Анализы при циррозе у собаки

Заболевания печени – довольно частая патология у домашних животных, порой связанная не только с инфекционными заболеваниями, но и с такими причинами как неполноценное или неправильное кормление, аллергические и стрессовые факторы, оказывающие системное действие.

Печень вовлечена в целый ряд обменных процессов, проходящих в организме животных и человека. Лабораторные тесты функций печени включают несколько аспектов, касающихся ее роли в обмене веществ. Оценивая функциональную способность печени, мы можем приблизиться к выявлению этиологического фактора, вызвавшего нарушения.

Итак, прежде чем говорить о лабораторных методах и их оценке, давайте коснемся вопроса «Какие функции выполняет печень в организме животных и человека?».

Роль печени в обмене веществ
Лабораторные исследования заболеваний печени

• Общий анализ крови
• Биохимия крови
• Анализ мочи
• Анализ фекалий
• Дополнительные диагностические тесты
• Визуальные исследования

Заключение

ВВЕДЕНИЕ

Заболевания печени – довольно частая патология у домашних животных, порой связанная не только с инфекционными заболеваниями, но и с такими причинами как неполноценное или неправильное кормление, аллергические и стрессовые факторы, оказывающие системное действие.

Печень вовлечена в целый ряд обменных процессов, проходящих в организме животных и человека. Лабораторные тесты функций печени включают несколько аспектов, касающихся ее роли в обмене веществ. Оценивая функциональную способность печени, мы можем приблизиться к выявлению этиологического фактора, вызвавшего нарушения.

Итак, прежде чем говорить о лабораторных методах и их оценке, давайте коснемся вопроса «Какие функции выполняет печень в организме животных и человека?».

РОЛЬ ПЕЧЕНИ В ОБМЕНЕ ВЕЩЕСТВ

Обмен углеводов

Печень является центром обмена углеводов в организме, ее роль заключается в поддержании нормогликемии, то есть физиологической концентрации глюкозы к крови. Углеводы аккумулируются в печени в виде гликогена, и, при необходимости, в ходе гликогенолиза гидролизуется в глюкозу. Если доступного гликогена недостаточно, глюкоза синтезируется из аминокислот (глюконеогенез). Кроме того, глюкоза образуется из глицерола и промежуточных соединений, образующихся во время гликолиза, таких как молочная и пировиноградная кислоты. Если рацион неполноценен по содержанию углеводов, концентрация глюкозы поддерживается за счет расхода белков организма. Жировые запасы также расходуются во время голодания, однако синтез глюкозы не возможен из жирных кислот. Не смотря на то, что жиры не участвуют в поддержании оптимального уровня глюкозы, они выступают альтернативным источником энергии для организма.

Гликоген — гликогенолиз — глюкоза — нормогликемия

Аминокислоты — глюконеогенез — глюкоза — нормогликемия

Клиническая значимость: Острые или хронические заболевания печени могут сопровождаться гипогликемией

Обмен белков

Печень — ключевое место белкового метаболизма. Аминокислоты и белки, абсорбированные из кишечника или синтезируемые в организме, доставляются в печень. Здесь аминокислоты дезаминируются и в зависимости от потребностей могут быть преобразованы в углеводы или жиры. Дезаминирование осуществляется альфа-кетокислотой, которая может метаболизироваться для энергетических нужд или используется для синтеза моносахаридов и жирных кислот. Печень способна синтезировать аминокислоты из продуктов углеводного и жирового обмена путем аминирования и трансаминирования. Примеры аминоксилотного трансаминирования:

Аланин + альфакетоглютарат = пируват + глутамат

Аспартат + альфакетоглютарат = оксалоацетат + глутамат

Печень синтезирует множество белков, включая альбумин и фибриноген, большинство из альфаглобулинов, некоторые беттаглобулины, церулоплазмин, ферритин и другие.

Обмен мочевины включает окислительное расщепление аминокислот. Аммоний — простейший метаболит аминокислотного обмена. Желудочнокишечный тракт, а в основном толстый кишечник — основной источник поступления в организм аминов, поскольку именно там происходит расщепление эндогенной  мочевины под действием бактериальной уреазы до простых азотсодержащих соеджинений, прежде всего аммония. Последний поступает в портальную вену и транспортируется в печень и подвергается трансформированию:

2NH3 + CO2 + 3ATP +H2O = мочевина + 2 ADP = 4Pi + AMP + 2H

Клиническое значение: Острые и хронические заболевания печени могут быть ассоциированы с

1. повышением активности аминотрансфераз,
2. гипоальбуминемией,
3. гипераммониемией и
4. снижением азота мочевины в крови.

Жировой обмен

Печень в качестве посредника принимает участие в метаболизме липидов: 1) синтез триглицеридов, 2) окисление жирных кислот и 3) синтез холестерина, его аккумулирование, выделение и транспортировка.

Клиническая значимость: Острые и хронические заболевания печени могут сопровождаться гипохолестеролемией. Полная или частичная обструкция желчевыводящих путей может сопровождаться стеатореей.

Факторы свертывания

Печень синтезирует плазматические факторы свертывания крови I (фибриноген), II (протромбин), V, VII, VIII, IX, X. Факторы II, VII, IX и Х являются витамин К-зависимыми. При заболеваниях печени наиболее важными являются факторы с самым коротким периодом полураспада – факторы VII и VIII.

Клиническая значимость: острые и хронические заболевания печени могут сопровождаться 1) увеличением  протромбинового и частичного тромбопластинового времени; 2) коагулопатиями.

Желчеотделение

Желчь – слабощелочная изотоничная смесь солей желчных кислот, желчных пигментов, фосфолипидов, холестерина, электролитов и воды. Желчные кислоты и соли желчных кислот являются основным компонентом желчи. Желчные кислоты синтезируются из холестерина и, соединяясь с аминокислотой (как правило, таурин и глицин), превращаются в соли. Они выделяются в желчные пути и в желчный пузырь, где хранятся какое-то время. Далее с током желчи они попадают в тонкую кишку (во время кормления). Желчные соли осуществляют эмульгирование жиров корма, значительно облегчая работу  панкреатической липазы. Реабсорбция солей желчных кислот в подвздошной кишке способствует возвращению желчных кислот в печень для повторного поглощения, синтеза и секреции в желудочно-кишечный тракт.

Клиническая значимость: Обструкция желчевыводящих путей может сопровождаться желтухой и стеатореей.

Метаболизм порфирина

Порфирины – промежуточный продукт биосинтеза гема. В норме порфирины превращаются в часть гемоглобина, способную транспортировать кислород, а также в миоглобин,  цитохромы, каталазу и пероксидазу. Для порфиринов печень выполняет синтетическую и выделительную функции.

Клиническая значимость: Острые и хронические заболевания печени могут сопровождаться 1) накоплением порфиринов и синдромом порфирии (порфириновая болезнь), но чаще 2) увеличением концентрации билирубина и желтухой.

Обмен металлов

Печень является местом хранения железа, которое в чрезмерных количествах в кровяном русле может быть токсичным (гемохроматоз). Количество железа в организме, в значительной степени определяется его поглощением в верхней части тонкой кишки. Железо хранится в виде ферритина внутри клеток некоторых тканей, среди которых печеночная паренхима обладает наибольшей емкостью хранения. Когда печень не способна больше аккумулировать железо, оно накапливается в виде гемосидерина. Кроме железа печень содержит медь в качестве составной части специфических белков, таких как цитохромоксидаза, митохондриальная моноаминоксидазы и церулоплазмин. Мобилизация меди из гепатоцитов происходит за счет двух механизмов – связывание церулоплазмина и секреция желчи.

Клиническая значимость: холестаз может сопровождаться задержкой железа и меди, что может вызвать повреждение гепатоцитов путем апоптоза и воздействия свободных кислородных радикалов.

Обмен витаминов

Печень играет важную роль в метаболизме витаминов. Так, желчь способствует поглощению жирорастворимых витаминов (A, D, E, K), а сама печень является хранилищем витаминов. Водорастворимые витамины, кроме витамина В12 (кобаламин), легко всасываются из тонкой кишки. Эти витамины в основном используются в качестве коэнзимных предшественников в процессах обмена веществ. Большое количество всех водорастворимых витаминов, за исключением витамина С, хранится в печени.

Клиническая значимость: холестаз может сопровождаться стеатореей и мальабсорбцией жирорастворимых витаминов.

Метаболизм ксенобиотиков (чужеродных веществ)

Многочисленные чужеродные соединения, включая лекарства, находились бы в организме неопределенное время, если бы не подвергались биотрансформации в печени. Печень является важным органом, от функции которого зависит токсичность лекарственного препарата или токсинов на организм в целом. Ключевая роль печени объясняется тем, что 75-80% печеночного кровотока составляет кровь, оттекающая  непосредственно от желудочно-кишечного тракта и селезенки. Эта кровь транспортирует не только питательные вещества, но и бактерии и бактериальные антигены, наркотики и ксенобиотики, которые всасываются из кишечника.

Клиническая значимость: Острые и хронические заболевания печени могут сопровождаться накоплением ксенобиотиков, а также эндогенных гормонов (например, глюкокортикоиды).

Иммунный контроль

Ретикулоэндотелиальная система печени удаляет микробы, эндотоксины, энтеротоксины и экзотоксины. Печень регулирует Т-клеточный гомеостаз, индуцирует Т-клеточную толерантностьи, а также поддерживает внутрипеченочный Т-клеточный ответ против гепатотропных патогенов.

Клиническая значимость: Острые и хронические заболевания печени могут сопровождаться бактериемией и предрасположенностью к системной инфекции.

Таблица 1. Взаимосвязь клинических наблюдений с патологией печени

• Острый живот – запор, воспаление, инфекция, тромбоз
• Ахоличные (безжелчные) фекалии – билиарная обструкция
• Анорексия / потеря веса – воспаление, инфекция, нарушения в кормлении, рвота, диарея, нарушения обмена веществ
• Асцит – портальная гипертензия, ретенция (задержка) натрия в почках, гипопротеинемия
• Депрессия, слабость – гипогликемия, гепатоэнцефалопатия (аммиак, жирные кислоты, меркаптаны, алкалоз)
• Диарея – билиарная обструкция, сопутствующее заболевание кишечника, портальная гипертензия
• Лихорадка – инфекция, воспаление, неоплазия
• Гематурия – инфекция, коагулопатия (заболевание, при котором нарушается свертывание крови), конкременты
• Желтушность – первичные заболевания печени и желчных путей
• Мелена (кишечное кровотечение) – массовые кровотечения, желудочно-кишечные воспаления, изъязвления
• Петехии – тромбоцитопения, тромбоцитопатия
• Полиурия / полидипсия – нарушения функции почек, дефицит калия, гиперадренокортицизм
• Зуд – фотоактивация желчных солей
• Рвота – центральные механизмы (гепатотоксикоз), воспаление, гипергастринемия, кетонемия

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

В том случае, если ветеринарный специалист подозревает у животного заболевание печени, необходимо провести следующий минимальный набор исследований:

1. общий анализ крови, в том числе количество эритройитов, лейкоцитов и тромбоцитов;
2. биохимическое исследование крови на следующие показатели: электролиты, мочевина, креатинин, глюкоза, холестерин, альбумин, глобулины, билирубин, аланинаминотрансфераза (АлАт), аспартатаминотрансфераза (АсАт), щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ);
3. анализ мочи;
4. флотационное исследование фекалий, микроскопия нативного мазка.

При необходимости оценить размер органа проводится рентгенография брюшной полости. Так же могут быть назначены дополнительные лабораторные и клинические исследования в рамках дифференциальной диагностики или для уточнения диагноза.

1. Общий анализ крови

Общий анализ крови будет полезен для оценки тяжести течения анемии, ее формы (острая, хроническая), а также позволит выявить воспалительную реакция и тромбоцитопению. Гематологии обычно выявляет лишь неспецифические изменения при заболеваниях печени, такие как микроцитарная анемии, или нормоцитарная, нормохромная нерегенеративная анемия. Неправильныех формы эритроцитов, например, шистоциты и лептоциты, могут быть обнаружены в мазках крови животных с печеночной недостаточностью и дислипидемией (рис. 1). Тяжелый лейкоцитоз и нейтрофилез можно наблюдать у животных с бактериальным, вирусным или гранулематозным гепатитом, некрозом или абсцедированием печени, а также при печеночной неоплазии.

2. Биохимия сыворотки крови

Стандартный биохимический анализ сыворотки крови помогает выявить метаболические причины болезней, в том числе заболевания печени (повышение активности АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ и билирубина; снижение концентрации в сыворотке крови глюкозы, альбумина и холестерина), заболевания почек (увеличение количества мочевины, креатинина и фосфора), а также некоторых эндокринных расстройств, таких как сахарный диабет, гипер- и гипоадренокортицизм. Увеличение соотношения мочевины к креатинину (более чем 50:1) вторично может указывать на желудочно-кишечные заболевания, которые, как правило, сопровождают заболевания печени. Паранеопластические изменения (например, гиперкальциемия, гиперглобулинемия), связанные с печеночной или системной неоплазией (например, лимфома, экстрамедуллярная плазмоцитома), также могут быть определены с помощью биохимического анализа сыворотки крови. С этой целью проводят исследование сыворотки крови, позволяющее оценить соотношение белковых фракций (см. цены на услуги).

3. Анализ мочи

Анализ мочи будет весьма полезным при определении гипостенурии (выделение мочи постоянно низкой относительной плотности, например, при низкой мочевине), гематурии (например, коагулопатия) и кристаллурия (например, биураты аммония). При гипоальбуминемии, чтобы исключить потерю белка в результате нефропатий, в моче необходимо определить соотношение белка и креатинина. Если у животного развился асцит, то отбор мочи при цистоцентезе, желательно проводить под контролем УЗИ.

4. Анализ фекалий

Микроскопия мазка фекалий должна быть частью любых скрининговых тестов, в том числе при подозрении на заболевания печени. Несмотря на то, что большинство паразитов и микробов поражают преимущественно определенную часть ЖКТ, некоторые из них  могут вызывать патологию на протяжении всего тракта (например, Salmonella, Campylobacter, Pythium, Histoplasma), а также вызывать серьезную патологию  поджелудочной железы, печени и желчных путей.

Дополнительные диагностические тесты

На основании полученных результатов в ходе первичных исследований, могут быть назначены дополнительные анализы. Функциональные пробы печени (например, определение протромбинового времени, наличия желчных пигментов) должны быть проведены у животных для подтверждения или уточнения диагноза. Это особенно важно в случае возникновения подозрений на цирроз печени, который, как правило, сопровождается незначительным повышением активности печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ).

• Коагуляция. Печень не только синтезирует факторы коагуляции, но и участвует в формировании факторов свертываемости крови и продуктов фибринолиза. Поэтому для оценку функионального состояния печени проводится анализ протромбинового времени (PT). Это всегда делается до проведения инвазивных процедур, таких как биопсия печени. PT как правило, будет выше при тяжелом, остром некрозе печени или паренхиматозном коллапсе.

• Аммоний плазмы крови. Аммиак является побочным продуктом метаболизма кишечных бактерий. С кровью он попадает в печень, где в дальнейшем метаболизируется. При тяжелых заболевания печени, аммиак накапливается в системном кровотоке и при превышении пороговых значений вызывает гепатоэнцефалопатию. Если результаты этого теста неоднозначны, концентрация аммония в плазме могут быть измерены до и после введения хлористого аммония (100 мг / кг per os или per rectum). Кровь собирается в специальные вакуумные пробирки, размещается на льду, анализ должен проводиться в течение 20 минут после отбора крови.

• Сывороточные желчные кислоты. Концентрация желчных кислот в сыворотке крови увеличивается в случае нарушения энтерогепатической рециркуляции. Поглощение и вторичная секреция желчных кислот уменьшается при многих формах первичного заболевания печени: инфекции, злокачественные опухоли, и портосистемное шунтирование. Обнаружение желчных кислот до или после кормления в концентрации  более чем 15 пмоль / л у кошек и 25 пмоль / л у собак, дает основание полагать  наличие патологического процесса в печени.

• Анализ на тяжелые металлы. Нормальная концентрация меди в печени у собак находится в пределах  200-400 пг / г сухого веса печени. Заболевания печени, сопровождающиеся холестатическими процессами приводят к увеличению концентрации тяжелых металлов в (Cu2+, Fe2+). Чрезмерное количество меди, в частности, приводит к разрушению гепатоцитов, в основном за счет накопления  свободных радикалов, процессов перекисного окисления липидов и апоптоза. Анализ биопсийного материала на содержание меди можно сделать в Центре диагностики и профилактики болезней животных.

Визуальные исследования

Постановка диагноза на заболевания печени не должен основываться только на лабораторных исследованиях. Мы рекомендуем проводить рентген брюшной полости, а в случае получения отрицательного или сомнительного результата провести УЗИ. Эти манипуляции позволяют оценить размер органа, его форму, плотность, а так же оценить расположение и состояние других органов (почки, селезенка, поджелудочная железа)

Для подтверждения диагноза в некоторых случаях потребоваться биопсия тканей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Комплексность функций печени (табл. 1) и разнообразие заболеваний этого органа у собак и кошек таковы, что ветеринарный специалист не в состоянии поставить диагноз на основании одного анализа. Добросовестный врач будет использовать комплексный подход при оценке функционального состояния печени, остерегаясь множества подводных камней. В частности, не исключается возможность того, что нормальные результаты анализов не всегда исключают заболевания печени.

Здоровья Вам и Вашим маленьким друзьям!
к.в.н. А.Г. Ключников

при подготовке материала использовалась информация
из журнала Veterinary Focus  Vol 20 No3 / 2010

Laboratory tests for liver disease
Robert Washabau,
VMD, PhD, Dipl. ACVIM
College of Veterinary Medicine
University of Minnesota St Paul,
Minnesota, USA