Антивирусная терапия при циррозе печени

Лечение цирроза печени – это долгосрочный, обреченно пожизненный процесс. Существующие, на фармацевтическом рынке, препараты для лечения цирроза печени, проходят тщательный отбор.

Претерпевают многочисленные научные изучения на добровольцах и множественные внутрилабораторные проверки. Безопасность медикаментозных препаратов, представляется одним из значимых моментов для любого лекарства.

Важнейший постулат медицины: Не навредить пациенту!

Любое лекарство, которое проникает в организм, первым делом приникает в печень. Там биотрансформируется в активную форму и начинает свое воздействие. Большинство лекарств обезвреживается в печени и с помощью желчи выделяются из организма.

Доказано, при циррозе печени утрачиваются жизненноважные способности печени, и она оказывается уязвимой. Используемые лекарства при циррозе печени вынуждены иметь высокий статус безопасности.

Афоризм врачей древности: Все есть яд. Ничто не обделено ядовитостью. Лишь доза наделяет яд незаметностью.

Требуется помнить и о том, что любое лекарство несет не только полезные свойства, но может навредить. Известны лекарственные нарушения печени, которые могут доводить до прогрессирования лекарственного цирроза печени.

Любая принятая таблетка, способна породить непредсказуемую реакцию, аллергическую, а также оказать токсическое влияние. Надлежит осторожно относиться к употреблению любых таблеток, даже если это витамины.

Важные подходы к терапии цирроза печени

Универсального лекарства от цирроза печени не существует.

Общие подходы к терапии цирроза печени нацелены на:

Экономию расхода энергии печеночными клетками;
Улучшение качества желчи;
Сохранение прочности и регенерация структуры клетки печени;
Сбережение ферментативных систем;
Оберегание нормального метаболизма жиров, углеводов и белков;
Реанимирование дезинтоксикационной способности печени;
Улучшение антиоксидантных свойств и снижение окислительного стресса;
Обеспечение сохранности транспортных систем клеток печени;
Снижение запрограммированной гибели клеток;
Участие в образовании простагландинов;
Замедление цирротических процессов;
Участие в дифференцировке, росте и возрождении клеток.

Базисные этапы лечения цирроза печени

1. Лечебный режим. Лечебный режим всегда осторожный, спокойный, оберегающий. При ухудшении или осложнении цирроза печени прописывают постельный режим. Активность физическую ограничить, при декомпенсации исключить.

Польза, при постельном режиме, заключается в лежачем положении, при нем нарастает печеночный кровоток, активизируются восстановительные процессы.

2. Лечебная диета при циррозе печени. На основе стола № 5. Сбалансировано по составу, дробные приемы до пяти-шести раз в сутки, порции необильные. По количеству белка: при компенсированном циррозе — физиологическая потребность, при субкомпенсированном циррозе с признаками печеночной энцефалопатии, уровень протеина ограничивают до уровня возникновения аммиачной интоксикации. При декомпенсации цирроза печени, потребление белка резко урезают. Потребление поваренной соли сдерживают при асците цирроза печени.

Осторожно: принимать все другие лекарства, особенно снотворные, сильнодействующие препараты, транквилизаторы, обезболивающие. Любое лекарство при циррозе печени следует пить осторожно.

Исключить: физиотерапевтические процедуры, бальнеологическое лечение, тепловые воздействия на область печени, голодание, гомеопатические средства, минеральные воды.

3. Улучшение метаболизма клеток печени.

Витамины, представители группы В. Название представителей: В1,В2,В6,В12.

В1-тиамин-участвует в стандартном обмене жиров, белков и углеводов. Он необходим в комбинированном лечении печени при циррозе.

В2-рибофлавин — позитивно влияет на дееспособность печени.

Другие витамины: витамин Р(рутин), фолиевая кислота.

Другие метаболические средства: эссенциале, липоевая кислота(берлитион).

Гептрал, урсофальк назначают при синдроме холестаза.

Наименования данных препаратов входят в схемы лечения при субкомпенсированном, декомпенсированном циррозах печени. Дозировки совпадают с терапией при хроническом гепатите.

При компенсированном циррозе печени, неактивном, лечение не требуется.

Лекарство берлитион рекомендуют курсами по один-два месяца, по надобности повторяют.

Эссенциале — это комплекс эссенциальных фосфолипидов, обладает гепатопротективным действием. Курс лечения занимает около 2 месяцев, назначается персонально, отдельно для каждого пациента. При декомпенсированном и активном циррозе лучше комбинировать курс лечения, внутривенные инъекции с приемом капсул внутрь.

4. Дезинтоксикационную терапию реализуют при совместном введении 5% раствора глюкозы с растворами витаминов С, В6, кокарбоксилазой (ККБ) и раствором глюконата кальция. Или готовыми дезинтоксикационной растворами (гемодез). Курс терапии индивидуален, обычно длится от одной до двух недель.

5. Заместительная терапия применима для восполнения нужных компонентов. При потере белка — гипопротеинемии, гипоальбуминемии, при отеках или асците, полагается введение нативной плазмы или 20%раствора альбумина.

6. Этиотропная терапия назначается с учетом этиологии цирроза. При вирусном циррозе, возбудителем является вирус, лечить нужно противовирусными препаратами.

С диагностированным вирусным, компенсированным циррозом В, с обнаружением ДНК вируса, назначается лечение стандартными дозами интерферона или ламивудина.
Страдающим декомпенсированным циррозом В, применяется лечение печени ламивудином в стадии репликации.
Лечение против вирусов проводят, при вирусном циррозе печени С, в стадии репликации с целью:
Минимизации развития последствий,
Нормализации активности процесса,
Добиться упорного вирусологического ответа.
При вирусном гепатите С в стадии ухудшения противовирусное лечение не проводят.
При аутоиммунном циррозе лечат глюкокортикоидными лекарствами, а также данное лечение применимо при гиперспленизме. В последней стадии цирроза печени этот метод имеет ограничение из-за развития воспалительных осложнений, остеопороза, появлений язв жкт и другие.
Терапия алкогольного цирроза печени включаются в использовании повторных курсов гепатопротекторов двухнедельными курсами, антиоксидантными медикаментами.

Читайте также: Лекция гепатиты и цирроз

7. Терапия развившихся осложнений.

8. Хирургические методы терапии цирроза печени.

9. Трансплантация печени и своевременное принятие решения.

Основы лечения осложнений при циррозе печени

Лечение варикознорасширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени

Лечение оказывают в специализированном отделении, специалисты которого занимаются данной проблемой. С помощью эндоскопических методов уточняют появление кровотечения или риск его рецидива и определяют потребность выполнения того или иного метода лечения.

Риск развития первого варикозного кровотечения определяют фактора:

Диагностирование «красных опознавательных знаков»: на участках слизистой оболочки пищевода или желудка присутствуют красные, вишнево-малиновые пятна, кровеносные кисты.
Величина расширения варикозных вен,
Тяжесть протекания цирроза печени.

Риск начала кровотечения грозит 30% больных.

При выявлении причин для хирургического лечения, ключевое значение придают функциональной дееспособности печени. При невозможности осуществить хирургическую процедуру, назначают медикаментозное лечение.

Медикаментозная, профилактическая терапия, предохраняющая от первого варикозного кровотечения при циррозе печени.

Лечение оправдано приемом неселективных бета-блокаторов, они снижают давление в портальной вене: пропранолол, тимолол, надолол.

Пропранолол является наиболее результативным, употребляется в предельно переносимых дозах от 80-320 мг/сутки. Прием медикамента необходим пожизненный, поэтому дозу регулируют с учетом переносимости, неимение побочных проявлений, допускается урежение пульса на 25% в покое.

Эндоскопическое лечение не имеет плюсов перед лекарственной терапией для профилактики начала первого варикозного кровотечения.

Предотвращение рецидива кровотечений из варикознорасширенных вен при циррозе печени.

Риск рецидива повторного кровотечения, впервые полгода, очень высок. По причине этого терапию предпринимают сразу. Реализуется в три этапа:

Фармакологические средства:

неселективные бета-блокаторы, остаются высокоэффективными — пропранолол и надолол, для понижения давления в портальной вене. Удается снизить риск кровотечения на 1/3, а смертность на 15.
Пролонгированные нитраты, используют как совместно с бета-блокаторами или отдельно.

Эндоскопические методики — лигирование.
Хирургические методики — портосистемное шунтирование и трансягулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование.

Лечение портальной гипертензивной гастропатии (ПГГП) при циррозе печени

ПГГП устанавливается при типичных изменениях желудочной слизистой оболочки при циррозе печени. Признана одной из первопричин, способствующих кровотечениям. Угроза увеличивается при приеме обезболивающих лекарств и НПВС.

В лечении используют соматостатин, который понижает желудочный кровоток. Также эффективен пропранолол. В хирургии используют шунтирование.

Лечение портальной гипертензивной энтеропатии и колопатии при циррозе

Расстройства микроциркуляции, свойственные ПГГП, не ограничиваются желудком, а распространяются по всей пищеварительной трубке на толстую, тонкую, прямую кишки. Присутствует у половины или 2/3 больных. Кровотечения сопутствуют реже.

В лечении применяют подкожное введение октреотида, прием внутрь пропранолола. Методы хирургии — лигирование, криотерапия геморроидальных вен и склеротерапия.

Терапия асцита при циррозе печени

Лечение основано на выполнении режима и диеты с лимитом поваренной соли. В конечном счете, благодаря ограничению соли, удается добиться хороших итогов, снижение массы тела более двух кг. При снижении веса тела до двух кг подключают калийсберегающие диуретики. При отсутствии результата, к лечению прибавляют петлевые диуретики.

Петлевые диуретики работают продуктивно, ухудшают реабсорбцию натрия, хлора и калия. Рекомендовано их употребление с препаратами калия (панангин, аспаркам) или антагонистами альдостерона. Примеры: фуросемид (лазикс), гипотиазид, урегит (этакриновая кислота), хлортиазид.

Калийсберегающие диуретики менее продуктивны, по сравнению с петлевыми, но задерживают нужный калий. Примеры: спиронолактон, альдактон, триамтерен. При почечной недостаточности их комбинируют с петлевыми, из-за риска развития гиперкалиемии.

Общие требования к мочегонному лечению.

Начало с начальных доз, для профилактики развития побочных эффектов.
Медленное наращивание мочегонного эффекта, для предотвращения потери важных микроэлементов.
Контроль за: весом тела, окружностью живота, проверка лабораторных тестов (креатинин, натрий, калий), суточный диурез, нервно-психическое самочувствие.

В комплексном лечении используют белковые растворы, для устранения гипопротеинемии и гипоальбуминемии, поддержание коллоидного и осмотического давления плазмы. Терапию проводят введением нативной концентрированной плазмы или 20%раствором альбумина.

При малоэффективности медикаментозного лечения прибегают к парацентезу или постановка перитонеоюгулятного шунта.

Альтернативой, при недостаточном положительном эффекте, служит трансюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование (ТИПШ) и трансплантация печени.

Терапия спонтанного бактериального перитонита при циррозе печени

Спонтанный бактериальный перитонит (СБП), рассматривается как внезапный инфекционный перитонит, без предшествующей травмы органов ЖКТ, у страдающих циррозом печени. СБП представлен тяжелым осложнением с плохим прогнозом.

Лечение ведется антибиотиками широкого спектра воздействия, до готовности результатов посева на чувствительность.

Наиболее эффективны: цефотаксим, цефтриаксон, ампициллин/тобрамицин, амоксициллинклавулонат, при анаэробной инфекции метронидазол, как монотерапия, так и комбинация.

К лечению, по ситуации, подключают раствор альбумина, для профилактирования развития почечной недостаточности.

Терапия печеночной энцефалопатии (ПЭ) при циррозе печени

ПЭ принадлежит к патологии головного мозга, в процессе формирования цирроза печени и развития печеночной недостаточности, имеет различные симптомы и степень выраженности. Отделяют 4 стадии отклонений от незначительных до выраженных, которые приводят к коме.

Пациенты в тяжелом состоянии требуют постоянного наблюдения и наблюдение за жизненно важными функциями.

Важно: заметить печеночные «знаки» неблагополучия — это типичный печеночный запах, возникновение психоневрологических расстройств, свидетельствующих об усугубления состояния и приближение комы.

В анализах снижаются показатели ферментов печени, что говорит о тяжелой депрессии функции печени и утяжеление ее состояния.

Лечение острой печеной недостаточности оказывают в отделении реанимации и интенсивной терапии:

Очищение кишечника исполняют при помощи высокой очистительной клизмы, с последующим назначением антибиотиков широкого спектра воздействия, рекомендованными схемами (канамицин, метронидазол).
Дезинтоксикационная терапия готовыми растворами: желатиноль, гемодез, полидез. Объем и частота введения уточняются исходя из состояния пациента. Энергетические смеси с глюкозой лучше сочетать с инсулином и препаратами калия. Хороший эффект достигается процедурами плазмафереза. Применяют буферные растворы Дисоль, Лактасоль и другие.
Контроль над свертываемостью достигается благодаря переливанию свежезамороженной плазмы. При развитии геморрагического синдрома, с хорошим эффектом применяют гордокс, контрикал, а также аминокапроновую кислоту и дицинон. При терапии ДВС-синдрома используют гепарин, под контролем показателей коагулограммы, а также переливание свежей одногруппной гепаринизированной крови.
Глюкокортикостероиды необходимы для предупреждения и лечения отека головного мозга (преднизолон).
Трансплантация печени оказывает высококачественные результаты.

Терапия хронической печеночной недостаточности

Лечебная диета с лимитом белка до 20-50 г/сутки, преимущество белкам растительного происхождения перед белками животного происхождения. При развитии комы белок отменяют, путь введения пищи, через зонд.
Высокие очистительные клизмы призванные стерилизовать кишечник. Для подавления роста токсической микрофлоры кишечника. Проводят каждый день один или два раза в день и сочетают с ввод средств, угнетающих продукцию аммиака в кишечнике.
Применение антибактериальных препаратов (неомицин, рифампицин, ципрофлоксацин). Противопоказан при почечной недостаточности.
Лактулоза (порталак, дюфалак) действие направлено на уменьшение продукции и всасывания аммиака.
Дезинтоксикационную терапию применяют совместно. Используют раствор глюкозы и витаминами (аскорбинка, ККБ) и растворами электролитов (калий, кальций, панангин).
Усиление метаболизма аммиака, оказывает орницетил, гепа-мерц.
Борьба с геморрагическим синдромом.
Применение гипербарической оксигенации.
Трансплантация печени имеет доказанный эффект.

Терапия гепаторенального синдрома при циррозе печени

При данном синдроме формируется почечная недостаточность, связанная с циррозом печени, при отсутствии предшествующих болезней почек.

Крайне продуктивна трансплантация печени.
Лечение причиннозначимого заболевания, инфекционных болезней, коррекция объема циркулирующей крови.
Исключить нефротоксичные препараты, особенно нестероидные противовосполительные.
Имеются данные о хороших исходах при наложения шунта.

Многие необходимые препараты при циррозе печени пациенты получают бесплатно по льготе.

Рекомендации при соблюдении любого лечения

Принимать лечение только по назначению врача. Не злоупотребляйте самолечением!
Любое лечение продуктивно при выявлении причины.
При недостаточном позитивном эффекте от лечения, следует сообщить об этом своему врачу.
Не употреблять все таблетки горстью. При одновременном приеме более трех лекарств, лекарственное взаимодействие непредсказуемо.
Соблюдать указанное в рецепте: дозировку, кратность приема, время суток, отношение к приему пищи.
При проявлении внезапного побочного эффекта или аллергической реакции, вызвать скорую помощь, а затем сообщить лечащему врачу.
Запивать лучше водой, если нет особых указаний или ограничений.
Внимательно изучить инструкцию по использованию препарата, по любым вопросам обращаться к врачу.
Не принимать лекарство, на которое в прошлом развилась нежелательная реакция.
Не принимать лекарства с известной гепатотоксичностью, при патологии печени.
Контроль нежелательных реакций со стороны печени при назначении новых препаратов, по средством контроля печеночных показателей.

Читайте также: Цирроз по чальд пью

В заключении, необходимо отметить, о том, что универсального лекарства при циррозе печени нет. Лечение назначает врач, после обследования. Лечение комплексное, длительное. Важно быть внимательным к себе и своему здоровью, чтобы избежать проблем со здоровьем. Все в наших руках!

Источник

Главная цель лечения цирроза печени — достичь устойчивого вирусологического ответа (УВО), т. к. элиминация вируса снижает риск декомпенсации и печеночноклеточного рака. Однако частота УВО у больных циррозом ниже, чем обычно. В случае, когда добиться излечения не удается, можно предпринять поддерживающую терапию для сдерживания прогрессирования болезни. Такая терапия сегодня изучается в ряде крупных рандомизированных испытаний, в частности в исследовании долгосрочного противовирусного лечения гепатита С для профилактики цирроза (HALT-C).

Даже крупные опубликованные рандомизированные контролируемые испытания интерферона и пегинтерферона в качестве монотерапии или комбинации с рибавирином включали небольшое число больных с выраженным мостовидным фиброзом и циррозом печени.

В этих исследованиях во всех случаях цирроз был компенсированным, клинических проявлений поражения печени не было, поэтому данных по больным с декомпенсированным циррозом и ожидающим пересадки печени из них почерпнуть невозможно. Опубликованное исследование монотерапии пегинтерфероном-α2а включало только больных с выраженным мостовидным фиброзом или компенсированным циррозом печени.

У больных с циррозом частота УВО была меньше, чем у больных без него. Частота УВО составила от 5–10 % при монотерапии интерфероном в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 24 нед. до 50 % (41 % при HCV генотипа 1 и 73 % при HCV генотипов 2 и 3) при лечении пегинтерфероном-α2а в дозе 180 мкг/нед. и рибавирином в дозе 1,0–1,2 г/сут в течение 48 нед.

В исследовании Heathcote et al.25 у 78 % больных через 6 мес. после окончания лечения биопсия показала существенное уменьшение тяжести цирроза и фиброза.

Снижение тяжести фиброза было наибольшим у больных с УВО (р < 0,0001), но отмечено также при рецидиве гепатита (p < 0,001) и у больных с отсутствием ответа на лечение (p < 0,07). Таким образом, при выраженном фиброзе печени противовирусная терапия может дать положительный эффект даже в отсутствие элиминации вируса.

Пегинтерферон и рибавирин могут дать хороший результат при лечении рецидива, однако, при повторном лечении лиц с отсутствием ответа на лечение, частота УВО низкая (5–18 %).

В исследовании HALT-C цирроз был у 40 % больных

с выраженным фиброзом (5–6 баллов по шкале Ishak), у которых не удалось достичь ответа на лечение. Общая частота УВО в исследовании HALT-C составила 18 %, частота УВО у больных, которые до этого получали монотерапию интерфероном, — 28 %, а у получавших ранее интерферон и рибавирин — лишь 12 %.

Частота УВО у больных с гистологически подтвержденным циррозом печени (n = 233) составила 11 %, а без цирроза (n = 371) — 23 % (p = 0,0005). Элиминация РНК HCV на 20-й неделе лечения отмечена у 26 % больных с циррозом и 40 % — без него, а на 48-й неделе — у 23 и 37 % больных соответственно.

Второй анализ когорты HALT-C включал 1045 участников предварительной фазы исследования, у 391 из которых цирроз был подтвержден биопсией.

Проведен анализ 4 подгрупп, выделенных на основании морфологических критериев цирроза ) и числа тромбоцитов. Соответственно больные с циррозом и числом тромбоцитов 125 000/мкл и менее составили подгруппу с самым тяжелым поражением печени, а больные без цирроза и числом тромбоцитов более 125 000/мкл — с наименее тяжелым поражением печени. По мере повышения тяжести заболевания частота УВО снижалась, составив 23 % в группе с легким поражением печени и 9 % в группе с самым тяжелым поражением печени. Сделан вывод, что выраженный фиброз, особенно цирроз, служит независимым прогностическим фактором неблагоприятного ответа на противовирусную терапию. При снижении доз препаратов частота УВО у больных циррозом снижается в большей степени, чем у больных без цирроза.

Источник