Азигопортальное разобщение вен пищевода при циррозе печени
Хирургия портальной гипертензии. Эффективность азигопортального разобщения
Модифицированные методы разобщения гастроэзофагеального коллектора могут быть успешно использованы у больных с портальной гипертензией, осложненной ВРВП, как альтернатива портосистемному шунтированию.
Многочисленные модификации операций по разобщению портокавальных коллатералей в гастроэзофагеальной зоне весьма разнообразны по объему и технике выполнения и включают в различных сочетаниях: трансэзофагеальное или трансгастральное прошивание варикозных вен; деваскуляризацию кардии желудка (свода, проксимальной его части или верхней 2/3) и абдоминальной части (нижней трети) пищевода; транссекцию пищевода с помощью сшивающих аппаратов; спленэктомию; ваготомию.
Для достижения лучших результатов лечения перспективно расширение объема разобщающей операции и арсенала способов воздействия на патогенетические механизмы возникновения кровотечения из ВРВ. Этого можно достичь в случаях планового хирургического вмешательства.
Среди многочисленных модификаций операций азигопортального разобщения за рубежом чаще других применяются методика Hassab, операция Sugiura— Futagawa и проксимальная резекция желудка.
Один из наиболее популярных методов азигопортального разобщения в лечении варикозно расширенных вен пищевода — способ оперативного вмешательства, предложенный в 1973 г. М. Sugiura и S. Futagawa. Он получил в Японии название «метод Токийского университета», а в остальных странах известен как операция Sugiura. При этой операции достигается наиболее полное разобщение портальной и кавальной систем.
Вмешательство состоит в обширной параэзофагеальной и парагастральной деваскуляризации, проводимой из торакального и абдоминального доступов.
При торакальном (первом) этапе проводятся деваскуляризация пищевода от кардии до нижней легочной вены и перевязка коммуникантных вен, связывающих варикозные вены и параэзофагеальное сплетение, а также пересечение пищевода на уровне диафрагмы с последующим его сшиванием.
Во время абдоминального (второго) этапа выполняются спленэктомия, деваскуляризация абдоминального отдела пищевода, кардиального отдела желудка и его дна, селективная ваготомия и пилоропластика. При одномоментной операции абдоминальный этап осуществляется трансдиафрагмально.
Важный момент вмешательства — проведение деваскуляризации непосредственно у пищевода, что позволяет сохранить коллатеральное кровообращение в параэзофагеальных и коронарных венах.
Вопрос о сохранении или перевязке коронарной вены желудка остается одним из дискутируемых вопросов разобщающих операций. Принцип ее сохранения заложен изначально в оригинальную методику операции Sugiura. Развивая эту концепцию, Y. Idezuki и соавт. считают, что данный этап теоретически важен в профилактике рецидива ВРВП, так как сохраненные параэзофагальные и медиастинальные коллатерали выполняют функцию спонтанных селективных портокавальных шунтов, функционирование которых подтверждено на основании изучения параметров кровотока по непарной вене до и после АПР (N. Kokudo и соавт., 1989 г.).
В ряде хирургических клиник придерживаются противоположного мнения, считая, что только прекращение кровотока по коронарной вене желудка предупреждает рецидивы ВРВП и появление ВРВЖ. По данным Н. Orozco и соавт. (1992 г.), при выполнении АПР необходимо сохранять только портосистемные коллатерали вне эзофагокардиальной области. Необходимость перевязки коронарной вены желудка обосновывается и с позиции изменения портального кровотока после включения данного этапа в операции АПР, поскольку гепатофугальный компонент по коронарной вене достигает 120—250 мл/мин. Перевязка коронарной вены увеличивает объемный портальный кровоток с 742,62 + 141,73 до 986,82 ± 134,58 мл/мин, а скорость кровотока в портальной системе увеличивается с 10,14 ± 2,13 до 13,41 ± 1,9 см/с (D.C. Zhong).
Учитывая основной недостаток — вскрытие двух полостей (брюшной и плевральной) и большой объем операции А.А. Шалимов и В.Н. Полупан разработали менее травматичное вмешательство с применением циркулярного сшивающего аппарата. После вскрытия брюшной полости осуществляли деваскуляризацию абдоминального отдела пищевода и дна желудка, проводили гастротомию, в пищевод вводили циркулярный сшиватель органов, непосредственно над пищеводно-желудочным переходом накладывали лигатуру, которая погружала стенки органа между головкой и телом аппарата. Пищевод пересекали и прошивали механическим швом. Учитывая большую вероятность развития несостоятельности швов, линию анастомоза дополнительно укрывали серозно-мышечными швами.
Придя к заключению, что венозный кровоток в кардиоэзофагеальной зоне при развитии флебэктазий происходит в основном на участке, ограниченном вверху нижними легочными венами, а внизу — границей между проксимальным и дистальным отделами желудка, А.А. Шалимов и соавт. проводили деваскуляризацию проксимальной половины желудка и абдоминального отдела пищевода, стволовую ваготомию, сагиттальную диафрагмотомию над пищеводом и, натягивая желудок, осуществляли деваскуляризацию пищевода до уровня нижней легочной вены слева, пересекая все сосуды, идущие к полому органу. После продольного рассечения привратника выполняли транссекцию пищевода с помощью аппарата. Операцию заканчивали пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу, ушиванием диафрагмы узловыми швами и фундопликацией по Ниссену.
Используют и более щадящий вариант вмешательства: транссекцию пищевода после его деваскуляризации на протяжении 8—10 см либо трансабдоминальную транссекцию пищевода с одномоментным наложением аппаратного эзофагоэзофаго- или эзофагогастроанастомоза.
Оригинальный вариант тотального разобщения естественных портокавальных анастомозов гастроэзофагеального коллектора предложен Ф.Г. Назыровым и соавт.. Техника операции заключается в следующем: после щадящей мобилизации с сохранением кровотока желудка вплоть до абдоминального отдела пищевода проводят сшивание передней и задней стенок желудка в области кардии насквозь через все слои аппаратом «Ушиватель органов-60» на всем протяжении от большой до малой кривизны. Затем накладывают передний эзофагогастроанастомоз между абдоминальным отделом пищевода и кардиальным отделом желудка в обход танталовых скобок с камерой анастомоза более 3 см. При этом пищевод рассекают в продольном направлении, а кардию — в поперечном. Операцию завершают фундопликацией.
Помимо осуществления фундопликации А.А. Шалимов с соавт. с целью улучшения арефлюксных свойств пищеводно-желудочного перехода циркулярно прошивали кардию П-образными швами.
Подобным образом поступают Н.Я. Калита и О.Т. Котенко, прошивая варикозные вены в зоне пищеводно-желудочного перехода П-образными узловыми швами, проходящими через все слои пищевода и желудка.
«Арефлюксная» методика разработана в клинике В.И. Оноприева, в которой основную роль в развитии кровотечений из варикозных вен отводят фактору кислотной агрессии.
К выполнению фундопликации приводит стремление предотвратить заброс желудочного содержимого в пищевод, защитить пищеводный анастомоз от его воздействия и предупредить развитие воспалительных изменений слизистой оболочки. Однако некоторые авторы не рекомендуют после азигопортального разобщения проводить пластику пищеводного отверстия диафрагмы и фиксацию эзофагокардиального перехода, указывая на отсутствие достоверных сведений, подтверждающих явные преимущества выполнения различных типов фундопликации после разобщающих вмешательств.
При обширной парагастроэзофагеальной деваскуляризации, как правило, пересекают блуждающие нервы по типу стволовой или селективной ваготомии, заканчивая при этом операцию пилоропластикой, гастроэнтероанастомозом или пилородилатацией. Совершенствование вмешательства привело к выполнению селективной проксимальной ваготомии.
Выбор способа оперативного лечения в пользу операции разобщения, согласно сведениям К.А. Цыбырнэ, И.В. Мишина, может быть решен при наличии пептической язвы двенадцатиперстной кишки, оправдывающей выполнение селективной проксимальной ваготомии и пилоропластики. Аналогичного мнения придерживаются и зарубежные ученые.
— Также рекомендуем «Спленэктомия при портальной гипертензии. Эффективность резекции пищевода»
Оглавление темы «Хирургия желудочно-кишечного тракта»:
- История изучения портальной гипертензии. Механизмы развития
- Эндоскопическое лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Профилактика
- Хирургия портальной гипертензии. Эффективность азигопортального разобщения
- Спленэктомия при портальной гипертензии. Эффективность резекции пищевода
- Показания для азигопортального разобщения при варикозе вен пищевода. Осложнения
- Результаты азигопортального разобщения при варикозе вен пищевода. Летальность
- Портальный кровоток после азигопортального разобщения. Патогенез
- Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Показания
- Осложнения операций при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Исходы
- Методы фундопликации при ГЭРБ: по Ниссену, Toupet, Dor, Черноусову
Источник
Портальный кровоток после азигопортального разобщения. Патогенез
Вопросам изменения портальной гемодинамики после различных типов операций, направленных на коррекцию портального давления, посвящено значительное число работ. Согласно результатам интраоперационной коронарной флебографии, после азигопортального разобщения увеличивается гепатопетальный компонент портального кровотока и прекращается гепатофугальный сброс по коронарной вене желудка, т.е. операции азигопортального разобщения оказывают определенное влияние на извращенный кровоток в желудочно-селезеночной зоне и увеличивают перфузию печени. Это подтверждено экспериментальными исследованиями, при которых установлено, что значительный объем портальной крови шунтируется в обход печени через варикозно расширенные вены пищевода, что служит определенным теоретическим обоснованием улучшения портопеченочного кровотока после операций азигопортального разобщения, направленных на устранение варикозно расширенных вен пищевода.
Изучение портопеченочной циркуляции и печеночной функции с использованием галактозового теста показало незначительное уменьшение портального кровотока после азигопортального разобщения у больных циррозом печени с портальной гипертензией, что дало авторам основание считать данную операцию методом выбора в хирургическом лечении больных с варикозно расширенными венами пищевода. Схожие данные получены С.Е. Хи. Автором для оценки портального кровотока использовалось цветное допплеровское картирование. Так, скорость кровотока по варикозным венам после проведения разобщающей операции снизилась на 8%, давление в варикозных венах — на 20%.
Идеальное хирургическое вмешательство должно эффективно контролировать возможное кровотечение, не оказывать влияния на функцию печени и иметь низкий риск послеоперационных осложнений.
В поисках новых методов воздействия на варикозно расширенные вены предлагаются новейшие технические решения (в частности, малоинвазивные вмешательства). Так, A. Shamiyeh доложено о результатах эксперимента по деваскуляризации кардиального отдела желудка и дистального отдела пищевода.
Портальная гипертензия создавалась лапароскопическим клиппированием портальной вены у 20 свиней. Через 2 недели выполняли лапароскопическое азигопортальное разобщение, используя аппарат LigaSure-Atlas. 16 животных выжили. При аутопсии через 2 недели не было некрозов стенки или вариксов в пищеводе и желудке. Лапароскопическое азигопортальное разобщение менее инвазивный метод для предотвращения рецидивов кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода.
Данный метод применен в Австрии у больных циррозом печени класса В и С по Child-Pugh с кровотечением из варикозных вен (от 2 до 11) в анамнезе. Операция использовалась после безуспешного применения всех возможных альтернативных методов остановки кровотечения.
Вены малого сальника были ликвидированы с использованием аппарата LigaSure-Atlas. Визуализируется коронарная вена желудка и ее проксимальные пищеводные ветви тем лучше, чем полнее лигированы короткие желудочные вены. Открывалось пищеводное отверстие диафрагмы, производилась эзофагеальная диссекция, обработка околопищеводных вен. Оставшиеся пищеводные вены пересекались трансмуральным прошиванием. Все пациенты перенесли малоинвазивное вмешательство. Кровотечения из вен после операции не было.
В Египте лапароскопическая деваскуляризация нижней части пищевода и проксимального отдела желудка выполнена 18 пациентам (6 экстренных и 12 элективных). Кровотечение повторилось у шести, энцефалопатия — у одного. ЭГДС показала уменьшение размера вен и редукцию узлов.
Опыт применения лапароскопической техники для производства разобщающих операций мал. Для подтверждения предварительных результатов необходимы дальнейшие исследования.
Одна из основных целей операции азигопортального разобщения — эрадикация варикозно расширенных вен, поэтому представляет интерес частота венообразования после подобных вмешательств. Так, по данным М. Sugiura, К. Ohashi, ВРВ в пищеводе возникают в течение 1 года примерно у 20% больных; по данным D. Sharma, Е. Kassa, О. Jhonson, примерно у 31% больных; а по мнению Y.G. Ма — у 36% больных.
Считается, что после операции деваскуляризации у больных циррозом печени, осложненным портальной гипертензией, формируется 3 группы крупных спонтанных портосистемных шунтов. В послеоперационном периоде, по данным портографии, у 55% больных был обнаружен портоумбиликальный шунт, у 45% — спленоренальный, у 5% — нижний мезентерикокавальный.
Анализ зарубежной литературы позволяет заключить, что операции азигопортального разобщения — достаточно распространенный вид хирургического вмешательства при варикозно расширенных венах пищевода и желудка и применяются наравне с портосистемным шунтированием и ЭЛ. Модифицированные методы разобщения гастроэзофагеального коллекчительное число работ. Согласно результатам интраоперационной коронарной флебографии, после азигопортального разобщения увеличивается гепатопетальный компонент портального кровотока и прекращается гепатофугальный сброс по коронарной вене желудка, т.е. операции азигопортального разобщения оказывают определенное влияние на извращенный кровоток в желудочно-селезеночной зоне и увеличивают перфузию печени.
Это подтверждено экспериментальными исследованиями, при которых установлено, что значительный объем портальной крови шунтируется в обход печени через варикозно расширенные вены пищевода, что служит определенным теоретическим обоснованием улучшения портопеченочного кровотока после операций азигопортального разобщения, направленных на устранение варикозно расширенных вен пищевода.
Изучение портопеченочной циркуляции и печеночной функции с использованием галактозового теста показало незначительное уменьшение портального кровотока после азигопортального разобщения у больных циррозом печени с портальной гипертензией, что дало авторам основание считать данную операцию методом выбора в хирургическом лечении больных с ВРВП. Схожие данные получены С.Е. Хи. Автором для оценки портального кровотока использовалось цветное допплеровское картирование. Так, скорость кровотока по ВВ после проведения разобщающей операции снизилась на 8%, давление в ВВ — на 20%.
Идеальное хирургическое вмешательство должно эффективно контролировать возможное кровотечение, не оказывать влияния на функцию печени и иметь низкий риск послеоперационных осложнений.
Таким образом, успех и эффективность хирургического лечения портальной гипертензии напрямую зависит от резервных возможностей функции печени. Интраоперационная оценка этих возможностей имеет ключевое значение. Выбор метода оперативного лечения, основанный на оценке резервных возможностей печени, анатомических особенностей и хирургического опыта, дает наилучшие результаты.
— Также рекомендуем «Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Показания»
Оглавление темы «Хирургия желудочно-кишечного тракта»:
- История изучения портальной гипертензии. Механизмы развития
- Эндоскопическое лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Профилактика
- Хирургия портальной гипертензии. Эффективность азигопортального разобщения
- Спленэктомия при портальной гипертензии. Эффективность резекции пищевода
- Показания для азигопортального разобщения при варикозе вен пищевода. Осложнения
- Результаты азигопортального разобщения при варикозе вен пищевода. Летальность
- Портальный кровоток после азигопортального разобщения. Патогенез
- Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Показания
- Осложнения операций при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Исходы
- Методы фундопликации при ГЭРБ: по Ниссену, Toupet, Dor, Черноусову
Источник
Основная причина развития синдрома портальной гипертензии – цирроз печени, частота которого, по данным ВОЗ, составляет от 1 до 11% в популяции. Средний возраст заболеваемости циррозом печени – 46,1 года. В настоящее время заболеваемость циррозом печени в мире составляет около 20-40 больных на 100 тысяч населения.
Рисунок 1. Нормальная и пораженная циррозом печень
Цирроз печени — шестая по частоте причина смерти в РФ и опережает такие онкологические заболевания, как рак желудка и толстой кишки. ВОЗ связывает этот факт с ростом заболеваемости вирусными гепатитами – в первую очередь гепатитом В и гепатитом С. Социальная и экономическая значимость проблемы вирусных гепатитов определяться высоким процентом перехода инфекции в хронические формы с последующим развитием тяжелых осложнений, среди которых цирроз печени и синдром портальной гипертензии.
Портальная гипертензия является неблагоприятным прогностическим фактором. Средняя продолжительность жизни после ее верификации – 1,5 года. У пациентов с циррозом печени в 90% случаев развивается варикозное расширение вен пищевода, которое в 30% случаев осложняется кровотечением, в том числе профузными. Летальность при кровотечении из вен пищевода составляет 20%, при рецидиве кровотечения — до 30%.
Рисунок 2. Варикозно расширенные вены пищевода
Оказание медицинской помощи пациентам с осложнениями портальной гипертензии в стационарах города и области выполняется в объеме «неотложной медицинской помощи», предусматривающей, как правило, остановку кровотечения и восполнение кровопотери. В дальнейшем, пациент наблюдается у врачей различных специальностей (хирург, гастроэнтеролог, гепатолог, инфекционист) в поликлинике по месту жительства. В лечебных учреждениях города специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь при портальной гипертензии не реализуется, в виду значительных требований к подготовке специалистов, ведению пациентов в пери- и послеоперационном периодах.
До недавнего времени судьба таких пациентов была связана с мучительным ожиданием рецидива кровотечения с предсказуемым исходом. К большому сожалению, отсутствие информированности пациентов и врачей амбулаторного звена о месте возможного лечения, лишает их возможности получить высококвалифицированную медицинскую помощь по хирургической коррекции портальной гипертензии с целью профилактики кровотечений или их рецидива.
Рисунок 3. Клиники СамГМУ
На базе 1-го хирургического отделения кафедры общей хирургии с клиникой пропедевтической хирургии Самарского государственного медицинского университета с 2013 года реализуются современные методы хирургической коррекции портальной гипертензии. Врачи клиники неоднократно проходили курсы повышения квалификации в специализированных центрах Москвы и Нижнего Новгорода. Наши сотрудники имеют богатый опыт лечения пациентов с такими сложными нозологическими формами патологии печени и ее сосудов как:
- цирроз печени различной этиологии, осложненный кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода;
- портальная гипертензия, обусловленная тромбозом печеночных вен с угрозой или состоявшимся кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода;
- портальная гипертензия, обусловленная тромбозом воротной вены с угрозой или состоявшимся кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода;
- острый тромбоз воротной вены;
- «портальная кавернома» (по данным УЗИ и/или КТ).
Оказание хирургической помощи при синдроме портальной гипертензии, осложненной кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода, предусматривает следующие опции лечения:
Шунтирующие операции:
- наложение дистального спленоренального анастомоза;
- наложение проксимального спленоренального анастомоза;
- наложение селективного Н-образного спленоренального анастомоза.
Рисунок 4. Спленоренальный анастомоз
Операции азигопортального разобщения:
- деваскуляризация желудка и пищевода (операция Hassab);
- аппаратная транссекция пищевода;
- прямые операции на венах желудка и пищевода (операция Tanner).
Эндоваскулярные операции:
Рисунок 5. Операция ТИПС
Эндоскопические операции:
- аппаратное лигирование варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
Реабилитация пациентов в послеоперационном периоде включает в себя таргетное лечение в хирургическом отделении в ранние сроки после вмешательства, наблюдение в отдаленном периоде с повторными госпитализациями, в том числе, в отделение гастроэнтерологии Клиник (при необходимости).
Таким образом, в Клиниках СамГМУ есть все возможности для создания замкнутого цикла ведения пациентов с патологией печени, осложненной портальной гипертензией, а 1-е хирургическое отделение кафедры и клиники пропедевтической хирургии можно рассматривать как базу оказания специализированной и высокотехнологичной хирургической помощи профильным пациентам.
На базе специализированного консультативного Центра Клиник организован амбулаторный прием пациентов с синдромом портальной гипертензии с целью постановки их в лист ожидания и выполнения планового оперативного лечения. Для наибольшей эффективности консультации пациенту оптимально иметь при себе:
1. Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови (билирубин, общий белок, альбумин, АлТ, АсТ, ЩФ, ГГТП, мочевина, креатинин, К, Na, Cl).
3. Данные гемостаза (ПТИ, МНО, АЧТВ).
4. Данные УЗИ органов брюшной полости.
5. Данные ЦДК сосудов печени.
6. Данные КТ брюшной полости с контрастным болюсным усилением (с диском на руках).
7. Данные исследования крови на наличие вирусов гепатита В и С (антител к вирусам).
По вопросам лечения и консультирования обращайтесь к нашим специалистам по телефонам (в рабочие дни с 9.00 до 15.00):
1. Колесник Игорь Владимирович: +7 (927) 650-93-37
2.Сажина Галина Михайловна: +7 (846) 260-26-56
Запись на консультацию проводится по телефону регистратуры специализированного консультативного Центра Клиник СамГМУ: +7 (846) 955-01-56, в рабочие дни с 8.00 до 18.00, в субботу с 9.00 до 12.00.>
Рисунок 6. СКДЦ Клиник СамГМУ
При своевременно начатом лечении можно предупредить развитие опасных осложнений и остановить прогрессирование заболевания!
Источник
