Цирроз печени европейские рекомендации
У пациентов с декомпенсированным циррозом следует исключить этиологические факторы (исключить потребление алкоголя, если имеет место алкогольный цирроз и проводить соответствующее лечение, если цирроз связан с вирусом гепатита В или С), поскольку такая стратегия связана с уменьшением риска декомпенсации и увеличением выживаемости.
С целью снижения прогрессирования цирроза рекомендуется применять стратегии, доказавшие свою эффективность, а именно:
- назначение антибиотикотерапии (например, рифаксимина) с целью устранения аномальной кишечной микрофлоры, развитие которой обусловлено поражением печени,
- долгосрочное введение альбумина для улучшения нарушенной центральной и периферической гемодинамики,
- назначение статинов с целью уменьшения неспецифического воспалительного процесса и бета-блокаторов для уменьшения портальной гипертензии.
Диагностический парацентез рекомендуется всем пациентам с впервые выявленным асцитом 2-3 степени, пациентам, госпитализированным в связи с нарастанием асцита или в связи с любым осложнением цирроза.
Для исключения бактериального перитонита следует проводить подсчёт нейтрофилов и исследование на наличие бактериальной культуры в асцитической жидкости (для посева следует набирать 10 мл жидкости). В пользу спонтанного бактериального перитонита свидетельствует количество нейтрофилов выше 250 клеток/мкл. Для выявления пациентов с высоким риском развития спонтанного бактериального перитонита рекомендуется проводить оценку концентрации общего белка в асцитической жидкости.
Сывороточно-асцитический градиент альбумина рекомендуется измерять в тех случаях, когда причина асцита неясна и/или когда нельзя исключить другие заболевания, кроме цирроза.
Цитологическое исследование рекомендуется выполнять с целью дифференциальной диагностики между асцитом, сопряженным со злокачественными новообразованиями, и асцитом, обусловленным другими причинами. Поскольку развитие асцита 2 или 3 степени у пациентов с циррозом связано с ухудшением выживаемости, рекомендуется рассматривать вопрос о целесообразности и возможности выполнения трансплантации печени как возможного варианта лечения.
Для пациентов с умеренным, неосложнённым асцитом рекомендуется умеренное ограничение потребления натрия (80 – 120 ммоль / день, что соответствует 4,6-6,9 г соли). Это, как правило, эквивалентно диете с добавлением соли, но без употребления предварительно приготовленных блюд (полуфабрикаты, колбасы и т.д.). Рекомендуется адекватное обучение пациентов по вопросам пищевого рациона и потребления продуктов, содержащих натрий.
Рекомендуется избегать диеты с очень низким содержанием натрия.
Пациенты с первым эпизодом асцита 2-й степени (средний) должны получать только антагонисты минералокортикоидов, начальная доза составляет 100 мг / сут. с постепенным увеличением каждые 72 часа (с шагом 100 мг) до максимум 400 мг / день, если нет ответа на более низкие дозы.
Пациентам, у которых не удаётся на фоне приема антагонистов минералокортикоидовснизить массу тела на 2 кг / неделю или если на фоне приема антагонистов минералокортикоидов развивается гиперкалиемия, рекомендуется добавить фуросемид в возрастающей ступенчатой дозировке от 40 мг / сут. до максимума 160 мг / день (с шагом 40 мг).
Пациентам с длительным или рецидивирующим асцитом рекомендуется назначить комбинацию препаратов (антагонист минералокортикоида и фуросемид), доза которых должна увеличиваться постепенно в зависимости от наблюдаемого ответа. Пациентам со слабым ответом на фуросемид рекомендуется назначать торасемид. Во время диуретической терапии максимально рекомендуемое снижение веса составляет 0,5 кг / сут. у пациентов без отеков и 1 кг / день у пациентов с отеками.
После того, как асцит в значительной степени разрешён, дозу диуретиков следует снизить до минимально эффективной.
Если у пациента имеют место такие осложнения как желудочно-кишечное кровотечение, почечная недостаточность, печеночная энцефалопатия, гипонатриемия или изменение концентрации калия в сыворотке, то до начала диуретической терапии следует провести соответствующее лечение для купирования или компенсации этих состояний. У этих пациентов рекомендуется соблюдать осторожность в назначении диуретиков: начинать с малых доз и мониторировать соответствующие клинические и биохимические показатели. Диуретическая терапия не рекомендуется пациентам со стойкой явной печеночной энцефалопатией.
Диуретики следует прекратить, если развиваются тяжёлая гипонатриемия.
Приём (введение) фуросемида следует прекратить, если развивается тяжёлая гипокалиемии (6 ммоль / л). Если у пациента имеются мышечные судороги, рекомендуется введение альбумина или баклофена (10 мг / сут. с еженедельным увеличением от 10 мг / сут. до 30 мг / сут.).
Парацентез с удалением большого объема жидкости в качестве терапии первой линии рекомендуется для пациентов с асцитом 3 степени (за один раз рекомендуется удалить всю асцитическую жидкость). Парацентез с удалением большого объема жидкости рекомендуется проводить на фоне замещения потерянной жидкости введением плазмы с целью предотвращения дисфункции кровообращения после парацентеза. Если во время парацентеза пациенту удаляется более 5 л асцитической жидкости, с целью компенсации объема плазмы рекомендуется в/в вводить альбумин (8 г альбумина на 1 литр удаленной асцитической жидкости), поскольку он более эффективен, чем другие плазмозаменители, которые не рекомендуется применять в этих случаях.
Если во время парацентеза пациенту удаляется менее 5 л асцитической жидкости, риск развития дисфункции кровообращения после парацентеза является низким. Тем не менее, и этим пациентам рекомендуется вводить альбумин, а не назначать альтернативные плазмозаменители.
Нестероидные противовоспалительные препараты не должны использоваться у пациентов с асцитом из-за высокого риска дальнейшей задержки натрия, гипонатриемии и острой почечной недостаточности.
Повторный парацентез с удалением большого объема жидкости и введением альбумина (8 г / л удаленной асцитической жидкости) рекомендуется в качестве терапии первой линии для рефрактерного асцита.
Диуретики следует прекратить у пациентов с рефрактерным асцитом и низкой экскрецией натрия (30 и менее ммоль натрия / сут.) на фоне приема диуретиков.
Антибиотикопрофилактика рекомендуется у пациентов с циррозом печени и острым ЖК кровотечением, поскольку это снижает риск инфекционных осложнений и улучшает выживаемость. Лечение должно быть начато, как только выявлено ЖК кровотечение и продолжаться до 7 дней. Рекомендуется назначать пероральные хинолоны (норфлоксацин 400 мг). Цефтриаксон (1 г / 24 часа) является препаратом выбора у пациентов с декомпенсированным циррозом, которым уже провели профилактику хинолонами, и в больницах с высокой распространенностью хинолонорезистентных бактериальных инфекций.
2018 European Association for the Study of the Liver
Оцените статью:
| Всего голосов: 0 Средняя оценка: 0
Источник
Клинические рекомендации Европейского общества по изучению печени (EASL) и Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (ESCMID) по ведению пациентов с заболеваниями печени в условия пандемии COVID19 2020 год
В настоящее время имеются ограниченные данные о влиянии ранее существовавших заболеваний печени на течение инфекции SARS-CoV-2, при этом остается много открытых вопросов. Тем не менее, пациенты с тяжелыми заболеванием печени и реципиенты трансплантатов печени представляют группы высокого риска и, вероятно, подвержены повышенному риску заражения инфекцией и / или тяжелому течению COVID-19. Кроме того, пандемия COVID-19 увеличивает нагрузку на системы здравоохранения во всем мире, что может негативно сказаться на лечении пациентов с хроническими заболеваниями печени, которые требуют постоянной медицинской помощи.
Скачать клинические рекомендации EASL и по ESCMID по ведению пациентов с заболеваниями печени в условия пандемии COVID19 2020 год в формате PDF (англ.яз)
Перевод на русский язык клинических рекомендаций EASL и по ESCMID по ведению пациентов с заболеваниями печени в условия пандемии COVID19 2020 год
Перевод выполнен врачами Гастроэнтерологического центра Эксперт Куликовой Юлией Ринатовной, Уховой Марией Владимировной и Ковалевой Светланой Игоревной.
Клинические рекомендации Европейского общества по изучению печени по лекарственному поражению печени (ЛПП) 2019 год
Большая доля лекарственной гепатотоксичности возникает в результате назначения препаратов в соответствии с рекомендациями, что является достаточно специфичным. Как следствие, распространенность и частота большинства побочных эффектов лекарств, таких как гепатотоксичность, до сих пор известна лишь частично.
Скачать клинические рекомендации EASL по лекарственному поражению печени (ЛПП) 2019 год в формате PDF (англ.яз)
Перевод на русский язык клинических рекомендаций EASL по лекарственному поражению печени 2019 год
Перевод выполнен врачами Гастроэнтерологического центра Эксперт Куликовой Юлией Ринатовной, Уховой Марией Владимировной и Ковалевой Светланой Игоревной.
Клинические рекомендации Европейского общества по изучению печени по лечению гепатита С 2018 год
Инфекция вируса гепатита С (HCV) является основной причиной хронического заболевания печени у примерно 71 миллиона инфицированных людей во всем мире. Клиническая помощь пациентам с хроническим гепатитом С значительно улучшилась благодаря более глубокому пониманию патофизиологии болезни, а также из-за изменений в диагностике и значительного улучшения в терапии и профилактике. Эти рекомендации описывают оптимальную терапию пациентов с острыми и хроническими HCV инфекциями.
Скачать клинические рекомендации EASL по лечению гепатита С 2018 год в формате PDF (англ.яз)
Клинические рекомендации Европейского общества по изучению печени по лечению алкогольной болезни печени 2018 год
Злоупотребление алкоголя приводит приблизительно к 3,3 миллиона смертей ежегодно, что соответствует почти 6% всех смертей в мире. Поэтому эффективное лечение алкогольной болезни печени является актуальным для общественного здравоохранения. В следующих клинических рекомендациях рассмотрены последние данные по лечению заболеваний печени, связанных с употреблением алкоголя.
Скачать клинические рекомендации EASL по лечению алкогольной болезни печени 2018 год в формате PDF (англ.яз)
Клинические рекомендации Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG) по лечению алкогольной болезни печени 2018 год
Алкогольная болезнь печени включает жировую болезнь печени, алкогольный гепатит и цирроз печени с его осложнениями. Злоупотребление алкоголем является одной из основных причин хронических заболеваний печени во всем мире и составляет до 48% смертей от цирроза в Соединенных Штатах. Алкоголь также является частым фактором прогрессирования других заболеваний печени, например гепатита С, где он ускоряет развитие фиброза. Люди длительно злоупотребляющие алкоголь находятся в зоне риска развития алкогольного стеатогепатита, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. На сегодняшний день наиболее эффективной терапией для ослабления симптомов алкогольной болезни печени и восстановления печени является длительное воздержание от употребления алкоголя.
Скачать клинические рекомендации ACG по лечению алкогольной болезни печени 2018 год в формате PDF (англ.яз)
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом C 2017 год
Авторы:В.Т. Ивашкин, Н.Д. Ющук, Е.А. Климова, М.В. Маевская, О.О. Знойко, И.В.Шестакова, Ч.С. Павлов, В.П. Чуланов, В.Е. Сюткин, И.Г. Никитин
Необходимость публикации 3-й редакции Рекомендаций по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С обусловлена прежде всего регистрацией в России новых противовирусных средств для лечения вирусного гепатита С: комбинированного препарата, содержащего дасабувир, омбитасвир, паритапревир, ритонавир, нарлапревира, асунапревира, даклатасвира и софосбувира, используемых в комплексной терапии вирусного гепатита С в составе различных схем.
Скачать клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом C 2017 год в формате PDF
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени 2017 год
Авторы:В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская, Ч.С. Павлов, Ю.П. Сиволап, В.Д. Луньков, М.С. Жаркова, Р.В. Масленников
Проблема употребления алкоголя с вредными последствиями для здоровья чрезвычайно актуальна для России. Алкогольная болезнь печени (АБП) — клинико-морфологическое понятие, включающее несколько вариантов повреждения паренхимы печени вследствие злоупотребления алкоголем — от стеатоза до алкогольного гепатита (стеатогепатита), приводящего к развитию последовательных стадий — фиброза, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
Скачать клинические рекомендации по диагностике и лечению алкогольной болезни печени 2017 год в формате PDF
Клинические рекомендации Европейского общества по изучению печени по диагностике и лечению первичного билиарного холангита 2017 год
Первичный билиарный холангит – хроническое воспалительное аутоиммунное холестатическое заболевание печени, которое без надлежащего лечения приводит к билиарному циррозу. Это редкое заболевание, встречается чаще у женщин, прежде оно имело название первичный билиарный цирроз.
Диагноз обычно устанавливается на основе биохимических анализов крови, подтверждающих наличие холестатического гепатита и определении в сыворотке крови антимитохондриальных антител (AMA) и специфических антинуклеарных антител (ANA). Ранние биохимические маркеры включают повышение уровня сывороточных ЩФ и ГГТ с последующим присоединением гипербилирубинемии на более продвинутых стадиях.
Скачать клинические рекомендации по диагностике и лечению первичного билиарного холангита 2017 год в формате PDF (англ.яз)
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни 2016 год
Авторы: В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, Е.К. Баранская, А.В. Охлобыстин, Ю.О. Шульпекова, А.С. Трухманов, А.А. Шептулин, Т.Л. Лапина
ЖКБ характеризуется достаточно высокой распространенностью в странах с западным стилем жизни (Европа, Северная Америка, Россия): это заболевание регистрируют с частотой приблизительно 10–15%. Столь высокую частоту, помимо вклада генетических факторов, объясняют особенностями питания — потреблением повышенного количества простых углеводов. В Африке, странах Азии и Японии распространенность ЖКБ 3,5–5%.
Скачать клинические рекомендации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни 2016 год в формате PDF
Клинические рекомендации Европейского общества по изучению печени по профилактике, диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени 2016 год
Клинические рекомендации предназначены для практического использования и служат вектором для развития научных исследований с целью получения знаний о НАЖБП у взрослых; кроме того, здесь дополнительно обсуждается НАЖБП у детей. Конечная цель рекомендаций заключается в том, чтобы помочь осознать значимость НАЖБП, способствовать улучшению качества медицинской помощи и оптимизации процесса выбора метода лечения.
Скачать клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени 2016 год в формате PDF
Проект клинических рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению больных со сладжем желчного пузыря 2016 год
Авторы: Ивашкин В.Т., Охлобыстин А. В., Бордин Д. С., Осипенко М. Ф., Селезнева Э.Я., Шульпекова Ю.О.
При выявлении сладжа желчного пузыря у пациента с жалобами на боли в правом подреберье, необходимо провести общеклиническое обследование для исключения других клинически значимых заболеваний (опухоли, острый холецистит, панкреатит). При отсутствии других изменений, кроме сладжа, показано проведение начального курса терапии гимекромоном в сочетании с препаратом урсодезоксихолевой кислоты (УДХК).
Скачать клинические рекомендации по диагностике и лечению больных со сладжем желчного пузыря 2016 год в формате Word
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени 2016 год
Авторы:В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская, Ч.С. Павлов, И.Н. Тихонов, Е.Н. Широкова, А.О. Буеверов, О.М. Драпкина, Ю.О. Шульпекова, В.В. Цуканов,С.Н. Маммаев, И.В. Маев, Л.К. Пальгова.
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) включает в себя стеатоз, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) и цирроз печени (ЦП). Важным критерием, позволяющим отличить НАЖБП от алкогольной болезни печени (АБП), служит отсутствие употребления пациентами алкоголя в гепатотоксичных дозах, т.е. более 40 г чистого этанола в сутки для мужчин и более 20 г для женщин. У большинства больных НАЖБП ассоциирована с метаболическим синдромом (МС). Некоторые авторы предлагают считать НАЖБП одной из составляющих МС.
Скачать клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени 2016 год в формате PDF
Клинические рекомендации Европейского общества по изучению печени по профилактике, диагностике и лечению желчнокаменной болезни 2016 год
Желчнокаменная болезнь является серьезной проблемой здравоохранения в Европе и других развитых странах и затрагивает до 20% населения. За последние десятилетия благодаря растущему пониманию патофизиологических механизмов и наличию технических разработок в области эндоскопического хирургического лечения медицинская помощь пациентам с желчнокаменной болезнью значительно улучшилась. В отличие от этого, первичная профилактика этой болезни все еще находится в зачаточном состоянии.
Скачать клинические рекомендации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни 2016 год в формате PDF (англ.яз)
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза 2015 год
Авторы: В.Т. Ивашкин, Е.Н. Широкова, М.В. Маевская, Ч.С. Павлов, О.С. Шифрин, И.В. Маев, А.С. Трухманов
Холестаз представляет собой нарушение синтеза, секреции и оттока желчи. Клинические признаки заболевания — слабость, кожный зуд и в ряде случаев желтуха. Холестаз принято разделять на внутри- и внепеченочный. Дифференциальная диагностика при холестазе включает достаточно широкий круг различных заболеваний. Холестаз считается хроническим, если длится более 6 месяцев.
Скачать клинические рекомендации по диагностике и лечению холестаза, 2015 год в формате PDF
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни 2015 год
Авторы: В.Т. Ивашкин, Е.К. Баранская, А.В. Охлобыстин, Ю.О. Шульпекова
Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 15 лет. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, син. холелитиаз) – хроническое заболевание с генетической предрасположенностью,при котором наблюдается образование камней в желчных путях. ЖКБ характеризуется достаточно высокой распространенностью в странах с западным стилем жизни (Европа, Северная Америка, Россия): это заболевание регистрируется с частотой ≈ 10-15 %. Столь высокую частоту, помимо вклада генетических факторов, объясняют особенностями питания потреблением повышенного количества простых углеводов.
Скачать клинические рекомендации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни, 2015 год в формате PDF
Клинические рекомендации по неинвазивной диагностике заболеваний печени Европейского общества по изучению печени (EASL) 2015 год
В издании Journal of Hepatology, выпускаемом Европейском обществом по изучению печени, были опубликованы обновлённые рекомендации по неинвазивной диагностике хронических заболеваний печени. В список литературы, использованной при подготовке рекомендаций, вошла работа, выполненная под руководством президента РОПИП академика Ивашкина В.Т. [Pavlov CS, Casazza G, Nikolova D, Tsochatzis E, Burroughs AK, Ivashkin VT, et al. Transient elastography for diagnosis of stages of hepatic fibrosis and cirrhosis in people with alcoholic liver disease. Cochrane Database Syst Rev 2015;1:CD010542].Скачать текст рекомендаций по неинвазивной диагностике заболеваний печени EASL 2015 в формате PDF (англ.яз)
Клинические Рекомендации Европейской Ассоциации по Изучению болезней Печени (EASL): лечение пациентов с гепатитом С 2015 год
Вирус гепатита C (HCV) является одной из основных причин развития хронических заболевания печени во всем мире. Последствия влияния вируса гепатита C в течение длительного времени на организм различны, начиная от минимальных гистологических изменений до обширного фиброза и цирроза с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) или без. Количество хронически инфицированных лиц в мире составляет около 160 миллионов, но большинство из них не знают о своей инфекции. Эти рекомендации EASL по лечению гепатита C предназначены для лечения пациентов с острой и хронической HCV-инфекцией.
Скачать текст рекомендаций EASL по лечению гепатита C 2015 в формате PDF
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) 2015 год
Авторы: В.Т. Ивашкин, В.Х. Василенко, М.В. Маевская, Ч.С.Павлов, Е.Н. Широкова, А.О.Буеверов, О.М. Ю.О.Шульпекова, В.В.Цуканов, С.Н,Маммаев, Л.К. Пальгова, И. Н.Тихонов.
НАЖБП представляет собой весьма гетерогенную группу заболеваний, значительно различающихся по совокупности этиопатогенетических факторов, скорости прогрессирования и прогнозу. В то время как у большинства пациентов стеатоз так и остается стеатозом в течение всей жизни, у некоторых из них болезнь характеризуется неуклонно прогрессирующим течением с развитием цирроза, а в ряде случаев – гепатоцеллюлярной карциномы. Гетерогенность НАЖБП обусловливает отсутствие единого общепринятого стандарта лечения таких больных.Скачать текст рекомендаций по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) 2015 год в формате PDF
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по лечению осложнений цирроза печени 2015 год
Авторы: В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская, Ч.С. Павлов, Е.А. Федосьина, Е.Н. Бессонова, И.Ю. Пирогова, Д.В. Гарбузенко
Рекомендации для врачей по диагностике и принципам лечения основных осложнений цирроза печени: печеночной энцефалопатии, асцита, гепаторенального синдрома, спонтанного бактериального перитонита, варикозных кровотечений, гипонатриемии разведения составленные с учетом современных исследований. Скачать текст рекомендаций по лечению осложнений цирроза печени 2015 год в формате PDF
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В 2014 год
Авторы: В. Т. Ивашкин, Н. Д. Ющук, М. В. Маевская, О. О. Знойко, К. Р. Дудина, Г. Н. Кареткина, Е. А. Климова, С. Л. Максимов, Ю. В. Мартынов, И. В. Маев, Ч. С. Павлов, Е. А. Федосьина, А. О. Буеверов, Д. Т. Абдурахманов, Н. А. Малышев, И. Г. Никитин, Я. Г. Мойсюк, Т. Л. Лапина, А. С. Трухманов, Г. М. Кожевникова, К. В. Жданов, А. Г. Рахманова, В. П. Чуланов, И. В. Шахгильдян, В. Е. Сюткин, П. О. Богомолов.
Приблизительно у одной трети населения Земли выявляются маркёры перенесенной инфекции вирусом гепатита В (ВГВ) и у 350 млн человек — маркёры текущей хронической инфекции, характеризующейся широким спектром клинических вариантов и исходов заболевания — от неактивного носительства ВГВ с низким уровнем виремии до хронического гепатита В (ХГВ) с выраженной активностью и возможностью формирования неблагоприятных исходов — цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).Скачать текст рекомендаций по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В 2014 в формате PDF
Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита 2013 год
Авторы: В.Т. Ивашкин, А.О. Буеверов, М.В. Маевская, Д.И. Абдулганиева.
Аутоиммунный гепатит (АИГ) – хроническое заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением, и протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке широкого спектра аутоантител.Скачать текст рекомендаций по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита 2013 год в формате PDF
Источник
