Билирубиновый обмен при вирусных гепатитов

Нарушение Обмена билирубина при различных видах желтух Выполнила: Зыкова Анастасия 3068 группа Проверила: Мустафина Д. Ж

Билирубин – это пигмент насыщенного желто-коричневого цвета, вырабатывающийся во многих органах и тканях и являющийся продуктом конечного распада гемоглобина и других гемосодержащих белков в клетках печени, костного мозга и селезенки.

Норма билирубина У взрослых и детей старше 1 месяца. У детей до 1 месяца. Общий 8, 5 — 20, 5 мкмоль/лпри рождении 51 -60 мкмоль/л, со 2 дня и до конца первой недели может нарастать до 256 мкмоль/л за счёт непрямого (у недоношенных до 170 мкмоль/л). К концу 3 недели приближается к показателю для взрослых Непрямойдо 15, 4 мкмоль/л (75% от общего) в пиковый период не менее 90 % от общего Прямойдо 5, 1 мкмоль/л (25% от общего) в пиковый период не более 10 % от обшего

5 этапов обмена билирубина Образования Транспорт в плазме Поглощение печенью Конъюгация Экскреция желчи

Образование В организме человека ежедневно образуется около 250 -350 мг билирубина; происхождение 70 -80% связано с распадом стареющих эритроцитов. Источником остальных 20 -30%, или так называемого шунтового билирубина, служат гемопротеины, локализованные преимущественно в костном мозге и печени. Под действием фермента гемоксигеназы гем, входящий в состав гемоглобина, распадается до железа и промежуточного продукта биливердина. Последний превращается в билирубин с помощью другого фермента, биливердинредуктазы. Эти процессы осуществляются главным образом в клетках ретикулоэндотелиальной (мононуклеарфагоцитарной) системы.

Транспорт в плазме Из-за наличия внутренних водородных связей билирубин не растворим в воде. Неконъюгированный («непрямой») билирубин, следовательно, транспортируется в плазме в виде соединения с альбумином и не может проходить через гломерулярную мембрану; таким образом, этот билирубин не появляется в моче. При некоторых условиях (например, ацидоз) связь билирубина с альбумином ослабевает; кроме того, некоторые вещества (например, ряд антибиотиков и салицилатов) конкурируют с билирубином за участки связывания с альбумином.

Поглощение печенью Механизм поглощения билирубина печенью и значение внутриклеточных связывающих белков (например, лигандина или Y-белка) до конца не выяснены. Поглощение билирубина осуществляется быстро и, вероятно, с участием активного транспорта, но без одновременного поглощения связанного с ним альбумина плазмы.

Конъюгация Свободный билирубин концентрируется в печени, где соединяется с глюкуроновой кислотой с образованием диглюкуронида билирубина, или конъюгированного («прямого») билирубина. Эта реакция, катализируемая микросомальным ферментом глюкуронилтрансферазой, переводит пигмент в водорастворимое состояние. При определенных условиях под действием глюкуронилтрансферазы образуется только моноглюкуронид билирубина, тогда как второй остаток глюкуроновой кислоты присоединяется в желчных канальцах посредством другой ферментной системы, однако единого мнения о том, протекает ли эта реакция в нормальных условиях, нет. Формируются также и другие конъюгаты билирубина, помимо диглюкуронида; их значение неясно.

Экскреция желчи Конъюгированный билирубин секретируется в желчные канальцы наряду с другими составными частями желчи. Некоторые органические анионы или лекарства могут влиять на этот сложный процесс. В кишечнике под действием бактериальной флоры происходит деконъюгация пигмента и восстановление его до различных соединений, называемых стеркобилиногенами. Большая их часть выделяется с фекалиями, придавая стулу коричневый цвет; определенное количество абсорбируется и повторно экскретируется в желчь, а небольшая часть выделяется с мочой в виде уробилиногена. Почки могут также экскретировать диглюкуронид билирубина, но неконъюгированный билирубин через почечный фильтр не проходит

Основные причины нарушения билирубинового обмена Болезни крови, при которых происходит резкое увеличение числа нежизнеспособных эритроцитов (анемии), иммунная агрессия в сторону нормальных эритроцитов (гемолитическая болезнь новорожденных, резус – конфликт ребенка с матерью), а также воздействие токсических и химических веществ на клетки крови. Болезни печени (вирусные, бактериальные, аутоиммунные, токсические и лекарственные гепатиты, желтуха), поражающие или разрушающие печеночные клетки. При сильной желтухе желтеют не только кожные покровы и склеры глаз, но и слюна, пот, слезы, грудное молоко и все внутренние органы. Нарушение свободного прохождения желчи по желчевыводящим путям – желчнокаменная болезнь, дискинезия желчного пузыря, пакреатит, наличие опухолей, рубцов или увеличенных лимфоузлов в непосредственной близости к желчным путям. Отравления алкоголем, химикатами и медикаментами. Недостаток витамина В 12. Наследственный недостаток фермента печени – синдром Жильбера. Физиологическая желтуха новорожденных.

Гипербилирубинемии — патологические состояния, характеризующиеся нарушением равновесия между образованием и выделением билирубина, основным клиническим признаком которых является желтуха (иктеричность) — желтая пигментация кожи или склер билирубином, обусловленная повышением содержания общего билирубина в сыворотке крови. Хотя точный уровень билирубина в крови, при котором желтуха становится клинически явной, варьирует, ее легко можно обнаружить при уровне билирубина выше 34, 2 мкмоль/л (норма 8, 5— 20, 5 мкмоль/л).

Гипербилирубинемия

Желтуха чаще диагностируется при потемнении мочи или желтом окрашивании кожи или склер. Желтая окраска склер объясняется большим количеством в этой ткани эластина, обладающего особым сродством к билирубину, поэтому именно по иктеричности склер часто определяется желтуха. При выраженной желтухе кожа может приобрести зеленоватый оттенок из-за превращения билирубина в биливердин, продукт окисления билирубина.

Надпеченочная желтуха Возникает в результате усиленного гемолиза эритроцитов, обусловленного внутри- или внеэритроцитарными факторами: гемолитические анемии, дефекты эритроцитарных ферментов, гемолитическая болезнь. Кожа при этом обычно лимонно-желтого оттенка (больные скорее бледны, чем желтушны). Помимо проявлений, обусловленных гемолизом эритроцитов (анемия, ретикулоцитоз, гемоглобинурия), отмечается повышение в крови содержания непрямого билирубина.

Механическая желтуха Механическая желтуха — повышение прямого (связанного) билирубина. Кал обесцвечен. Поскольку билирубин не поступает в кишечник, в моче его тоже нет. Звенья патогенеза механической желтухи: 1). Билиарная гипертензия приводит к нарушению МЦР печени и нарушению функции гепатоцитов присоединяется паренхиматозная желтуха и наступает печёночная недостаточность. 2). Также происходит инфицирование — холангиты и множественные абсцессы печени (E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis). 3). Нарушение обмена жиров и жирорастворимых витаминов — недостаток витамина К — повышенная

Паренхиматозная желтуха Возникает, когда поражаются печеночные клетки, что наблюдается при гепатитах вирусной и бактериальной природы, токсикозах первой и второй половины беременности, а также у новорожденных по наследственным причинам. Измененные печеночные клетки теряет способность выделять желчь в желчные протоки, и она начинает искать другие пути — поступает в кровь через лимфатические сосуды. Кроме того, при воспалительных процессах в печени, когда нарушается целостность печеночных балок, желчь может выделяться в общий кровоток через лимфу. Но желтуха развивается при условии, если билирубин достигнет в крови определенной концентрации. Основной признак истинной желтухи шафраново-желтый или красноватый цвет кожи, который становится зеленоватым при

Спасибо за внимание

Source: present5.com

Вирусы гепатитов поражают прежде всего печень, почему болезнь и получила своё название: hepatitis (лат.) — воспаление печени. Путь передачи обоих вирусов — парентеральный, то есть через кровь и половым путём.  Если раньше самой распространённой причиной заражения было переливание крови, то в настоящее время инфицирование чаще всего происходит в группах высокого риска (проститутки, наркоманы).

Какой из гепатитов опаснее — В или С? Ответить можно только по-одесски — оба.

Гепатит В встречается гораздо чаще протекает более остро, но чаще всего заканчивается без осложнений. Последнее мало утешает те 10% больных, у которых болезнь переходит в хроническое течение, а при хроническом гепатите, в свою очередь, в 1 % случаев развивается цирроз и первичный рак печени.

Гепатит С называют «убийцей с мягкими лапами». Протекая не столь остро, как гепатит В, он переходит в хронический процесс в 30-70% случаев. Цирроз печени развивается у 10-30% больных, велик процент первичного рака печени. 

Специфического лечения  гепатитов не существует, терапия интерфероном (при гепатите С), крайне дорогостояща и недостаточно эффективна. 

Вирус гепатита С содержит однонитевую РНК и относится к семейству флавивирусов. Электроннооптических изображений вируса гепатита С не существует, это связано с низким содержанием вируса в крови. По понятным причинам не может быть и фотографий, сделанных с помощью светового микроскопа. Вирус идентифицирован  и охарактеризован молекулярно-биологическими методами.

Обнаружение антигена.

Непосредственное обнаружение антигена в крови не представляется возможным. Это обусловлено малым количеством вирусных частиц в сыворотке больного, не превышающим 105/мл, что ниже предела чувствительности иммунологических методов.

Антитела.

В скрининговых исследованиях используют  метод ИФА для определения суммарных (IgM+IgG) анти-HCV или анти-HCV класса IgG.  В качестве подтверждающих тестов применяют иммуноблот на основе рекомбинантных и синтетических пептидов. Для уточнения стадии заболевания существуют тест-системы для определения анти-HCV класса IgM, а также анти-NS-IgG (антитела к не-структурным белкам). В типичных случаях анти-HCV появляются в конце инфекционного процесса, т.е. через 4 — 9 мес. после заражения. Однако, в некоторых случаях антитела обнаруживались уже на 2 — 4 неделе после переливания заражённой крови , а в других случаях сероконверсия происходила через год после заражения . В соответствии с тенденцией гепатита С к хронизации — антитела обнаруживаются в течение длительного периода. Учитывая задержку в выработке антител, отрицательный результат исследования на анти-HCV не исключает инфекционности сыворотки. В то же время, все сыворотки, в которых была обнаружена РНК вируса гепатита С, оказались «заразными».

HCV-RNA  (определение РНК вируса гепатита С ).

РНК вируса гепатита С может быть обнаружена в сыворотке крови или в биоптате печени с помощью ПЦР с обратной транскрипцией. Теоретически чувствительность ПЦР позволяет определить одну (!) вирусную частицу в пробе. Существующие в настоящее время тест-системы ПЦР позволяют не только выявлять наличие вируса гепатита С, но и устанавливать его тип, определяя тем самым тактику и прогноз лечения.

Фазы течения заболевания гепатитом С  и результаты лабораторного исследования

Острая фаза

Инкубационный период длится в среднем 6 — 8 нед. (от 2 — 4-х недель до 4 -6 месяцев и более). В этот момент регистрируется первый пик повышения печёночных ферментов. Сероконверсия наступает через 15 — 20 нед. (варьирует от 5 до 50 недель) от момента заражения. Анти-HCV класса IgM обнаруживаютна 3 — 4 недели раньше, чем анти-HCV класса IgG. РНК вируса с помощью ПЦР определяется через 1 — 3 недели после инфицирования.

Критерии острой фазы:

наличие «точки отсчета» по данным эпиданамнеза:

синдром острого гепатита при отсутствии указаний на подобные заболевания в прошлом;

повышение уровня печеночных ферментов;

обнаружение анти-HCV-IgM и нарастание их титров при динамическом наблюдении:

выявление анти-HCV-core-IgG с нарастанием титров в динамике:

определение РНК ВГС.

Признаки благоприятного исхода острого гепатита С с выздоровлением

указание на острую стадию в анамнезе;

отсутствие клинических проявлений;

анти-HCV-IgM исчезают в ранние сроки;    

регистрируется стойкое отсутствие РНК ВГС;

анти-HCV-IgG продолжают циркулировать в крови годы.

Желтуха является хорошим прогностическим признаком, а длительная циркуляция анти-HCV-IgM (более 2-х мес.) — плохим, свидетельствующим о возможной хронизации процесса.

  Латентная фаза

Соответствует хроническому персистирующему гепатиту при полном или почти полном отсутствии клинических проявлений. Может продолжаться многие годы, в среднем 15-20 лет. Важно отметить существенные отличия хронического носительства вирусного гепатита В (ВГВ) и вирусного гепатита С (ВГС). Латентная (скрытая) стадия ГС является предстадией фазы реактивации инфекционного процесса с развитием клинических проявлений хронического гепатита. В то время как хроническое носительство HBsAg (при отсутствии повторного инфицирования), крайне редко предшествует обострению хронического ГВ. 

Критерии латентной фазы:

наличие в анамнезе указаний на острую стадию:

отсутствие клинических проявлении;

анти-HCV-IgG как к С-протеину, так и к неструктурным белкам (NS3 NS4, NS5 в высоких титрах

анти-HCV-IgM и РНК ВГС не обнаруживаются либо (учитывая характерную черту ВГС —  «волнообразность) выявляются в низких концентрациях во время обострения инфекции;

во время обострения могут незначительно повышаться и уровни печёночных ферментов.

Фаза реактивации

Важнейшим критерием оценки хронического ВГС является динамический контроль за анти-HCV IgM. Они всегда регистрируются в фазу обострении

Критерии перехода в фазу реактивации: 

наличие в отдаленное анамнезе указаний на острую фазу

появление клинических признаков хронического гепатита,

повышение уровня печеночных ферментов,

закономерное обнаружение в высоких титрах анти-HCV  IgG к core и NS.

обнаружение анти-HCV IgM преимущественно в высоких титрах

определение РНК ВГС

Типичные сочетания маркеров гепатита C и соответствующее клиническое значение (диагноз)

Критерии разграничения фаз заболевания необходимо рассматривать только в совокупности и в динамике, так как близкие результаты разовых исследований могут соответствовать как острой, так и хронической стадии инфекционного процесса. Важное значение имеет предположительный учёт давности болезни.

Печень выполняет в организме многочисленные задачи, она — «рекордсмен» по количеству выполняемых функций. Инфекционные гепатиты, нарушая функции печени, вызывают изменения практически всех лабораторных показателей состояния организма. Некоторые из этих изменений неспецифичны, т. е. возникают  и при других заболеваниях. Есть и признаки, характерные именно для вирусных гепатитов (ВГ). Так, возникающее при ВГ массивное повреждение клеток печени — гепатоцитов — влечёт за собой выход в кровь содержащихся в этих клетках ферментов. Содержание аланиламинотрансферазы (АлАт) и аспартатаминотрансферазы (АсАт) при остром гепатите возрастает в крови в десятки раз, причём преобладает возрастание АлАт — это характерный признак гепатита. Активность аминотрансфераз увеличивается ещё до возникновения желтухи — пожелтения кожных покровов и слизистых, что делает выявление  АлАт и АсАт ценным диагностическим признаком. Нарушается также т.н. пигментный обмен — возрастает количество билирубина (именно его избыток, откладываясь в тканях, и даёт желтушность). Следует отметить, что при вирусных гепатитах возрастает, в основном, содержание т.н. прямого билирубина; это отличает их от других заболеваний печени. В моче ещё в дожелтушном периоде увеличивается количество уробилиногена (которое легко определяется с помощью тест-полосок, что делает этот метод очень ценным для экспресс-диагностики в очагах вирусного гепатита).

При хронических гепатитах ценным методом является цитологическое исследование материала, полученного при биопсии печени. Этот метод позволяет оценить степень и характер повреждения клеток печени

Вирус гепатита В является ДНК-содержащим вирусом, относится к семейству гепаднавирусов. Его диаметр- 42 nm. 

основана на обнаружении описанных выше антигенов гепатита, выявлении специфических антител к этим антигенам и идентификации вирусной ДНК.

Обнаружение антигена*.  

HBsAg обнаруживается в крови через 2 — 8 недель после заражения и в большинстве случаев через 4 месяца после заражения исчезает из сыворотки. HBeAg появляется в острый период болезни в течение короткого промежутка времени. Его обнаружение при хроническом гепатите или циррозе печени свидетельствует о продолжающемся развитии и размножении вируса.

Антитела**.

Антитела к HBsAg (Анти-HBs антитела) обычно появляются  сыворотке крови после исчезновения HBsAg. Однако, в ряде случаев HBsAg перестает определяться раньше, чем появляются антитела. В этой ситуации необходимо протестировать сыворотку на наличие анти-НВс антител, которые появляются на ранней стадии заболевания. Диагноз острой инфекции может быть окончательно подтвержден при обнаружении анти-НВс антител класса IgM. Это необходимо для дифференциальной диагностики острой инфекции и хронического активного гепатита, сопровождающегося персистенцией вируса. Обнаружение анти-НВе антител является показателем наличия НВеAg.

HBV-ДНК (ДНК вируса гепатита В)***:

Определение ДНК в сыворотке или ткани рекомендуется в тех случаях, когда нужно подтвердить наличие остаточного инфекционного процесса. Это бывает важно у больных, положительных по HBsAg, но отрицательных по НВеAg при наличии анти-НВс антител. Такие больные, вопреки существовавшему до недавнего времени мнению — представляют инфекционную угрозу, т.е. заразны.

Типичные сочетания маркеров гепатита В и соответствующее клиническое значение (диагноз)

*  Здесь и далее присутствие в составе аббревиатуры сочетания Ag обозначает, что речь идёт о вирусном антигене (каком именно, можно понять из остальных букв аббревиатуры — список антигенов гепатита В приведён здесь). Так, аббревиатура HBsAg  обозначает Hepatitis B superficial Antigene 

** Присутствие приставки анти- обозначает вырабатываемые организмом антитела к конкретному антигену вируса. Так, аббревиатура анти-HBs обозначает  антитела, вырабатываемые против HBsAg.

*** Сокращение HBV-DNA, синонимичное HBV-ДНК обозначает ДНК вируса гепатита В, а HCV-RNA —РНК вируса гепатита С  (геном последнего, в отличие от гепатита В содержит рибонуклеиновую, а не дезоксирибонуклеиновую кислоту). С учётом вышесказанного Вы легко можете самостоятельно побуквенно расшифровать приведённые аббревиатуры.

**** При подозрении РЅР° хронический гепатит Р’ следует провести ПЦР- исследование на HBV-DNA 

Обратно

Source: www.fesmu.ru