Цирроз печени класс в прогнозе
Перед лечащим врачом зачастую встает вопрос о тяжести течения цирроза и обоснованности проведения трансплантации. Для решения этой проблемы используются специальные системы – Child-Pugh (Чайлд Пью), SAPS, APACH II.
В основе классификации тяжести цирроза печени по Чайлд Пью лежит оценка взаимосвязи между лабораторными показателями крови, выраженности портальной гипертензии и выживаемости пациентов, выраженная в баллах.
Вы знаете как определять стадию цирроза печени?
ДаНет, расскажите
Что такое цирроз печени?
Цирроз печени – заболевание с хроническим типом течения, характеризующееся образованием узлов регенерации в сочетании с избыточностью соединительной ткани. Подобная структурная перестройка нормальных гепатоцитов приводит к функциональным нарушениям в виде портальной и билиарной гипертензии, желтухи, асцита.
Среди факторов риска на первом месте располагается гепатит и длительная алкогольная интоксикация. Продукты распада напрямую разрушают гепатоциты, запускают цепную реакцию, включающую нарушение кровоснабжение с последующей трансформацией печеночных долек.
Опасность заболевания выражается в тяжелых сопутствующих нарушениях, затрагивающих все системы и органы. Цирроз печени на стадии декомпенсации обладает высокой вероятностью летального исхода.
Самые распространенные причины смерти – спонтанное кровотечение, перитонит в сочетании с лихорадкой, некупируемой антибиотиками и жаропонежающими.
Классификации циррозов печени
Сегодня наибольшей популярностью пользуется обобщенная классификация, которая включает причины развития, характер и степень, морфологические особенности и осложнения. Диагноз, составленный с ее помощью, максимально полно описывает патологический процесс. Это необходимо для клинициста при составлении схемы лечения.
| На основании факторов риска (этиология) |
|
| Характер течения заболевания |
|
| Стадийность процесса |
|
| Морфологическая картина |
|
| Сопутствующие органические нарушения |
|
В отдельную группу выносят цирроз по неуточненным причинам. Частота выявления заболевания неясной этиологии по данным Всемирной организации здравоохранения составляет до 35%.
Классификация цирроза печени по Child Pugh
В 1964 году ученые Чайлд и Тюркотт разработали бальную шкалу, позволяющую оценивать степень тяжести цирроза. Позже она была усовершенствована командой под руководством Пью.
В основу метода Чайлд Пью было положено определение групп, которые соответствовали стадиям заболевания:
- цирроз печени класса А приравнивается к фазе компенсации;
- класс В – периоду субкомпенсации;
- класс С – декомпенсации.
Для определения текущего класса по Чайлд Пью была сформулирована таблица. Начисление балов осуществляется с учетом расположения полученных показателей относительно нормы. Затем все баллы складывают и сравнивают с диапазоном для каждой группы.
Если полученная сумма составляет от 5 до 6 баллов, то степень тяжести соответствует классу А. Суммарное значение от 7 до 9 говорит о классе В. Класс С выставляется, если окончательное количество балов варьирует от 10 до 15.
Классификация цирроза печени по Чайлд-Пью
Параметры необходимые для оценки тяжести цирроза по Чайлд Пью
Для расчета степени тяжести в соответствии с шкалой по Чайлд Пью требуются показатели биохимического анализа крови, свертывающей системы, результаты инструментального исследования брюшной полости, а также данные неврологического осмотра.
- Билирубин.
Желчный пигмент, повышение уровня которого свидетельствует об избыточном гемолизе (разрушении эритроцитов) либо о нарушениях проходимости внутрипеченочных желчных протоков. - Альбумин.
Выполняет функции переноса благодаря большой поверхностной площади, связывает молекулы билирубина. Пониженная концентрация (гипоальбуминемия) возникает при недостаточности питания, энтеропатиях, нефротическом синдроме. Противоположное состояние в виде гиперальбуминемии – критерий обезвоживания. - Протромбиновое время, международное нормализованное отношение (МНО).
Отражают процесс свертывания крови. Удлинение возникает при дефиците витамина К. - Асцит.
Гипертензия в венозном русле приводит к скоплению свободной жидкости в брюшной полости – в ложе печени, селезенки, между петлями кишечника. Стадии асцита влияют на результат бальной системы:
- стадия 1 – незначительное, минимальное, следовое количество жидкостного компонента;
- стадия 2 – умеренное, позволяющее достоверно измерить объем;
- стадия 3 – резко выраженное, соответствующее напряженной форме асцита.
- Печеночная энцефалопатия.
Выражается неврологическими расстройствами различной степени тяжести:
- стадия 1 – бессонница, рассеянность, депрессивное состояние с приступами тревоги и раздражительности;
- стадия 2 – начальные когнитивные нарушения в виде сложности запоминания информации, дезориентация в пространстве, лабильность психоэмоционального фона;
- стадия 3 – сонливость в дневное время, провалы в памяти, раздражительность, болезненные параноидальные идеи, нарастание интеллектуальной дисфункции;
- стадия 4 – кома, переходящая в летальный исход.
Таблица для расчета баллов
В разных источниках отмечается незначительное различие по параметрам свертывающей системы, в остальном – без изменений.
| Показатель | Баллы | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| Билирубин | <34 мкмоль/л | 34–50 мкмоль/л | >50 мкмоль/л |
| Альбумин | >3,5 г | 2,8–3,5 г | <2,8 г |
| Протромбиновое время (секунды) | < 4 | >4-6 | > 6 |
| МНО (международное нормализованное отношение) | < 1,7 | >1,7-2,3 | >2,3 |
| Асцит | Не выявлен | Легкая, средняя степень выраженности (1-2 ст) | Тяжелая напряженная форма (3 ст) |
| Печеночная энцефалопатия | Не выявлена | I–II ст | III–IV ст |
Каждому показателю присваиваются баллы, они в последующем складываются. Полученную сумму необходимо сравнить с нормативными значениями.
Прогноз
На основании полученных данных определяется взаимосвязь между группой и предполагаемой продолжительностью жизни.
| Класс | Суммарное количество баллов | Продолжительность жизни | Вероятность постоперационной летальности |
| A | 5–6 | 15–20 лет | 10% |
| B | 7–9 | 3–10 лет | 30% |
| C | 10–15 | 1–3 года | 82% |
Максимально благоприятный прогноз отмечается в группе А по Чайлд Пью, необходимость трансплантации минимальная.
Противоположные результаты определяются в группе С, которая соответствует декомпенсированному циррозу. Продолжительность жизни составляет не более 3 лет, потребность в проведении операции значительно выраженная.
Лечение цирроза в зависимости от класса по Child Pugh
Схема лечения, прогноз на выздоровление, продолжительность жизни напрямую зависит от группы, определенной при помощи классификации Чайлд Пью.
Класс А (компенсированный цирроз) по Чайлд Пью требует следующий подход:
- прием медикаментов, устраняющих основную причину, приведшую к заболеванию;
- исключение вредных привычек;
- корректировка стиля питания;
- дополнение препаратами-ферментами (панкреатин, креон), которые купируют диспепсические проявления в виде тошноты и боли в подреберье.
Для класса В (субкомпенсированная форма) по Чайлд Пью необходима расширенная схема поддерживающего лечения, включающая:
- диуретики (фуросемид в суточной дозировке до 80 мг, спиронолактон – 100 мг в день) с целью предотвращения портальной гипертензии, а также для уменьшения выраженности асцита;
- пребиотики для восстановления микрофлоры кишечника.
Обязательный компонент терапии – диета, основанная на минимальном потреблении соли и белка. В результате сокращается нагрузка на печень, устраняется фактор принудительной внутриорганной фиксации жидкости.
Класс С по Чайлд Пью характеризует финальную декомпенсированную стадию цирроза, при которой вероятность смерти резко возрастает.
Для предупреждения рекомендована интенсивная терапия:
- парацентез с эвакуацией свободной жидкости из брюшной полости, уменьшения нагрузки на внутренние органы;
- внутривенное введение альбумина для компенсации объема крови, концентрации белка.
Если проводимое лечение не оказывает должного эффекта, то сохранить жизнь можно исключительно с помощью трансплантации. Операция проводится при отсутствии объективных противопоказаний, риска отторжения.
При помощи ограниченного количества лабораторных и инструментальных исследований с учетом введенной классификации тяжести циррозов печени по Чайлд Пью ранее обнаружение признаков заболевания становится доступнее. Соответственно лечение назначается уже в стадии компенсации, когда вероятность тяжелых осложнений минимальна.
( 1 оценка, среднее 5 из 5 )
Источник
4 июля 20192259,1 тыс.
Алкогольный цирроз печени – процесс гибели гепатоцитов и их замещения соединительной фиброзной тканью вследствие длительного употребления спиртных напитков. Проявляется астенией, истощением и диспепсическими симптомами, увеличением печени и желтушностью кожи, признаками печеночной недостаточности, портальной гипертензии, токсической энцефалопатии. Для диагностики проводят исследование биохимического профиля, УЗИ, КТ, ЭРХПГ. Наиболее достоверные методы диагностики – биопсия печени или эластография. Лечение основано на полном отказе от алкоголя и замещении утраченных функций печени, при невозможности восстановления производится трансплантация части печени.
Алкогольный цирроз печени
Алкогольный цирроз печени – тяжелейшее заболевание, поражающее больных хроническим алкоголизмом, характеризующееся разрушением гепатоцитов, зачастую заканчивающееся летальным исходом в течение нескольких лет от появления признаков печеночной недостаточности. Имеет более неблагоприятное течение у женщин, так как повышенный уровень эстрогенов благоприятствует более быстрому и тяжелому повреждению печени. При переходе цирроза в терминальную стадию смерть наступает в течение полугода у половины больных. При отказе от выпивки состояние значительно улучшается, однако полного излечения возможно добиться только путем пересадки печени. Удручающая статистика свидетельствует, что от 10 до 50% пациентов после пересадки печени возобновляют употребление алкоголя.
Причины алкогольного цирроза печени
Механизм развития алкогольного цирроза весьма сложен. Согласно исследованиям в области гастроэнтерологии, цирроз поражает только 35% всех больных алкоголизмом. Известно, что для развития тяжелого фиброза печени требуется сочетание нескольких повреждающих механизмов. Так, факторами риска цирроза являются генетическая предрасположенность, длительное употребление даже небольших доз любого спиртного, употребление жирной и острой пищи, недостаток белка и витаминов, женский пол.
Так как попадающий в организм этанол перерабатывается именно в печени, то образующиеся при этом свободные радикалы более всего воздействуют именно на этот орган. При этом происходит повреждение мембран клеток и последующее их разрушение. Нарушается структура эндотелия сосудов, чем вызывается их спазм с последующей гипоксией печеночной ткани и усугублением повреждения гепатоцитов. Все эти процессы стимулируют выработку фиброзной ткани, которая постепенно замещает погибшие участки. Печень постепенно утрачивает свои функции, основными из которых являются белковообразующая, кроветворная, дезинтоксикационная. Эти процессы необратимы, приводят к инвалидизации и летальному исходу, излечение возможно только при трансплантации органа.
Классификация алкогольного цирроза печени
Принято разделение форм цирроза на мелкоузловой, крупноузловой и смешанный. Также заболевание разделяется по степени тяжести. Компенсированная стадия обычно не имеет клинических проявлений, так как печень еще в состоянии выполнять свои функции, диагноз на этом этапе можно установить только путем биопсии.
Субкомпенсированная стадия характеризуется появлением признаков печеночной недостаточности как клинически, так и при исследованиях. На этой стадии повреждение печеночной ткани еще обратимо, и при отказе от выпивки состояние может нормализоваться.
Декомпенсированная стадия проявляется отказом печени, тяжелейшим состоянием с алкогольным поражением всех органов и систем. На этой стадии помочь больному может только пересадка органа.
Симптомы алкогольного цирроза печени
Симптоматика алкогольного цирроза печени зависит от стадии заболевания. Обычно на стадии субкомпенсации оно никак не проявляется, поэтому диагноз на этом этапе ставится достаточно редко. От момента начала фиброзирования печеночных тканей до появления первых симптомов обычно проходит около пяти лет. Заподозрить цирроз можно только при увеличении печени.
На стадии субкомпенсации уровень фиброза становится критическим для сохранения печеночных функций, начинает появляться первая симптоматика. Пациент отмечает ухудшение аппетита, похудение, слабость, тошноту и диспепсические проявления. Печень увеличивается в размерах.
При декомпенсации процесса начинается постепенное угасание всех печеночных функций. Развивается характерный для цирроза синдромокомплекс. Астенический синдром характеризуется быстрой утомляемостью, безучастностью, потерей аппетита, развитием депрессии. Постепенно развивается кахексия – крайняя степень истощения. Отмечается артериальная гипотензия с тахикардией. Характерно покраснение носа, щек, стоп и ладоней. Увеличиваются околоушные железы. У мужчин появляются признаки избытка эстрогенов: жир откладывается в области живота и бедер, ноги и руки остаются очень худыми, увеличивается грудь, атрофируются мужские половые железы, развивается бесплодие. Кожа и слизистые желтеют, на коже часто образуются синяки. Пальцы приобретают вид барабанных палочек, на ногтях появляются мелкие белые штрихи. Патогномонично для этой патологии развитие контрактуры Дюпюитрена – укорочение сухожилий мышц-сгибателей ладоней с утратой их двигательной функции.
Если вовремя не начать лечить цирроз, утрата функций печени приводит к тяжелейшим осложнениям и необратимым изменениям в организме. Появляется варикозное расширение вен пищевода и прямой кишки, часто возникают кровотечения из измененных вен, приводящие к значительному ухудшению состояния.
Появляются признаки портальной гипертензии (повышения давления в воротной вене). В брюшной полости образуется выпот (асцит). Живот увеличивается в размерах, на нем четко прослеживается венозная сеть в виде головы медузы. В дальнейшем этот выпот может воспалиться (в связи со снижением иммунитета), развивается перитонит. Значительно увеличивается печень.
На поздних стадиях развивается печеночная энцефалопатия – так как печень не выполняет функцию детоксикации, токсины свободно циркулируют в крови и вызывают повреждение клеток мозга. Возникают различные нарушения сознания, изменения личности. Также повреждение печени может приводить к нарушению работы легких, желудка и кишечника, почек, провоцировать развитие панкреатита. Повреждение нервов проявляется периферической полиневропатией. Иногда вследствие цирротических изменений в печени образуется злокачественное новообразование – гепатоцеллюлярная карцинома.
Диагностика алкогольного цирроза печени
Диагноз после появления симптоматики обычно не представляет сложности. Проводится забор крови на клинические и биохимические анализы. В анализе крови отмечается анемия, уменьшение пула тромбоцитов, может быть лейкоцитоз. В биохимическом анализе крови отмечают повышение уровней гамма-глобулинов, иммуноглобулина А, трансферрина. Соотношение АСТ и АЛТ смещается в сторону АСТ (в норме равняется единице). Увеличивается PGA-индекс (протромбин, гаммаглутамилтранспептидаза, аполипопротеин А1) – если он превышает 9, риск цирроза практически равен 90%. Определяются маркеры фиброза (любого, не только печени): ламинин, гиалуроновая кислота, проколлаген 3 типа, коллаген 4 типа, металлопротеиназы 4 типа и др.; ухудшается коагулограмма. Необходимо обязательно определять маркеры вирусных гепатитов, так как цирротическая трансформация предрасполагает к их развитию. В анализах мочи и кала также имеются изменения.
Наиболее информативны инструментальные методики исследований. На УЗИ органов брюшной полости оценивается размер и структура печени, наличие очагов фиброза, состояние селезенки. МРТ и КТ органов брюшной полости позволяют сделать прицельные послойные снимки, оценить структуру печеночной ткани, печеночных ходов, окружающих органов (поджелудочной железы, селезенки) и сосудов. ЭГДС позволяет осмотреть стенки пищевода и желудка на предмет варикозно расширенных вен. ЭРХПГ дает возможность оценить состояние печеночных ходов, наличие их стриктур и сужений.
Наиболее информативными являются эластография и пункция печени. Эластография – ультразвуковой метод исследования, который позволяет оценить количество соединительной ткани в органе и на основании этого определить степень тяжести фиброза. Более инвазивной методикой является чрескожная биопсия печени с последующим исследованием биоптата.
Для точной оценки степени выраженности и тяжести цирроза используется шкала Чайлд-Пью. В ней оцениваются уровни протромбина, билирубина, альбумина; после этого определяется наличие асцита и печеночной токсической энцефалопатии. После оценки всех показателей выставляется класс цирроза: А (компенсированный), В (субкомпенсированный) или С (декомпенсированный).
Лечение алкогольного цирроза печени
В лечении фиброза печени, индуцированного алкоголизмом, принимает участие ряд специалистов: гастроэнтеролог, гепатолог, терапевт, хирург, психиатр и нарколог. При необходимости привлекаются доктора других профилей. Абсолютно необходимое условие для успешного лечения цирроза – полный отказ от употребления спиртного. Больному назначается лечебная диета (пятый печеночный стол), богатая белком и витаминами, охранительный режим.
Консервативное лечение включает в себя применение гепатопротекторов, препаратов урсодезоксихолевой кислоты, основных витаминов (А, В, С, Е), глюкокортикоидных гормонов. Широкое применение получило назначение адеметионина – данное вещество способно защищать клетки печени от разрушения, стимулировать их восстановление, улучшать отток желчи, защищать головной мозг от токсинов, нейтрализовать токсины, устранять депрессию. Ингибиторы протеаз препятствуют образованию соединительной ткани, оказывают противовоспалительное действие.
Лечение портальной гипертензии включает в себя препараты, ограничивающие кровоток в области варикозно расширенных сосудов: гормоны гипофиза, нитраты, бета-блокаторы, диуретики. Кроме того, обязательно назначают лактулозу, которая улучшает пищеварение и улучшает выведение токсинов через кишечник. Лечение асцита осуществляется с помощью противоотечных препаратов, внутривенного введения альбумина. Это будет способствовать перемещению жидкости в сосудистое русло и удалению ее излишков через почки. С целью лечения печеночной энцефалопатии пациент должен получать дезинтоксикационную инфузионную терапию, диету с ограничением белка, лактулозу, антибактериальные препараты.
Хирургическое лечение цирроза заключается в пересадке донорской печени. Для постановки в очередь на трансплантацию необходимо выполнение обязательного условия: отказ от употребления спиртных напитков в течение полугода. Хирургическое лечение осложнений фиброза печени заключается в удалении селезенки, портосистемном или спленоренальном шунтировании; ушивании, склерозировании или лигировании вен пищевода, балонной тампонаде пищевода зондом Блэкмора.
Прогноз и профилактика алкогольного цирроза печени
Профилактика фиброза печени при алкоголизме заключается в полном отказе от спиртных напитков, своевременном лечении начавшегося алкогольного гепатита, соблюдении высокобелковой диеты.
Прогноз заболевания при полном отказе от спиртного более благоприятный у молодых людей с нормальной массой тела, у мужчин, при своевременном начале лечения. Чем выше класс поражения печеночной ткани по шкале Чайлд-Пью, тем хуже выживаемость. В классе С в течение полугода погибает половина больных.
Источник
.jpg "Ананасы при циррозе печени")
