Бауыр циррозы ауру тарихы

Подборка по базе: ?азбекова г?лзат ?ліби?ызы ауруды? ?ту ?за?ты?ына байланысты фиб, Ас қорыту жүйесі ауруларында мейіргерлік үрдісті ұйымдастыру..do, Абдукаххарова ауру тарихы гастро.docx, кәсіптік аурулар.docx, 6-ші сабақ. Өндірістік жарақаттану және кәсіби аурулар туралы тү, ішкі ауру тест.docx, жукпалы емес аурулар.docx, сары ауру.docx.
ҚАРАҒАНДЫ МЕМЛЕКЕТТІК МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ

№2 ІШКІ АУРУЛАР КАФЕДРАСЫ

КАФ.МЕҢ.: ДОЦЕНТ, М.Ғ.К. ЛАРЮШИНА Е.М.

Ауру тарихы

Науқас: Искаков Еркін Сауевич 02.03.1966 жыл

Клиникалық диагноз: Клиникалық диагноз : Бауыр циррозы, белсенді фазасы

Асқынулар : Спленомегалии, портальді гипертензия.Бауыр жетиспеушілігі

Орындаған: Сапар Медеу Сарыбайұлы

4-014-топ ЖМФ

Тексерген: Абдрахманова М.Т

Қарағанды 2016 жыл

Паспорттық бөлім

Т.А.Ж: Искаков Еркін Сауевич

Жынысы: ер

Туылған күні: 02.03.1966 жыл (49) жас

Ұлты: Қазақ

Мекен жайы: Қарағанды қаласы , Октябрь ауд. 18,2,28

Жұмыс орны: Жұмыссыз, 2 топ Мүгедегі.

Түскен күні: 15.01.16жыл 12 :20

Жіберген ұйым: №4 Емхана

Ауруханада жатқан күндер саны:

Ауруханадан шыққан күні:

Жолдаған ұйымның диагнозы: Бауыр циррозы

Алғашқы диагноз: Екіншілік билиярлы цирроз

Соңғы клиникалық диагнозы: Бауыр циррозы. Аралас формасында,асқыну фазасында.Чайльд Пью бойынша ауырлық классының В6 классына жатады. Портальды гипертензия. Асцит. Бауыр жетіспеушілігі.

Науқастың шағымдары:

Науқас жалпы әлсіздікке,шаршағыштыққа,эпигастральды аймағындағы ауырсыну, оң жақ қабырға асты шаншу. Ұйқысының бұзылуы, Тәбетінің төмендеуіне шағымданады.

Anamnesis morbi

1998 жылы Вирусты гепатит В басынан өткізген. Науқастың айтуы бойынша бір жыл бұрын терісінің сарғайғаны, асцит, склерасының жастануы, мұрнынан қан кету байкалған.Стационарда емделген. Науқаста алғаш рет бауыр циирозы анықталған. осыған дейін бірнеше рет гастраэнтеролог консультациясында болған және бірнеше рет ем қабылдаған.Сонғы үш апта ішінде науқастың жағдайы күрт төмендеп ауруы өрши бастайды. Тамақтан кейін эпигастральды аймақта ауырсыну, құсу сезімі байқалған.Дәрігерге шағымданған және тексеруден өткен.Анализін тексеру нәтижесінде дәрігер ОКБ –ға бағыттама жіберген. Науқас онда бірнеше рет ем қабылдаған. Ешқандай нәтиже болмаған. Ауру сезімі күшейіп, асцит болған.

ОКБ 23,12,2015 Гастроэнтеролог қабылдауында болып портал арқылы гастроэнтерология бөліміне жіберілген.

Анамнез vitae

Жұқпалы ауруларды, туберкулезді, тері-венерологиялы ауруларды жоққа шығарады. Басынан өткізген аурулары: Созылмалы калькулезды емес холлецистит, Созылмалы Гастрит. Бауыр циррозы. Аралас формасында,асқыну фазасында.Чайльд Пью бойынша ауырлық классының В6 классына жатады. Портальды гипертензия. Асцит. Бауыр жетіспеушілігі.

Зиянды әдеттері: Шылым шегеді.

Аллергиялық анамнезі: теріс

Тұқымқуалаушылық аурулары: тіркелмеген.

Обьективті жағдайы: Науқастың жалпы жағдайы орташа қанағаттанарлық . Есі анық, қойылған сұрақтарға дұрыс ұзақ ойланып жауап береді. Төсектегі қалпы мәжбүрлі . Дене бітімі нормостеникалық.Тері жамылғысы мен шырышты қабаттары таза,құрғақ, сарғайған. Тері асты шел май қабаты нашар дамыған. Перифериялық және қабақтың айналасында ісіну байқалмайды.Жалпы бет аймағында ісінулер жоқ. Перифериялық лимфа түйіндері пальпацияланбайды.Көз аймағында қараю ошақтары көрінбейді.

Тірек-қимыл жүйесі:

Сүйек – буын жүйесі қалыпты дамыған, соғуда ауырсынусыз, деформациясыз, буындарының белсенді және белсенсіз қозғалысы шектелмеген. Омыртқа жотасы қисаймаған. Бас формасы қалыпты, ауыз, мұрын, құлақта ақау жоқ.

Тыныс – алу жүйесі.

Объективті: Тынысы алуы еркін, мұрын арқылы. Кеуде қуысы пішіні нормостениялық. Тыныс алу актісіне өкпенің екі бөлігі бірдей симметриялы қатысады. Тыныс алу түрі – құрсақтық. Тыныс алу жиілігі минутына 22 рет, тыныс алуы қалыпты. Пальпацияда: кеуде қуысы серпімді, ауырсынусыз. Дауыс дірілі бір қалыпты, өкпенің барлық бөлігінде бірдей өзгермеген, симметтриялы.Салыстырмалы перкуссияда: Кеуде қуысының екі жағынан бірдей ашық өкпелік дыбыс естіледі. Перкуторлы дыбыстың ошақты өзгерістері байқалмайды. Топографиялық перкуссияда:Өкпенің жоғарғы шекарасы

Өкпе ұшының биіктігі	Оң жақ	Сол жақ
Алдынан	Бұғанадан 3см жоғары	Бұғанадан 3см жоғары
Артынан	СVII қырлы өсіндісі деңгейінде	СVII қырлы өсіндісі деңгейінде
Крениг кеңістігінің көлденең ені	5см	5см

Өкпенің төменгі шекарасы

№	Топографиялық сызықтар	Оң жақ	Сол жақ
1	L. parasternalis	СV	—
2	L. mediaclavicularis	СVI	—
3	L. axillaries anterior	СVII	СVII
4	L. axillaries media	СVIII	СVIII
5	L. axillaries posterior	СIХ	СIХ
6	L. scapularis	СХ	СХ
7	L. paravertebralis	ТһХI көлденең өсіндісі	ТһХI көлденең өсіндісі

Өкпенің төменгі шекарасының жылжымалылығы

Топографиялық сызықтар	Оң жақ			Сол жақ
Топографиялық сызықтар	Д.а.	Д.ш.	Қорыт.	Д.а.	Д.ш.	Қорыт.
L. mediaclavicularis	2	2	4	—	—	—
L. axillaries media	3	3	6	3	3	6
L. scapularis	2	2	4	2	2	4

Аускультациялағанда: өкпенің барлық бетінен везикулярлы тыныс естіледі. Сырылдар, крепитация, плевра үйкеліс шулары анықталынбайды. Бронхофония бір қалыпты, өкпенің барлық бөлігінде бірдей өзгермеген, симметтриялы.

Жүрек – тамыр жүйесі.

Объективті: кеуденің жүрек аймағы өзгермеген. Мойын веналарының пульсациясы байқалмайды. Жүрек ұшы түрткісі көзбен қарағанда байқалмайды. Пальпациялауда: Жүрек ұшы түрткісі V-ші қабырғааралығында L. medioclavicularis sinistra сызығынан 1 см ішке орналасқан. Ырғағы дұрыс, күші толық, ені 1,5 см 2, биіктігі орташа. Эпигастрий аймағында пульсация білінбейді.Перкуссияда:Салыстырмалы жүрек тұйықтығының шекарасы.

Оң жақ	IV-ші қабырғааралықта төстіктің оң жақ қырынан 1см сыртқары;
Жоғарғы жақ	L. parasternalis sinistra сызығымен III- ші қабырғааралықта;
Сол жақ	L. medioclaviacularis sinistra сызығынан 1 см ішке V-ші қабырғааралықта.

Абсолютті жүрек тұйықтығының шекарасы.

Оң жақ	IV-ші қабырғааралықта төстіктің сол жақ қыры
Жоғарғы жақ	L. parasternalis sinistra сызығымен IV- ші қабырғааралықта
Сол жақ	L. medioclaviacularis sinistra сызығынан 1,5 см ішке V-ші қабырғааралықта.

Тамыр шоғыры ені 6 см, биіктігі II-ші қабырға деңгейінде;

Жүрек конфигурациясы өзгермеген.

Аускультацияда: Жүрек тондары күшейген, ырғағы дұрыс. Қосымша тон, шуыл, перикард үйкеліс шуы естілмейді. Жүректің жиырылу жиілігі минутына (ЖЖЖ) 74 рет Тахикардия. Пульсі минутына 90рет. Артериялық қан қысымы екі қолда бірдей 120/80 мм. с.б.б.

Асқорыту жүйесі.

Объективті: Жұтыну актісі бұзылмаған, еркін. Тәбеті тұрақсыз. Ауыз қуысының шырышты қабаты физиологиялық түсті, аңқасы таза, қызармаған. Тілі ұлғаймаған, Ақ қабыыршақпен қапталған, тіс іздері байқалмайды. Іші ісінген формада, тыныс алуға симметриялы қатысады. Көктамырлары ұлғаймаған, перистальтика көрінбейді. Іштің беткей болжамалы және терең пальпациясында: іші қатты ауырсынумен. Іш жарықтары жоқ. Гепатомеголия бар.

Бауыр пальпациясында: төменгі қыры оң жақ қабырға доғасынан шықпайды. Шеті тегіс, консистенциясы қатты, ауырсынумен. өт қабы пальпацияланбайды.ұйқы безі мен өт шығару жолдарының ауырсыну симптомдарын анықтайтын нүктені басқанда ауырсыну байқалады;

Бауырдың Курлов бойынша көлемі : 10х9х8 см.

Көкбауыр пальпацияланады тегіс емес.

Көкбауырдың Курлов бойынша көлемі: 169 х70мм.

Үлкен дәреті ретті, пішінделген. Тәулігіне 1 рет

Зәр шығару жүйесі.

Объуктивті: бел аймағында патологиялық өзгерістер байқалмайды. Бүйректер пальпацияланбайды. Жоғары және төменгі несепағардың барлық нүктелерінде ауырсыну жоқ. «Соққылау симптомы» екі жақтан да теріс мәнді . Қуық көлемі өзгермеген, пальпацияда ауырсынусыз.

Нейро – эндокринді жүйе.

Науқас санасы ашық, қойылған сұрақтарға кеш ойланып жауап береді. Қоршаған ортаны дұрыс бағалай алады. Есте сақтау қабілеті нашар. Ұйқысы бұзылған. Ромберг сынамасында тұрақты. Сіңір рефлекстері саталған.

Көру, иіс сезу, дәм сезу қабілеті бұзылған. Мойын аймағы өзгеріссіз. Қалқанша безі ұлғаймаған, консистенциясы жұмсақ, эластикалық серпімді. Басқа эндокринді без жағынан өзгеріссіз. Жыныс безі қалыпты жетілген. Физикалық және психикалық дамуы жасына сай.

Анемиялық синдром:

Синдромдар	Симптомдар
Ауырсыну синдромы	Бауырдың үлкейуі, портальды гипертензия.Гепатит В
Анемиялық синдром	Шаршағыштық, Ұйқысының тынышсыздығы.
Жұйке жұйесінің бұзылуы	Бауыр энцефалопатиясы

Негізгі клиникалық синдромның негіздемесі:

Ауырсыну синдромы:бұл кезде Науқаста Эпигастральды аймағында ауырсыну болады Асцит,және оң жақ қабырға астында.
Анемиялық синдром: Шаршағыштық, Ұйқысының тынышсыздығы. Гемоглабинниң түсіп кетуі салдарынан.
Жұйке жұйесінің бұзылуы: Бауыр энцефалопатиясы тікелей ОЖЖ әсер етеді,сонымен психикалық коңіл күйдің түсуіне де әсер етеди.

Жетекші синдром: Ауырсыну синдромы: Науқаста Эпигастральды аймағында ауырсыну болады Асцит,және оң жақ қабырға астында ауырсыну. Науқасты госпитализациялауға алып келеді.

Ажыратпалы диагноздың І кезеңі:

Бауыр циирозы
Гепатит В
Холецистит

Бауыр циррозы –бауыр паренхимасы мен стромасының дистрофиялық және некроздың зақымдануынан бауырды түйінді регенерация және дәнекер тканінің жайылма өрбуін тудыратын бауырдың созылмалы да үдемелі ауруы. Сонымен қатар бауыр паренхимасы мен оның тамыр жүйесінің құрылысы өзгеріп портальды гипертония дамиды. Бауыр циррозының үш морфологиялық варианты болады; портальды некроздан кейінгі және билиарлы цирроз .Портальды цирроз көбінесе маскүнемдіктің, тамақ жетіспеушілігінің, сирегірек вирустың, гепатиттердің нәтижесінде дамиды. Екінші реттегі билиарлы цирроз бауырдан тыс орналасқан ет жолдарының бітелуінен (тас, ісік) туындайды. Процесс үдей келе бауыр циррозын тудырады.

Клиникасы: басты шағымдар: ауырғандық, жүдеу, диспепсиялық шағымдар қызу көтерілу, сарғаю, қан кету және терінің қышуы, оң жақ қабырға астынан, не төс астынан білінетін сыздап ауырғандық, майлы тамақтан кейін, көп сұйықтық қабылдағаннан кейін және дене қызметінен кейін күшейіп отырады.

2 топтағы мүгедектікке: ауру үздіксіз жылдам дамып ,жылына 4-5 рет асқынып, (4-6 апта және одан да ұзақ) дистрофиялық сатымен, бауырдың жұмыс істеу қабілетінің нашарлауы 1 және 2 дәрежеде, портальдық гипертензия 3 дәрежеде, талақтың қабынуы, өсуі болады.

Гепатит В: Сырқат біртіндеп басталады. Әлсіздік, енжарлық, тәбетінің төмендеуі, 2-5 күннен кейін тамақтан соң жүрегі айнып, құсады. Қату не іш өту. Оң жақ қабырға астында ауырлық және ауырсыну сезімі болады. Артралгиялық синдром: сүйек – буындары ауырып, мазалайды. Астеновегетативті синдром: әлсіздік, енжарлық, бас айналу, бас ауыру, ұйқысыздық байқалады. Сарғаю алдындағы кезеңнің аяғында зәр қоңырланып, нәжісі ақ түске айналады, алғашқыда склера, одан кейін теріде сарғаю байқалады. Сарғаю кезеңі 3-4-5 аптаға дейін және одан да ұзақ болуы мүмкін. Интоксикация белгілері үдейді. Сарғаю белгілері де жоғарылайды. Ұйқысының бұзылуы, эйфория, апатия, тітіркену байқалады. Брадикардия, гипотония, бауыр және көкбауырдың үлкеюі тән. Қанның жалпы анализінде: лейкопения, лимфацитоз, ЭТЖ-ң жоғарылауы байқалады.

Асқынуылары:

1. Жедел бауыр энцефалопатия (бауыр комасы);

2. Ісікті – асциттік синдром.

Холецистит-өт қабының қабынуы. Өте жиі кездесетін (әсіресе әйелдерде) ауру. Холецистит дұрыс тамақтанбаудың салдарынан өттің дұрыс ағып өтпеуінен, аз қозғалудан, әр түрлі инфекцияныңтүсуінен (іш таяқшалары, кокктар, т.б. қоздырғыштар ішек не қан арқылы таралады), сондай-ақ өт жолдарында әр түрлі себептерден тас байланудан пайда болады. Холецистит тұқым қуалайды. Аурудың ағымына қарай жедел және созылмалы түрлері ажыратылады. Жедел түрінде оң жақ қабырға асты ауырады, науқастың жүрегі айнып, құсады, іші кеуіп, жиі кекіреді, дене қызуы 38 — 39°С-қа көтеріп, кейде ауырсыну жауырын мен иық-тан сезіледі. 2 — 3 күннен кейін сары аурумен ауырғандай терісі, көздің ақ қабығы сарғайып, кіші дәреті қара қоңыр түске боялады. Егер жедел Холециститті дер кезінде емдемесе, онда созылмалы түріне ауысады. Бұл кезде науқастың сәл майлы тамақ ішсе, оң жақ қабырға асты сыздап ауырады. Жүрегі айнып, құсады, аузы құрғайды.

Клиникасы

Ауру басталуы келесі синдромдармен беріледі:

Ауырсыну
Диспепсиялық
Қабынулық
Асқазан ішек жолдарының функциясы бұзылуы
Липидті алмасудың бұзылуы (клинико-лабароторлы көрсеткіштер)
Холецистостатикалық(Жалпы өт жолының бітелуі)
Үрдіске басқа ағзалар мен жүйелер қосылуы.

Ауырсыну синдромы

Aуыруы эпигастрий аймағында басталып,кейін оң жақ қабырға астына ауысады.Кейбір науқастарда іштің ауыруы өт қабы және өт жолдарының тұсында басталып,жоғары немесе іштің оң жақ жартысына тарайды.Кесіп немесе жарып,өте қатты шыдатпайтын ауырсыну болады.
Сипаты: тұйық .
Пайда болуы: үнемі немесе анда санда.
Ауырсыну ұзақтығы :бірнеше минуттан бірнеше күнге дейін созылуы мүмкін.
Ауырсыну оң жақ қабырға астының бұлшықеттерінің ширығумен бірге жүруі мүмкін.

Алғашқы диагнозды негіздеу:

Бауыр циррозы. Араласқан түрі. Портальды гипертензия. Бауыр жетіспеушілігі.

Ауру анамнезіне сүйене отырып: ОКБ 23,12,2015 Гастроэнтеролог қабылдауында болып портал арқылы гастроэнтерология бөліміне жіберілген.Стационарда емделген. Созылмалы холлецистит, созылмлы гастрит, портальды гипертензия, бауыр циррозы. Науқас осыған дейін бірнеше рет гастраэнтеролог консультациясында болған және бірнеше рет ем қабылдаған.Сонғы үш апта ішінде науқастың жағдайы күрт төмендеп ауруы өрши бастаған.

Өмір анамнезіне сүйене отырып: 1998 жылы Вирусты гепатитті басынан өткізген. Науқас бір жыл бұрын терісінің сарғайғаны, асцит, склерасының жастануы, мұрнынан қан кету байкалған.

Объективті қарауда: бет терісінің түсі сұрғылт тартқан не сарғыш, еріндері мен тілдерінің түсі ашық қызғылт, беттерінің ұшы қызарған, аяқтары жіңішкеріп, іші шектен тыс үлкейген

ауырғандық, жүдеу, диспепсиялық шағымдар қызу көтерілу, сарғаю, қан кету және терінің қышуы, оң жақ қабырға астында ауырсыну, төс астынан білінетін сыздап ауырғандық.
Емдеу жоспары
Міндетті созылмалы диффузды аурулары бар науқастардың қазіргі заманғы емдеу компонент Бауыр денсаулық азық-түлік болып табылады. Белоктар кіреді

№5 Терапевтік үстел — 90-100 г, май — және көмірсулар 80 г — 350-400 г (шамамен дене салмағының 1 кг 1,5-1,2-5,5 г/күн). Азық-түлік барлық маңызды дәрумендер мен минералдар болуы тиіс.

Essenciale Forte — мембраналар және lipotropic іс-дайындау 4-6 апта, немесе 1-2 күн сайын 2,4 мл 5 ампулада кезінде ішілік 12 аптаға дейін күнделікті капсула 3 рет.

Флавоноиды — Жеміс Silybium marianum препараттары, бойынша таблетка және

түрінде шығарылады әр түрлі атаулары: силимарин, silibinin, Silibor, Карс, legalon, leprotek, katergen.

Gepabene — Сүт ошаған мен Fumaria дәрілік сығындысы қоспасы. Тағайындау ішке 1-2 капсула күніне 3 рет, 4-тен 12 апта.

Gepatofalk -, Изендер чистотела және 3 — дәрілік шөптер тіркесімі Жапон куркума. 12 апта 1-2 капсулаларды 3 рет/күн 4 белгіленсін.

Ursofalk — Белсенді ингредиент — ursodeoxycholic қышқылы. Дозировка: 10 мг/кг (төсек бір капсула баруға дейін) тәулігіне дене салмағы.

Tykveol — асқабақ тұқым липидті кешені. 1 шай қасық тағайындау 3-4 рет күніне 3-4 апта ораза.

Thioctacid — Тамақты дейін 30 минут 600 мг (бір таблетка) бойынша әкімшілік Thioctic қышқылы, ішілік 2-4 аптадан кейін техникалық қызмет көрсету терапия ретінде 1 мг Thioctacid әкімшілігі.

жою мақсатында

Күні

Динамика

Емі

22.01 .16.

Температурасы-36,7

ЖСС-98 рет

ТАЖ-18 рет

АҚ-140/90

Шағымдары

Науқаста Оң жақ қабырға астында ауру бар. Тамақтанғаннан кейн ауру пайда болады. Жүдеу, шаршағыштық Ұйқысының тыныш болмауы. Тәбетінің төмендеуіне шағымданады.

Төсектік режим ,диета №5 стол

Gepabene — Сүт ошаған мен Fumaria дәрілік сығындысы қоспасы. Тағайындау ішке 1-2 капсула күніне 3 рет, 4-тен 12 апта.

27.01.16.

Температурасы-36,8

ЖСС-90 рет

ТАЖ-19 рет

АҚ-130/85

Науқаста Ауырсыну Синдромы байқалады. Асцит. Шаршағыштық,

Gepabene — Сүт ошаған мен Fumaria дәрілік сығындысы қоспасы. Тағайындау ішке 1-2 капсула күніне 3 рет, 4-тен 12 апта.

29.01.16.

Температурасы-36,7

ЖСС-82 рет

ТАЖ-18 рет

АҚ-130/80

Ауырсыну біршама басылған. Қолданылған емнің нәтижесінде

Gepabene — Сүт ошаған мен Fumaria дәрілік сығындысы қоспасы. Тағайындау ішке 1-2 капсула күніне 3 рет, 4-тен 12 апта.

Ұсыныстар

Диета №5

— көкөніс, жеміс, сүт қосылған етсіз сорпалар, қызылша сорпасы;

Негізгі тағамдар: майсыз сиыр еті, қоян мен тауық еті, түйетауық, балық. Буға піскен котлеттер жеуге болады. Арық сиыр еті асқазан, бауыр қызметіне кері әсерін тигізетіндіктен, оны көп жеудің қажеті жоқ.

Көкөністерден әзірленген гарнир: бұқтырылған, ашытылған жаңа піскен көкөністер.

Дәмтатым: көкөністерден қаймақ пен май қосылып жасалған салаттар, винегрет (пиязсыз, сірке суынсыз), кәдіштен жасалған икра.

Балық: пісірілген майшабақ, теңіз тағамдары, майсыз шұжық.

— майсыз ірімшік;

— кез келген сұт қосылған ботқа;

— макароннан әзірленген тағамдар;

— күніне шала піскен 1 жұмыртқа немесе омлет;

— жеміс-жидектер, кептірілген жемістер, компот, кисель, мусс, желе.

Тәтті тағамдар: мармелад, бал, тосап.

— тұзды ірімшік, ашыған қатық, ашыған қаймақтан өзге барлық сүтті тағам;

— сүт, қаймақ, көкөніс сорпасы қосылған тұздықтар. Ұн мен май араластырылған тұздықтарды пайдалануға болмайды;

— сүт пен кілегей қосылған шай;

— тұзсыз сары май, рафинадталған күнбағыс майы;

— 2 сорттағы нан, құрғақ бисквит.

Қандай тағамдардан бас тартамыз?

— жаңа піскен нан, қуырылған самса;

— ет, балық, саңырауқұлақ сорпасы;

— окрошка;

— кез келген майлы ет;

— кез келген майлы, кептірілген, тұздалған балық еті;

— тұзды ірімшік, майлы қатық, қаймақ, майлылығы 6% болатын сүт, кілегей;

— пісірілген немесе қуырылған жұмыртқа;

— қымыздық, саумалдық, шалғам, тұрып, көк пияз, сарымсақ. Бұршақты, маринадталған көкөністер.

— саңырауқұлақ;

— какао, шоколад, балмұздақ;

— қыша, бұрыш, ақжелкен.

Қолданылған әдебиеттер:

Окороков А. Н. О-51 Диагностика болезней внутренних органов: Т. 2. Диагностика

ревматических и системных заболеваний соединительной тка-

ни. Диагностика эндокринных заболеваний: — М.: Мед. лит.,

2000. — 576 с.: ил.Насонова В.А. и Сигидин Я.Л. Патогенетическая терапия ревматических заболеваний, М., 1985; Ревматоидный артрит, под ред. В.А. Насоновой и В. Лайне, М., 1983; Руководство по детской артрологии, под ред. М.Я. Студеникина и А.А. Яковлевой, Л., 1987.
Лечение ревматоидного артрита Статья доктора Евдокименко© для книги «Артрит», опубликована в 2003 году. Отредактирована в 2011г.
Насонов Е. Л. Фармакотерапия ревматоидного артрита с позиций доказательной медицины: но-вые рекомендации // РМЖ, 2002, 10, 6, 294-302.
https://health.mail.ru/disease/revmatoidnyi_artrit/

Источник

Бауыр циррозы – архитектоникасының бұзылысымен, фиброздың дамуымен және құрылымы бұрыс регенерация түйіндерінің түзілуімен жүретін, ақырында бауыр шамасыздығы мен портальды гипертензияға әкелетін бауырдың диффузды зақымдану процесі. Бауыр циррозы кезінде құрылымы аномальды регенераторлы түйіндер пайда болады.

Эпидемиологиясы:

ДДҰ ұғымы бойынша (1974 ж.), бауыр циррозы бауырдың созылмалы ауруларының ақырғы сатысы ретінде қаралған, бірақ диагноз құрылуында бұл термин бөлек, дербес аурудың атауы ретінде қолданылуда.

Жер бетінде жыл сайын 300000-ға жуық адам бауыр циррозынан қаза табады, соңғы 10-20 жылдың ішінде бұл аурудың саны үнемі көбеюде, мәселен Германияда 2 есе, Щвецияда 2,5 есе жиіленген.

БДҰ бойынша бауыр циррозынан өлім көрсеткіші 65 – 74 жастағы ер адамдар 49:100 000, 75 — 84 жастағы әйел адамдар 26,7:100 000 құрайды.

Алкогольдік цирроздан өлу 42,8-63,4%, гепатит С салдарынан дамыған бауыр циррозынан өлу көрсеткіші 8,6-11,8

Этиологиясы:

созылмалы вирусты гепатиттер.
созылмалы алкоголизм.
аутоиммундық гепатит.
туа біткен ферменттік жүйенің кемістіктері(а1-антитрипсин,галактоза-1-фосфат-уридилтрансферазаның тапшылығы).
қор жинақталу аурулары (Коновалов-Вильсон ауруы, бауыр гликогенозы, Гоше ауруы, гемохроматоз).
гепатотропты әсер ететін улар мен дәрмектер.
бауыр ішілік және бауырдан тыс өт жолдарының аурулары.
бауырда веналық қанның ұзақ іркілісі.
криптогендік бауыр циррозы.
этиологиялық факторлардың қосарланған әсерлері.

Патогенезі:

Бауыр циррозы кезіндегі патологиялық процесстің негізгі моменті әртүрлі этиологиялық факторлар әсерінен гепатоциттердің бұзылуы. Паренхиманың өлуі дәнекер тіннің (мезенхиманың) активті реакциясын шақырады, бұл өз кезегінде интакты гепатоциттерге 2-лік зақымдаушы әсер етіп баспалдақты некроздың түзілуіне әкеледі- бұл созылмалы гепатиттің бауыр циррозына айналу белгілері б.т. Бауыр циррозы дамуының негізгі түрткісі әр түрлі этиологиялық факторлардың әсерінен бауыр паренхимасының зақымдануы – гепатоциттердің некрозы. Бауыр циррозы кезінде құрылымы аномальды регенераторлы түйіндер – цирротикалық түйіндер анықталады. Зақымдалған бауыр клеткалары өліп, олардың орнын фиброзды және дәнекер тін алмастырады. Бұл түйіндерде қан айналым бұзылады, осыған сәйкес бауыр өз функциясын дұрыс атқара алмайды. Бөлшектердің арихитектоникасы бұзылған тыртық ошақтарында қан синусоидтарға құйылмай бірден орталық венаға барады. Қанның сау қалған синусоидтарға түспеуінен, бауырдың зақымданбаған ошақтары алдымен ишемияға, содан кейін некрозға ұшырайды. Гепатоциттердің некрозынан бөлінетін заттар қабыну инфильтраттарының түзілуіне септігін тигізеді.

А.С Логинов, Ю.Е Блок бойынша жіктеме.

бауыр цирозы қазақша
Бауыр циррозының ауырлық дәрежесін анықтау: Child-Puch индексі:

цирроз жіктелуі
Негізгі синдромдар:

Диспепсиялық синдром
Цитолитикалық синдром
Мезенхимальды – қабыну синдром
Холестатикалық синдром
Геморрагиялық синдром
Гиперспленизм синдром

Клиникалық көрінісі:

Алғашқы белгілері: тәбеттің төмендеуі; астениялық синдром; оң жақ қабырға астының ауырсынуы немесе ауырлықты сезіну; асқазандық, ішектік диспепсияның белгілері (жүрек айнуы, кекіру, қыжылдау, іштің кебуі, ішектің шұрқырауы)

Гепатомегалия – ең жиі (80-90 %) жиі кездесетін белгі. Пальпацияда бауыр тығыз, шеті үшкір, беті бұдыр немесе тегіс.

Спленомегалия – портальды гипертензия дамуының куәгері. Көкбауыр консистенциясы тығыз, шеті жұмыр келеді.

Дене қызуының шамалы көтерілуі. Бұл белгі некроз бен қабыну процесінің күшеюін көрсетеді.

Сарғаю. Цирроздың алғашқы кезеңдерінде сарғаю өтпелі болса, оның кеш сатыларында тұрақтығы айналып, терінің түсі жасыл реңді болады.

Холестаз белгілері: сарғаюмен бірге терінің қышынуы, ксантомалар, тері пигментациясы, остеопороз, қанағыштық.

Тері мен шырышты қабаттары, тері өсіндері өзгерістері: терінің қуқыл, кір басқандай реңі; пальмарлық эритема; тырнақтардың ағаруы немесе ақ дақтардың болуы; саусақ ұштарының дабыл таяқшалары тәрізденуі; бет, жауырын, иық белдеуі терісіндегі және ауыз, мұрын шырышты қабаттарындағы тамыр жұлдызшалары; геморрагиялық диатездің белгілері (петехиялар, қанталау дақтары); “лактанған” жылтыр қызыл тіл, еріннің қызаруы.

Бұлшықеттің атрофиясы. Бауыр циррозында иық белдемесенің, қабырғааралықтарының, қол- аяқтардың бұлшықеттері басым атрофияланады.

Жүрек-қантамыр жүйесінің өзгерістері: гиперкинетикалық синдром (тері жамылғыларының құрғақтығы мен жылылығы, толық жиі пульс, жүрек ұшы түрткісінің күшеюі, жүрек ұшында систолалық шу, пульстық қысымның биіктеуі, жүректің минутты көлемінің ұлғаюы, шеттік тамырлар тонусының төмендеуі);

өкпенің артерия-веналық анастомоздарынан қанның солдан оңға түсуінен оң қарынша шамасыздығы дамуы мүмкін.

Эндокринді бұзылыстар:

гиперэстрогенемиядан болатын белгілер
ұйқы бездің фиброзы болғанда қантты диабет дамуы.

Бауыр циррозы кезіндегі ағза көрінісі

Портальдік гипертензия

Компенсация фазасының көрінісі. Кризден тыс кезде, портальдік гипертензия белгілері байқалмайды. Криз кезінде ғана, метеоризм, газдың ішекте сіңбеуінен іштің керілу сезімі, жүрек айнуы, іштің өтуі, эпигастрий аймағының жайылмалы ауырсынуы байқалады.

Декомпенсация фазасының көрінісі. Аталған белгілермен бірге спленомегалия, гиперспленизм, асцит, ісіну- асциттік синдром, «медуза басы» пайда болады. Эндоскопиялық зерттеуде өңеш веналарының варикозды кеңеюі анықталады.

Портальдік гипертензия асқынуы:

Портальдік криз – қақпа венасында қан қысымының күрт жоғарлауы.
Өңеш веналарынан қан кету.
Гепаторенальдік синдром (бүйрек ишемиясының және гиповолемияның салдарынан болатын). Олигурия, азотемия тән.
Спонтанды бактериялық асцит – перитонит.
Қақпа венасының тромбозы.
Биллиарлық циррозда өт қабында және өт түтіктерінде тас түзілуі.

Бауыр-жасушалық шамасыздықтың белгілері:

Тәбеттің жойылуы, жүрек айну, алкогольді көтере алмау, темекіні жақтырмау, арықтау, гиповитаминоз, бұлшықеттің атрофиясы;
Эндокриндік бұзылыстар, гиперэстрогенемия;
Геморрагиялық диатез (қан ұю факторларының тапшылығынан);
Асқорыту жолының гепатогендік жаралары;
Альбуминнің , протромбиннің азаюы;
Энцефалопатия

Мезенхималық — қабыну синдромы

Оның негізінде аутоиммундық қабыну процесінің қалыптасуы жатады. Бұл синдром әрдайым бауыр циррозы активтілігінің биіктігін көрсетеді. Белгілері:

дене қызуының көтерілуі;
спленомегалия;
лейкоцитоз, ЭТЖ жоғарылауы;
эозинофилия;
тимол сынамасының ұлғаюы;
гипер α2 және y-глобулинемия;
оксипролинурия;
бауыр тініне антиденелердің, LE жасушалардың болуы.

Ұсақ түйінді бауыр циррозы (портальды):

1 – этапта науқас шағымдары: компенсация сатысында анықталмайды, субкомпенсация сатысында басты симптомдар – диспепсиялық (тәбеттің төмендеуі, диарея, жүрек айну, құсу) және астеновегетативті синдром, оң қабырға астында ауырсыну, аурлық сезімі; декомпенсация сатысында іштің үлкеюі, аяқ ісінуі, АІЖ жоғарғы бөлімінен қан кету, “бауырлық” энцефалопатия көріністері – ұйқы бұзылысы, ашушандық.

2 – этапта “бауырлық” белгілер анықталады: тамырлық жұлдызшалар, пальмарлы эритема, гинекомастия, түктенудің бұзылысы. Алкогольдік цирроз болған жағдайда соматикалық және неврологиялық өзгерістерді анықтау: алкогольді панкреатит, бұлшықеттер атрофиясы. Суб – және декомпенсация кезінде – тері жабындыларының сарғаюы, бауыр ұлғайған, жиегі үшкір, консистенциясы тығыз. Көкбауыры бауырдан үлкен, асцит.

3 – этапта ҚЖА – анемия, жиі гипохромды. Микроцитарлы анемия – қан кету салдарынан.

ҚБА – компенсация – гиперпротеинемия, билирубин аз мөлшерде жоғарлаған; декомпенсация – диспротеинемия, протромбин, холестерин мөлшері төмендеген , билирубин жоғарлаған , аминотрансфераза дағдылы белсеңді.
Иммунологиялық анализ
УДЗ
Рентгенологиялық зерттеулер — өңештің көк тамырларын варикозды кеңеюін анықтау; эзофагогастроскопия, ректоскопия.
Бауырды радионуклеидті сканерлеу – бауыр құрылымын анықтау.
Лапораскопия және бауырдан биоптат алу.

Ірі түйінді бауыр циррозы (постнекротикалық):

Этиологиясы жиі вирусты, айқын және тез дамитын клиникалық белгілер.

1 – этапта сарғаю мен оң қабырға астында ауырсыну, температураның жоғарлауы, диспепсиялық бұзылыстар. Ерекшелігі тез дамиды және портальды гипертензиясыз бауыр жеткіліксіздігі болады.

2 – этапта сарғаю және “бауырлық” белгілер, асцит; бауыр мен көк бауыр ұлғайған, пальпациялағанда ауырсыну.

ЖҚА және БҚА – гепатоциттердің функциональды жеткіліксіздігінің белгілері: билирубин жоғарлау, холестерин және протромбин төмендеген, диспротеинемия, аминотрасфераза, ЛДГ 4 – 5 фракцияларының жоғарлауы. Бромсульфалеин сынамасы өзгерген, гиперспленизм белгілері: анемия, тромбоцитопения, лейкопения.
Рентгенологиялық, эзофагоскопия, ректоманоскопия.
Серологиялық – қаннан вирусты инфекция маркерларын анықтау.
Бауырды радионуклидтік сканерлеу.
УДЗ
Лапароскопия және биоптат алу. Биоптаттан жағынды алып, орсеинмен бояу.

Диагностикасы:

Бауыр циррозының диагностикасы келесі белгілердің болуына негізделеді:
Цитолиздік, холестаздық, портальдық гипертензия синдромдарына және олардың бауыр – жасушалық шамасыздығы мен бірге жүруіне;
Аталған синдромдардың лабораториялық – аспаптық зерттеулермен дәлелденуіне;
Бауыр циррозының морфологиялық белгілеріне (ең негізгісі).

1.Жалпы қан анализі. Анемия АІЖ-нан қан кету салдарынан.

Бауыр циррозындағы липид және холестерин алмасуы бұзылыстары эритроциттер мембранасының құрылымдық өзгерістеріне және гемолитикалық анемияға әкеледі.
Лейкоцитоз, кейде гиперспленизм және қан түзілуі тежелуі лейкопения және тромбоцитопенияға әкеледі.

Қанның биохимиялық анализі. Биллирубин, холестерин деңгейінің және ЩФ активтілігің жоғарлауы (холестаз синдромы). АсАТ/АлАТ, ЛДГ деңгейінің көтерілуі — цитолиз синдромы нәтижесінде.
Гипоальбуминемия, гипохолестеринемия және қан ұю факторы санының төмендеуі – бауыр клеткалық жеткіліксіздігі салдарынан. Қан ұю факторы синтезі бұзылады, әсіресе К-витамин тәуелді, ПВ ұзаруына әкеледі. Бауырлық энцефалопатияда гипераммониемия байқалады, негізіне мочевина синтезінің төмендеуі нәтижесінде.
Глобулин деңгейі жоғарылайды, ретикулоэндотелиальды жүйе активацисы нәтижесінде. Бұл мезенхимальды-қабынулық синдром маркеры болып табылады.

Электролиттер және ҚСО тепе- теңдігі өзгереді. Бауыр жеткіліксіздігі гипервентиляция және респираторлы алкалозбен бірге жүруі мүмкін. Магний мен фосфаттың тағаммен жеткіліксіз түсуі және несеппен шығарылуының күшеюі гипомагниемия және гипофосфатемияға әкеледі. Асцит және гипонатриемия гиперальдостеронизмге әкеледі, калий экскрециясы күшейеді, кейде гипокалиемияга әкеледі. Бұндай науқастарда жиі преренальды ЖБЖ байқалады.
Біріншілік биллиарлы цирроз диагнозын қоюда ЩФ активтілігінің 2—5 есе жоғарылауы, митохондрияға антидене 1:40, қанда аномальды липопротеид Х болуы көмек болады. Екіншілік биллиарлы цирроз ЩФ активтілігінің, тура билирубин деңгейінің жоғарылауымен, аминотрансфераза активтілігінің үдеуімен, аномальды липопротеид Х болуымен сипатталады , митохондрияларға антидене болмайды.

УЗИ: егер холестаз белгілері болса, ажырату үшін жүргізілу керек (бауыр ішілік өт жолдарының қақпа вена тромбозы, бауыр клеткалық рак және т.б.).
4. Терілік бауырлық холангиография: биллиарлы тракт обструкциясын анықтауға болады.
5. Биопсия. Бауырдың бірқалыпты зақымдалмауынан қателіктер болуы мүмкін.
6. Эзофагогастродуоденоскопия. Портальды гипертензияның қосымша дәлелі — өңеш веналарының варикозды кеңеюін анықтау.

Ажырату диагностикасы:

Аурудың түрі	Ұқсастығы	Айырмашылығы
Созылмалы гепатит	Клиникалық көріністері (негізгі синдромдар: цитолитикалық, диспепсиялық, астеновегетативті, геморрагиялық, холестатикалық)	Бауыр архитектоникасының сақталған фонында гепатоциттердің некрозы мен дистрофиялық бұзылыстары. Бауыр тығыздығы қатты тығыз емес.
Цирроз — рак	Асцит	a – фетопртеин анықтау, лапароскопия, ангиография нәтижесі бойынша.
Констриктивті перикардит	Бауыр ұлғаюы және асцит	Жүрек эхографиясы және рентгенокимиграфия нәтижесі бойынша
Қатерсіз сублейкемиялық миелоз	Бауыр мен көк бауырдың ұлғаюы	Трепанобиопсия нәтижесі бойынша
Альвеолярлы эхинококкоз	Бауыр мен көк бауырдың ұлғаюы, бауыр сынамаларының өзгеруі	Спецификалық антиденелер, бауыр ерекше тығыз, радионуклидтік зерттеу нәтижесі бойынша
Амилоидоз және гемохроматоз	Гепатолиенальды синдром	Пункционды биопсия нәтижесі

Асқынулары:

Портальды криз
АІЖ жоғарғы бөлімінен қан кету
Қақпа венасының тромбозы
Бауырлық кома
Спонтанды бактериялық асцит – перитонит
Гепаторенальды синдром
Өт жолдарында тас түзілуі
Цирроз – рак трансформациясы
Екіншілік инфекция (пневмония)

Емі:

Этиологиялық ем. Емнің бұл саласы циррозға алып келген себептің түріне тәуелді.

Вирустық бауыр циррозында интерферон қолданылады.
Алкогольдік гепатитте ішімдіктің барлық түріне тиым салынады.
Біріншілік биллиарлы циррозда (бауыр трансплантациясын күтудегі науқастарға) урсодезоксихол қышқылын қолданылады.
Гемохроматозға байланысты цирроз бауырдағы гистологиялық өзгерістерді қан ағызумен біршама қайтарады, бірақ қалыптасқан циррозға бұл ем әсер етпейді.
Вильсон –Коновалов ауруында купренил цирроздың барысына біршама оң әсер етеді.
Екіншілік биллиарлы циррозда бауырдан тыс өт жолдарының обструкциясы неғұрлым ерте емделуі кер?