Асцит перитонит при циррозе печени
Описание
Асцит
— это состояние, при котором в брюшной полости появляется свободная жидкость в больших количествах.
Асцит является следствием
цирроза печени
в 75%; злокачественных новообразований — в 10%; сердечной недостаточности в 5% случаев.
В клинической картине у пациентов отмечается вздутие живота и прогрессирующее нарастание веса.
Диагноз основывается на результатах физикального и визуализирующих (рентгенологических, ультразвуковых) методов исследования.
Лечение заключается в назначении бессолевой диеты, диуретиков. Больным может производиться терапевтический лапароцентез, выполняются хирургические вмешательства. Пациенты с асцитом — кандидаты на трансплантацию печени.
Наиболее частым осложнением асцита является
спонтанный бактериальный перитонит
. Он возникает при инфицировании асцитической жидкости, которое в 90% случаев происходит спонтанно. У больных появляются боли в животе, повышается температура тела.
Для диагностики этого осложнения производится исследование асцитической жидкости. Для лечения спонтанного бактериального перитонита назначаются антибактериальные препараты.
- Классификация асцита
Асцит классифицируется в зависимости от количества жидкости, наличия инфицирования асцитической жидкости и варианту ответа на медикаментозную терапию.
- По количеству жидкости в брюшной полости:
- Небольшое количество жидкости.
- Умеренное количество жидкости.
- Значительное количество жидкости (напряженный, массивный асцит).
- По инфицированности содержимого:
- Стерильное содержимое.
- Инфицированное содержимое.
- Спонтанный бактериальный перитонит.
- По варианту ответа на медикаментозную терапию:
- Асцит поддающийся медикаментозной терапии.
- Рефрактерный асцит.
Асцит, который не может быть устранен, или ранний рецидив которого не может быть адекватно предотвращен лечением.
- Асцит, резистентный к диуретикам: асцит, рефрактерный к диете с ограничением натрия и интенсивной терапии диуретиками (
спиронолактон
400 мг/день,
фуросемид
160 мг/день в течение не менее 1 недели; диета с ограничением поваренной соли менее 5,2 г/день).
- Асцит, не контролированный диуретиками: асцит, рефрактерный к терапии из-за развития вызванных диуретиками осложнений, которые препятствуют применению эффективных дозировок диуретиков.
- Асцит, резистентный к диуретикам: асцит, рефрактерный к диете с ограничением натрия и интенсивной терапии диуретиками (
- По количеству жидкости в брюшной полости:
- Эпидемиология асцита
Асцит является следствием
цирроза печени
в 75%; злокачественных новообразований — в 10%; сердечной недостаточности — в 5% случаев.
Примерно у половины пациентов с циррозом печени асцит развивается в течение 10 лет от начала заболевания. Он обусловлен нарушениями почечной функции, портального и висцерального кровообращения.
Примерно 50% пациентов с цирротическим асцитом умирают в течение 2 лет от начала заболевания. Показатели однолетней выживаемости у больных с асцитом, резистентным к терапии, составляют 50%.
У здоровых мужчин внутриперитонеальная жидкость обнаруживается в меньших количествах, чем у женщин, у которых ее объем составляет примерно 20 мл (в зависимости от фазы менструального цикла). При асците этот объем значительно увеличивается.
Частота возникновения спонтанного бактериального перитонита составляет 15-20%.
- Этиология и факторы риска развития асцита
Этиология асцита в 90% случаев связана с хроническими заболеваниями печени:
портальной гипертензией
(развившейся вследствие
цирроза печени
), алкогольным гепатитом, обструкцией печеночной вены (синдром Бадда-Киари).
Непеченочными причинами асцита могут быть: заболевания сердца (
сердечная недостаточность
, констриктивный перикардит), злокачественные новообразования (карциноматоз, псевдомиксома брюшины), заболевания брюшины (инфекционный перитонит), выраженная гипоальбуминемия (нефротический синдром), другие болезни (опухоли и кисты яичников,
панкреатит
,
саркоидоз
, системная красная волчанка, микседема).
Факторы риска возникновения асцита:
- Факторы риска при отсутствии патологических процессов в брюшине.
- Портальная гипертензия (градиент концентрации альбумина сыворотка-асцит ≥11 г/л).
Цирроз печени
.
- Алкогольный гепатит.
- Фулминантная печеночная недостаточность.
Метастазы в печень
.
Хроническая сердечная недостаточность
.
- Констриктивный
перикардит
.
Синдром Бадда-Киари
.
- Обструкция нижней полой вены.
- Гипоальбуминемия (градиент концентрации
альбумина
сыворотка-асцит
- Нефротический синдром.
- Энтеропатия с потерей белка.
- Выраженные расстройства питания с анасаркой.
- Портальная гипертензия (градиент концентрации альбумина сыворотка-асцит ≥11 г/л).
- Другие причины (градиент концентрации альбумина сыворотка-асцит
Панкреатит
.
- Хилезный асцит.
- Билиарный асцит.
- Асцит у пациентов, находящихся на гемодиализе.
- Уремический асцит.
- Синдром Демона — Мейгса (сочетание асцита, гидроторакса и явлений общего истощения при доброкачественных опухолях яичника или матки).
- Микседема.
- Факторы риска при отсутствии патологических процессов в брюшине.
- Заболевания брюшины (градиент концентрации альбумина сыворотка-асцит
- Инфекции.
- Бактериальный перитонит.
- Туберкулезный перитонит.
- Грибковый перитонит.
- Перитонит у больных СПИДом.
- Опухоли.
- Псевдомиксома брюшины.
- Первичная мезотелиома.
- Перитонеальный карциноматоз.
Гепатоцеллюлярная карцинома
.
- Семейная средиземноморская лихорадка.
- Васкулиты (системная красная волчанка).
- Гранулематозный перитонит.
- Эозинофильный перитонит.
Факторами риска возникновения асцита являются также факторы риска возникновения хронических заболеваний печени, приводящих к асциту, являются: длительное злоупотребление алкоголем, хронические вирусные гепатиты, внутривенное введение наркотиков, трансфузии препаратов крови, татуаж; проживание в регионах, эндемичных по возникновению хронических вирусных гепатитов.
Кроме того факторами риска возникновения асцита являются ожирение, гиперхолестеринемия и сахарный диабет II типа, так как эти заболевания являются причинами неалкогольного стеатогепатита, который в дальнейшем может привести к циррозу печени.
- Патогенез асцита
Асцит является следствием и осложнением следующих заболеваний:Цирроза печени
и развившейся на его фоне
портальной гипертензии
— в 75%.
- Злокачественных новообразований — в 10%.
Сердечной недостаточности
— в 5% случаев.
Патогенез развития асцита сложен.
Асцитическая жидкость представляет собой как бы ультрафильтрат плазмы, ее компоненты находятся в динамическом равновесии с составляющими плазмы. В течение часа с плазмой обменивается 40 — 80% асцитической жидкости. Обмен веществ совершается и через лимфатическую систему.
Осмотические и гидростатические факторы определяют движение жидкости, ионов и протеина между портальными капиллярами и брюшной полостью. Е. Н. Starling выразил это следующим уравнением: коллоидно-осмотическое давление плазмы минус коллоидно-осмотическое давление асцитической жидкости равняется портальному капиллярному давлению минус внутриабдоминальное гидростатическое давление. Этим определяется ведущее значение в развитии асцита двух факторов: нарушения синтеза
альбуминов
в печени и портальной гипертензии.
- Гипоальбуминемия возникает не только в результате снижения синтеза белков, но и вследствие нарушения их усвоения, а также потери белков при удалении асцитической жидкости. Наиболее важную роль в патогенезе асцита играет изменение распределения альбумина в организме с перемещением части его из внутрисосудистого пространства во внесосудистое.
- Портальная гипертензия и связанный с ней застой в воротной вене считаются серьезным фактором, предрасполагающим к развитию асцита.
Однако уже сам факт появления асцита всегда указывает и на поражение печеночных клеток и не относится только к портальной гипертензии.
Современная медицина не обладает полным знанием относительно деталей патогенеза развития асцита в каждом конкретном случае заболевания. Наиболее изучены факторы, ответственные за появление жидкости в брюшной полости у пациентов с тяжёлым цирротическим поражением печени.
- Патогенез асцита при циррозе печени
- Патогенез асцита при злокачественных опухолях и инфекционных заболеваниях брюшины
- Патогенез гидроторакса и асцита при застойной сердечной недостаточности
- Патогенез спонтанного бактериального перитонита
- Клиника асцита
Асцит может возникнуть внезапно или развиваться постепенно, в течение нескольких месяцев.
Небольшой объем асцитической жидкости может не приводить к возникновению симптомов.
Асцит может сопровождаться ощущением тяжести и боли в животе, метеоризмом. При нарастании ее объема у пациента появляются: затруднения при наклоне туловища, одышка при ходьбе, отеки ног, вздутие живота, увеличение веса, выворот пупка или пупочные грыжи; у мужчин — отек мошонки.
- Осложнения асцита
- Спонтанный бактериальный перитонит
- Рефрактерный асцит
- Печеночная энцефалопатия
- Гепаторенальный синдром
- Спонтанный дренаж асцитической жидкости через пупочную грыжу
- Осложнения асцита
- Диагностика асцита
Асцит можно заподозрить, если у пациента с хроническими заболеваниями печени, злокачественными новообразованиями, сердечной или почечной патологией, а также с заболеваниями брюшины появляется и нарастает вздутие живота, увеличивается вес, возникает выворот пупка или пупочная грыжа; у мужчин — отек мошонки.
- Сбор анамнеза
- Физикальное исследование
- Лабораторные исследования
- Инструментальные методы диагностики
- Диагностика осложнений асцита
- Диагностика спонтанного бактериального перитонита
- Диагностика рефрактерного асцита
- Диагностика гепаторенального синдрома
- Лечение асцита
- Цели лечения
- Улучшение самочувствия.
- Устранение причин асцита.
- Повышение качества жизни.
- Немедикаментозная терапия
Немедикаментозная терапия асцита заключается в соблюдении определенного режима жизни и ограничений в диете.
Постельный режим и ограничение потребления натрия являются эффективными терапевтическими мероприятиями у 10% пациентов с асцитом.
Ограничения в диете и лечение
диуретиками
оказывают терапевтический эффект у 90% пациентов с асцитом. При отсутствии эффекта или при выраженном асците необходимо стационарное лечение.
Больные с асцитом, не получающие диуретиков, ежедневно экскретируют почками примерно 20 ммоль/сут натрия.
Пациенты с асцитом, получающие диеты «без содержания соли» накапливают около 100-150 ммоль/сут натрия, приводя к положительному балансу этого микроэлемента в количестве 130 ммоль/сут, что соответствует ежедневному сохранению в организме 600-1000 мл жидкости.
Отрицательный баланс натрия может быть достигнут благодаря ограничению потребления натрия с пищей до 22 ммоль/сут, что затруднительно для больных. Как правило, удается поддерживать количество натрия в пище в количестве 44 ммоль/сут.
В пищевом рационе пациентов с асцитом должны содержаться низкие количества соли (1-1,5 г/сут или 40-60 ммоль/сут).
Ограничения объемов потребления жидкости (до 1 л/сут) показаны больным с цирротическим асцитом при условии гипонатриемии (содержание
натрия
в сыворотке крови
Лечебное питание при асците.
На фоне такой диеты можно ограничиться однократным приемом
спиронолактона
(
Верошпирон
) в дозе 400 мг/сут. При этом необходимо мониторировать вес пациента, концентрацию электролитов (калия, натрия, хлора) в крови, почечную функцию. При псевдохилезном асците дополнительно в пищевой рацион добавляются жиры со средними цепями.
- Медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия асцита — основной метод лечения. Она заключается в назначении диуретиков, применении препаратов, улучшающих обмен печеночных клеток, и внутривенном введение белковых средств, то есть коррекции гипоальбуминемии.
- Диуретическая терапия
- Применение гепатопротективных препаратов, улучшающих обмен печеночных клеток
- Коррекция гипоальбуминемии
- Контроль за эффективностью терапевтического лечения
- Пациенту с асцитом проводятся ежедневные взвешивания. Целью диуретической терапии является достижение уровня снижения веса по 300-500г/сут у пациентов без периферических отеков и уровня 800-1000г/сут у больных с периферическими отеками.
- Ежедневно необходимо сравнивать объемы выпитой жидкости и выделенной мочи.
- Проводятся ежедневные физикальные осмотры пациента с асцитом с целью своевременного выявления возможных осложнений и сопутствующих заболеваний. Ежедневно измеряется окружность живота.
- Отсутствие эффекта от проводимого лечения в течение 10 дней дает основания диагностировать рефрактерный асцит.
- У больных с асцитом важно регулярно определять содержание
электролитов
,
мочевины
,
креатинина
в крови.
- Хирургическое лечение асцита
При асците, резистентном к консервативной терапии, производятся оперативные вмешательства, рассчитанные на отведение асцитической жидкости.
Методом выбора для лечения рефрактерного асцита является трансплантация печени. Другими способами лечения рефрактерного асцита являются: терапевтический лапароцентез, трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование.
- Терапевтический лапароцентез
- Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование
- Лечение осложнений асцита
- Лечение спонтанного бактериального перитонита
- Лечение рефрактерного асцита
- Лечение печеночной энцефалопатии
- Лечение гепато-ренального синдрома
- Цели лечения
- Прогноз при наличии асцита
Прогноз у пациентов с асцитом определяется тяжестью и течением того заболевания, которое привело к появлению свободной жидкости в брюшной полости.
Прогноз также зависит от эффективности проводимой терапии и наличия осложнений основного заболевания.
Возникновение спонтанного бактериального перитонита у пациентов с
циррозом печени
приводит к повторным кровотечениями из варикозных вен. Смертность после первого эпизода кровотечения составляет 30-50%. У 70% пациентов, переживших один эпизод кровотечения из варикозных вен пищевода, кровотечения возникают повторно.
У больных, перенесших спонтанный бактериальный перитонит, риск повторного возникновения этого осложнения в течение 6 месяцев составляет 43%; в течение 1 года — 69%; в течение 2 лет — 74%.
Двухлетняя выживаемость у пациентов с асцитом составляет 50%. При появлении рефрактерного асцита половина пациентов умирают в течение года.
Неблагоприятные прогностические факторы у больных с асцитом:
- Пожилой возраст (старше 60 лет).
- Низкое АД ( менее 80 мм рт.ст.).
- Снижение клубочковой фильтрации (менее 500 мл/мин).
- Уменьшение содержания сывороточного
альбумина
(менее 28 г/л).
- Повышение содержания норэпинефорина в плазме крови (более 570 пг/мл).
- Наличие
гепатоцеллюлярной карциномы
.
- Наличие сахарного диабета.
Источник
Цирроз является сложным хроническим заболеванием, которое при отсутствии необходимого лечения переходит в более тяжелую форму. В процессе этой болезни пораженные клетки органа заменяются соединительной тканью в виде рубцов, что в итоге приводит к постепенной гибели здоровых печеночных клеток и снижению всех жизненно важных функций печени. Результатом этих практически необратимых изменений становится смерть больного, чаще всего в возрасте 50–60 лет. Возможные осложнения цирроза печени лучше предотвращать при помощи своевременной диагностики и подходящего лечения.
Особенности и причины болезни
Все органы и системы организма человека зависят от полноценной работы печени, она выполняет большое количество функций, среди которых образование гормонов, витаминов, белков, жиров и углеводов, необходимых для поддержания обмена веществ на должном уровне. Здесь происходит синтез гемоглобина и микроэлементов крови, формирование иммунных клеток, выработка желчи и полного спектра кислот, а также обеззараживание токсических элементов, полученных извне, в том числе и с лекарственными препаратами.
Цирроз развивается поэтапно и приводит к постепенному утолщению тканей перегородок печени, соединенных между собой сосудами и протоками для выведения желчи. Разросшиеся ткани давят на кровеносные сосуды и мелкие ячейки, из которых состоит орган, после чего на их месте образуются нежизнеспособные бугорки. Заболевание проявляется в двух формах, получивших название крупноузловой и мелкоузловой. Поражение сосудистой части органа приводит к его ишемии, а также опасному повышению давления в сосудах области ЖКТ. На последних стадиях болезни печень практически утрачивает способность выполнять свои функции.
Список причин, способствующих циррозу, достаточно велик. В большей степени заболевание провоцируется внешними факторами, включая различные вредные привычки, например, чрезмерное употребление алкогольных напитков. Эта причина первоочередная, но существуют и другие, в том числе:
- аутоиммунный, хронический билиарный, а также вирусный гепатит всех типов;
- хроническая недостаточность сердца, вызванная застоем крови в портальной вене;
- действие некоторых лекарственных препаратов;
- наследственные заболевания, связанные с нарушением обмена веществ;
- болезни инфекционного характера.
Типы осложнений
В ходе прогрессирования заболевания у больных в подавляющем большинстве случаев развиваются различные осложнения цирроза печени, характер которых зависит от общего состояния организма, программы лечения и причин, предшествовавших развитию болезни. Одной из наиболее тяжелых патологий считается печеночная недостаточность. Ее результатом становится энцефалопатия, возникающая при отравлении мозга сохранившимися в организме токсинами. При отсутствии необходимой врачебной помощи больной погружается в состояние комы с последующим летальным исходом.
Осложнения цирроза печени могут распространяться и на другие органы, что приводит к воспалению желчного пузыря, увеличению селезенки и крайнему истощению.
При венозном застое из-за цирроза в брюшной полости начинает скапливаться лишняя жидкость, что в итоге приводит к асциту. Его характерным признаком является резкое увеличение живота и появление отеков. Попадание в организм инфекций и их последующее развитие становится причиной острого перитонита, вызывающего острые боли в животе, озноб и высокую температуру. Это состояние требуют немедленной госпитализации и срочных мер со стороны врачей.
Портальная гипертензия
Портальная гипертензия зачастую становится одним из хронических признаков цирроза. При этом осложнении давление в области воротной вены превышает все допустимые пределы. У здорового человека нормальные показатели обычно колеблются в пределах 6–7 мм рт. ст., при поражении печени это значение способно повышаться до 12 мм рт. ст., а иногда и превышать его. Это происходит потому, что в воротной вене увеличивается объем лимфы и крови из-за длительного расширения кровеносных сосудов тканей и органов.
Поскольку клетки пораженной печени препятствуют нормальному кровотоку этого участка артерии, подача крови осуществляется гораздо хуже. Также давление может повышаться и из-за сокращения объема оксида азота, который влияет на процессы растяжения сосудов. По мере прогрессирования заболевания стенки артерий постепенно сужаются и препятствуют нормальному течению крови по сосудам.
Кровотечения различного типа
Самым опасным типом осложнений цирроза считаются кровотечения пищевода. Они могут возникать даже у больных без видимых нарушений в работе органа. В результате варикоза сосудов, являющих частью пищевода и желудка, вены, функция которых заключается в сбросе крови, способствуют ее активному прохождению, что в результате часто приводит к разрыву сосуда. Во многих случаях нередки и повторные кровотечения, этот опасный сигнал возникает почти у 50% пациентов с циррозом и влечет за собой смерть.
Причинами этих состояний чаще всего являются:
- невозможность снижения показателей давления;
- преклонный возраст больных;
- тяжелая почечная недостаточность;
- образование крупных варикозных узлов;
- серьезные сбои в работе органа.
Кровотечения в зоне органов ЖКТ способны возникать неожиданно. Их можно определить по резкому снижению гемоглобина, наличию крови в рвотных массах, а также черной крови в стуле больных. Многие также отмечают появление кровяных выделений из анального отверстия или носовых пазух.
Асцит и перитонит
Скопление жидкости в области живота представляет собой еще одно осложнение, вызванное циррозом печени. Асцит достаточно легко диагностируется в условиях стационара; симптоматическая картина включает увеличение объема брюшной полости, натяжение кожных покровов, болезненность в этой зоне и расширение грудной клетки. Поскольку давление на забрюшинное пространство нарастает с каждым днем, у больных образуются грыжи различного вида. Выявить асцит можно уже на ранних стадиях, поскольку главным симптомом этого состояния становится резко отвисший живот.
По данным анализов можно выявить начальные стадии асцита, вероятное развитие инфекции или первичные признаки рака печени.
Состояния, вызванные асцитом, могут привести к самым неблагоприятным последствиям. Многие врачи назначают процедуру лапароцентеза или пункцию брюшины для улучшения процессов жизнедеятельности. Жидкость брюшной полости способна выпадать в пространство плевры вокруг легких, что становится причиной резкого смещения органов дыхания и сердца. Изменения в пищеводе тоже нередки при асците, поскольку из-за постоянного роста давления может образоваться грыжа диафрагмы.
В случаях инфекционных поражений внутриполостной жидкости обычно развивается перитонит. Это весьма опасное состояние, при котором нередко назначается операция. Характерными признаками перитонита являются резкий болевой синдром, повышение температуры тела, развитие почечной недостаточности, а также возникновение энцефалопатии.
Энцефалопатия
Печеночная недостаточность у больных циррозом в запущенной стадии часто приводит к развитию энцефалопатии, из-за которой в мозге происходят практически необратимые изменения. Это состояние можно определить по ряду серьезных признаков, не слишком заметных в начале, но способных постепенно прогрессировать. Пациент становится более рассеянным и раздражительным, начинает страдать бессонницей, у него отмечаются резкие перепады настроения, когда депрессия сменяется внезапным эмоциональным подъемом.
Стремительное накапливание токсинов в крови, которые образуются при распаде белка, приводит к нарушениям координации, движений, памяти и речевых навыков. Мышечная ригидность и повторяющиеся приступы бреда предшествуют состоянию комы. Это тяжелейшее осложнение обычно заканчивается летальным исходом и считается одним из наиболее опасных при циррозе печени.
Диагностика и доступные способы лечения цирроза
Наилучшим способом предотвратить развитие осложнений в ходе прогрессирования болезни становится обнаружение цирроза на начальных этапах и своевременное назначение соответствующего лечения. Благодаря современным методам диагностики выявить заболевание можно при помощи специальных анализов и исследований, самыми распространенными среди которых являются:
- исследования крови — определяется уровень гемоглобина, степень свертываемости, наличие белка и билирубина;
- анализы мочи — диагностируется почечная недостаточность;
- тестирование на наличие антител к вирусам гепатита C и B;
- УЗИ — помогает определить увеличение размеров внутренних органов, нарушение структур тканей, а также расширение крупных сосудов;
- биопсия печени — выявляет патологические процессы в структуре ткани.
Несмотря на то, что цирроз печени относится к разряду неизлечимых заболеваний, благодаря многочисленным современным методикам можно приостановить процесс разрушения клеток на ранних стадиях, препятствовать развитию осложнений и заметно продлить жизнь больного. Прежде всего, врачи назначают пациенту специальную диету, насыщенную большим количеством витаминов и необходимых веществ, но при этом с ограничениями белка и соли. Весьма успешно зарекомендовало себя применение интерферона при вирусных поражениях, а также препаратов, способствующих оттоку и разгону желчи, которые используют при билиарном циррозе.
Нередки и оперативные вмешательства, которые допускаются только при полном исключении наличия энцефалопатии. Хирурги применяют трансплантацию печени, вводят в пораженные вены препараты для их изоляции при кровотечениях, создают анастомозы между венами и артериями в брюшной полости и используют большое количество других методик. В настоящее время ведется серьезная исследовательская работа по разработке новых способов лечения цирроза, а также проводятся различные мероприятия, препятствующие распространению этого опасного заболевания.
Источник