Беременность и гепатит с презентациями
Гепатит B – это вирусная инфекция с гемоконтактным механизмом передачи и преимущественным поражением клеток печени. Активация заболевания у будущих мам приводит к развитию различных осложнений вплоть до прерывания беременности на любом сроке.
Общая характеристика заболевания
Возбудителем гепатита B является ДНК-содержащий вирус. В медицинской практике встречаются различные разновидности этого вируса, в том числе резистентные к стандартной противовирусной терапии. Источником инфекции является больной человек или вирусоноситель. Заболевание встречается в любом возрасте.
Гепатит B передается гемоконтактным путем (через кровь). Возможны следующие пути заражения:
- естественный (половой и вертикальный);
- искусственный (инвазивные манипуляции и процедуры, внутривенное введение наркотических препаратов и др.);
Восприимчивость человека к вирусу гепатита B очень высокая. Для заражения достаточно минимальной дозы крови (10 мл). Вирус также содержится в биологических жидкостях (слюна, отделяемое половых путей).
Проникая в кровь, вирус разносится по организму и попадает в печень. В печени происходит активное размножение вирусных клеток. При этом вирус не разрушает непосредственно печеночные клетки. Поражение органа происходит в результате запуска аутоиммунных процессов. Печень перестает нормально функционировать, и развиваются основные симптомы заболевания.
Тяжелое течение гепатита B неизбежно приводит к развитию цирроза печени и печеночной недостаточности. При этом страдают все виды обмена веществ, и возникает настоящая «метаболическая буря». Весьма характерно развитие энцефалопатии (поражение головного мозга) и геморрагического синдрома. Массивные кровотечения нередко становятся причиной смерти больного.
Симптомы заболевания
Гепатит B может дат о себе знать на любом сроке беременности. Инкубационный период длится до 180 дней. В это время никаких симптомов заболевания не отмечается. Беременная женщина чувствует себя хорошо и даже не догадывается об инфицировании опасным вирусом.
Продромальный период начинается через 50-180 дней после заражения и длится не более 10 дней. В это время отмечаются следующие симптомы:
- желтушность кожи и склер;
- боль в правом подреберье за счет увеличения печени;
- подъем температуры тела;
- боль в суставах;
- зуд кожи (при развитии холестаза – закупорки желчных протоков).
Замечено, что во время беременности гепатит B протекает тяжелее и чаще приводит к хронизации процесса. Хронический гепатит развивается у 15% всех женщин спустя 6 месяцев от начала заболевания. Течение болезни обычно бессимптомное. Отмечается выраженная слабость, упадок сил, увеличение печени и селезенки. При прогрессировании заболевания появляются внепеченочные проявления:
- поражение кожи (телеангиоэктазии);
- геморрагический синдром и кровотечения;
- анемия;
- гломерулонефрит (поражение почек);
- полиартрит;
- эндокринные нарушения.
На любой стадии гепатита B возможно быстрое прогрессирование заболевания и развитие печеночной недостаточности. Такое осложнение провоцирует появление и других проблем, в том числе нарушений в системе гемостаза. Развиваются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, присоединяются различные расстройства пищеварительного тракта. Болезнь может закончиться комой и смертельным исходом.
Осложнения беременности
Тяжелые нарушения обмена веществ – основная причина осложнений во время беременности. Чаще всего развиваются следующие состояния:
- выкидыш на ранних сроках;
- преждевременные роды;
- тяжелое течение гестоза;
- плацентарная недостаточность;
- гипоксия плода и задержка его развития;
- нефропатия;
- кровотечения.
При хроническом течении заболевания подобные осложнения наблюдаются значительно реже.
Последствия для плода
Во время беременности возможна вертикальная передача вируса от женщины к плоду. По статистике риск заражения в I и II триместрах составляет около 5%. При инфицировании женщины в III триместре вероятность заражения ребенка составляет до 70%. Чем больше концентрация вируса в крови будущей мамы, тем выше вероятность инфицирования плода. При вертикальной передаче инфекции у 80% новорожденных развивается хроническая форма гепатита B.
В большинстве случаев заражение ребенка происходит во время родов. Плановое кесарево сечение несколько уменьшает вероятность инфицирования новорожденного, но не дает полной гарантии безопасности малыша. При травмах и кровотечениях в родах риск заражения младенца возрастает в несколько раз.
Диагностика
Подтвердить диагноз позволяет выявление в крови беременной женщины антигенов и антител к вирусу гепатита B. Обследование на вирусные гепатиты является обязательным для всех будущих мам, встающих на учет у врача. Анализ крови проводится при первой явке к гинекологу, а также на сроке 30 недель.
Большое значение имеет определение в крови женщины активности печеночных ферментов. Уровень АЛТ и АСТ позволяет судить о выраженности процесса и работоспособности печени. Обязательно проводится оценка состояния системы гемостаза для исключения внепеченочных проявлений болезни.
Методы лечения
Терапия вирусного гепатита B основана на применении современных высокоэффективных противовирусных препаратов и интерферонов. Во время беременности эти лекарственные средства противопоказаны. У будущих мам проводится лишь симптоматическая терапия, призванная улучшить общее состояние женщины.
Все беременные женщины, в крови которых обнаружен вирус гепатита B, должны обязательно наблюдаться у инфекциониста. Вопрос о выборе метода родоразрешения решается индивидуально. При хорошем самочувствии женщины и плода рекомендуются самостоятельные роды.
Гепатит D
Гепатит D не встречается самостоятельно, а только вместе с вирусным гепатитом B. Существует исключительно в виде микст-инфекции, поскольку не способен размножаться в отсутствии антигенов гепатита B. Сочетание этих двух инфекций характеризуется тяжелым течением заболевания. Микст-инфекция гораздо чаще сопровождается развитием серьезных осложнений. Характерен быстрый переход в хроническую форму и развитие печеночной недостаточности.
Профилактика
Лучшим способом защитить себя и своего ребенка от гепатита B считается вакцинация. Прививку можно поставить за 6-12 месяцев до планируемой беременности. В ожидании ребенка вакцинация не проводится.
Общие рекомендации по защите от вирусных гепатитов:
- Отказ от случайных половых связей.
- Использование барьерной контрацепции (презервативов) при необходимости.
- Выполнение всех медицинских манипуляций одноразовыми инструментами.
- Личная гигиена (использование индивидуальных бритв, зубных щеток, маникюрных принадлежностей).
При соблюдении всех рекомендаций риск заражения вирусным гепатитом B значительно снижается. Женщинам из группы риска (медицинским работникам, сотрудникам маникюрных и тату-салонов) следует каждые 6 месяцев сдавать кровь на антитела к вирусным гепатитам. При обнаружении заболевания нужно немедленно обратиться к врачу.
Фото:pixabay.com
Source: spuzom.com
Источник
Sofosbuvir
Софосбувир представляет собой пангенотипическое пролекарство, метаболизируемое гепатоцитами в его активную форму, которое действует путем конкурентного ингибирования активного сайта HC5 NS5B полимеразы и, таким образом, блокирует синтез вирусной РНК. Он показан для лечения хронического гепатита С как компонента комбинированной противовирусной терапии. Нет никакого влияния или взаимодейтсвия в случае приема препарата совместно с пищей, что указывает на то, что длительное нахождение желудка в опорожненном состоянии, наблюдаемое при беременности, не повлияет на всасывание лекарственного средства или его концентрацию в плазме крови.
Софосбувир становиться легко доступен после перорального введения и подвергается интенсивному метаболизму. Пол не оказывает существенного влияния на его фармакокинетику. Поскольку ферменты Р450, по-видимому, не участвуют в метаболизме Софосбувира, повышенная активность этих ферментов во время беременности вряд ли повлияет на его концентрацию в плазме. С другой стороны, Софосбувир обладает сильным сродством к некоторым белкам гликопротеинам.
Препарат удаляется в форме метобалита GS-331007 с мочой. Скорость клубочковой фильтрации обычно увеличивается во время беременности, и неясно, может ли этот процесс изменить концентрацию Софосбувира в плазме до такой степени, что потребуется корректировка дозы для достижения клинического ответа. Точно так же неясно, может ли препарат проникать через плацентарный барьер. В исследованиях, проведенных на животных (крысах и кроликах), метаболиты Софосбувира пересекали плацентарный барьер и были найдены в молоке животных в период лактации. Однако этот процесс существенно не влиял на жизнеспособность или развитие эмбриона или плода. К сожалению о применении Софосбувира у беременных женщин известно мало. Результаты наблюдения за менее чем 300 беременностей упоминаются в отчетах Европейского медицинского агентства, но данные о этих результатах отсутствуют в базе данных Pubmed. FDA классифицировал Sofosbuvir для категории «Беременность» с рейтингом B при использовании отдельно или с Ledipasvir, а также с рейтингом X при использовании в комбинации с рибавирином. Последняя комбинация прямо противопоказана во время беременности, и настоятельно рекомендуются адекватные меры контрацепции на протяжении всей продолжительности лечения и в течении 6 месяцев после его завершения.
Simeprevir
До сих пор нет данных о прохождении Симепревира через плаценту человека, однако исследования на животных установили, что препарат проникает через плацентарный барьер и оказывает тератогенное действие на костную систему плода, а именно образование дополнительных ребер и пролонгированная оссификация при дозировках в 4 раза выше чем рекомендуемые. Кроме того, Симепревир выводится с молоком кормящих животных. Препарат классифицируется FDA для категории «Беременность» с рейтингом С при самостоятельном применении и с рейтингом X при использовании в комбинации с рибавирином.
Daclatasvir
Daclatasvir является субстратом P-гликопротеина и метаболизируется ферментом CYP3A4.
Зачастую требуется коррекция дозировки при одновременном применении с сильными индукторами этого класса ферментов цитохрома. Поэтой причине, весьма вероятно, что повышенная активность ферментов P450 во время беременности повлияет на концентрацию Daclatasvir в плазме крови.
Даклатасвир в основном выводится из организма без изменений вместе с желчью. В целом, исходя из его химических характеристик, маловероятно, что Daclatasvir может проникать через плацентарный барьер. Было обнаружено, что Daclatasvir пересекает плаценту в исследовании, проведенном у крыс и кроликов. В последнем исследовании наблюдалось снижение веса матерей, подвергшихся воздействию препарата. Daclatasvir проявлял эмбриотоксический и тератогенный эффект в случае применения в 4-кратной дозировки, а потенциальное токсическое воздействие возрастало экспоненциально с увеличением площади поверхности и массы тела животных. В других исследованиях Daclatasvir выделялся в молоке лактирующих животных в концентрациях в 1,7-2 раза выше, чем в плазме крови. На момент Daclatasvir еще не классифицирован FDA для категории «Беременность».
Ledipasvir
Исследования, проведенные на животных, показали, что Ледипасвир проникает через плацентарный барьер и выводится с молоком кормящих животных. У беременных животных воздействие на потомство, главным образом касались изменения массы тела и наблюдались при концентрации Ledipasvir в 4 раза выше рекомендуемой клинической дозы. FDA классифицировал Ledipasvir для категории «Беременность» с рейтингом В при использовании совместно с Софосбувиром без Рибавирина.
Viekirax
Viekirax представляет собой комбинированную композицию, состоящую из трех фармакологически активных веществ, а именно: Ombitasvir, Paritaprevir и Ritonavir.
Воздействие всех трех активных компонентов Viekirax связано с полом. Фактически, концентрации Ombitasvir и Paritaprevir были в 0,5 и в 1 раз выше у женщин. Кроме того, обнаружено, что воздействие Ombitasvir связано с массой тела. Масса тела также влияет на воздействие Ombitasvir, но не на воздействие Paritaprevir.
Как Ombitasvir, так и Paritaprevir/Ritonavir вызывали уродства в глазах и зубах животных при дозировке в 4 раза выше терапевтической нормы. Paritaprevir / Ritonavir при дозировке в 32/8 выше терапевтической нормы приводила к мальформации у потомства животных и поражению зрительной системы. Было установлено меньшее проникновение метаболитов Ombitasvir и Paritaprevir в молоко лактирующих животных, через проникновение через плацентарный барьер. FDA классифицировал Viekirax для категории «Беременность» с рейтингом В.
Выводы
Учитывая отсутствие исследований на людях, применение ПППД во время беременности или во время грудного вскармливания еще не одобрено. Мы ставили задачу рассмотреть особенности ПППД в попытке определить наиболее перспективных кандидатов с точки зрения фармакокинетического профиля и неблагоприятных эффектов для использования во время беременности или во время грудного вскармливания. У Софосбувира, по-видимому, благоприятный фармакокинетический профиль, а исследования на животных показывают, что его применение может быть безопасным во время беременности. Таким образом, Sofosbuvir, используемый без рибавирина, может стать препаратом выбора для женщин детородного возраста, пораженных ВГС-инфекцией.
Напротив, Симепревир не подходит для использования беременными или кормящими грудью женщинами, потому что его концентрация и период полураспада сильно зависят от работы печени и взаимодействия с другими препаратами. Более того, Симепревир обуславливал явные тератогенные эффекты у животных в дозах в 4 раза превышающих рекомендуемые. Ledipasvir обладает очень благоприятным фармакокинетическим профилем и, кроме того, безопасен для плодов животных. Следовательно, его комбинация с Sofosbuvir (Harvoni), по-видимому, является хорошим выбором для лечения беременных женщин. Daclatasvir, по-видимому, имеет большую гибкость терапевтического применения, но потребует увеличения дозировки у беременных женщин. Однако, в отличие от ожидаемой безопасности, было установлено, что он проникает через плацентраный барьер и оказывает тератогенное действие на животных.
Хотя комбинация Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir отнесена FDA к категории B, фармакокинетический профиль отдельных компонентов, а именно абсорбция и сродство к ферментам P450, указывают на возможность изменения вариабельности экспозиции AUC с физиологическими изменениями во время беременности может потребовать серьезной корректировки дозирования. Кроме того, компоненты оказывают явное тератогенное действие на животных. Наконец, учитывая прямое указание на использование данного препарата в сочетании с рибавирином, он не подходит для женщин детородного возраста. Предполагается, что Дасабувир относительно безопасен.
В заключение, препараты прямого действия второго поколения произвели революцию в стандарте лечения и прогноза выживаемости пациентов страдающих хроническим гепатитом С, однако подобная терапия недоступна для беременных женщин. Как было отмечено в других исследвоаниях, несмотря на перспективные и хорошие профили безопасности, на данный момент не существует утвержденной схемы терапии для предотвращения вертикальной передачи ВГС. По этой причине единственной достижимой целью является универсальный скрининг фертильных женщин для выявления и лечения лиц с ВГС-инфекцией до того, как они забеременеют.
Кроме того, было бы полезно создать реестр клинических случаев, подобный созданному для Рибавирина, с тем чтобы отслеживать влияние ПППД второго поколения на женщин, которые забеременели во время терапии.
Источник:
World Journal of Hepatology. 2016 Apr 28; 8(12): 557–565.
DOI: 10.4254/wjh.v8.i12.557
PMCID: PMC4840161
PMID: 27134703
Коллектив авторов:
Anna Maria Spera, Tarek Kamal Eldin, Grazia Tosone, Raffaele Orlando
Department of Clinical Medicine and Surgery, Section of Infectious Diseases, University of Naples Federico II, 80131 Napoli, Italy
Источник: gepatit-abc.ru
Источник
Презентация на тему: Гепатит С
Скачать эту презентацию
Скачать эту презентацию
№ слайда 1 Описание слайда:
Гепатит С
№ слайда 2 Описание слайда:
Введение Самопомощь через знание! Представленная здесь информация предназначена только для того, чтобы помочь разобраться в вопросах, связанных с гепатитом С и держать его под контролем. Она не заменяет консультации специалиста. Каждый больной гепатитом С должен обратиться к врачу по всем вопросам диагностики и лечения.
№ слайда 3 Описание слайда:
Печень – Химическая лаборатория Печень — самый большой внутренний орган Размером с футбольный мяч Около 1,5 кг весом (у среднего мужчины) Каждую минуту через печень проходит около 1,5 литров крови
№ слайда 4 Описание слайда:
Функции печени Химическая лаборатория (>500 химических реакций) Желчь Иммунная система Очистка от токсинов Факторы свертываемости крови Гормоны Способна к самовосстановлению
№ слайда 5 Описание слайда:
Поддерживайте свою печень здоровой! Если вы инфицированы ВГС – избегайте алкоголя! Не смешивайте лекарства (выписанные и отпускаемые без рецепта), травы/пищевые добавки, наркотики Придерживайтесь здорового питания
№ слайда 6 Описание слайда:
Гепатит С — статистика Население США 1.8% от общего числа 4 миллиона американцев инфицировано 2.7 миллионов хронически инфицировано В частности 2.1% выходцев из Мексики 3.4% афро-американце
№ слайда 7 Описание слайда:
Поддерживайте свою печень здоровой! Сделайте прививки против ВГА и ВГВ Избегайте контактов с токсичными веществами и парами
№ слайда 8 Описание слайда:
Тест на антитела Тесты Elisa II or III Наиболее распространенные тесты на ВГС Тест RIBA Обычно проводится только при отсутствии факторов риска Положительный результат тестирования свидетельствует о том, что организм был подвержен воздействию вируса НЕ указывает на наличие активной инфекции Для обнаружения активной инфекции проводят тест на вирусную нагрузку ВГС
№ слайда 9 Описание слайда:
Тесты на вирусную нагрузку Тесты на вирусную нагрузку ДНК ВГС по ПЦР — >10 МЕ/мл ДНК ВГС по Р-ДНК анализу – > 50 МЕ/мл TA – > 5-10 МЕ/мл Чем важны тесты на вирусную нагрузку? Выявляют наличие активной инфекции Помогают прогнозировать реакцию на лечение Показывают, дает ли лечение положительный результат **ВИРУСНАЯ НАГРУЗКА НЕ КОРРЕЛИРУЕТ С РАЗВИТИЕМ БОЛЕЗНИ **
№ слайда 10 Описание слайда:
Тест на генотип Генотипы (1,2,3,4,5,6) Население США 70% генотип 1 30% генотипы 2 и 3 Чем важен тест на генотип? Помогает прогнозировать ответ на лечение
№ слайда 11 Описание слайда:
Биопсия печени Золотой стандарт в определении состояния печени Количественная оценка воспаления Степень рубцевания (при наличии) Исключение других заболеваний Процедура биопсии
№ слайда 12 Описание слайда:
Предотвращение передачи вируса Передается при прямом контакте здоровой крови с инфицированной Не передается при бытовых контактах
№ слайда 13 Описание слайда:
Передача вируса
№ слайда 14 Описание слайда:
Советы по профилактике заражения Инъекционные и не-инъекционные препараты Не пользуйтесь чужими шприцами, автоклавами, соломинками, трубками, ватой – любыми предметами, которые могли быть в контакте с кровью Хлорная известь для дезинфекции Стабильные моногамные сексуальные отношения Нет необходимости менять существующие сексуальные привычки, но следует помнить о риске! (Центр по Предотвращению Заболеваний США)
№ слайда 15 Описание слайда:
Советы по профилактике заражения Безопасный секс Так называемые «группы риска» Многочисленные сексуальные партнеры, люди с венерическими заболеваниями, наличие ВИЧ инфекции наряду с ВГС Любые ситуации, приводящие к возможному контакту с кровью
№ слайда 16 Описание слайда:
Советы по профилактике заражения Заражение ребёнка от матери Вероятность передачи вируса новорожденному низка – около 5% Поэтому нет необходимости предохранения от беременности В медицинских учреждениях Строгое соблюдение мер безопасност
№ слайда 17 Описание слайда:
Советы по профилактике заражения Татуировки и пирсинг В специализированных салонах риск невелик Убедитесь, что используются одноразовые иглы, отдельные флаконы с тушью, а также соблюдаются общие правила безопасности Риск заражения значительно выше, если пирсинг сделан в неспециализированных условиях Например, в тюрьме или на улице
№ слайда 18 Описание слайда:
Предметы личной гигиены В домашних условиях Закрывайте порезы или язвочки Не пользуйтесь чужими предметами личной гигиены (зубные щётки, бритвы, и т.д.) В медучреждениях и местах, предоставляющих гигиенические услуги Соблюдение стандартных мер предосторожности Одноразовое оборудование Приносите свои предметы личной гигиены
№ слайда 19 Описание слайда:
При кормлении грудью При чихании При обьятьи При кашле С пищей или водой При пользовании общими столовыми приборами При бытовых контактах
№ слайда 20 Описание слайда:
Симптомы хронического гепатита Хроническая усталость – от лёгкой до тяжелой Гриппозные симптомы (боли в мускулах, суставах, лихорадка) «Мозговой туман» Боли в печени Потеря аппетита Головные боли Желудочные нарушения
№ слайда 21 Описание слайда:
У 10-25% носителей вируса заражение перерастет в серьёзное заболевание втечение 10-40 лет У Развитие болезни У 10-25% носителей вируса заражение перерастет в серьёзное заболевание втечение 10-40 лет Фиброз Небольшое рубцевание Цирроз Компенсированный — некомпенсированный Стеатоз Жировые отложения в печени
№ слайда 22 Описание слайда:
Лечение Общие принципы лечения Общее состояние здоровья Наличие активной инфекции Повышенный уровень АЛТ Компенсированное заболевание печени Чаще дает положительный результат у: молодых женщин С низким индексом массы тела (ИМТ) и весом С меньшей степенью стеатоза С низкой вирусной нагрузкой С минимальной степенью поражения печени С генотипами 2 и 3
№ слайда 23 Описание слайда:
Лечение – клинические данные Перспективные – хорошо поставленные клинические испытания с измеряемыми результатами Золотой стандарт Ретроспективные – обзор данных предыдущих клинических исследований Важны для выявления направлений и планирования будущих исследований
№ слайда 24 Описание слайда:
Лечение Что такое интерферон? Антивирусный усилитель иммунитета Инъекции Что такое рибавирин? Антивирусный препарат Применяется только в комбинации с интерфероном Таблетки или капсулы
№ слайда 25 Описание слайда:
Одобренные препараты Интерферон Инферген (фирма InterMune) Роферон (фирма Roche) Интрон A (фирма Schering) Рибавирин Копегус (фирма Roche) Ребетол (фирма Schering) Дженерики (непатентованные эквиваленты)
№ слайда 26 Описание слайда:
Лечение — стандартные схемы Фирма Schering – ПЕГ-Интрон + Ребетол (800 мг) Для генотипа 1- стойкий вирологический ответ (СВО) у 41% (после 48 недель лечения) Для генотипов 2 — 6 – у 75% (после 48 недель лечения) Фирма Roche – Пегасис + Копегус (1000-1200 мг) Генотип 1 – СВО у 44-51% (48 недель лечения) Генотип 2 и 3 – СВО у 82% (24 недели лечения) Генотип 2 — 6 – СВО у 70% (48 недель лечения) *См. вкладыш Федерального Агентства США по продуктам и лекарствам
№ слайда 27 Описание слайда:
Интерферон Интерферон Хроническая усталость Боли в мышцах и суставах Тошнота Головные боли Беспокойство Депрессия Кожные раздражения И другие…..
№ слайда 28 Описание слайда:
Борьба с побочными эффектами Инъекции перед сном Как можно больше питья (воды) Ибупрофен или ацетаминофен в небольших дозах Болеутоляющие препараты Легкие упражнения Увлажнение кожи Варьирование мест инъекций Антидепрессанты Достаточный отдых Частые приёмы небольших количеств пищи Главное: всесторонняя поддержка — врачей, семьи, друзей, коллег
№ слайда 29 Описание слайда:
Экспериментальные препараты Вирамидин Ингибиторы геликазы Ингибиторы протеазы Вряд ли будут доступны в ближайшие 5 лет Вероятно будут применяться совместно с интерфероном/рибавирином
№ слайда 30 Описание слайда:
Дополнительные методы лечения Травы – чертополох, лакричный корень, и т.д. Обязательно проконсультируйтесь с врачом-гербологом – некоторые травы небезопасны Иглоукалывание / Массаж биологически активных точек кожи Традиционная китайская медицина
№ слайда 31 Описание слайда:
Образ жизни имеет значение! Алкоголь – избегайте или уменьшите потребление Прививки против гепатитов А и В Здоровая сбалансированная диета Физические упражнения Снижайте уровень стресса Группы поддержки
№ слайда 32 Описание слайда:
Сам себе адвокат! Старайтесь узнать как можно больше о гепатите С Наладьте доверительные отношения со своим врачом Приходите на приём к врачу с адвокатом Задавайте вопросы Храните копии всех медицинских тестов Ведите дневник Не ограничивайте себя привычными рамками
№ слайда 33 Описание слайда:
Ресурсы – www.hcvadvocate.org Информационный листок HCV Advocate Образовательные материалы на английском, испанском, русском, французском, немецком, китайском, вьетнамском языках и на тагалоге Статьи врачей группы Medical Writers’ Circle Странички фактической информации на английском, испанском, французском и русском языках Список групп поддержки Рекомендуемые ссылки Информация о гепатитах С и В, и о ко-инфекции ВИЧ/ВГС
Источник: ppt4web.ru
Источник
