Аутоиммунный цирроз дифференциальная диагностика

Комплексное исследование маркеров аутоиммунного поражения печени, предназначенное для дифференциальной диагностики аутоиммунного гепатита, первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита, а также других аутоиммунных заболеваний печени.

Состав исследования:

[13-021] Антитела к митохондриям (AMA)
[13-022] Антитела к микросомальной фракции печени и почек (анти-LKM)
[13-030] Антитела к париетальным (обкладочным) клеткам желудка
[13-031] Антитела к гладким мышцам
[13-045] Антинуклеарный фактор на HEp-2-клетках
[13-068] Антитела к антигенам аутоиммунных заболеваний печени (антитела к микросомам печени-почек 1 типа (LKM-1), пируват-декарбоксилазному комплексу митохондрий (PDC/М2), цитозольному антигену (LC-1) и растворимому антигену печени (SLA/LP))

Синонимы русские

Полное лабораторное обследование на аутоиммунные заболевания печени, маркеры аутоиммунных заболеваний печени.

Синонимы английские

Autoimmune Liver Disease Laboratory Panel, Autoimmune Liver Disease, Serology.

Метод исследования

Непрямая реакция иммунофлюоресценции.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Аутоиммунные заболевания печени – это гетерогенная группа болезней, при которых иммунные клетки и антитела организма направлены против собственных компонентов ткани печени. Основными заболеваниями этой группы являются аутоиммунный гепатит (АГ), первичный билиарный цирроз (ПБЦ) и первичный склерозирующий холангит (ПСХ). Диагностика этих заболеваний носит комплексный характер и, как правило, включает развернутое серологическое обследование. В настоящее время выявлено несколько аутоантител, которые могут быть использованы в качестве маркеров аутоиммунных заболеваний печени.

Аутоантитела	Антиген	Комментарии
Антинуклеарный фактор (антинуклеарные антитеала), ANA	Множество компонентов ядра: ядерные мембраны, ДНК, центромеры, рибонуклеопротеины и циклин А	Наблюдаются в высоком титре (1:160 и более) при АГ-I типа. Могут наблюдаться отдельно (13%) или в сочетании с ASMA (54%)
Антитела к гладким мышцам, ASMA	Актин, виментин, тубулин, десмин	Наблюдаются в высоком титре (1:160 и более) при АГ-I типа. Могут наблюдаться отдельно (33%) или в сочетании с ANA (54 %)
Антитела к микросомам печени-почек 1 типа (Анти-LKM-1)	CYPIID6	Характерны для АГ-II типа. Практически всегда свидетельствуют о рецидиве болезни после отмены кортикостероидов. У пациентов с анти-LKM-1 чаще встречается фульминантный гепатит (25 %)
Антитела к растворимому антигену печени / поджелудочной железы (анти-SLA/LP)	Одна из аминоацил-тРНК-синтетаз	Выявляются при АГ-I и II типов. Могут наблюдаться отдельно (10-30 %), без каких-либо «традиционных» аутоантител. Часто связаны с более тяжелым поражением ткани печени, необходимостью более длительного курса лечения, более высоким риском рецидива после отмены кортикостероидов и в целом худшим прогнозом заболевания. Ассоциированы с аллелем DRB1*0301
Антитела к цитозольному антигену печени (анти-LC-1)	Формиминотрансфераза циклодеаминаза	Характерны для АГ-II типа. Могут наблюдаться при отсутствии анти-LKM-1
Антитела к митохондриям (AMA)	E2 компонент пируватдегидрогеназы (PDC-E2)	Высокочувствительный и специфичный маркер ПБЦ

Серология при аутоиммунном гепатите

У 70-80 % пациентов с АГ выявляются ANA или ASMA или оба вида антител. Так как ANA преимущественно взаимодействуют с гистонами или ДНК, чаще наблюдается гомогенный тип свечения, как при СКВ, однако другие типы свечения также описаны.

У 3-4 % пациентов с АГ (обычно у детей) обнаруживаются анти-LKM-1 при отсутствии ANA или ASMA. Отмечено, что этот серологический маркер чаще наблюдается у пациентов из стран Южной Европы.

Анти-SLA/LP встречаются в 10-30 % случаев. Кроме того, могут обнаруживаться и другие аутоантитела (AMA в низком титре, pANCA).

На основании результатов серологии АГ может быть классифицирован на 3 типа. Об АГ I типа говорят при наличии ANA и/или ASMA. Этот вариант АГ имеет два возрастных пика заболеваемости: 10-20 лет и 47-70 лет. Об АГ II типа говорят при наличии анти-LKM-1. Большинство пациентов с АГ II типа – это молодые женщины с серьезным поражением печени. Об АГ III типа говорят при наличии анти-SLA/LP. Классификация АГ, однако, имеет ограниченное клиническое значение.

Около 10-20 % пациентов с АГ не имеет никаких аутоантител (серонегативны) на момент постановки диагноза.

Серология при первичном билиарном циррозе

Наиболее характерный признак ПБЦ – это наличие в крови антимитохондриальных антител AMA. Эти антитела присутствуют у 90-95 % пациентов с ПБЦ. Кроме того, могут обнаруживаться и другие аутоантитела (ASMA, ANA, Anti-SLA/LP, ревматоидный фактор).

Около 5 % пациентов с ПБЦ серонегативны на момент постановки диагноза.

Серология при первичном склерозирующем холангите

У 80 % пациентов с ПСХ обнаруживаются антинейтрофильные антитела ANCA. Так как эти аутоантитела также могут встречаться при АГ, анализ имеет ограниченное диагностическое значение. Кроме того, могут обнаруживаться и другие аутоантитела (ANA, ASMA, Anti-SLA/LP, AMA в низком титре).

Серологическое обследование играет важную роль в дифференциальной диагностике аутоиммунных заболеваний печени. Его результаты, однако, следует интерпретировать в комплексе с данными клинического, гистологического и инструментального обследования. Кроме того, следует помнить о наличии так называемых overlap-синдромов, при которых у пациента присутствуют одновременно признаки двух нозологических форм, что особенно характерно для АГ и ПБЦ.

Серологические тесты при АГ, ПБЦ и ПСХ, а также некоторые другие полезные дифференциально-диагностические критерии этих заболеваний представлены в таблице:

	Аутоиммунный гепатит	Первичный билиарный цирроз	Первичный склерозирующий холангит
Возраст	Любой	Старше 45 лет	Любой
Пол	Женщины>Мужчины (Тип I- 4:1, Тип II-9:1)	Женщины>Мужчины (9:1)	Мужчины>Женщины (7:3)
Аутоантитела	ANA, ASMA, Anti-LKM-1, Anti-SLA/LP, AMA, pANCA	AMA, ANA, ASMA, Anti-SLA/LP, ревматоидный фактор	ANCA, ANA, ASMA, Anti-SLA/LP, AMA в низком титре
Иммуноглобулины	Повышение IgG. Дефицит IgA при АГ II типа	Повышение IgM	Повышение IgG и IgM
Другие лабораторные маркеры	Повышение АЛТ и АСТ	Повышение щелочной фосфатазы, гамма-ГТ	Повышение щелочной фосфатазы, гамма-ГТ

Важно отметить, что наличие указанных аутоантител не всегда говорит об аутоиммунном поражении печени. Так, ANA могут встречаться при неалкогольной жировой болезни печени (до 21 % случаев), у бессимптомных доноров крови (до 26 %), при беременности (до 10 %), злокачественных новообразованиях (до 30 %) и при некоторых инфекционных заболеваниях (до 50 %). ASMA также могут определяться у здоровых лиц (до 43 %).

Диагностика аутоиммунных заболеваний печени включает и многие другие лабораторные тесты, позволяющие исключить более распространенные болезни, в том числе вирусные гепатиты, алкогольный стеатогепатоз, а также другие редкие болезни печени (болезнь Вильсона — Коновалова, дефицит альфа-1-антитрипсина).

Аутоиммунные заболевания печени часто сочетаются с другими аутоиммунными состояниями, в первую очередь воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит). Поэтому при подтверждении какого-либо из аутоиммунных заболеваний печени целесообразно провести тщательное лабораторное обследование для исключения сопутствующей патологии.

Для чего используется исследование?

Для диагностики аутоиммунных заболеваний печени;
дифференциальной диагностики аутоиммунного гепатита, первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита.

Когда назначается исследование?

При подозрении на аутоиммунное заболевание печени при наличии слабости, артралгий, зуда кожи, желтухи;
при случайном выявлении повышения уровня АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы или гамма-ГТ;
при постановке диагноза «воспалительное заболевание кишечника» (болезнь Крона или неспецифический язвенный колит).

Что означают результаты?

Референсные значения

Для каждого определяемого показателя:

1) Антитела к митохондриям (AMA)

Результат: отрицательный.

Титр:

2) Антитела к микросомальной фракции печени и почек (анти-LKM)

Титр:

3) Антитела к париетальным (обкладочным) клеткам желудка

Титр:

4) Антитела к гладким мышцам

Титр:

5) Антинуклеарный фактор на HEp-2-клетках

Результат: отрицательный.

Титр: 1:160.

6) Антитела к антигенам аутоиммунных заболеваний печени (антитела к микросомам печени-почек 1 типа (LKM-1), пируват-декарбоксилазному комплексу митохондрий (PDC/М2), цитозольному антигену (LC-1) и растворимому антигену печени (SLA/LP))

LKM-1	не обнаружены
PDC-AMA-М2	не обнаружены
LC-1	не обнаружены
SLA/LP	не обнаружены
M2-3E	не обнаружены
Sp-100	не обнаружены
PML	не обнаружены
gp210	не обнаружены
Ro-52	не обнаружены

Положительный результат по показателям:

Характерные серологические маркеры аутоиммунных заболеваний печени
Заболевание	Аутоантитела
Аутоиммунный гепатит	ANA, ASMA, Anti-LKM-1, Anti-SLA/LP,
Первичный билиарный цирроз	AMA
Первичный склерозирующий холангит	ANCA

Отрицательный результат по показателям:

норма;
титр антител указанных аутоантител, как правило, не связан с активностью болезни.

Что может влиять на результат?

Наличие инфекционного или злокачественного заболевания.

Важные замечания

Наличие указанных аутоантител не всегда говорит об аутоиммунном поражении печени;
результат анализа оценивают с учетом всех значимых клинических, лабораторных и инструментальных исследований.

Также рекомендуется

[40-274] ФиброМакс

[40-483] Лабораторное обследование функции печени

[12-015] Гистологическое исследование биоптатов органов и тканей (за исключением печени, почек, предстательной железы, лимфатических узлов)

[13-072] Дифференциальная диагностика болезни Крона и язвенного колита

[40-080] Вирусные гепатиты. Первичная диагностика

Кто назначает исследование?

Терапевт, врач общей практики, гастроэнтеролог, гепатолог, ревматолог.

Литература

Washington MK. Autoimmune liver disease: overlap and outliers. Mod Pathol. 2007 Feb;20 Suppl 1:S15-30.
Trivedi PJ, Hirschfield GM.Review article: overlap syndromes and autoimmune liver disease. Aliment Pharmacol Ther. 2012 Sep;36(6):517-33.

Источник

Вопрос: Дифференциальный диагноз аутоиммунных заболеваний печени.

Рассмотри следующие аутоиммунные заболевания печени:

Аутоиммунный гепатит (АИГ);
Первичный склерозирующий холангит (ПСХ);
Первичный билиарный цирроз (ПБЦ);
Аутоиммунный холангит (АХ);

I. Аутоиммунный гепатит (АИГ) — хроническое воспалительное заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся появлением в сыворотке крови широкого спектра аутоантител.

— 80% женщины;

— Редкое заболевание;

Роль генетических факторов в развитии АИГ:

— Все аллели HLA DR3 ранний дебют и агрессивное течение заболевания;

— HLA DR4 Япония и страны Юго-Восточной Азии поздний дебют, частые системные проявления и редкие рецидивы;

Триггерные факторы АИГ:

— Этиология неизвестна;

— Вирусы гепатита А, В, С, вирусы герпеса (HHV-6, HSV-1), вирус Эпштейна-Барр;

— Реактивные метаболиты лекарственных препаратов;

— Дефект иммунорегуляции, проявляющийся в потере толерантности к собственным антигенам;

Клиническая картина АИГ:

— Артралгии, миалгии;

— Желтушность кожи и склер;

— Астенический синдром;

— Лихорадка;

— Тяжесть в правом подреберье;

— Аменорея;

— Кожные высыпания;

— Сосудистые звездочки;

— Ярко-розовые стрии на животе и бедрах;

— Кушингоидное перераспределение жира;

— Гепатоспленомегалия;

Диагностика АИГ:

— Повышение СОЭ, лейкопения, тромбоцитопения, анемия;

— Повышение билирубина, АЛТ, АСТ, ЩФ, γ-глобулинов;

Клинические варианты АИГ:

«Чистый» АИГ:

— тип I (присутствие SMA или ANA)

— тип II (присутствие anti LKM 1)

— тип III (присутствие anti sLAg, anti L/P)

Перекрестный синдром:

— АИГ + ПБЦ (присутствие AMA)

— АИГ + ПСХ (присутствие pANCA)

Гистологическая картина АИГ:

— Специфические гистологические признаки АИГ отсутствуют;

— Некрозы гепатоцитов (ступенчатые или мостовидные);

— Лимфомакрофагальная инфильтрация, с большим количеством плазматических клеток;

Лечение АИГ:

Комбинированное лечение:

— преднизолон (мг/сут): (30 мг 1 нед; 20 мг 1 нед; 15 мг 2 нед; 10 мг поддерживающая доза);

— азатиоприн 50 мг/сут (с последующим снижением дозировки) (иммуносупрессивный препарат цитотоксического и цитостатического действия);

Монотерапия:

— преднизолон (мг/сут): (60 мг 1 нед; 40 мг 1 нед; 30 мг 2 нед; 20 мг поддерживающая доза);

II. Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) — это хронический холестатический синдром, характеризующийся участками воспаления, фиброза и сужения во внутрипечёночных и внепечёночных желчных путях.

Приблизительно у 80% пациентов первичный склерозирующий холангит сочетается с НЯК.

ПСХ концепции патогенеза:

— Полиморфизм генов HLA, гена ФНО-α;

— Повышение проницаемости кишечного эпителия при воспалительных заболеваниях кишечника — эндотоксины, бактерии, желчные кислоты;

— Вирусная теория;

— Наличие антигена для CD4+ на поверхности клеток билиарного эпителия;

— Уровень ANCA не коррелирует с клиникой и эффективностью лечения;

Стадии ПСХ:

— I стадия — воспаление и фиброзирование протоков по типу «шелухи лука»;

— II стадия переход воспаления на ткань печени, пролиферация и фиброз ЖП;

— III стадия мостовидные некрозы или формирование фиброзных септ;

— IV стадия билиарный цирроз;

Диагностические критерии ПСХ:

— Мужчины в возрасте 25-45 лет (70%);

— Утомляемость, похудание, тяжесть в правом подреберье;

— Периодически желтуха, лихорадка, кожный зуд, боли в правом подреберье;

— У 70-90% — хронические воспалительные заболевания кишечника (НЯК 85%, болезнь Крона 15%);

— Повышение ферментов холестаза в 3 раза (ЩФ, ГГТП, Лейцинаминопептидаза, 5-нуклеотидаза);

— Гипергаммаглобулинемия (за счет IgM);

— pANCA (80% больных) — (антинейтрофильные антитела (ANCA);

Лечение: (специфические методы лечения отсутствуют!)

Урсодезоксихолевая кислота: 20 мг/кг/сутки;
Глюкокортикостероиды. Высокая частота переломов. Показано, что 75% больных получали ГКС по поводу НЯК, и при этом холангит прогрессировал;
Метотрексат. В открытом исследовании — улучшение симптоматики и гистологической картины, в контролированном исследовании (сравнение с УДХК) — отсутствие эффекта;
УДХК + сульфосалазин — нормализация биохимических показателей (единичные пациенты);
Циклоспорин А. Улучшение гистологической картины без клинического улучшения;

Лечение, в основном, симптоматическое!

III. Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) — представляет собой хроническое холестатическое заболевание, поражающее преимущественно женщин среднего возраста и ассоциированное с образованием антимитохондриальных антител (АМА).

Концепции патогенеза ПБЦ:

— 95% больных имеют антимитохондриальные антитела (AMA) к внутренней поверхности митохондрий. На клетках билиарного эпителия и лимфоузлов имеется протеин, подобный антигену митохондрий. Но их титры не коррелируют с прогрессированием болезни!!!

— Вирусная теория наличие антител к ретровирусу, который был обнаружен в клетках эпителия протоков, клонирован. Вирусный антиген был обнаружен в клетках нормального желчного эпителия после их обработки супернатантом из лимфоузлов больного ПБЦ.

Диагностические критерии ПБЦ:

— Женщины (90%) среднего и пожилого возраста;

— Гепатомегалия;

— У ¾ — кожный зуд в дебюте заболевания;

— Наличие клинических проявлений холестатического синдрома:

а) Кожный зуд;

б) Стеаторея, мальабсорбция жиров и жирорастворимых веществ (витаминов);

в) Желтуха (с зеленоватым оттенком);

г) Ксантомы и ксантелазмы (хронический холестаз с уровнем холестерина более 11,7 ммоль/л на протяжении 3-х и более месяцев);

— Повышение билирубина (2N), ЩФ (>3N), АСАТ (2-5N);

— Титр АМА (антимитохондриальных антител) в сыворотке крови 1:40 и более;

— Соответствующие изменения при биопсии печени (деструкция, пролиферация желчных протоков, инфильтрация портальных полей, иногда образование гранулем);

— ЭРХПГ (если диагноз вызывает сомнение) — неизмененные внутрипеченочные желчные протоки;

Внепеченочные проявления:

— Конъюнктивит;

— Синдром Шегрена (и другие системные заболевания соединительной ткани);

— Тиреоидит Хашимото;

— Артропатии;

— Фиброзирующий альвеолит;

— Почечный канальцевый ацидоз;

Лечение:

Урсодеоксихолевая кислота (Урсофальк, Урсосан) (третичная желчная кислота, продуцируется печенью из 7-кетолитохолевой кислоты, которая получается путем бактериальной оксидации из хенодезоксихолевой кислоты) 13-15 мг/кг/сутки;

Алгоритм:

— Начало лечения — после установления диагноза;

— Продолжительность лечения — пожизненно (условно — до трансплантации печени);

— Принимают 1 раз вечером или 3 раза в сутки;

— Разрыв с приемом холестирамина должен составлять 3-4 часа;

— Побочный эффект — диарея (2%), дозу снижают или прерывают лечение;

Также:

Метотрексат 15 мг/нед. (данные о влиянии на выживаемость противоречивы, побочные эффекты до 50% больных);
Колхицин 1 мг/сут в комбинации с УДХК;
Микофенолат мофетил (сельсепт) 2 г/сут. с УДХК перспективный препарат;
Гептрал (800 мг в/в, затем 1600 мг/сут per os) — снижение клинико-биохимической активности;
Ламивудин 150 мг/сут, комбивир (150 мг ламивудина, 300 мг зидовудина);

Характеристика:

— Клинические и гистологические признаки соответствуют ПБЦ;

— Отсутствуют АМА («АМА — негативный вариант ПБЦ»);

— Чаще выявляют АNA, SMA в сыворотке крови (у 71 — 93% больных);

— Не отличается от ПБЦ по клиническому течению, продолжительности жизни, срокам трансплантации;

— Эффективно применение УДХК;

Источник

Также:
ксантоматозный билиарный цирроз

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Категории МКБ:
Первичный билиарный цирроз (K74.3)

Разделы медицины:
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Первичный биллиарный цирроз печени — хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание печени, при котором первоначальное поражение внутридольковых и септальных желчных протоков с их разрушением ведет к

дуктопении

холестазу

и в терминальной стадии — к развитию

цирроза

печени.
Заболевание, вероятно, имеет аутоиммунную природу.

Мобильное приложение «MedElement»

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

Гистологическая классификация:
— I стадия (дуктальная) — повреждение желчных канальцев, портальный гепатит;
— II стадия (дуктулярная) —

пролиферация

новых желчных протоков, перипортальный гепатит, ступенчатые некрозы;
— III стадия — дуктопения, лобулярные некрозы, септальный фиброз;
— IV стадия — цирроз печени с исчезновением мелких желчных протоков.

Клиническая классификация (Hubscher S.G., 2000)

— Ранняя стадия — соответствует I-II гистологическим стадиям. Наблюдаются утомляемость, зуд, иммунные синдромы. Повышены уровни щелочной фосфатазы и ГГТП, IgM. Определяются АМА в диагностическом титре. Гистологически перипортальный фиброз отсутствует или слабо выражен.

— Промежуточная стадия — соответствует II-III гистологическим стадиям. Отмечаются клинические и лабораторные проявления, характериные для ранней стадии. Гистологически присутствует начинающийся мостовидный фиброз.

— Поздняя стадия — соответствует III-IV гистологическим стадиям. Развивается желтуха, портальная гипертензия, асцит. В лабораторных анализах крови повышены уровни билирубина, y-глобулина, падает уровень альбумина, протромбинового времени (за счет снижения белково-синтетической функции печени).

Этиология и патогенез

Этиология неизвестна.
Обсуждается роль токсинов, вирусов, бактерий, факторов окружающей среды, изменений в иммунной системе во время беременности (микрохимеризм).
Наиболее распространенной точкой зрения считается аутоиммунная природа заболевания. Существует очень высокий уровень аутоантител, наиболее характерно направленных против митохондриальных антигенов (антимитохондриальные антитела — АМА) у более чем 95% пациентов. Непосредственным механизмом гибели клеток желчного эпителия служит

апоптоз

, который может осуществляться как Т-хелперами I типа, так и секретируемыми этими клетками цитокинами (ИФН-y, IL-2).

Значение имеют два основных процесса:
1. Деструкция мелких желчных протоков, являющаяся хронической (очевидно вызывается активированными лимфоцитами).
2. Задержка веществ, которые секретируются или экскретируются в желчь вследствие повреждения желчных протоков (желчные кислоты, билирубин, медь и другие), и осуществляют химическое повреждение гепатоцитов.

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: зрелый возраст

Соотношение полов(м/ж): 0.1

Первичный билиарный цирроз встречается по всему миру, при этом заболеваемость в разных странах и в разных областях одной страны значительно (в разы) различается, поэтому международная статистика недоступна.
В настоящее время распространенность определяется в США в популяции как 35:100 000.
Заболеваемость была оценена как 4,5 случаев для женщин и 0,7 случаев для мужчин (2,7 случаев в целом) на 100 000 населения.

В связи с улучшением диагностики и повышением осведомленности врачей отмечается повышение частоты выявления заболевания. При диагностике стало возможно выявление больных на ранних стадиях заболевания, которые протекают с минимальной симптоматикой, благодаря постановке реакции на сывороточные антимитохондриальные антитела.

Заболевание может иметь семейный характер: первичный билиарный цирроз описан у сестер, близнецов, у матерей и дочерей.

По усредненным данным, женщины болеют в 10 раз чаще мужчин.
Максимальная заболеваемость наблюдается в 45-60 лет. Общий разброс возраста пациентов — 20-80 лет.

Факторы и группы риска

— женский пол (90% больных с первичным билиарным циррозом составляют женщины);
— возраст 40-60 лет (от 20 до 80 лет);
— семейный анамнез (родственники первой степени родства имеют 570-1000-кратное увеличение вероятности развития первичного билиарного цирроза);

— наличие иных аутоиммунных заболеваний.

Инфицирование возбудителем семейства Enterobacteriaceae (вялая инфекция мочевыводящих путей, вызванная грамотрицательными микроорганизмами) в настоящее время обсуждается как недоказанный фактор риска. Дискуссия связана со сходством антигенной структуры клеточной мембраны Enterobacteriaceae и митохондрий клеток человека, и, таким образом, выявляемой кросс-реактивностью антимитохондриальных антител, которые являются основным маркером первичного билиарного цирроза.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

кожный зуд, сухость во рту, сухость глаз, слабость и утомляемость, головокружение, гепатомегалия, желтуха, ксантомы, гиперпигментация кожи.

Cимптомы, течение

Первичный билиарный цирроз длительно протекает бессимптомно.
В доклиническом периоде в сыворотке крови выявляются

АМА

. 25% пациентов выявляются случайно во время исследования крови, проводимого по другим показаниям.

Типичные симптомы:
— кожный зуд — появляется первым из симптомов и является ведущим (55%);
— утомляемость (65%);

—

ксантомы

и ксантелазмы (ксантома в виде плоской, слегка возвышающейся бляшки) -10%, в основном на поздних стадиях;

— малосимптомные инфекции мочевыводящих путей;
— проявления дефицита жирорастворимых витаминов;
— дискомфорт в правом верхнем отделе живота (8-17%)
—

гепатомегалия

(25%);
—

спленомегалия

(без явлений гиперспленизма) — 15%;
— желтуха — 10% (на поздних стадиях чувствительность признака выше);
—

артралгии

;
— оссалгии;
—

остеопороз

;
— гиперпигментация кожи, начинающаяся с лопаток — 25%;
— сухость во рту и сухость глаз — 50-75%.

С первичным билиарным циррозом ассоциированы следующие заболевания:
—

синдром Шегрена

(6-100%);
— аутоиммунный тиреоидит (1-20%);
— CREST-синдром;
— склеродермия;
— целиакия;
— сахарный диабет;
— фиброзирующий альвеолит;
— почечный канальцевый ацидоз;
— аутоиммунная тромбоцитопения;
—

синдром Рейно

;
— мембранозный гломерулонефрит;
— ревматоидный артрит;
— саркоидоз;
— воспалительные заболевания кишечника и другие.

Диагностика

Диагностика первичного билиарного цирроза основывается на комплексе анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных данных.

1. Гистологическое исследование пунктата печени не является обязательным при убедительных клинических и лабораторных признаках первичного билиарного цирроза. Гистологическая оценка стадии затрудняется тем, что печень поражается неравномерно.

2. Методы визуализации печени и ее протоков (УЗИ, КТ, МРТ, РХПГ) используют с целью дифференциальной диагностики процесса с холестазом другой этиологии.

3. ФГДС необходима для оценки риска кровотечения из варикозно расширенных вен в терминальных стадиях цирроза.

4. Имеет смысл проведение ультразвуковой (Фиброскан) или магнитно-резонансной эластометрии печени.

Схема диагностики первичного билиарного цирроза (по T. Kumagi and E Jenny Heathcote, Department of Medicine, Toronto Western Hospital)

Аутоиммунный цирроз дифференциальная диагностика

Пояснение к схеме

Аббревиатуры:
— AIH — аутоиммунный гепатит;
— ALP — щелочная фосфатаза;
— АМА — антимитохондриальные антитела;
— СТ — компьютерная томография;
— GGT — гамма-глутамилтранспептидаза;
— IHBD — внутрипеченочный желчный проток;
— MRCP — магнитнорезонансная холангиопанкреатография;
— MRI — магниторезонансная томография;
— PBC — первичный билиарный цирроз;
— PSC — первичный склерозирующий холангит;
— SSC — вторичный склерозирующий холангит;
— VBDS — синдром исчезающих желчных протоков (дуктопения).

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика:
1. Щелочная фосфатаза (ЩФ) — уровень повышен, как правило, до 10 раз и более.
2. Повышение

ГГТП

.
3. Гипербилирубинемия — характерна для поздних стадий первичного билиарного цирроза.
4. Возможно повышение уровней гамма-глобулинов с резким повышением уровня IgM, за счет этого возможно повышение СОЭ.

5. Пограничные уровни

АЛТ

(цитолитический синдром мало выражен), колебания трансаминаз в пределах 150-500% нормы. Соотношение ЩФ/

АСТ

, как правило, менее 3.

На поздних стадиях первичного билиарного цирроза (ПБЦ):
— уровень липидов и холестерина в крови может быть увеличен, с увеличением фракции липопротеинов высокой плотности (HDL);

— снижение альбумина;

— увеличение протромбинового времени;

— тромбоцитопения.

Определение аутоантител

1. Диагностика базируетсся на определении

АМА

. Для больных с первичным билиарным циррозом специфичны антитела анти-М2 (выявляются у 90-95% больных). Признак является высокоспецифичным.

АМА

-позитивные и

АМА

-негативные формы ПБЦ не имеют отличий в гистологии и клинике заболевания.

ANA

выявляются у 20-50 % пациентов с первичным билиарным циррозом.

3. Некоторые пациенты имеют клинические, биохимические и гистологические признаки ПБЦ, но их сыворотки являются AMA-негативными. Обычно в этом случае диагностируется аутоиммунный холангит, но не исключается и одновременное наличие у них ПБЦ. Вопрос синдрома перекрытия для этих патологий неясен.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с холестатическими поражениями печени:
— аутоимунный гепатит;
— первичный склерозирующий холангит;
— аутоиммунная холангиопатия (АМА-негативный первичный билиарный цирроз);
— гепатит С;
— лекарственный гепатит;
— идиопатическая

дуктопения

взрослых;
— саркоидоз;
—

болезнь Коновалова-Вильсона

;

— холестаз беременных;
— стеатогепатит.

Осложнения

1. Гиперхолестеринемия. Вопрос о применении статинов в случае выраженной гипрехолестениемии обсуждается.

Остеопороз

. Лечение остеоп?