Цирроз легкого на кт
Цирротический туберкулез легких характеризуется выраженным преобладанием фиброзных изменений (обширные разрастания грубой соединительной ткани в легких и плевре) над специфическими при сохранении клинико-рентгенологических проявлений активного туберкулезного процесса. Развивается в результате недостаточного рассасывания туберкулезных изменений у больных с несвоевременно выявленным процессом. Односторонний цирротический туберкулез является исходом фиброзно-кавернозного туберкулеза легкого, может сформироваться также в результате инволюции обширного инфильтративного процесса типа лобита либо на месте ателектаза сегмента или доли легкого при первичном и вторичном туберкулезе (если в коллабированной легочной ткани имеются туберкулезные изменения). У больных с длительно протекающим экссудативным туберкулезным плевритом или пневмоплевритом (воспалением плевры при спонтанном или лечебном пневмотораксе) фиброз с плевры может распространяться на легкое — плеврогенный цирроз, или плевропневмоцирроз. Двусторонний цирротический туберкулез является следствием хронического гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких.
Морфологически при цирротическом туберкулезе легких выявляют деформирующий пневмосклероз, бронхоэктазы, между рубцами — туберкулезные очаги разного размера и строения, остаточные посткавернозные кистоподобные полости, в участках сохранившейся легочной ткани — эмфизему. Поражение занимает все легкое, его долю или сегмент. При плевропневмосклерозе плевра утолщена, иногда содержит очаги обызвествления и оссификации.
Замещение части легочной паренхимы рубцовой тканью и развитие эмфиземы легких приводят к ухудшению альвеолярного газообмена, при обширном процессе — к дыхательной недостаточности. В результате склероза ветвей легочных артерий, сужения их просвета повышается давление крови в системе легочных артерий и правом желудочке сердца и постепенно формируется легочное сенрдце. В патологически измененных бронхах и окружающей легочной ткани развивается хронический неспецифический воспалительный процесс. При длительно существующем гнойном бронхите возникает амилоидоз внутренних органов.
Клинические проявления болезни зависят от характера и распространенности морфологических изменений, степени функциональных нарушений и фазы воспалительного (неспецифического и специфического) процесса. Длительное время она может протекать малосимптомно. Основными жалобами при цирротическом туберкулезе легких являются кашель с выделением гнойной мокроты и одышка. Повышение температуры тела, воспалительные сдвиги в гемограмме (повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз) могут быть обусловлены обострением специфического или неспецифического воспаления в легочной ткани и бронхах. Обострения туберкулезного процесса возникают сравнительно редко, протекают с нерезко выраженными симптомами интоксикации и кратковременным скудным бактериовыделением, которое быстро прекращается после назначения противотуберкулезных средств.
Постепенно нарастают одышка, слабость, появляются сердцебиение, усиливающееся при физической нагрузке, тянущие боли в грудной клетке. Вследствие гипертензии в малом круге кровообращения и разрыва расширенных сосудов в стенках бронхоэктатической полости либо фиброзной каверны могут возникать кровохарканье, легочное кровотечение (иногда профузное). Течение и исход цирротического туберкулеза легких зависят от того, как быстро прогрессируют нарушения функции дыхания и кровообращения.
У больных с односторонним цирротическим туберкулезом легких отмечаются опущение плеча на стороне поражения, атрофия мышц плечевого пояса, уменьшение объема грудной клетки, западение ткани в над — и подключичных зонах, сужение межреберных промежутков и втяжение их при вдохе, смещение трахеи, границ сердечно-сосудистого пучка и зоны верхушечного толчка сердца в сторону поражения. Нижние границы пораженного легкого смещаются вверх. Перкуторный звук над цирротически измененным участком легкого притуплен, дыхание ослаблено или бронхиальное. На остальном протяжении определяются коробочный оттенок перкуторного звука, жесткое дыхание. В зоне поражения выслушиваются сухие и влажные хрипы, количество которых зависит от фазы воспалительного процесса.
При двустороннем цирротическом туберкулезе легких, развивающемся на почве хронического гематогенно-диссеминированного туберкулеза, грудная клетка симметрична. Отмечаются выраженное западение ткани в над — и подключичных зонах и уплощение верхних отделов грудной клетки с расширением нижних межреберных промежутков вследствие эмфиземы.
При исследовании функции легких у больных цирротическим туберкулезом выявляют рестриктивные нарушения легочной вентиляции. Снижение жизненной емкости и максимальной вентиляции легких наблюдается при распространенном цирротическом процессе с массивными плевральными наслоениями.
Рентгенологическими признаками цирротического туберкулеза легких являются массивное затенение и уменьшение объема легкого или его доли, сегмента, смещение прилегающих органов, уплотнение и кальцинация плевры. При томографии в цирротически измененных участках легких могут определяться множественные тонкостенные полости, деформированные бронхи, бронхоэктазы. При обострении туберкулеза появляются новые очаги обсеменения в легком.
Диагноз цирротического туберкулеза легких основывается на выявлении у длительно болеющего туберкулезом легких обширных фиброзных изменений легочной ткани наряду с сохраняющими активность туберкулезными очагами; периодического бактериовыделения; нарушения дыхания и кровообращения. Туберкулиновые пробы при этой форме Т. о. д. не имеют большого диагностического значения. Как правило, они положительные.
Дифференциальный диагноз проводят с пневмосклерозом нетуберкулезного генеза. При пневмосклерозе, развившемся после пневмонии, абсцесса легкого либо на фоне бронхоэктазов, ателектаза легкого, плеврита, периодически возникают обострения воспаления в бронхах и легочной ткани, но при наличии влажных хрипов в легких никогда не обнаруживаются микобактерии туберкулеза в мокроте, отсутствуют уплотненные и обызвествленные очаги в легких, патологические изменения локализуются преимущественно в средней, нижних долях и язычке легкого, чувствительность к туберкулину низкая. С дифференциально-диагностической целью в течение 10 дней может быть проведено превентивное лечение антибактериальными средствами, не оказывающими туберкулостатического действия, с учетом чувствительности к ним микрофлоры. От цирротического туберкулеза следует отличать посттуберкулезный цирроз легких — остаточные, без признаков активности, относительно благоприятные изменения после клинического излечения туберкулеза.
Прогноз при цирротическом туберкулезе легких неблагоприятный. Причиной смерти являются легочное кровотечение, амилоидно-липоидный нефроз, хроническая легочно-сердечная недостаточность.
Профилактика состоит в своевременном выявлении и правильном этиопатогенетическом лечении предшествующих форм туберкулеза. Особое внимание должно быть обращено на своевременную диагностику и местное лечение специфических изменений в бронхах. При обострениях неспецифического воспалительного процесса в бронхолегочной системе, даже если признаки активности туберкулеза отсутствуют, рекомендуется проводить сезонные курсы химиопрофилактики.
Источник
Рис. 24. Высокоразрешающая КТ. Исход фиброзно-кавернозного туберкулеза в цирроз. Верхняя доля левого легкого резко уменьшена в размерах, средостение смещено влево. В заднем сегменте группа тонкостенных «очищенных» полостей (фигурная стрелка) на фоне локализованного и сетчатого фиброза (стрелки), линейные рубцы упираются в костальную плевру (стрелки). Прилежащие к полостям бронхи цилиндрически расширены, с ними не сообщаются. В правом легком тонкостенная воздушная полость с перетяжкой посередине. Свежих очагов отсева нет.
При этом легочная ткань неравномерно уплотнена, с наличием обширных участков уплотнения по типу «матового стекла» и локальных
альвеолярных и интерстициальных изменений. На этом фоне видны
-27
множественные, чаще мелкие очаги с четкими контурами. Часть из них
может быть обызвествлена. В отличие от активного диссеминированного туберкулеза, диффузный посттуберкулезный цирроз сочетается с распространенными бронхоэктазами и эмфиземой. Эти изменения могут быть не видны на обычных рентгенологических исследованиях, но достоверно определяются на КТ.
При развитии цирроза после инфильтративного, очагового, а также первичного туберкулеза преобладают локальные, чаще односторонние, долевые и сегментарные изменения. Объем пораженной части легкого значительно уменьшен, прилежащие отделы вздуты (рис. 25).
Рис. 25. Высокоразрешающая КТ. Исход инфильтративного туберкулеза в цирроз. В верхних долях с обеих сторон, в большем объеме справа, сумма сетчатых, линейных и очаговых фиброзных изменений. Объем доли справа значительно уменьшен, средостение смещено вправо. Вокруг «сморщенного» участка в правом легком крупные буллезные полости. Некоторые плотные очаги содержат известь (стрелки).
В зоне фиброзного уплотнения видны бронхоэктазы, эмфизематозные полости и множественные, частично обызвествленные очаги. Если цирроз сформировался на фоне обтурационного ателектаза, просветы долевого и сегментарных бронхов сужены, перибронхиально вокруг них видны очаговые обызвествления. Такие изменения найболее часто возникают в средней доле правого легкого. КТ имеет значительные преимущества по сравнению с рентгенологическим исследованием и бронхоскопией в оценке подобных изменений. Сочетание бронхостеноза, перибронхиальных обызвествлений и бронхоэктазов в безвоздушной доле является типичным для туберкулезного цирроза.
-28-
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРИТ
Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема плевры) чаще сопутствует легочному туберкулезу. Он встречается главным образом при ПТК, ТВЛУ, диссеминированном и инфильтративном туберкулезе легких, но может быть единственным проявлением туберкулезного процесса. Плевра может вовлекаться в воспалительный процесс при любой форме туберкулеза контактным, лимфогенным или гематогенным путем. Инфекция распространяется из очагов, инфильтратов, каверн или лимфатических узлов. Лимфогенное и гематогенное инфицирование сопровождается образованием на плевре специфических узелков. При этих формах, а также при нарушении целостности плевры в результате образования свища развивается туберкулез плевры.
В других случаях, при воспалительной инфильтрации в легочной ткани, изменения в плевре носят реактивный характер в результате воздействия на нее токсических веществ и продуктов тканевого распада. Различают сухой (фибринозный) и экссудативный плеврит. Понятие сухого плеврита условно, поскольку в начальной стадии воспалительного процесса в плевральной полости всегда имеется небольшое количество жидкости. В последующем наблюдается быстрая резорбция жидкости и отложение фибрина на поверхности плевры. Накопление жидкости в плевральной полости является закономерной реакцией на раздражение или инфицирование плевры.
Рис. 26. Высокоразрешающая КТ. Осумкование жидкости в правой плевральной полости вдоль боковой и передней стенок (при свободной плевральной полости жидкость располагалась бы у задней стенки). В правом легком фиброзно-очаговые изменения (стрелки).
-29-
По характеру плевральный выпот является экссудатом, в случаях нагноения туберкулезный плеврит определяется как эмпиема плевры. Такие выпоты имеют тенденцию к быстрому осумкованию и формированию плотных плевральных сращений (рис. 26). Организация плеврального выпота приводит к отложению фибриновых пленок на поверхности плевры и ее утолщению, образованию плевральных шварт. Исходом туберкулеза плевры и туберкулезной эмпиемы может быть обызвествление плевральных листков или отдельных бугорков, формирование спаек и сращений (рис. 27).
Рис. 27. Высокоразрешающая КТ. Осумкованный туберкулезный экссудат в левой плевральной полости с плевроциррозом (уменьшены в размерах левая половина грудной клетки и левое легкое). Частичное обызвествление листков париетальной и висцеральной плевры (стрелки).
Первичная диагностика плевральных выпотов, в том числе туберкулезной природы, осуществляется при обычном рентгенологическом исследовании и УЗИ. Показанием к КТ служат неопределенные резу- льтаты этих исследований и необходимость уточнения сопутствующих изменений в легочной ткани и средостении. Жидкость в плевральной полости на КТ выявляется, если ее количество превышает 30-40 мл. Денситометрические показатели ее обычно приближаются к плотности воды, но при высокой концентрации в ней белков и форменных элементов крови могут достигать +25…+35 HU. Плотностные показатели не позволяют достоверно определить характер жидкости при туберкулезных плевритах, в частности различить серозный, гнойный или геморрагический экссудат. При свободной плевральной полости, жидкость располагается в нижних отделах и перемещается при перемене положения тела. Характерным является равномерное утолщение висце-
-30-
Источник: vunivere.ru
Читайте также
Вид:
Источник
Цирроз легкого – это патологический процесс, который развивается вследствие многих заболеваний бронхолегочной системы. Он является исходом болезней и основным их осложнением. Течение цирроза хроническое, эта патология очень плохо поддается лечению и часто приводит к развитию дыхательной недостаточности.
Чем же опасно это заболевание? Длительностью (или хронизацией) разрастания соединительной ткани. Длительные воспалительные процессы в легких приводят к постепенному отмиранию легочной ткани и замене их нефункциональной соединительной тканью (пустого места в любом органе быть не должно), что может происходить фоном к обычной жизни.
Уменьшение количества функциональной (выполняющей легочные функции) ткани и приводит к недостаточности. Легкие не в состоянии в полном объеме поддерживать дыхательную функцию.
Цирроз легкого – что это
Справочно. Циррозом любой локализации называют разрастание грубой соединительной ткани в паренхиматозных органах с полным замещением функционирующих единиц. Помимо легких, данная патология чаще всего встречается в печени и почках.
В норме эти органы состоят из стромы и паренхимы, которая является тканью, выполняющей основные функции органа. В легких паренхимой являются альвеолы – наименьшие функциональные единицы, похожие на мешочки, заполненные воздухом.
Ткань альвеол состоит из одного ряда клеток, часть из которых осуществляет иммунную функцию, остальные – отвечают за газообмен. К паренхиме также относятся ткани бронхиального дерева.
Строма легкого представлена небольшим количеством нежных соединительнотканных волокон, а также сосудами, которые в них залегают. Легочные сосуды очень тесно прилежат к альвеолярной ткани. Между сосудами и альвеолами осуществляется газообмен – кислород попадает из полости легких в сосуды, а углекислый газ движется в обратном направлении. Так осуществляется функция внешнего дыхания.
Во время цирроза все ткани легкого или его части – и строма, и паренхима – замещаются грубой соединительной тканью. Последняя разрастается в легком так, что замещает не только альвеолы, но и бронхи, и сосуды. В соединительной ткани почти нет клеток, но очень много прочных волокон, состоящих из коллагена. Через толстые коллагеновые волокна этой ткани газообмен не осуществляется.
Внимание. Цирроз легкого следует отличать от пневмосклероза и пневмофиброза, при которых также имеет место разрастание соединительной ткани.
При пневмосклерозе коллагеновые волокна замещают только паренхиму, строма остается интактной, что создает меньшую нагрузку на легочные сосуды.
При пневмофиброзе коллагеновые волокна разрастаются в строме в большем, чем в норме, количестве, паренхима при этом остается интактной и приобретает дольчатое строение.
Справочно. Цирроз является полным замещением всех тканей с изменением конфигурации не только легкого, но и грудной клетки.
Код по МКБ-10
Поскольку цирроз легкого является исходом других заболеваний, отдельного кода по МКБ-10 он не имеет.
Его обозначают разными цифрами, в зависимости от состояния, которое привело к такому исходу. Буква перед цифрой чаще всего ставится J. В рубрику под буквой J относятся все заболевания дыхательной системы, кроме некоторых инфекций.
Например, если цирроз стал исходом стрептококковой пневмонии, то код по МКБ-10 будет J13. Диагноз в этом случае звучит как: Стрептококковая пневмония с исходом в цирроз.
Если цирроз легкого возник вследствие туберкулеза, то код МКБ-10 будет в диапазоне А15-А19.
Причины цирроза легких
К циррозу может привести любое заболевание, сопровождающееся значительной гибелью паренхимы легкого. Чаще всего таким заболеванием является туберкулез.
Справочно. Возбудитель туберкулеза, палочка Коха, в условиях сниженного иммунитета способен уничтожать большие участки легочной ткани. При этом воспаление превращается в некроз, а со временем некротические массы отторгаются. В пустующем месте легочной паренхимы вырастают коллагеновые волокна.
При длительном течении заболевания большие участки легкого или обоих легких могут быть замещены соединительной тканью, между волокнами которой сохраняются туберкулезные очаги. Такой процесс называется цирротическим туберкулезом.
Справочно. Помимо туберкулеза, причиной цирротического перерождения паренхимы могут быть другие инфекционные процессы. Например, обширная бактериальная пневмония также иногда приводит к замещению больших участков легкого соединительной тканью.
Менее специфическими являются причины, при которых легочная ткань гибнет вследствие внешних воздействий. Например, участок некроза, образовавшийся после травмы легкого, также будет замещен коллагеновыми волокнами. Исходом инфаркта или гангрены легкого тоже является цирроз.
При проведении оперативных вмешательств на легочной паренхиме, удалении сегмента или доли легкого, также возникает цирроз. Механизм его образования во всех перечисленных случаях одинаков. На месте погибшего или удаленного участка возникает свободное пространство, в которое устремляются фибробласты – клетки соединительной ткани.
Они синтезируют коллагеновые волокна, которые заполняют все свободное пространство. Коллаген врастает в здоровые участки, стягивая их, а также деформирует ткань легкого и окружающие участки грудной клетки.
Классификация
Единой классификации данной патологии не существует. Выделяют несколько параметров, по которым можно разделить патологию на 
виды.
По распространенности выделяют цирроз легкого:
- Локальный. Соединительная ткань занимает небольшой участок, равный сегменту легкого или меньше его размером.
- Долевой. В этом случае коллагеновые волокна замещают паренхиму всей доли легкого. Чаще встречается при долевых пневмониях, инфарктах доли или после операции (лобэктомии).
- Распространенный. Соединительная ткань занимает больше доли легкого, распространяясь на соседнюю долю.
По стороне поражения может быть цирроз:
- Односторонний. Его делят на лево- и правосторонний в зависимости от того, какое легкое поражено. При этом второе легкое полностью интактно.
- Двусторонний. В этом случае цирроз присутствует в обоих легких, но распространенность его может быть разной. Этот вид более характерен для цирротического туберкулеза.
По активности процесса:
- Развивающийся. В этом случае цирроз распространяется, занимая все большие участки легкого. Этот вид встречается тогда, когда патологический процесс, на фоне которого начала расти соединительная ткань, не завершен.
- Стабильный. Распространенность цирроза остается постоянной, новых очагов разрастания соединительной ткани не возникает.
Цирроз легкого – симптомы
Симптомы цирроза легкого зависят от его распространенности и активности процесса. Чаще всего встречаются следующие проявления:
- Кашель. Он возникает потому, что в процесс вовлекаются бронхи разного калибра. Раздражение бронхиального дерева рефлекторно вызывает сухой кашель. Наличие мокроты для цирроза легкого не характерно.
- Боль в грудной клетке. Возникает в том случае, если соединительная ткань прорастает плевру. Само легкое болеть не может, поскольку не имеет нервных окончаний, но плевра содержит их в большом количестве. Если процесс распространяется на нее, пациент чувствует резкую боль при каждом акте дыхания.
- Кровохарканье. Этот симптом характерен для цирротического туберкулеза редко встречается при других патологических состояниях.
- Деформация грудной клетки. Из-за разрастания коллагеновых волокон, объем пораженного легкого заметно уменьшается, а вслед за этим уменьшается и объем соответствующей половины грудной клетки, она начинает отставать в акте дыхания, что видно невооруженным глазом. Кроме того, иногда наблюдается втяжение кожи в месте поражения, уменьшение межреберных промежутков, деформация хрящей ребер.
- Повышение температуры тела. Встречается только в том случае, если процесс, вызвавшей цирроз, еще активен. Как правило, наблюдается повышение до субфебрильных цифр.
- Признаки дыхательной недостаточности. Поскольку через коллагеновые волокна невозможна диффузия газов, у пациента с циррозом возникают признак дыхательной недостаточности. К ним относится одышка, посинение пальцев рук и носогубного треугольника, а в тяжелых случаях – синюшность всего тела.
- Признаки застойной сердечной недостаточности. Поскольку при циррозе значительно повышается давление в легочных сосудах, возрастает нагрузка на правый желудочек. Развитие правожелудочковой сердечной недостаточности приводит к застою в большом круге кровообращения, что проявляется отеками на ногах, увеличением печени и болью в области сердца.
Диагностика
Диагностировать цирроз легкого несложно, для этого достаточно обнаружить характерные очаги на рентгенограмме. Сложнее выявить причину цирроза и осложнения этого состояния, для чего необходимы дополнительные методы обследования.
Что обследовать
Для того, чтобы диагностировать цирроз необходимо обследовать бронхолегочную систему. Прежде всего, визуализировать ткани легких. Кроме этого, необходимо оценить газовый состав крови, чтобы выявить дыхательную недостаточность и установить ее степень. При подозрении на застойную сердечную недостаточность также обследуют сердечно-сосудистую систему.
Справочно. Если заподозрен цирротический туберкулез, диагностические мероприятия направлены на поиск инфекционного агента.
К кому обратиться
Патологией дыхательной системы занимается врач-пульмонолог. В том случае, если у пациента цирротический туберкулез, необходимо обратиться к фтизиатру в специализированный диспансер. Возможно, понадобится консультация кардиолога по поводу сердечной недостаточности.
Внимание. Как правило, диагностика начинается в кабинете участкового терапевта, который сам направляет больного к нужному специалисту.
Какие исследования сделать
Список диагностических мероприятий составляет лечащий врач, как правило, он выглядит следующих образом: 
- Рентгенография органов грудной клетки. Является первоочередным исследованием при любых болезнях легких. При циррозе на рентгенограмме видны очаги разрастания грубой соединительной ткани, деформация здоровых участков легкого, увеличение правого желудочка и правого предсердия, смещение средостения в пораженную сторону.
- Компьютерная томография органов грудной клетки. Позволяет послойно оценить состояние легочной ткани и составить трехмерную картинку. Метод более информативный, чем рентгенография и нередко позволяет выявить причину цирроза.
- Газовый состав крови. Может быть измерен с помощью обычного пульсоксиметра, показывающего насыщенность крови кислородом. При дыхательной недостаточности показатель ниже нормальных значений.
- Эхокардиография. У пациентов с циррозом легкого необходимо оценить функцию сердечной мышцы, для чего проводят ЭхоКГ. Как правило, диагностируют повышенное давление в правых отделах сердца и снижение диастолической функции правого желудочка.
Справочно. При цирротическом туберкулезе, помимо этого, необходимо исследовать мокроту с помощью бактериологического посева.
Лечение
Сам по себе цирроз вылечить невозможно. На месте соединительной ткани не может снова образоваться нормальная паренхима и строма. Более того, пересадить их также нельзя. Основная задача при назначении терапии – сохранить здоровые участки легкого, предупредить развитие осложнений.
В случае, если продолжается активный процесс образования коллагеновых волокон, необходимо лечить причину цирроза. В случае с туберкулезом, назначают курсы специальной химиотерапии, при пневмонии достаточно одного-двух антибиотиков.
При дыхательной недостаточности назначают оксигенацию увлажненным кислородом через маску. Кроме того, могут быть назначены ингаляции адреномиметиков или ксантинов. В случае развития сердечной недостаточности назначают специфическую терапию с использованием мочегонных средств и сердечных гликозидов.
Внимание. Несколько замедлить процесс разрушения легочной ткани и образование коллагеновых волокон можно с помощью ингибиторов протеаз.
Профилактика
Профилактика цирроза легкого заключается в лечении заболеваний, которые могут привести к такому исходу. Ранняя их диагностика и правильная терапия – единственный способ предупредить развитие в легком соединительной ткани.
Важно. Большое значение имеет ежегодная профилактическая флюорография, которая позволяет выявить болезни легких на ранних стадиях их развития еще до появления первых симптомов.
Прогноз
Если у пациента развивается цирроз легкого, прогноз всегда сомнительный. Соединительная ткань даже при правильно проведенной терапии останется в легких. Можно уменьшить симптомы, но не вылечить заболевание полностью. Такие пациенты принимают пожизненную терапию, способную уменьшить проявления их заболевания.
Внимание. В том случае, если развивается легочно-сердечная недостаточность, прогноз становится неблагоприятным.
Источник
