностей (нарушение походки
и устойчивости). Постепенно формируется
картина паркинсонизма, затем изменяется
психика (параноидальные реакции,
истерия). Иногда на первый план выступает
печеночная недостаточность: увеличение
печени, картина напоминает цирроз или
хронический активный гепатит.

Дифференциальным
признаком является гипокупремия ниже
10 мкг% или уровень меди держится на
нижней границе нормы, много меди
выделяется с мочой — свыше 100 мкг/сут.
Может быть положительная тимоловая
проба. Важным симптомом является кольцо
Кайзера-Флейшера (синевато-зеленое или
коричневато-зеленое по периферии
роговицы из-за отложения меди). Лечение
направлено на связывание меди и выведение
ее из организма: применяют купренил
(Д-пенициллинамин), а также унитол + диета
с исключением меди (шоколад, какао,
горох, печень, ржаной хлеб).

1. Кровотечение.

2. Присоединение
   инфекции.

3. Возникновение
   опухоли.

4. Печеночная
   недостаточность

ШОК

Шок
– это синдром, состоящий из следующих
симптомов:

• Низкое АД (гипотония)

• Тахикардия

• Тахипное

• Бледность кожных
  покровов

• Потливость

• Холодные кожные
  покровы

• Периферический
  цианоз

Кроме того,
нарушается отделение мочи, в тяжелых
случаях возникает жажда, тошнота, рвота,
спутанное беспокойное или полубессознательное
состояние. Основная роль в развитии
шока принадлежит гемодинамическому
фактору. В данном случае имеется в виду
снижение объема циркулирующей крови,
что ведет к снижению перфузии
жизненно-важных органов.

Предрасполагающие факторы для развития шока:

• Сахарный диабет

• Цирроз печени

• Алкоголизм

• Лимфомы

• Лейкемия

• Новообразования
  различной локализации

• Хирургические
  вмешательства, особенно на органах ЖКТ
  и мочевых путей

• Наличие подключичного
  катетера

• Лечение антибиотиками,
  гормонами, цитостатиками

• Использование
  ингаляционного оборудования

Синдром шока может возникнуть при:

• Высокая геморрагия
  (кровопотеря) приводит к повышенной
  потере жидкости (при ожогах, рвоте,
  поносе), что приводит к гиповолемическому
  шоку.

• Вазовагальный
  рефлекс – возникает из-за сильнейшей
  боли в сочетании с эмоциональными
  расстройствами. Рассмотрим механизм
  шока при вазовагальном рефлексе: в
  ответ на боль происходит рефлекторная
  вазодилатация, так как угнетается
  симпатический тонус в мышцах одновременно
  с вагальным замедлением ритма сердца,
  что приводит к рефлекторному шоку.

• Грамотрицательный
  сепсис, панкреатит. Этому сочетанию
  факторов придают большое значение.
  Механизм шока: пропотевание жидкости
  в экстраваскулярное пространство,
  боли, действие эндотоксина, или
  липополисахарида. Кроме того, участвуют
  защитные пептиды хозяина: ферменты
  лейкоцитов, интерлейкины, комплемент,
  что оказывает действие на сердце и
  микроциркуляторное русло, что приводит
  к развитию септического шока.

• Сердечная
  недостаточность как причина шока имеет
  место при остром инфаркте миокарда,
  тромбоэмболии легочной артерии,
  расслаивающей аневризмы аорты, тампонаде
  сердце, что приводит к развитию
  кардиогенного шока

• Недостаточность
  коры надпочечников из-за адреналэктомии,
  недостаточность заместительной терапии
  кортикостероидами у больных, которые
  получаю гормоны в высоких дозах, и
  подвергались хирургическому лечению.
  Терапия прямо влияет на шок, то есть
  вызывает развитие гипоадреналового
  шока.

• Расстройства
  симпатической нервной системы приводят
  из-за расспространенной вазодилатации
  к снижению объема циркулирующей крови.
  Расстройства симпатической нервной
  системы возникают при следующей
  патологии:

• Спинальный шок
  возникает после спинальной анестезии
  высокого уровня.

• Тяжелые травмы
  спинного мозга

• Перерезка спинного
  мозга

• Нейрогенный шок.

• Анафилактический
  шок, возникающий при введении чужеродных
  пептидов. У больных возникает зуд,
  генерализованная краснота, нехватка
  воздуха, судороги, рвота, абдоминальные
  приступообразные боли, недержание мочи
  или кала. Такая клиническая картина
  возникает у раннее сенсибилизированных
  людей из-за ГНТ 1 типа (реагиновый тип).