Частота наблюдения диспансерных больных с циррозом печени

Клиника цирроза печени имеет 3 периода:

— начальный (стадия сосудистой и паренхиматозной компенсации);

— развернутый период (стадия субкомпенсации);

— терминальный (стадия декомпенсации).

Начальный период. Больные часто не предъявляют жалоб. Могут быть общие симптомы: слабость, снижение трудоспособности, диспептические расстройства, неприятные ощущения в животе.

При осмотре выявляется увеличение печени, ее уплотнение, деформация, край печени заострен.

Период развернутой клинической картины.

Слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, диспептические расстройства (вздутие живота, плохая переносимость алкоголя и жирной пищи, тошнота, рвота, диарея), чувство тяжести или тупые боли в животе, преимущественно в правом подреберье и в эпигастрии, зуд кожи, импотенция у мужчин и нарушение менструального цикла у женщин вследствие дисгормональных изменений.

При объективном исследовании: печень увеличена, имеет плотную консистенцию, заостренный край, мало- и безболезненна. Часто пальпируется увеличенная селезенка.

Часто обнаруживаются внешние симптомы цирроза: желтуха, пальмарная эритема- (печеночные ладони) — ярко-красная диффузная окраска ладоней, сосудистые «звездочки»— кожные артериовенозные анастомозы, скудный волосяной покров в подмышечной области и на лобке, гинекомастия у мужчин.

Также характерно похудание, незаметное на фоне одновременного накопления жидкости. Имеет место лихорадка субфебрильного характера. К числу поздних симптомов, характеризующих выраженную печеночно-клеточную недостаточность и портальную гипертензию, относятся желтуха, сопровождаемая кожным зудом, асцит, периферические отёки (прежде всего ног), внешние венозные коллатерали. Гепато-лиенальный синдром часто сопровождается гиперспленизмом, характеризующимся снижением в крови форменных элементов (лейко- и тромбоцитопенией, анемией) и увеличением клеточных элементов в костном мозге.

Один из часто встречающихся признаков при циррозе печени – варикозное расширение вен пищевода, желудка, кишечника, в том числе 12-типерстной кишки, кровотечение из которых в связи с частотой смертельных исходов служит наиболее серьёзным осложнением цирроза печени.

Терминальный период характеризуется прогрессированием признаков функциональной недостаточности печеночных клеток с исходом в печеночную кому. Пищеводно-желудочные кровотечения и печеночная кома — две наиболее частые непосредственные причины смерти.

Осложнения. К наиболее тяжелым осложнениям относятся:

— печеночная энцефалопатия и печеночная кома,

— кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или желудка (реже), кишечника,

— гепаторенальный синдром,

— формирование рака печени.

— инфекционные осложнения — инфекционные поражения внутренних органов и полостей – менингиты, эндокардиты, перитониты, плевриты.

При циррозе печени прогноз очень серьезный. Средняя продолжительность жизни составляет 3-6 лет, в редких случаях — до 10 лет и более.

Диагноз. Заподозрить цирроз печени удаётся зачастую уже на основании анамнеза – алкоголь, вирусные гепатиты, характерные жалобы.

Учитываются результаты физикального исследования: телеангиоэктазии в области плечевого пояса и лица, эритема ладонных и пальцевых возвышений, явления геморрагического диатеза (кровоточивость слизистой носа и десен, подкожные петехии и кровоизлияния, локализованная и генерализованная пурпура), атрофия скелетной мускулатуры, серовато-бледный оттенок кожи или умеренная иктеричность склер, уплотнённая печень с острым нижним краем, спленомегалия с тенденцией к лейкотромбоцитопении, эндокринные нарушения (нарушения оволосения, гинекомастия, бесплодие и др.).

ОАК: анемия, тромбоцитопения, лейкопения, увеличение СОЭ.

БАК: гипер-g-глобулинемия, гипоальбуминемия, повышение активности аминотрансфераз, гипербилирубинемия за счёт коньюгированной фракции, выявление специфических маркеров этиологического фактора (антитела к вирусам гепатита B,C,D при вирусном циррозе, алкогольный гиалин при алкогольном циррозе).

УЗИ позволяет получить информацию о состоянии печени и сосудов портальной системы.

С помощью компьютерной томографии определяют изменение величины печени, небольшое кол-во асцитической жидкости, а также уменьшение портального кровотока.

Эзофагоскопия и рентгеноскопическое исследование пищевода позволяют обнаружить варикозно расширенные вены.

С помощью морфологического исследования биоптата печени выявляют диффузно распространённые псевдодольки, окружённые септами, устанавливают тип цирроза и степень его активности.

Лечение пациентов с различными формами циррозов печени в стадии компенсации в основном состоит в предупреждении дальнейших повреждений печени, калорийном, полноценном диетическом питании с достаточным содержанием в пище белка и витаминов, установлении четкого 5-разового питания в течение дня (диета №5, при энцефалопатии белок в рационе сокращают). Исключаются алкогольные напитки, лекарственные препараты, обладающие токсическим действием на печень.

В стадии декомпенсации показан постельный режим.

Этиотропная терапия для циррозов печени возможна только при алкогольном (лечение алкоголизма), кардиальном (сердечные препараты и диуретики) и вирусном ЦП (интерфероны).

Патогенетическое лечение: преднизолон (только в активной стадии вирусного ЦП), делагил, азатиоприн.

Для улучшения метаболизма гепатоцитов

Ø гепатопротекторы, витамины используют так же, как и при гепатитах;

Ø при наличии холестаза назначают: холестирамин по 10—12 г/сут (для связывания в кишечнике желчных кислот); урсодезоксихолевую кислоту 10 мг/кг веса (обменивает токсичные желчные кислоты на урсодезоксихолевую);

Ø гептрал 800 мг/сут внутривенно или 1600 мг/сут внутрь;

Ø жирорастворимые витамины (A, D,Е,К).

Для терапии осложнений используют различные лекарственные препараты.

При асците применяют диуретики: верошпирон 25 мг 4 раза в день; фуросемид 40—80 мг утром; лазикс 40—60 мг внутривенно; внутривенное вливание 10 % раствора альбумина — 100 мл. Но при этом необходимо контролировать диурез: он не должен превышать 1,5 л/сут — при большой потере жидкости и электролитов имеется опасность развития энцефалопатии.

При выраженной портальной гипертензии и значительном гиперспленизме требуется хирургическое лечение.

Профилактика.Меры первичной профилактики циррозов такие же, как и гепатитов. Осуществляют профилактические мероприятия против эпидемического и сывороточного гепатитов, исключают возможность токсического воздействия на организм гепатотоксических средств, применяемых на некоторых предприятиях, очень важно своевременно выявлять признаки лекарственного гепатита, а также ограничивать употребление крепких алкогольных напитков.

В настоящее время важными считаются меры вторичной профилактики:

— предупреждение заражения вирусными гепатитами (развитие острого вирусного гепатита у больных циррозами иной или вирусной этиологии быстро приводит их к гибели);

— защита от алкоголя: спиртные напитки любого вида запрещаются в любых количествах;

— защита от гепатотоксичных лекарств: прием подобных лекарств запрещается и допустим лишь по прямым жизненным показаниям.

Диспансеризация Пациенты с циррозом печени должны находиться на диспансерном учете у районного терапевта или гастроэнтеролога с систематическим обследованием и своевременным проведением лечебно-профилактических мероприятий с кратностью наблюдения и обследования такой же как при гепатитах.

Больные находятся на диспансерном наблюдении с контролем два и более раз в год Примерная схема диспансерного наблюдения: кратность посещения — 2 раза в год; обследования: анализ крови общий — 2 раза в год; анализ крови биохимический на АСАТ, АЛАТ, тимоловую пробу, белок, протеинограмму — 2 раза в год; УЗИ — 1 раз в год.

Источник

Консультацию проводит к. м. н., врач-инфекционист, гастроэнтеролог, Л. М. Пичугина, частная клиника, г. Саратов.

Больная К., 37 лет, домохозяйка, наблюдается с диагнозом: цирроз печени

вирусной НСV-этиологии (РНК HCV пол, генотип 1-й), класс В по Чайлду-Пью (7 баллов): спленомегалия, портальная гипертензия (ВРВП 1-й ст.), асцит.

Анамнез жизни и заболевания

Факторы риска: инфицирование гепатотропными вирусами — оперативное вмешательство и гемотрансфузии до 1990 г. В последующие годы чувствовала себя удовлетворительно.

В 2003 г. по экстренным показаниям в связи с желудочно- кишечным кровотечением госпитализирована в хирургическое отделение, где был диагностирован цирроз печени, осложненный асцитом. При обследовании по поводу цирроза печени впервые исследованы и выявлены anti- HCV, РНК HCV. До настоящего времени находится на диспансерном учете, проводится симптоматическая терапия.

Заключение по данным осмотра пациентки

Жалобы: слабость, вялость, повышенная утомляемость, снижение памяти, снижение аппетита.

При осмотре и физическом обследовании обращает на себя внимание пальмарная эритема, телеангиоэктазии в области воротниковой зоны, гиперпигментация на голенях, увеличение в объеме живота.

Результаты лабораторного и инструментального обследования: гипоальбуминемия (33,5 г/л), тромбоцитопения (81 х 109), незначительное повышение уровня АСТ, АЛТ, ГГТ. Снижена синтетическая функция печени (альбумин — 33,5 г/л, ПТИ — 79 %), билирубин — верхняя граница нормы.

Заключение: имеет место нарушение белково-синтетической функции, умеренно выражен гепатопривный синдром и синдром цитолиза на фоне лимфопении.

По данным УЗИ отмечены гепатомегалия, неровный контур печени, признаки портальной гипертензии (спленомегалия, расширение воротной и селезеночной вен), при ЭГДС подтверждено наличие ВРВП 1-й степени.

Заключение: признаки цирроза печени, портальной гипертензии, гепатоспленомегалия.

Оценка состояния питания

Расчет индекса массы тела (BMI) пациента:

Масса тела: 50 кг.
Рост: 170 см.
BMI: 18,0.

BMI соответствует: недостаточность питания легкой степени.

Оценив степень питательной недостаточности, определили следующие особенности: при незначительном снижении соматических показателей (BMI=18, дефицит 9 -10%) имеет место истощение висцерального пула белка (отеки, гипопротеинемия, снижение функции печени, возможен иммунодефицит).

BMI рассчитывается по формуле:

где m — масса тела человека (в килограммах), а h — рост человека (в метрах).

Стандарт назначения лечебных рационов при нарушении пищевого статуса

Документ применяется в соответствии с Методическими рекомендациями «Стандарты организации лечебного питания» (Письмо министерства здравоохранения и ТФОМС Саратовской области 19 июля 2010 г. № 1103- 17/3146, № 4529).

Клинико-статистическая группа

Хронический гепатит в стадии цирроза (субкомпенсации), портальная гипертензия.
Осложнения заболевания: портальная гипертензия.
Стадия (фаза): неполная ремиссия.

Клиническая ситуация: нарушение функции печени: гепатопривный синдром 1-й степени, снижение соматического и висцерального пула белка.

Характеристика рекомендуемой диеты

Состояние пациентки формируется на основе высокобелковой стандартной диеты с химическим и механическим щажением при приготовлении блюд и ограничением поваренной соли.

Высокобелковая стандартная диета

Диета с повышенным содержанием белка, физиологическим количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов (сахара, варенья, меда, мучных изделий).

В диету вводятся источники липотропных веществ (метионин, витамины В1, В12, лецитин, холин и др.). Рацион обогащается пищевыми волокнами, аскорбиновой кислотой.

Ограничиваются продукты, богатые холестерином, хлоридом натрия (поваренная соль), химические и механические раздражители желудка, желчевыводящих путей.

Рекомендованный химический состав: белки — 110–120 г (ограничение животных белков); жиры общие — 80–90 г, в т. ч. растительные 30 г; углеводы общие — 300–350 г, пищевые волокна — 25–30 г. Энергетическая ценность 2080–2690 ккал.

Необходимо ограничить: азотистые экстрактивные вещества, поваренную соль (4–6 г/ день), продукты, богатые эфирными маслами.

Исключить: острые приправы, шпинат, щавель, копчености.

Рекомендации по технологии приготовления: блюда готовятся в отварном виде или на пару, запеченные, тушеные. Температура горячих блюд — не более 60–65 °С, холодных блюд — не ниже 15 °С. Свободная жидкость — 1-1,5 л. Ритм питания дробный, 4–6 раз в день.

Рекомендованные продукты питания с содержанием белка менее 3 %: хлеб ржаной (отрубной), пшеничный, макароны, вермишель, крупы (гречневая, овсяная, манная, пшенная, перловая, пшеничная, рис), бобовые (горох, фасоль, чечевица и др.), картофель, капуста белокочанная, морковь, свекла, соки фруктовые, овощные. (Величина биологической изменчивости белка в пределах 6–14 %. Пищевая ценность [PDCAAS] от 0,25 до 0,57.)

Данный набор продуктов обеспечивает следующий химический состав: белки — 85–90 г, в т. ч. животные 40–45 г, жиры общие — 70–80 г, в т. ч. растительные 25–30 г, углеводы общие – 300–330 г (рафинированные углеводы исключаются из диеты при сопутствующем сахарном диабете), пищевые волокна — 25 г. Рацион обогащается витаминами С, группы В, А, РР, К. Энергетическая ценность 2170– 2400 ккал.

Для приведения химического состава пищевого рациона к требуемому по расчету потребностей больной повышению пищевой ценности (с учетом величины изменчивости белка) рекомендован ежедневный прием диетических продуктов лечебно-профилактического питания с высоким содержанием белка.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

При заболеваниях печени показаны диетические (лечебные) пищевые

продукты:

с повышенным содержанием липотропных веществ (метионина, витамина В6, В12, холина, лецитина);
с модификацией белкового компонента;
с повышенным содержанием полиненасыщенных жирных кислот;
с повышенным содержанием пищевых волокон;
содержащие пробиотики и пребиотики;
с повышенным содержанием минеральных веществ и витаминов.

Заключение: признаки цирроза печени, портальной гипертензии, гепатоспленомегалия.

Коррекция пищевого рациона

Проводится по уровню обеспечения диеты пищевым белком:

• рекомендуемое суточное потребление белка — 110,0 г;

• объем пищевого белка, компенсируемый натуральными продуктами, — 90,0 г в сутки;

• рекомендуемый дополнительный прием белка — 20,0 г в сутки;

Для проведения белковой коррекции рекомендован диетический продукт «Смесь белковая композитная сухая «„Дисо“ „Нутринор“» (свидетельство о государственной регистрации № 77.99.19.4.У.538.1.09 от 28.01.2009). Смесь изготовлена в соответствии с требованиями ГОСТ Р 53861-2010. В ее состав входят такие компоненты, как полиненасыщенные жирные кислоты, среднецепочечные триглицериды, лецитин, мальтодекстрин, пищевые волокна, витамины, минеральные вещества, ароматизаторы, пробиотики и пребиотики.

Расчет суточной потребности данного продукта, режим и методика приготовления в домашних условиях:

В 100 г продукта содержится 40,0 г белка. Суточная потребность составляет 50,0 г смеси (2,5 ст. л.). Ее необходимо разделить на два приема при приготовлении каши и творожной запеканки.

Учитывая наличие у больной недостаточности висцерального пула белка, рекомендуется введение белковой коррекции в два этапа. Первые 7–10 дней — коррекция каши белковой смесью, затем при адаптации к новому рациону (отсутствии диспепсии, стабилизации массы тела) ввести второе блюдо — творожную запеканку.

Рекомендации: через месяц провести контрольный осмотр пациента с определением BMI и коррекцией диеты. // ПД

Таблица №1. Обязательный набор продуктов, рекомендованный для пищевого рациона, содержащих высокий уровень белка (более 3 %)

Продукты*	Объем, г/сут.**
Говядина	140–150
Куры	30–50
Колбаса вареная (диабетическая, диетическая, докторская), ветчина, сосиски, сардельки	10
Рыба, рыбопродукты, нерыбные продукты моря	130
Творог	40
Сметана, сливки	20
Сыр	20
Яйцо куриное	1 шт.
Кефир, йогурт, ряженка, простокваша, ацидофилин	100
Молоко	200
Масло сливочное	30

*Величина биологической изменчивости белка колеблется в пределах 3–7 %.

Пищевая ценность (PDCAAS) от 0,92 до 1,0.

**Лечебный рацион составлен из рекомендованных в приказе МЗСРРФ № 330 среднесуточных наборов.

Источник

Общая часть

Цирроз печени

— хроническое прогрессирующее заболевание, проявляющееся функциональной недостаточностью печени и портальной гипертензией.

Цирроз печени характеризуется необратимыми изменениями в печени с нарушением нормальной архитектоники органа — избыточным развитием соединительной ткани и перестройкой ее структуры с формированием ложных долек.

Цирроз печени — необратимое заболевание в отличие от гепатитов, гепатозов и

фиброза печени

У пациентов с циррозами печени могут регистрироваться разнообразные симптомы, которые зависят от этиологии, стадии заболевания и активности процесса. Примерно у 20% больных цирроз протекает латентно или под маской другого гастроэнтерологического заболевания. В 20% случаев циррозы печени обнаруживается на аутопсии.

У пациентов с циррозами печени наиболее часто наблюдаются носовые кровотечения, слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности и аппетита, вздутие живота, неустойчивость стула, тупая боль в правой половине живота, кожный зуд, повышение температуры тела, астенизация.

На поздних стадиях заболевания наблюдаются: портальная гипертензия, асцит и печеночная недостаточность.

Диагноз ставится на основании результатов клинической оценки, лабораторных анализов (биохимия крови), инструментальных методов обследования (ультразвуковое и компьютерно-томографическое исследование печени). Для точного установления диагноза необходимо проведение биопсии печени.

Лечение циррозов печени симптоматическое. Прогноз — неблагоприятный.

Классификация циррозов печени
Цирроз печени классифицируются в зависимости от морфологических изменений печени, по этиологическому фактору, в зависимости от выраженности печеночно-клеточной недостаточности и активности процесса.
- Морфологическая классификация циррозов печени
- Классификация цирроза печени по этиологическому фактору
- Классификация цирроза печени в зависимости от выраженности печеночно-клеточной недостаточности
- Классификация цирроза печени в зависимости от степени портальной гипертензии и активности процесса
- Вариантные синдромы течения цирроза печени

Эпидемиология циррозов печени
В настоящее время в мире заболеваемость циррозом печени составляет около 20-40 больных на 100 тыс. населения, и этот показатель неуклонно растет.
Ежегодно в США от хронических заболеваний печени, в том числе и от цирроза, погибают 350 тыс. человек. Среди причин смерти в этой стране цирроз печени находится на 9-м месте, составляя в структуре смертности 1,2%. В большинстве случаев это люди в возрасте 50-60 лет.
Среди причин хронических диффузных заболеваний печени и развивающегося на их фоне цирроза, на первом месте — злоупотребление алкоголем (35,5 — 40,9% случаев), на втором — вирус гепатита С (19,1- 25,1% случаев).
Частота развития цирроза печени в целом у мужчин выше, чем у женщин: (1,5-3):1. Различия определяются этиологией заболевания. Алкогольный цирроз печени чаще возникает у мужчин; первичный билиарный цирроз — у женщин.
Показатели смертности от цирроза печени: 49:100 000 мужчин в возрасте 65-74 лет; 26,7:100 000 женщин в возрасте 75-84 лет. В структуре смертности от цирроза печени доля алкогольного цирроза составляет 42,8-63,4% случаев; цирроза, развившегося вследствие хронического гепатита С, — 8,6-11,8%.

Коды по МКБ-10
- К70.3 Алкогольный цирроз печени.
- К74.3 Первичный билиарный цирроз.
- К74.4 Вторичный билиарный цирроз.
- К74.5 Билиарный цирроз неуточненный.
- К74.6 Другой и неуточненный цирроз печени.

Вернуться к оглавлению

Источник