Что такое пигментный цирроз
При этом заболевании в органах и тканях откладываются железосодержащие пигменты, развивается фиброз. Кожа приобретает бронзово-желтушный оттенок.
Пигментный цирроз печени (другие названия – гемохроматоз, бронзовый диабет) – заболевание печени, сущность которого состоит в накоплении железосодержащего пигмента гемосидерина в клетках и структуре печени, в поджелудочной железе с развитием фиброза. Гемосидерин обнаруживается также в эпителии желчных путей, железах внутренней секреции, в почках, сердечных тканях, легких, слизистых желудка и кишечника. Кроме гемосидерина также откладывается и пигмент гемофусцин, а в коже — пигмент меланин, родственный гемосидерину.
Клинически заболевание проявляется потемнением кожи. Она становится темной, приобретает бронзовый оттенок с желтушной примесью. Кроме того, печень плотная и увеличенная, возникают симптомы сахарного диабета (гипергликемия и гликозурия).
По сравнению с другими формами цирроза, пигментный цирроз – редкое заболевание (3-8 случаев на 100 тыс. населения), и встречается, в основном, у мужчин после 40 лет. Женщины болеют им крайне редко, и только в период менопаузы.
Загрузка…
Если в тканях здоровых людей присутствует 3,5-4 г железа, то при пигментном циррозе эта цифра достигает 20-60 г.
Причины пигментного цирроза
Это заболевание может быть наследственным (первичным, идиопатическим), либо вторичным.
Первичный гемохроматоз связан с нарушением регуляции захвата железа клетками слизистой оболочки ЖКТ. Это приводит к неограниченному всасыванию железа и дальнейшим чрезмерным отложением в органах и тканях содержащих железо пигментов. В результате функция органов и тканей нарушается и развиваются клинические симптомы цирроза печени, сахарного диабета и метаболической кардиомиопатии. Установлено, что распространенность гена наследственного гемохроматоза составляет 0,03-0,07%.
Вторичный пигментный цирроз возникает, если в организм поступает избыточное количество железа. Это случается при длительном внутривенном введении препаратов железа, при частых переливаниях крови.
Наиболее часто вторичный гемохроматоз развивается при циррозе печени, чрезмерном употреблении алкоголя и неполноценном белковом питании.
Симптомы пигментного цирроза
Как уже упоминалось, характерные симптомы этого заболевания — гиперпигментация кожи (коричневый или серый оттенок), увеличенная плотная печень и проявления сахарного диабета. Эти клинические признаки появляются через 7-10 лет после начала заболевания. При этом в организме больного человека за год накапливается примерно 3 г избыточного железа.
Кожа меняет окраску за счет того, что в эпидермисе (наружном слое кожи) откладываются пигменты меланин, липофусцин и гемосидерин. Чем «старше» заболевание, тем более выражена пигментация. Особенно она заметна на лице, руках, в области подмышек, в области половых органов, на ранее пигментированных местах.
У 97% больных печень увеличена. Она плотная и часто болезненная. В дальнейшем появляются симптомы цирроза печени с асцитом, портальной гипертензией и увеличением селезенки.
Появление диабета связано с поражением инсулярного аппарата поджелудочной, которое возникло в результате избыточного отложения гемосидерина в поджелудочной железе. Для диабета характерны жажда, повышенное мочевыделение, гипергликемия, глюкозурия (глюкоза в моче). Редко могут быть осложнения в виде ацидоза и комы.
Вопросы читателей
Здравствуйте! У меня на лице появились желтые точки под глазами, а в животе после еды ощущается дискомфорт и стреляет
18 октября 2013
Здравствуйте! У меня на лице появились желтые точки под глазами, а в животе после еды ощущается дискомфорт и стреляет. Что делать?
Посмотреть ответ
Задать вопрос
При пигментном циррозе нередко появляются симптомы нарушений в работе других эндокринных желез (прежде всего, половых – снижение потенции, гипогонадизм, атрофия яичек, аменорея, бесплодие и т.д.).
Избыточное отложение пигмента гемосидерина в миокарде проявляется дистрофией миокарда, аритмиями, увеличением размеров сердца, сердечной недостаточностью. 35% пациентов с пигментным циррозом умирают от застойной сердечной недостаточности.
Пигментный цирроз также сопровождается синдромом мальабсорбции, обусловленным нарушением работы тонкого кишечника и поджелудочной железы.
Первичный пигментый цирроз может протекать 15 лет и более. При развитии цирроза печени пациенты с гемохроматозом живут не более 10 лет, при вторичном гемохроматозе – еще меньше.
Диагностика заболевания
Диагноз «пигментный цирроз» устанавливается на основании клинических симптомов и результатов пункционной биопсии печени или кожи, анализа сыворотки крови на содержание железа.
При гемохроматозе наблюдается положительный результат десфералевой пробы. Для этого внутримышечно вводят десфераль и измеряют количество железа, которое за сутки выделяется с мочой (для гемохроматоза характерно более 2 мг железа).
Лечение пигментного цирроза
Средством лечения гемохроматоза являются кровопускания. Первоначально при каждой процедуре удаляют 500 мл крови. Кровопускания повторяются с постепенным увеличением интервала (от недели до 3-х месяцев) до развития умеренной анемии. Процедуры продолжаются до полного исчезновения избыточного сохранения железа в печени. Переносимость и эффективность кровопускания контролируется: отслеживают самочувствие больного, картину крови, показатели обмена железа и результаты повторных пункций печени.
Основная терапия сочетается с исключением из диеты железосодержащих продуктов и водорастворимых углеводов (с учетом сахарного диабета).
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:
Тюбаж печени
Обмен холестерина в организме человека
Синдром Бадда-Киари
Источник
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Гемохроматоз (пигментный цирроз печени, бронзовый диабет) — наследственное заболевание, характеризующееся повышением всасывания железа в кишечнике и отложением в органах и тканях железосодержащих пигментов (преимущественно в виде гемосидерина) с развитием фиброза.
Встречается сравнительно редко (3-8 на 100 тыс. населения), преимущественно у мужчин. Но в последние годы в результате улучшения диагностики отмечается ее рост.
КЛАССИФИКАЦИЯ
1. Наследственный (идиопатический, первичный) гемохроматоз.
2. Вторичный гемохроматоз, формы:
• посттрансфузионный (при хронической анемии, в лечении которой длительно применялись переливания крови);
• алиментарный (гемохроматоз африканского племени банту вследствие избыточного употребления железа с пищей и водой; алкогольный цирроз печени; вероятно, болезнь Кашина-Бека и др.);
• метаболический (нарушение превращения железа при промежуточной В. талассемии, у больных циррозом печени при развитии или наложении портокавального анастомоза, при закупорке протока поджелудочной железы, кожной порфирии и др.);
• смешанного происхождения (большая талассемия, некоторые виды дизэритро-поэтической анемии — железорефракторная, сидероахрестическая, сидеро-бластная).
ЭТИОЛОГИЯ
В настоящее время роль генетического фактора в развитии идиопатического гемохроматоза несомненна. Распространенность гена наследственного гемохроматоза составляет 0,03-0,07%. Установлена связь между наследственным гемохроматозом — врожденным ферментным дефектом, приводящим к накоплению железа во внутренних органах, и антигенами гистосовместимости системы НЛА-АЗ,В7, В14, АИ.
Вторичный гемохроматоз возникает при избыточном поступлении в организм железа: при длительном внутривенном введении препаратов железа (без показаний), при повторных частых переливаниях крови. Последнее имеет место, например, при тяжелых апластических анемиях, когда на протяжении сравнительно небольшого отрезка времени больному переливают огромное количество крови.
ПАТОГЕНЕЗ
При первичном гемохроматозе первичным функциональным дефектом является нарушение регуляции захвата железа клетками слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, что приводит к неограниченному всасыванию железа с последующим чрезмерным отложением железосодержащего пигмента гемосидерина в печени, поджелудочной железе, сердце, яичках и других органах (отсутствие «ограничения всасывания»). Это обусловливает гибель функционально активных элементов и развитие склеротического процесса. Возникает клиническая симптоматика цирроза печени, сахарного диабета, метаболической кардиомиопатии.
Основные клинические признаки гемохроматоза появляются приблизительно через 7-10 лет от начала заболевания, так как ежедневно у больного всасывается около 7,5 мг железа, в то время как у здорового человека 1,5 мг. Таким образом, за год в организме больного накапливается около 3 г избыточного железа.
Вторичный гемохроматоз наиболее часто развивается при циррозе печени, злоупотреблении алкоголем, неполноценном белковом питании.
При циррозе печени снижается синтез трансферрина, который связывает железо в крови и доставляет его в костный мозг (для образования эритроцитов), в ткани (для деятельности ферментов тканевого дыхания) и в депо железа. При недостатке трансферрина происходит накопление не используемого для обмена веществ железа. Кроме того, при циррозе печени нарушается синтез ферритина, который является формой депо железа.
Злоупотребление алкоголем приводит к усилению всасывания железа в кишечнике, что способствует более быстрому появлению симптоматики наследственного гемохроматоза или поражению печени и развитию вторичной формы заболевания.
Наличие анастомозов в портальной системе усиливает депонирование железа в печени. При железорефракторной анемии (сидероахрестической) анемии и большой талассемии всосавшееся железо не используется, оказывается избыточным и откладывается в печени, миокарде и других органах и тканях.
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Отмечается увеличение печени, повышенное отложение гемосидерина в виде глыбок в клетках печени, разрастание соединительной ткани, в основном по ходу капилляров без выраженной тенденции к сморщивающим склеротическим изменениям ее. Аналогичные изменения наблюдаются в миокарде, поджелудочной железе, эндокринных железах, коже и других тканях и органах.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Наиболее характерными симптомами гемохроматоза являются гиперпигментация кожи, принимающей серо-бурый или коричневый цвет, увеличенная плотная печень и диабет. Окраска кожи обусловлена отложением в эпидермисе не содержащих железа пигментов (меланина, липофусцина) и гемосидерина. Выраженность пигментации зависит от давности заболевания. Гиперпигментация наиболее заметна на открытых участках тела (лице, руках), на ранее пигментированных местах, в подмышечных впадинах, в области половых органов. Увеличение печени наблюдается у 97% больных в развернутой стадии болезни, печень плотная, нередко болезненная. В дальнейшем развивается клиническая картина цирроза печени с асцитом, портальной гипертензией, увеличением селезенки. Диабет при этом заболевании возникает вследствие поражения инсулярного аппарата поджелудочной железы в результате интерстициального воспалительно-склерозирующего процесса, возникающего в ответ на избыточное отложение гемосидерина в поджелудочной железе, проявляется жаждой, повышенным мочевыделением, гипергликемией, глюкозурией. Редко осложняется ацидозом и комой.
При гемохроматозе нередко выявляется также симптомокомплекс недостаточности и других эндокринных желез, в первую очередь — половых (гипоганадизм, снижение потенции, атрофия яичек, исчезновение вторичных половых признаков, феминизация, у женщин — аменорея, бесплодие; гипокортицизм, резкая слабость, снижение артериального давления, выраженное похудание). Гемосидероз миокарда проявляется электрокардиографическими признаками дистрофии миокарда, увеличением сердца, аритмиями, сердечной недостаточностью, резистентной к лечению сердечными гликозидами. От застойной сердечной недостаточности умирают 35% больных гемохроматозом. Также у больных наблюдается синдром мальабсорбции, который обусловлен нарушением функции тонкого кишечника и поджелудочной железы вследствие отложения железосодержащего пигмента в этих органах. Течение первичного гемохроматоза длительное (15 лет и более), при развитии цирроза печени продолжительность жизни не привышает 10 лет. При вторичном гемохроматозе продолжительность жизни меньшая.
ДИАГНОСТИКА
В типичных случаях диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины и подтверждается пункционной биопсией печени или кожи, повышенным содержанием железа в сыворотке крови (более 37 мкмоль/л). В образцах ткани кожи — избыточное отложение меланина, в образцах ткани печени — отложение гемосидерина, липофусцина, картина микронодулярного цирроза печени. Содержание железа в печени при первичном гемохроматозе увеличивается по сравнению с нормой почти в 40 раз, при вторичном в 3-5 раз. Характерна положительная десфералевая проба, которая основана на способности десфераля связывать железо ферритина и гимосидерина и выводить его из организма. Проба считается положительной, если после внутримышечного введения 0,5-1 г десфераля в сутки с мочой выделяется более 2 мг железа.
При стернальной пункции в пунктате выявляется высокое содержание железа. Изменение ферментов печени зависит от объема поражения печени.
ДИФДИАГНОСТИКА
Дифференциальный диагноз проводится в первую очередь с циррозом печени (основное значение имеет пункционная биопсия), реже — с сахарным диабетом.
ЛЕЧЕНИЕ
Проводят основную терапию с исключением из диеты продуктов, содержащих железо, а также водорастворимых углеводов с учетом сахарного диабета.
Средством выбора являются кровопускания до гематокрита менее 0,5 и общей железосвязующей способности сыворотки крови менее 50 ммоль/л.
Рекомендуется начинать с 20 кровопусканий в неделю, приблизительно каждый раз по 500 мл.
Если лечение кровопусканиями проводится в амбулаторных условиях, то переносимость их и эффективность контролируются динамикой субъективных (слабость, состояние голоса, болей в суставах) и объективных (размеры печени, селезенки) данных, а также результатами лабораторных исследований (печеночные ферменты, сывороточное железо, железосвязующая способность, гемоглобин и другими тестами, в том числе с учетом диабета).
Повышение уровня печеночных ферментов, несмотря на нормализацию содержания сывороточного железа и железосвязывающей способности сыворотки крови, дает основание предполагать развитие гематомы и определять в связи с этим содержание альфа-фетопротеина в крови.
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
С целью более раннего выявления гемохроматоза у гомозиготных родственников больного необходимо проводить биопсию печени, и даже, если у них при этом отсутствуют данные за гемохроматоз, они все равно нуждаются в наблюдении с определением каждые 6-12 месяцев железосвязывающей способности сыворотки крови. Кровопускания с лечебной целью показаны, если железосвязывающая способность менее 40%.
Гетерозиготным родственникам больного гемохроматозом биопсия печени проводится только тогда, когда у них имеется измененный уровень ферментов печени или железосвязывающая способность сыворотки крови менее 40%. Если же эти тесты оказались нормальными, то дальнейшее наблюдение за ними проводить не следует.
Источник
Гемохроматоз (пигментный цирроз, бронзовый диабет) — это заболевание, встречающееся по отношению к другим формам цирроза печени сравнительно редко и преимущественно у мужчин: соотношение по сравнению с женщинами составляет, по данным Kalk (1959), — 20 : 1, по данным Sherlock (1968) — 10 : 1. Гемохроматоз обычно появляется после 40 лет жизни. Гемохроматоз у женщин развивается крайне редко и только в период менопаузы.
Наиболее характерной чертой этого заболевания является отложение железосодержащего пигмента — гемосидерина — в гепатоцитах, купферовских клетках, эпителии желчных путей и строме печени. Он же обнаруживается в поджелудочной железе, железах внутренней секреции (в передней доле гипофиза, щитовидной железе, надпочечниках, половых железах), в почках, миокарде, легких, слизистой оболочке желудка и кишечника. В тканях больных накапливается до 20—60 г железа вместо 3,5—4 г у здоровых. Помимо гемосидерина, откладывается гемофусцин, а в эпидермисе кожи — меланин. Морфологические изменения в печени при гемохроматозе типичны для портального цирроза.
Особенностью является значительное отложение гемосидерина в гиалоплазме гепатоцитов, купферовских клеток и макрофагах. Печеночные клетки пронизаны молекулами ферритина, особенно много его в нуклеоплазме (Phillips, 1968).
Часто обнаруживается фиброз поджелудочной железы. Правда, последнее характерно не только для гемохроматоза. MacDonald (1961) и Л. Н. Валенкевич (1969) находили фиброз поджелудочной железы более чем в 85% случаев неосложненного портального цирроза.
Единого мнения о происхождении гемохроматоза не существует. Большинство исследователей до сих пор поддерживает концепцию Sheldon (1935), который рассматривает гемохроматоз как заболевание, развивающееся вследствие наследственного дефекта механизма, контролирующего всасывание железа в кишке (так называемого мукозного блока абсорбции железа). Предполагается, что морфологические изменения в органах, в том числе и цирроз печени, вызываются железом, имбибирующим ткань. Это представление в настоящее время серьезно дискредитировано многими фактами. Smith и Pannacciuli (1958) опровергли существование «мукозного блока»; многие экспериментальные работы (Brown и др., 1957; Kent и др., 1964; MacDonald, 1964, 1968) и исследования лиц с гемосидерозом (Becker, Chalgidakis, 1961) опровергают значение железа как причины, вызывающей развитие цирроза печени. Меньшая частота гемохроматоза у женщин, трактуемая Sheldon как признак рецессивного типа наследования, может быть объяснена систематическими кровопотерями при менструациях.
Многочисленные наблюдения свидетельствуют о том, что гемохроматоз развивается на основе цирроза печени (Е. М. Тареев, 1963, 1970; 3. Г. Апросина и др., 1962; Е. Н. Тер-Григорова, 1963; В. М. Беленький и Л. М. Ландесман, 1968; Kalk, 1953; MacDonald, 1961, 1968). Считается возможным формирование гемохроматоза и вследствие экзогенных причин: избыточного поглощения железа с пищей, обильных гемотрансфузий, введения лекарственных органических соединений железа.
Наиболее обоснованной кажется точка зрения, высказанная Simmonds (1909) и развиваемая MacDonald (1961, 1968) и Mallory (1960), в соответствии с которой гемохроматоз является вариантом портального цирроза печени. В свете этих представлений развитие гемохроматоза обусловлено сочетанием 2 факторов, один из которых ведет к развитию цирроза печени, второй же вызывает избыточное отложение железа в тканях.
Нарушение обмена железа может быть следствием угнетения синтеза трансферрина вызванного первичным страданием печени (Conrad с соавт., 1962; MacDonald, Pechet, 1965). Имеет значение и поражение поджелудочной железы, которое всегда сопутствует циррозу печени.
При заболевании поджелудочной железы наблюдается нарастание всасывания железа и развитие генерализованного сидероза (Taylor и др., 1931; Davis, 1961).
Пищевой дисбаланс может иметь двоякое значение: причины развития цирроза печени и фактора, нарушающего всасывание железа. Так, при дефиците в пище злаков, пиридоксина, белка, холина, фолиевой кислоты, лабильных метальных групп абсорбция железа возрастает (Kinney и др., 1949; Gubler и др., 1949). Избыточное количество железа может поступать с пищей, приготовленной в железной посуде (Moor, 1969); с вином, содержащим значительное количество железа, или лекарственными веществами (Jandle и др., 1963); с переливаемой кровью. Наконец, многие гематологические ситуации повышают абсорбцию железа, такие как В12-дефицитные и сидероахрестические анемии, миелопролиферативные заболевания, персистирующий гемолиз (MacDonald, 1968).
Не исключена возможность, что все указанные факторы способствуют выявлению генетического дефекта и портальный цирроз обретает черты гемохроматоза лишь при определенных фенотипических особенностях.
Следовательно, гемохроматоз следует рассматривать как вариант портального цирроза печени с клиническим синдромом, обусловленным выраженным нарушением обмена железа.
Известная триада: цирроз печени — пигментация кожи и сахарный диабет — характеризует клиническую картину гемохроматоза.
Клинические проявления, в том числе и показатели функциональных проб, аналогичны таковым при портальном циррозе печени.
Одним из ярких симптомов гемохроматоза служит серый или бронзовый цвет кожи, зависящий от отложения в ней гемосидерина и меланина. Пигментация более заметна на открытых участках тела, подверженных действию света. Иногда заметны темные пятна и на слизистой рта. Изменение цвета кожи не зависит ни от тяжести болезни, ни от ее продолжительности. Сахарный диабет развивается, по сравнению с поражением печени, позднее и является гораздо менее постоянным проявлением заболевания. Kalk (1953) не обнаруживал его у 80% больных гемохроматозом.
Sheldon (1935) считал гипогенитализм одним из главных проявлений гемохроматоза. Однако импотенция, выпадение волос, атрофия тестикул, феминизация мужчин развиваются вообще при циррозах. Поэтому следует считать, что гипогенитализм сопутствует циррозу печени, а не только гемохроматозу, хотя гемосидероз гипофиза, надпочечников и половых желез может иметь значение для эндокринных нарушений.
Часто наблюдаются изменения сердечной мышцы: расширение границ сердца, тахикардия, одышка, нарушения проводимости.
В настоящее время гемохроматоз наиболее достоверно диагностируется с помощью пункционной биопсии печени. В пунктате, наряду с характерными для портального цирроза печени морфологическими изменениями, обнаруживают значительные отложения бурого пигмента в печеночных и купферовских клетках. Железосодержащий пигмент также может быть обнаружен при исследовании биопсии слизистой желудка и кишечника. При биопсии кожи определяются ее атрофичность и отложения меланина. Содержание железа в сыворотке крови повышено до 250—400 мг% при норме 33 мг%. Насыщение железом трансферрина в сыворотке крови увеличено до 90% (при норме 33%).
Заболевание начинается задолго до появления первых признаков гемохроматоза. Продолжительность жизни от их проявления составляет в среднем, по Sheldon (1935), 18 месяцев, по данным A. Л. Мясникова (1956)— 14 месяцев, причем самый короткий срок — 1 месяц, самый долгий — 12 лет. Смерть наступает от тех же причин, что и у больных портальным циррозом печени; в отличие от последнего причиной смерти может быть диабетическая кома и сердечная недостаточность. У больных с гемохроматозом чаще, чем при других формах цирроза печени, развивается первичный рак печени. По данным Berk и Lieber (1941), первичная карцинома обнаружена у 7,3% больных гемохроматозом, по Sherlock — у 14%, тогда как при циррозах другого типа — в 4,5% случаев.
Источник
