Базисная терапия вирусного гепатита включает

Терапевтическая тактика определяется тяжестью течения, особенностями течения гепатита (острый, хронический, осложненный, неосложненный) и этиологическим фактором. 

Базисная терапия включает постельный режим в остром периоде болезни, снижающий энергозатраты и способствующий уменьшению интенсивности метаболических процессов в печени, и лечебное питание. Питание должно быть сбалансированным по основным параметрам в пределах физиологических потребностей организма, т.е. содержать необходимое количество белков, жиров и углеводов, поэтому традиционная диета с избытком углеводов, ограничением белков и жиров отрицательно влияет на течение патологического процесса. Наиболее приемлем стол № 5 (по Певзнеру). 

Принципиально важен способ приготовления, так как пища должна быть механически и химически щадящей. Потребность в жирах обеспечивается за счет сливочного масла и растительных жиров, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты. Рекомендуются вегетарианские супы, отварное нежирное мясо, цыплята без кожи, отварная и печеная рыба, молочные нежирные продукты, каша и макаронные изделия, овощи в сыром и отварном виде, сладкие спелые фрукты и ягоды, мед, варенье. 

Исключаются бараний, говяжий и свиной жир, маргарин, супы на мясном бульоне, жирные сорта мяса, птицы и рыбы, мясные и рыбные консервы, яйца, маринады, бобовые, чеснок, редька, неспелые ягоды и фрукты, орехи, шоколад, пирожные, мороженое, острые приправы. Пища должна содержать комплекс водо- и жирорастворимых витаминов, необходимое количество микроэлементов. Количество соли ограничивается, количество жидкости (компоты, фруктовые соки, кисели, отвар шиповника, некрепкий чай) должно быть не менее 1,5—2 л в день. При легкой форме гепатита, как правило, медикаментозная терапия не требуется. 

При выраженных диспепсических расстройствах, среднетяжелом и тяжелом течении болезни назначают стол № 5А, предусматривающий протертую пищу, снижение калорийности за счет ограничения количества жиров до 70 г. В ряде случаев назначают энтерально-парентеральное питание с использованием альбумина, плазмы, растворов аминокислот. Проводят дезинтоксикационную терапию путем внутривенных капельных инфузий 0,5—1,5 л растворов глюкозы, глюкозоэлектролитных растворов, полиионных растворов, гемодеза, реополиглюкина. Назначают рибоксин по 0,4—0,6 г 3 раза в день, кавертин по 0,04 г 3 раза в день, диурез форсируют введением салуретиков. 

При геморрагических проявлениях и низкой протромбиновой активности крови применяют викасол по 1—2 мл внутримышечно или внутривенно.

При выраженном холестазе назначают билигнин, холестирамин, полифепан, гептрал, урсофальк. В этих случаях эффективен плазмаферез. 

Особого внимания требует лечение больных с признаками печеночной недостаточности, проявлениями ПЭ. Больных переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии. Назначают комбинированное питание — энтеральное через назогастральный зонд путем введения питательных смесей в сочетании с парентеральным введением растворов глюкозы, аминокислот, альбумина, плазмы. 

Важное значение имеет очищение пищеварительного тракта (промывание желудка, очистительные клизмы). Для борьбы с гипоксией используют постоянные ингаляции кислородновоздушной смеси и гипербарическую оксигенацию. Для дезинтоксикации проводят инфузионную терапию в сочетании с форсированным диурезом. При развитии отека мозга применяют дексаметазон, салуретики, оксибутират натрия. Для подавления роста условно-патогенной флоры в кишечнике, профилактики и лечения аутоинфекции назначают антибиотики широкого спектра действия, фторхинолоны. 

В настоящее время кортикостероиды в больших дозах не применяют, так как клинический эффект их не подтвержден, а патогенетически назначение не обосновано, поскольку они, обладая иммуносупрессивным действием, способствуют репликации НОУ, с которым связано не менее 75 % фульминантных гепатитов. Определенный эффект дают сеансы плазмафереза. Терапевтически эффективны при лечении ПЭ простагландины, растворы аминокислот с неразветвленной цепью (валин, лейцин, изолейцин). 

Существенное место в лечении больных вирусными гепатитами В и С занимает этиотропная терапия. Используют рекомбинантные интерфероны: интерферон альфа (реаферон), интерферон альфа-2а (роферон А) и интерферон альфа-2в (интрон). Интерфероны — особые белки, относящиеся к цитокинами. Они обладают неспецифической противовирусной активностью. Механизм их действия состоит в угнетении трансляции вирусной матричной РНК. Молекулы интерферонов, адсорбируясь на клеточной мембране, делают клетку резистентной к вирусам. 

Интерфероны применяют для лечения хронического ГВ, вводят подкожно в дозе 5—6 млн МЕ ежедневно или 9—10 млн МЕ 3 раза в неделю. Длительность лечения при наличии НВеАg составляет не менее 4 мес, а при отсутствии — не менее 1 года. 

При остром гепатите С интерфероны назначают в дозе 3 млн МЕ в сутки подкожно 3 раза в неделю в течение 6 мес. При хроническом ГС интерфероны эффективны лишь у части больных, поэтому важное значение имеет учет показаний и противопоказаний. Основным показанием является повышение уровня АЛТ в 1,5 раза выше верхней границы нормы в течение 6 мес и более. Интерферон вводится в дозе 3 млн МЕ в сутки подкожно в течение года, однократно. При отсутствии эффекта в течение 3 мес лечение прекращается. 

Определенный эффект получен при лечении хронического ГВ ламивудином (зеффикс), который блокирует ДНК-полимеразу НВV. Препарат назначается в дозе 100 мг в сутки перорально. Длительность лечения не менее года. Комбинированное применение интерферона и ламивудина повышает эффективность лечения. 

Эффективность терапии гепатита С значительно повышается при комбинированном применении интерферона с рибавирином (рибамидил) — препаратом, тормозящим синтез вирусных ДНК и РНК. Рибавирин назначается внутрь в дозе 1,0 г при весе больного до 75 кг и 1,2 г при весе свыше 75 кг в один прием во время еды. При непереносимости рибавирина его заменяют на лиминтадин (аманта- дин, римантадин) в дозе 100 мг 2 раза в сутки. Продолжительность лечения от 24 до 48 нед в зависимости от генотипа вируса. Также применяют схемы лечения 3 препаратами (интерферон + рибавирин + ремантадин). 

В последние годы для лечения гепатитов В и С используют пегилированные интерфероны (Пег— ИНФ — интерфероны, соединенные с молекулой полиметоксиполиэтиленгликоля), обладающие улучшенными фармакокинетическими свойствами. Пег-ИНФ вводят подкожно 1 раз в неделю. Используют Пег-ИНФ а2а (пегасис) и Пен-ИНФ а2в (Пег Интрон). Длительность лечения зависит от генотипа вируса и составляет при инфицирования НСV 1в 12 мес, при инфицировании НСУ2/3 — 6 мес. Противовирусная терапия проводится под контролем врача-гепатолога. 

За больными, перенесшими вирусный гепатит, устанавливается диспансерное наблюдение. При ГА его продолжительность составляет 1—3 мес. За этот короткий срок, как правило, полностью нормализуются самочувствие, размеры печени и биохимические показатели. При ГЕ больных обследуют через 1 мес после выписки из стационара и снимают с учета при отсутствии клинико-биохимических отклонений, при их наличии ежемесячные обследования продолжают до выздоровления. 

При ГВ диспансерное наблюдение продолжается в течение 12 мес. Осмотры проводят через 1; 3; 6; 9 и 12 мес после выписки. При стойкой НВs-антителами показана повторная госпитализация для исключения хронизации процесса. Аналогичные принципы диспансеризации применимы и для других ВГ с парентеральным механизмом передачи возбудителя. При диспансерном обследовании проводят осмотр больного, исследуют биохимические показатели (билирубин, АЛТ, АСТ), по показаниям маркеры гепатитов, в частности, НВsАg. Назначают лечение, дают рекомендации по питанию, режиму, трудовой деятельности. По показаниям устанавливается группа инвалидности.

Прогноз зависит от этиологии вирусного гепатита, особенностей преморбидного фона, иммуногенетических особенностей организма и качества лечения. 

Опубликовал Константин Моканов

При всех видах вирусных гепатитов больные должны соблюдать режим с ограничением физической нагрузки и диету № 5а и 5. Базисная терапия включает в себя назначение дезинтоксикационных и десенсибилизирующих средств, спазмолитиков, ферментных препаратов, витаминов, гепатопротекторов.

Дезинтоксикационная терапия проводится по трем основным направлениям: кристаллоидами, коллоидами и глюкокортикостероидами до купирования симптомов интоксикации.
Из кристаллоидов обычно применяют 5% раствор глюкозы внутривенно капельно в количестве 800-1000 мл в сутки.
Из группы коллоидов применяют внутривенно капельно гемодез в количестве 100-400 мл в сутки и реополиглюкин 400 мл в сутки.
Общий объем введенных кристаллоидов и коллоидов не должен превышать 3000 мл в сутки.
При тяжелом течении вирусного гепатита с ярко выраженными симптомами интоксикации и при угрозе развития печеночной недостаточности применяют глюкокортикостероиды, чаще преднизолон в суточной дозе 40-80 мг перорально либо, если это невозможно, внутривенно капельно в дозе 120-240 мг с дальнейшим переводом больного на пероральный прием препарата.
Перед каждым приемом преднизолона необходимо принять обволакивающее средство: альмагель, фосфалюгель и др.

Спазмолитики обычно назначают при развитии холестаза: чаще всего это но-шпа по 1-2 табл. в сутки, но-спазм в разовой дозе 30-60 мг и др.

Ферментные препараты: чаще используют мезим форте по 1-2 табл. 3-4 раза в сутки перед едой или во время еды, возможно назначение фестала или дигистала в тех же дозах во время еды.

Витаминотерапия при вирусных гепатитах включает применение поливитаминов в обычных дозах, биотина по 2 табл. 3 раза в сутки, витаминов группы В, чаще В1 и В12.

Десенсибилизирующие средства назначают некоторым больным при выраженных симптомах холестаза: применяют диазолин по 1 табл. 2-3 раза в сутки, супрастин, тавегил и др.

Гепатопротекторы обычно назначают в периоде реконвалесценции (карсил по 2 табл. 3-4 раза в день в течение 14-30 дней, эссенциале по 2 капсулы 2-3 раза в день во время еды, фосфоглив по 1-2 капсулы 3 раза в день в течение 30-80 дней и др.).

У больных с холестазом, а также с целью уменьшения интоксикации применяют энтеросорбенты — полифепан, энтеросгель, энтеросорб и др.

В последнее время для лечения вирусных гепатитов стали применять новые препараты из группы тиопоэтинов, обладающие иммуномодулирующим действием, регулирующие процессы тиолового обмена, избирательно действующие на пораженные и не пораженные вирусом клетки печени. Одним из представителей этой группы является глутоксим.
Его применяют в виде 1-3% раствора внутримышечно по 1 мл в сутки ежедневно в течение 10-30 дней, при необходимости курс повторяют через 1-6 месяцев.

Наряду с общепринятой базисной терапией в современных условиях назначают этиологическое и этиопатогенетическое лечение.
Назначение индукторов интерферонов и иммуномодуляторов в большей степени показано при острых вирусных гепатитах.

Это такие препараты, как амиксин, циклоферон, иммунофан, полиаксидоний и др.
Амиксин назначают по схеме — в первые сутки 2 табл., затем по 1 табл. в сутки через день, курс лечения 2-4 недели, возможно повторение курса.
Мы рекомендуем назначать амиксин по 2 табл. в течение 3 дней подряд, затем 3 дня по 1 табл. ежедневно, далее по 1 табл. через день, в течение 2-4 недель.

Циклоферон при остром вирусном гепатите назначается по следующей схеме: 1-2 ампулы (0,25-0,5 г) внутримышечно или подкожно на 1-е, 2-е, 4-е, 6-е, 8-е, 11-е, 14-е, 17-е, 20-е, 23-и сутки.
При хроническом гепатите В применяется та же схема лечения, после чего лечение продолжают еще в течение 3 месяцев — по 1 ампуле (0,25 г) 1 раз в 5 дней; при микст-гепатитах и ВГС препарат вводят по 2 ампулы (0,5 г) 1 раз в неделю в течение 6 месяцев.

Иммунофан назначают по стандартной схеме через двое суток на третьи по 5 мл внутримышечно или подкожно, на курс 10-15 инъекций.

Полиоксидоний в дозе 6 мг назначают при острых и хронических вирусных гепатитах через день внутримышечно или подкожно, на курс 10-15 инъекций.

Медикаментозная терапия хронических вирусных гепатитов включает в себя, в первую очередь, назначение интерферонов. В результате многочисленных исследований выявлено, что наибольшей эффективностью обладают интерфероны a-2а и -2b.
При хроническом вирусном гепатите В показаниями для назначения интерферонов являются: наличие в анамнезе острого гепатита В не раньше, чем 5 лет назад, высокая активность ГГТП 300-400 Е/л, низкая активность ДНК-полимеразы, гистологическая активность процесса в печени, женский пол, отсутствие коинфекции ВИЧ инфекции, ВГ Дельта и — самое существенное — показатель концентрации ВГВ-ДНК в сыворотке.
Противопоказания для назначения интерферонов: декомпенсированный цирроз печени, аутоимунный гепатит, симультантная гепаринотерапия, лейкопения и (или) тромбоцитопения.
Интерфероны также не назначают больным с ослабленным иммунитетом на гемодиализе, перенесшим трансплантацию печени, с сопутствующими инфекциями (ВИЧ), с психозами, эпилепсией, беременным женщинам, при тяжелых общих заболеваниях.

При монотерапии интерферонами в обычных дозах частота ответа в пределах 50% наблюдается у больных с концетрацией ВГВ-ДНК менее 100 пг/л, если концентрация превышает 200 пг/л, то лечение эффективно лишь в 7% случаев.
Интерферон a назначают обычно по 5 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 6 месяцев.
При этом сероконверсия достигается примерно у 40-50% пациентов.
В начале терапии возможны повышение температуры, озноб, ломота в мышцах, т.е. симптомы интоксикации, которые легко купируются приемом парацетамола в дозе 1,0 г.

Рекомендуемые препараты — роферон А, интрон А, риальдирон.

Контроль за ходом лечения включает в себя: клиническое обследование 1 раз в 2 недели, клинический анализ крови, определение АлАт, АсАт, ГГТП 1 раз в 2 недели, ВГВ-ДНК — 1 раз в 3 месяца.
Показатели эффективности лечения — нормализация активности трансаминаз, отрицательная ПЦР на ВГВ-ДНК.

Больным, получающим интерфероны, целесообразно дополнительно назначать препараты с противовирусной активностью: фамвир (два курса продолжительностью 5-7 дней по 5,0-5,5 г на курс), ламивудин (в аналогичных дозировках), циклоферон (по стандартной схеме).

Лечение хронического вирусного гепатита Дельта имеет ряд особенностей.
Интерфероны следует назначать в высоких дозах — 9-10 млн ЕД 3 раза в неделю.
Важно лечение начинать как можно раньше, поскольку в раннюю фазу хронизации заболевания ответ на терапию лучше, чем при длительном процессе.
Продолжительность лечения — 12 месяцев.
Часто после отмены лечения возникают рецидивы заболевания, и отсутствие в сыворотке при контрольном исследовании ВГ Дельта-РНК не является абсолютно достоверным признаком элиминации вируса.
Терапию можно прекратить лишь при исчезновении из сыворотки HBsAg и (или) анти-ВГD IgM. При возникновении рецидива лечение должно быть продолжено в дозе, подавляющей репликацию вируса.

При хроническом вирусном гепатите С показаниями к назначению интерферонов, по данным американской ассоциации гепатологов, являются: повышенная активность трансаминаз в сыворотке крови, положительные результаты определения ВГС-РНК в сыворотке, гистологические признаки септального фиброза и (или) хронического гепатита (умеренной или выраженной активности) как прогностические факторы развития цирроза печени.
Оптимальные условия для назначения интерферонов это: небольшая продолжительность заболевания, отсутствие гистологических признаков цирроза печени, молодой возраст больного (до 45 лет), низкий титр ВГС-РНК в сыворотке крови, генотип, отличный от 1b, низкое содержание железа в ткани печени.

Исследования показали, что при исходном уровне ВГС-РНК, не превышающем 1 на 106 эквивалентов генома/мл, длительная ремиссия наблюдается примерно в 50% случаев, а при более высоком титре она снижается до 17%.
При проведении терапии интерферонами уже через 14 дней-3 месяца необходимо исследовать активность трансаминаз и ВГС-РНК в сыворотке крови.
Если активность трансаминаз остается высокой, лечение прекращают; при снижении активности лечение продолжают.

Таким образом, на протялжении 3 месяцев интерфероны вводят в дозе 5 млн ЕД 3 раза в неделю, затем при достижении эффекта лечение продолжают в дозе 3 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 9 месяцев.
Общая продолжительность лечения составляет 12 месяцев.

При повышении активности трансаминаз, положительных результатах ПЦР возможно продолжение лечения интерферонами в более высоких дозах — 9-10 млн Ед либо более частое введение препаратов — через день или даже ежедневно в течение 10-14 дней.
В дальнейшем лечение продолжают в обычных дозах под контролем уровня трансаминаз и ПЦР.
Следует подчеркнуть, что основным является снижение или нормализация активности трансаминаз, снижение же вирусной нагрузки зависит от длительности лечения.

Терапия интерферонами может вызвать осложнения, требующие отмены препаратов.
Это, в первую очередь, — лейкопения (менее 2000 в мкл), тромбоцитопения (менее 50 000), депрессия.

Терапию интерферонами при вирусном гепатите С целесообразно проводить в комбинации с рибавирином в дозе 1-1,2 г/сутки в течение 6-12 месяцев.
Возможно применение лавимудина, амантадина и ремантадина в высоких дозах (до 1000 мг 2 раза в день) в течение 6 месяцев.
Однако при комбинированном лечении частота осложнений и побочных эффектов может возрастать.
В связи с этим в настоящее время предпринимаются попытки поиска альтернативных путей введения лекарственных средств при лечении вирусных гепатитов.