Артрит при вирусном гепатите с лечение

Вирусы являются агентами, которые могут вызвать как само инфекционное заболевание, так и быть кофактором в развитии различных ревматических болезней. Развитие любого вирусного инфекционного заболевания зависит и от свойств самого вируса, и от состояния макроорганизма. Свойства вируса реализуются в зависимости от способа поступления в макроорганизм, тропности тканей, способности к делению, возможности длительного персистирования или латентного существования и т. д..

Общая клиническая характеристика вирусных артритов.

Вирусные артриты, как правило, возникают в продромальный период, совпадая по времени с появлением кожной сыпи и соответственно вирусемии. Характерным проявлением вирусных артритов является симметричное поражение преимущественно мелких суставов, хотя в процесс могут вовлекаться крупные суставы, а также окружающие мягкие ткани. Во всех случаях артриты являются недеструктивными. Хронизация процесса не наблюдается.

Парвовирусные артриты.

Парвовирус В19 относится к вирусам, которые состоят из одноцепочечной ДНК, проникают в делящиеся клетки, поэтому обладают высокой тропностью к клеткам-предшественникам эритропоэза. У 10 % заболевших возникает суставной синдром, особенностью которого является полиартрикулярное поражение. Полиартрит развивается преимущественно у взрослых, имеющих тесный контакт с детьми (учителя, врачи-педиатры, медицинские сестры детских учреждений и т. д.). Вспышки инфекции обычно происходят в поздний зимний и весенний периоды, однако спорадические случаи могут наблюдаться круглогодично. Основной путь передачи инфекции — воздушно-капельный. Возможна передача инфекции от матери плоду, особенно в первом и втором триместре беременности.

У детей инфекция в 70 % случаев может протекать бессимптомно. Редко имеет место гриппоподобный синдром с артралгией, лихорадкой, головной болью, кашлем, жидким стулом, тошнотой. Сыпь располагается в области щек по типу «пощечины». Суставы поражаются достаточно редко, примерно в 5-10 % случаев. У взрослых сыпь развивается редко, а суставной синдром возникает у 60 % больных. Чаще возникают артралгии, чем явный артрит. Артралгии носят симметричный характер, боль локализуется в мелких суставах кистей, лучезапястных, коленных, голеностопных суставах. Возможно появление утренней скованности и незначительного припухания в суставах.

Поражение суставов при краснухе.

Вирус краснухи поражает взрослых и детей, среди взрослых чаще болеют женщины. Путь передачи инфекции воздушно-капельный, пик заболеваемости приходится на зимние и весенние месяцы. Приблизительно в 50-75 % случаев заболевание протекает субклинически. Обычно поражаются мелкие суставы кистей, лучезапястные и коленные суставы. Процесс носит симметричный и полиартрикулярный характер. Острый артрит совпадает с появлением сыпи.

Поражение суставов при гепатитах.

Суставной синдром при гепатите А встречается в 10-14 % случаев, преимущественно в виде артралгий, возникающих в остром периоде инфекции.

Вирусные артриты при гепатите В наблюдаются значительно чаще, примерно в 20-25 % случаев. В основном поражаются суставы кисти и коленные суставы. Артрит носит симметричный и мигрирующий характер. Иногда развивается утренняя скованность. Артрит и уртикарная сыпь могут предшествовать желтухе на несколько дней или недель и длиться несколько недель после исчезновения желтухи. При хронической форме вирусного гепатита В возможно развитие повторных полиартритов и полиартралгий.

При гепатите С может развиться острая боль в мелких суставах кисти, лучезапястных, плечевых, коленных, тазобедренных. Артриты наблюдаются редко. Также для вирусного гепатита С характерны миалгический синдром, криоглобулинемия с признаками васкулита.

Поражение суставов при ретровирусной инфекции.

ВИЧ-инфекция ассоциируется с несколькими ревматологическими синдромами. Наиболее часто, примерно в 25-40 % случаев имеют место артралгии. Артралгии могут возникать на любой стадии заболевания. Характер суставного синдрома не отличается от всех других вирусных заболеваний: острое начало, малая продолжительность, повторные атаки, отсутствие эрозивно-деструктивного процесса. В некоторых случаях развиваются псориатический артрит, недифференцированная спондило-артропатия, миозит, системный васкулит, синдром фибромиалгии, подагра. Также описаны случаи возникновения септического артрита, остеомиелита и пиомиозита. В 5 % случаев встречается диффузный инфильтративный лимфоцитарный синдром, который по своей клинической картине напоминает синдром Шегрена. Наряду с развитием сухого синдрома, увеличением слюнных желез наблюдается лимфоцитарная инфильтрация легких, желудочно-кишечного тракта и почек. В отличие от синдрома Шегрена в составе клеточной инфильтрации преобладают CD8+ над CD4+. Синдром Рейтера, ассоциированный с ВИЧ-инфекцией, встречается достаточно редко (у 0,5-3 % больных). Олигоартрит суставов нижних конечностей и уретрит являются частыми клиническими симптомами. Следует отметить, что артрит у больных СПИДом протекает тяжело, с развитием эрозивного процесса. Такой же характер имеет артрит при псориазе.

Поражение суставов при других вирусных инфекциях.

Вирус Эпстайна — Барр. Заболевание ассоциируется с полиартралгиями, хотя описаны случаи развития моноартрита коленного сустава и разрыва кисты Бейкера.

Вирус инфекционного паротита. У инфицированных взрослых возможно развитие артритов мелких и крупных суставов, которые длятся несколько недель, причем артриты могут как предшествовать развитию паротита, так и возникать в течение 4 нед. после начала заболевания.

Инфекции, вызванные аденовирусами и вирусами Коксаки А9, В2, ВЗ, В4, В6, могут сопровождаться развитием полиартрита, плеврита, миалгии, сыпи, фарингита, миокардита.

Диагностика вирусных артритов основывается на выявлении вирусов с помощью ПЦР или обнаружении специфических антител.

Лечение вирусных артритов. 

Артриты при вирусных инфекциях протекают благоприятно, и пациентам требуется лишь проведение симптоматической терапии анальгетиками или НПВП. В особых случаях возможно применение глюкокортикоидов в малых дозах. В острый период целесообразна легкая иммобилизация и постельный режим на несколько дней. В подавляющем большинстве случаев применение хирургических методов лечения нецелесообразно.

Болезни суставов

В.И. Мазуров

Септический артрит взрослых.
Наиболее часто септический артрит развивается при инфекциях, вызванных Staphylococcus spp., Streptococcus spp. и грам-отрицательной флорой. До 12 % случаев септического артрита могут быть вызваны N. Gonorrhoeae. Гонококковые артриты имеют тенденцию протекать бессимптомно, их следует предполагать у сексуально активных пациентов с мигрирующими артралгиями, теносиновитом и поражением кожи. Анаэробы обнаруживают менее чем в 7 % случаев, микобактерии и грибы являются еще более редкими причинами септического артрита.
Относительно высокая частота осложнений и смертности (11 %) требует внимательного отношения к данной патологии. Факторами риска являются наличие заболеваний суставов (остеоартрит, ревматоидный артрит), а также неблагоприятные социальные условия, пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии (сахарный диабет, злокачественные новообразования, болезни почек, рецидивирующие инфекции) и внутривенное употребление наркотиков. Отдельно в качестве фактора риска стоит выделить применение иммунобиологических препаратов, таких как анти-TNF антитела.
Обычно из первичного очага инфекция распространяется гематогенным путем. Повреждение суставов связано как с действием самих микроорганизмов, так и с развитием иммунного ответа — высвобождение провоспалительных цитокинов вызывает активацию ферментов (металлопротеиназ) в полости сустава, что способствует его повреждению.
В основном поражаются крупные суставы (коленные, бедренные, плечевые). Пациенты предъявляют жалобы на острую болезненность и припухлость сустава, могут быть также покраснение, локальное повышение температуры и ограничение движений, у половины пациентов наблюдается лихорадка. В случае остро возникшего моноартрита с классическими симптомами острого воспаления септический артрит — наиболее вероятный диагноз.
До начала антибиотикотерапии необходимо провести аспирацию синовиальной жидкости с микроскопией окрашенного по Граму мазка и микроскопией в поляризованном свете для обнаружения кристаллов мочевой кислоты / кальция пирофосфата дигидрата. Важным этапом является бактериологическое исследование синовиальной жидкости с определением чувствительности к антибиотикам. В связи с вероятным гематогенным распространением инфекции необходим также посев крови на стерильность. УЗИ является самым быстрым способом дифференцировать выпот в полости сустава от поверхностного поражения подкожной клетчатки, теносиновита и бурсита, а также повышает точность аспирации. Рентгенография проводится для определения наличия повреждений сустава и отека мягких тканей, при анаэробной инфекции можно также обнаружить газ в полости сустава. Для определения источника первичной инфекции в зависимости от жалоб и клинической картины следует провести рентгенографию органов грудной клетки, бактериологическое исследование мочи или отделяемого ран.
Ключевыми моментами в лечении септического артрита являются адекватный и своевременный дренаж инфицированной синовиальной жидкости, антибактериальная терапия с учетом предполагаемого возбудителя и иммобилизация сустава в первые дни лечения. В неосложненных случаях достаточно консервативной терапии. Антибиотики назначаются эмпирически до результатов культурального исследования в зависимости от принятых стандартов и предполагаемого возбудителя.

Артрит при Болезни Лайма (боррелиозный артрит)
Болезнь Лайма — инфекционное заболевание, вызываемое Borrelia burgdorferi, с широким спектром клинических проявлений, затрагивающих в основном кожу, суставы и нервную систему. В большинстве случаев инфицирование заканчивается полным выздоровлением, но редко в связи с хронической персистенцией возбудителя или развитием иммунопатологических процессов возникает хронический боррелиозный артрит.
Ревматические проявления, такие как артралгии, миалгии или преходящие артриты отдельных суставов, могут наблюдаться и в ранней фазе заболевания. Однако в типичном варианте боррелиозный артрит развивается в поздней фазе. Характерно поражение одного или нескольких крупных суставов (моно- или олигоартрит), сначала преходящее, впоследствии персистирующее. В 85 % случаев вовлечен хотя бы один коленный сустав. Вовлечение плечевых, голеностопных и локтевых суставов также может наблюдаться. Сопутствующее поражение опорно-двигательной системы включает бурситы и теносиновиты.
Диагностика основывается на клинических и лабораторных критериях. Клинически значимо поражение упомянутых выше суставов, а также наличие в анамнезе других проявлений болезни Лайма или укуса клеща. Лабораторная диагностика включает в себя анализ синовиальной жидкости (нейтрофильный плеоцитоз), определение специфических антител класса IgG в сыворотке крови, определение ДНК боррелий в синовиальной жидкости методом ПЦР (как дополнительный метод).
Антибиотикотерапия должна быть инициирована сразу после постановки диагноза. Препаратами выбора для лечения артрита при болезни Лайма являются доксициклин, амоксициллин, цефтриаксон.
В редких случаях боррелиозный артрит может сохраняться годами, несмотря на курсы антибактериальной терапии. В таких ситуациях также возможен медленный регресс заболевания, но обычно только через несколько лет.

Поражение суставов при бруцеллезе.
Бруцеллез — это системное инфекционное заболевание с широким спектром клинических проявлений и разнообразными осложнениями, при котором могут поражаться практически все органы и системы.
Артралгии встречаются у 70 % больных бруцеллезом. Наиболее часто инфекция поражает крупные периферические суставы, крестцово-подвздошные сочленения и позвоночник.
Из периферических суставов чаще поражаются коленные. В небольшом проценте случаев вовлекаются голеностопные, плечевые, локтевые, суставы запястья и грудинноключичные, чаще в форме моноартрита. Суставы становятся припухшими и болезненными, с заметным экссудатом. При отсроченном начале лечения суставная щель сужается и суставные поверхности разрушаются. Артриту могут сопутствовать бурситы и теносиновиты.
Сакроилеит характерен в основном для острой фазы заболевания и чаще бывает односторонним. Он может быть септическим и реактивным. Чаще протекает в мягкой форме с хорошим прогнозом. Основными симптомами являются боль и связанное с ней ограничение подвижности. Рентгенологические признаки поражения сустава появляются через 2–3 недели от начала заболевания.
Спондилит развивается, в основном, у взрослых и пожилых людей, особенно у мужчин. Этот вариант характерен более для поздней стадии заболевания. Поражается чаще поясничный отдел позвоночника. Главным симптомом является локальная боль различной интенсивности. В большем числе случаев развиваются осложнения, связанные как с поражением позвонков и дисков, так и с компрессией нервных корешков и спинного мозга.
При постановке диагноза важно учитывать эпидемиологический анамнез. Диагноз подтверждается либо обнаружением возбудителя в суставной жидкости / крови, либо с помощью серологических реакций — ELISA, реакций агглютинации.
Терапия включает назначение доксициклина в комбинации с рифампицином или гентамицином.

Вирусные артриты
Вирусы могут поражать суставы с помощью различных механизмов. Некоторые вирусы напрямую инфицируют клетки синовиальной оболочки. Инфицированные клетки могут погибать путем классического некроза, апоптоза или в результате запуска иммунного ответа. При этом молекулярная мимикрия вирусных антигенов под антигены хозяина может сорвать иммунную толерантность и привести к развитию аутоиммунных реакций. А избыточное формирование иммунных комплексов при вирусной инфекции может приводить к отложению депозитов иммунных комплексов на синовиальной оболочке.
В целом, вирусные артриты протекают в достаточно мягкой форме и требуют только симптоматического лечения. В некоторых случаях противовирусная терапия необходима для лечения протекающего системного заболевания.

Артрит, вызванный Парвовирусом B19
Поражение суставов встречается чаще у взрослых старше 20 лет и является доминирующим признаком заболевания. Вовлечение в патологический процесс суставов такое же, как при ревматоидном артрите. Характерно острое начало, симптомы проходят самостоятельно. В меньшей части случаев симптомы длительно сохраняются, хроническая B19-артропатия может длиться годами.
Диагностика основывается на обнаружении специфических антител класса IgM.
Специфической профилактики и лечения не существует, так что лечение суставных проявлений только симптоматическое — с помощью НПВС.

Артрит, вызванный вирусом краснухи
Суставной синдром при краснухе характерен для взрослых, особенно для женщин. Симптомы появляются обычно в течение недели до или после появления сыпи. Поражение суставов обычно симметричное, мигрирующее. Основными проявлениями являются артралгии и скованность в суставах. Наиболее часто вовлекаются суставы пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, запястные, коленные, голеностопные и локтевые. Могут наблюдаться также периартрит, теносиновит и туннельный синдром карпального канала. В некоторых случаях артралгии развиваются как осложнение после вакцинации.
Диагноз подтверждается обнаружением антител класса IgM к вирусу краснухи.
Лечение симптоматическое — НПВС, при необходимости низкие дозы глюкокортикостероидов.

Артрит при вирусном гепатите B
Одним из проявлений инфекции может быть внезапное развитие артрита, опосредованного иммунными комплексами, параллельно с появлением крапивницы. Чаще всего артрит и крапивница наблюдаются вскоре после развития желтухи. Вовлекаются обычно симметрично сразу несколько суставов, артрит может быть мигрирующим и распространяться на новые суставы. Для HBV-инфекции более характерен артрит суставов кистей и коленных, хотя другие суставы также могут быть задействованы. Обычными являются припухлость и утренняя скованность. Пациенты с хроническим активным гепатитом могут иметь рецидивирующие артралгии и артриты.
Для подтверждения диагноза используют стандартные серологические маркеры вируса гепатита B.
Необходимо лечение вирусного гепатита, для облегчения симптомов — НПВС.
При вирусном гепатите C возможен остро возникший полиартрит с вовлечением суставов как при ревматоидном артрите.
В начальном периоде ВИЧ-инфекции также возможны гриппоподобные симптомы с артралгиями и симметричный полиартрит.

Туберкулезный артрит
Поражение опорно-двигательной системы при данной инфекции встречается в 1–3 % случаев и может наблюдаться в любых возрастных группах. Ранняя диагностика и лечение туберкулеза опорно-двигательной системы являются важными факторами в предотвращении повреждения суставов и возможной инвалидизации. Поражение суставов развивается, как правило, в результате гематогенного распространения микобактерий.
Примерно в половине случаев поражается позвоночник, и развивается болезнь Поттса (Pott’s disease), или туберкулезный спондилит. Наиболее часто задействованы оказываются нижние грудные и верхние поясничные позвонки. Инфекция обычно начинается в передней части позвонка и распространяется субхондрально или под продольными связками на диск. С прогрессированием тело позвонка разрушается и возникает переднее вклинивание. Могут развиться горб и нестабильность суставов позвоночника. Типичная картина представляет собой поражение двух смежных позвонков с разрушением диска и паравертебральным абсцессом. Впоследствии развивается анкилоз позвонков. Основной симптом — боль. Она усиливается в ночное время и мешает пациентам спать. Также нередко развиваются неврологические осложнения.
Диагноз основывается на клинике, анамнестических данных, данных лучевых методов исследования, результате квантиферонового (или аналогичного) теста. Культуральное исследование материала, полученного при аспирации или биопсии, является золотым стандартом для диагностики и позволяет определить чувствительность микобактерий к антибиотикам. Более быстрой альтернативой является ПЦР-анализ.
Лечение — полихимиотерапия туберкулеза. В рефрактерных к терапии и осложненных случаях необходимо хирургическое лечение.

Паразитарные артриты
Достаточно редко встречаются артриты, вызванные паразитами. Тем не менее, различные варианты артрита как инфекционного, так и реактивного возможны при паразитарных инвазиях, обусловленных как простейшими (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Microsporidia, Plasmodium spp, Toxoplasma gondii…), так и гельминтами (Ancylostoma duodenale, Dirofilaria, Ascaris lumbricoides, Dracunculus…). Лечение включает назначение противопаразитарных препаратов.

Грибковые артриты
Грибковые инфекции суставов также редки и трудно диагностируемы. Заподозрить их следует в случае персистирующего моно-, реже асимметричного полиартрита, особенно у иммуносупрессированных пациентов. Возможно и развитие асептического артрита в результате иммунного ответа у пациентов с грибковыми инфекциями. Лечение включает назначение противогрибковых препаратов.

Источники:

1. Isaacs J. Oxford textbook of rheumatology. – Oxford University Press, 2013.

2. Slobodin G. et al. Acute sacroiliitis //Clinical
   rheumatology. – 2016. – Т. 35. – №. 4. – С. 851-856.

3. Gonococcal Arthritis

4. Septic Arthritis

5. Viral Arthritis