Цирроз печени лечение гастроэнтерология
Цирроз печени – это заболевание, характеризующееся перерождением паренхиматозной ткани печени в фиброзную соединительную ткань. Сопровождается тупой болью в правом подреберье, желтухой, повышением давления в системе воротной вены с характерными для портальной гипертензии кровотечениями (пищеводными, геморроидальными), асцитом и пр. Заболевание носит хронический характер. В диагностике цирроза печени определяющую роль играют данные УЗИ, КИ и МРТ печени, показатели биохимических проб, биопсия печени. Лечение цирроза печени предусматривает строгий отказ от алкоголя, соблюдение диеты, прием гепатопротекторов; в тяжелых случаях – трансплантацию донорской печени.
Общие сведения
Цирроз характеризуется возникновением в ткани печени соединительнотканных узлов, разрастанием соединительной ткани, формированием «ложных» долек. Цирроз различают по размеру формирующихся узлов на мелкоузловой (множество узелков до 3 мм в диаметре) и крупноузловой (узлы превышают 3 мм в диаметре). Изменения структуры органа в отличие от гепатитов необратимы, таким образом, цирроз печени относится к неизлечимым заболеваниям.
Среди причин развития цирроза печени лидирует злоупотребление алкоголем (от 35,5% до 40,9% пациентов). На втором месте располагается вирусный гепатит С. У мужчин цирроз развивается чаще, чем у женщин, что связано с большим распространением в мужской среде злоупотребления алкоголем.
Цирроз печени
Причины
В подавляющем большинстве случаев причиной развития цирроза печени является злоупотребление алкоголем и вирусные гепатиты В и С, реже — ферментопатии:
- Алкогольная зависимость. Регулярное употребление алкоголя в дозах 80-160 мл этанола ведет к развитию алкогольной болезни печени, которая в свою очередь прогрессирует с возникновением цирроза. Среди лиц, злоупотребляющих алкоголем на протяжении 5-10 лет, циррозом страдает 35%.
- Заболевания гепатобилиарной системы. Хронические гепатиты также зачастую ведут к фиброзному перерождению ткани печени. На первом месте по частоте диагностирования стоят вирусные гепатиты В и С (гепатит С склонен к более деструктивному течению и прогрессирует в цирроз чаще). Также цирроз может стать результатом хронического аутоиммунного гепатита, склерозирующего холангита, первичного холестатического гепатита, сужения желчных протоков, застоя желчи. Циррозы, развивающиеся вследствие нарушений в циркуляции желчи, называют билиарными. Они подразделяются на первичные и вторичные.
- Метаболические нарушения. Причиной развития цирроза печени может стать обменная патология или недостаточность ферментов: муковисцидоз, галактоземия, гликогеноз, гемохроматоз.
Факторы риска
К факторам риска перерождения печеночной ткани относят:
- гепатолентикулярную дегенерацию (болезнь Вильсона);
- прием гепатотоксичных лекарственных препаратов (метотрексат, изониазид, амиодарон, метил-допа);
- хроническую сердечную недостаточность;
- синдром Бада-Киари;
- операционные вмешательства на кишечнике;
- паразитарные поражения кишечника и печени.
В 20-30% случаев причину развития цирроза печени установить не удается, такие циррозы называют криптогенными.
Патогенез
Основным патогенетическим фактором развития цирроза печени является хроническое нарушение трофики гепатоцитов, их разрушение. Результатом становится постепенное формирование узелка — участка соединительной ткани. Сформировавшиеся узлы сдавливают сосуды в дольках и недостаточность кровообращения прогрессирует. При этом движение крови в системе воротной вены замедляется, сосуды переполняются и перерастягиваются.
Кровь начинает искать обходные пути и преимущественно движется по сосудам коллатерального кровообращения, минуя печень. Сосуды, которые берут на себя основной объем печеночного кровотока – вены пищевода и желудка, геморроидальные, передней брюшной стенки – значительно переполняются, возникает их варикозное расширение, истончение стенок, что провоцирует кровотечения.
Симптомы цирроза печени
Выраженность клинических симптомов зависит от причин возникновения цирроза, активности прогрессирования и степени поражения печени. Бессимптомное течение отмечается у 20% больных, довольно часто заболевание протекает первоначально с минимальными проявлениями (метеоризм, снижение работоспособности).
Позднее может присоединяться периодическая тупая боль в правом подреберье, провоцируемая приемом алкоголя или нарушениями диеты и не купируемая приемом спазмолитиков, быстрое насыщение (ощущение переполнения желудка) и кожный зуд. Иногда отмечается некоторое повышение температуры тела, носовые кровотечения. При дальнейшем прогрессировании обнаруживается желтуха, признаки портальной гипертензии, варикозные кровотечения из пищеводных и геморроидальных вен, асцит (увеличение количества жидкости в брюшной полости).
Характерные симптомы у больных с циррозом печени: «барабанные палочки» (специфическое утолщение фаланг пальцев), «часовые стекла» (характерное изменение ногтей), ладонная эритема (покраснение ладоней), телеангиэктазии («сосудистые звездочки», выступание тонких подкожных сосудов на лице и теле). У мужчин может отмечаться увеличение молочных желез (гинекомастия) и уменьшение яичек. Как правило, прогрессирующий цирроз печени ведет к снижению массы тела, дистрофии.
Осложнения
Одним из опасных для жизни осложнений цирроза печени является печеночная недостаточность. Острая печеночная недостаточность является терминальным состоянием, требующим неотложных лечебных мероприятий, хроническая печеночная недостаточность ведет к тяжелым нарушениям со стороны нервной системы в результате избыточного содержания в крови аммиака и отравления им головного мозга. При отсутствии лечения печеночная недостаточность перетекает в печеночную кому (смертность пациентов в печеночной коме от 80 до 100%).
Практически в подавляющем большинстве случаев прогрессирующий цирроз осложняется асцитом и портальной гипертензией. Асцит представляет собой скопление жидкости в брюшной полости, проявляется как увеличение живота, определяется при физикальном осмотре, методом перкуссии. Часто сопровождается отеками ног. Его возникновение связано с нарушением белкового гомеостаза.
Портальная гипертензия – застой крови в системе воротной вены, характеризуется усилением обходного (коллатерального) венозного оттока. В результате формируется варикозное расширение вен пищевода, желудка, прямой кишки, возникают разрывы их стенок и кровотечения. Визуально портальная гипертензия определяется симптомом «голова медузы» — расширенными венами вокруг пупка, расходящимися в разные стороны.
Помимо вышеперечисленного, цирроз печени может осложняться присоединением инфекции, возникновением злокачественного новообразования (гепатоцеллюлярной карциномы) в печени, а так же есть вероятность развития почечной недостаточности.
Диагностика
Постановка диагноза осуществляется гастроэнтерологом или гепатологом на основании совокупности данных анамнеза и физикального осмотра, лабораторных исследований, функциональных проб, методов инструментальной диагностики.
КТ органов брюшной полости. Цирроз печени: мозаичное изменение структуры (синяя стрелка), уменьшение объема правой доли, асцит (красная стрелка)
- ОАК. В общем анализе крови при циррозе печени может отмечаться анемия, лейкоцитопения, тромбоцитопения (обычно это говорит о развитии гиперспленизма), данные коагулограммы показывают снижение протромбинового индекса.
- Биохимический анализ крови. Выявляет повышение активности печеночных ферментов (Алт, АсТ, щелочной фосфатазы), увеличение содержания в крови билирубина (обе фракции), калия и натрия, снижение мочевины и креатинина, уровня альбуминов. Также проводят анализы на выявление антител к вирусам гепатита и определение содержание альфа-фетопротеина.
- УЗИ органов брюшной полости. По данным сонографии отмечают изменение размеров и формы печени, ее звуковой проницаемости, также видны признаки портальной гипертензии, изменения селезенки.
- Томография. КТ брюшной полости позволяет еще более детально визуализировать печень, сосуды, желчные протоки. При необходимости проводится МРТ печени и допплерометрия сосудов печени.
- Биопсия печени. Позволяет оценить характер морфологических изменений и сделать предположение о причинах развития цирроза).
В качестве вспомогательных методов выявления причины возникновения данного заболевания применяют методики выявление ферментных недостаточностей, исследуют показатели метаболизма железа, активность протеинов – маркеров обменных расстройств.
МРТ органов брюшной полости. Повышенная интенсивность МР-сигнала от печеночной паренхимы, множественные гиперинтенсивные разнокалиберные регенераторные узелки (в красном круге). Спленомегалия (красная стрелка)
Лечение цирроза печени
Терапия больных с циррозом печени должна решать следующие задачи: остановить прогрессирующее перерождение печеночной ткани, компенсировать имеющиеся функциональные расстройства, уменьшить нагрузку на вены коллатерального кровотока, предупредить развитие осложнений.
Немедикаментозные методы
Всем пациентам назначается специальная диета и рекомендуется режим питания. При циррозе в фазе компенсации питаться необходимо полноценно, соблюдать баланс содержания белков, жиров и углеводов, принимать необходимые витамины и микроэлементы. Больные с циррозом печени должны категорически отказаться от употребления алкоголя.
При возникновении высокого риска развития энцефалопатии, печеночной недостаточности, больных переводят на диету с пониженным содержанием белка. При асците и отеках пациентам рекомендован отказ от соли. Рекомендации по режиму: питание регулярное, 3-5 раз в день, занятия физическими упражнениями, избегание гиподинамии (прогулки, плавание, ЛФК).
Фармакотерапия
Пациентам, страдающим циррозом печени, противопоказаны многие лекарственные средства. Также желательно ограничить употребление лекарственных трав и биологически активных добавок к пище.
Медикаментозная терапия цирроза печени заключается в корректировании симптомов, связанных с нарушением обмена, применением гепатопротекторов (адеметионин, орнитин, урсодезоксихолиевая кислота). Также применяют препараты, способствующие выведению аммиака и нормализации кишечной флоры (лактулоза), энтеросептики.
Помимо непосредственного лечения цирроза, медикаментозную терапию назначают для борьбы с патологией, послужившей причиной перерождению печеночной ткани: противовирусная интерферонотерапия, гормональная терапия аутоиммунных состояний и т. д.
Хирургическое лечение
При выраженном асците производят лапароцентез и удаление избытка жидкости из брюшной полости. Для формирования альтернативного кровотока делают шунтирование коллатеральных сосудов. Но кардинальной хирургической методикой лечения цирроза является трансплантация донорской печени. Трансплантация показана пациентам с тяжелым течением, быстрым прогрессированием, высокой степенью перерождения печеночной ткани, печеночной недостаточностью.
Профилактика и прогноз
Цирроз является неизлечимым заболеванием, но при выявлении на ранних стадиях, успешном искоренении этиологического фактора и следовании рекомендациям по диете и образу жизни прогноз выживаемости относительно благоприятен. Алкогольный цирроз при продолжении злоупотребления алкоголем склонен к скорой декомпенсации и развитию опасных осложнений.
Больные с развившимся асцитом имеют прогноз выживаемости порядка 3-5 лет. При возникновении кровотечения из варикозных вен коллатерального кровотока смертность в первом эпизоде составляет порядка 30-50%. Развитие печеночной комы ведет к летальному исходу в подавляющем большинстве случаев (80-100%).
Профилактика цирроза печени заключается в ограничении приема алкоголя, своевременном и адекватном лечении вирусных гепатитов и других заболеваний, способствующих развитию цирроза. Также рекомендовано здоровое сбалансированное питание и активный образ жизни.
Источник
В древней Индии врачами упоминались заболевания, по описанию соответствующие циррозам печени.
В 1819 г. впервые Лаэннек описал клиническую картину и предложил термин «цирроз печени» (рыжая печень). Еще в начале XIX в. Брайт указал на взаимосвязь между циррозом печени и постоянным чрезмерным употреблением алкоголя.
В конце прошлого века различали два вида цирроза: атрофический цирроз печени Лаэннека, сопровождающийся резким уменьшением размеров печени (как терминальная стадия хронического алкогольного поражения печени), и гипертрофический цирроз Гано, проявляющийся гепатомегалией, и имеющий полиэтиологическое поражение печени: вирусные, алкогольные, токсические, лекарственные, первичный и вторичный билиарный циррозы, гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, кардиальный цирроз и т.д.
На вирусную этиологию цирроза впервые указал Мэллори в 1911 г., а окончательное подтверждение этой связи на основании морфологического исследования аутопсийного материала печени сделали в 1945-1946 гг. М.А. Скворцов и Д.Д. Лохов.
Патогенез и обоснование трансформации острого вирусного гепатита в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному представлены в классических работах клинициста Е.М. Тареева и иммуновирусолога Блюмберга в 60-70-х гг. XX столетия.
В 1961 г. Бекетт описал острый алкогольный гепатит, после чего было установлено, что его исходом может быть алкогольный цирроз. Цирроз печени является хроническим заболеванием, с прогрессирующим течением, наличием различной степени функциональной недостаточности печени и явлениями портальной гипертензии с различной степенью выраженности.
Цирроз печени наиболее часто является исходом неблагоприятно протекающего хронического гепатита вирусной или алкогольной этиологии, алкогольного фиброза печени, нарушения оттока в печеночных желчных путях (первичный билиарный цирроз) или механического препятствия во внепеченочных желчных путях (вторичный билиарный цирроз). В редких случаях возможна непосредственная эволюция острого вирусного гепатита, осложненного массивными печеночными некрозами, в цирроз печени без стадии хронического гепатита.
Цирроз печени — хроническое прогрессирующее или реже не прогрессирующее диффузное полиэтиологическое заболевание печени, с различной степенью выраженности признаков функциональной недостаточности печени и портальной гипертензией, которое является конечной стадией развития чаще всего неблагоприятно протекающих форм хронического гепатита, следствием затруднения оттока желчи или крови из печени или генетически обусловленных метаболических дефектов. Это заболевание характеризуется значительным уменьшением массы функционирующих гепатоцитов, резко выраженной фиброзирующей реакцией, перестройкой структуры паренхимы — цитоархитектоники дольки и сосудистой сети печени.
Цирроз печени характеризуется деструкцией паренхимы и стромы, выраженным фиброзом, узелковой регенераторной гиперплазией гепатоцитов с «ложными» дольками и шунтами между портальной системой и системой печеночных вен. Все это сопровождается нарушением архитектоники печени. Наряду с фиброзом для активного цирроза печени типичны некрозы печеночных клеток, воспалительные инфильтраты, фрагментирующие печеночные дольки. Все это свидетельствует о необратимости изменений в печени.
Соответственно определению Международного общества по изучению болезней печени, отличительной чертой цирроза является диффузный процесс с фиброзом и нарушением цитоархитектоники печеночной дольки, сосудистой архитектоники, приводящие к образованию структурно-аномальных узлов.
Следует отметить, что при циррозе непременно присутствует диффузность фиброзного процесса с вовлечением в процесс всего органа. Узлы в печени без фиброза (синдром Фелти), а также врожденный диффузный фиброз печени, не являются циррозом печени, поскольку при этих заболеваниях не нарушена дольковая структура органа. В узлах при циррозе печени изменяется цитоструктура дольки, и они окружены фиброзной тканью. Эти узлы называют регенераторными, однако полной реституции (восстановления) ткани печени при этом не наблюдается.
Частота циррозов печени во всем мире на основании данных вскрытия колеблется от 1 до 11%, составляя в среднем 2-3%, в том числе в Европе — около 1%. Преимущественно цирроз диагностируется у лиц старше 40 лет. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин, по-видимому, в связи с большей склонностью к алкоголизму. Обычно заболевание развивается медленно, однако при неблагоприятных обстоятельствах возможно быстрое формирование цирроза за 6-18 мес. Течение цирроза печени в зависимости от степени активности патологического процесса может быть длительным, до нескольких десятилетий (случайное обнаружение болезни при аутопсии) или молниеносным (фульминантным), продолжающимся от года до 2-3 лет. Продолжительность жизни больного зависит от этиологического фактора, стадии, на которой диагностируется болезнь (ранний диагноз обеспечивает более благоприятный прогноз), степени воспалительно-деструктивных изменений и проводимой терапии. Примерно у 30% больных заболевание длительное время (до 15 лет и более) протекает клинически латентно. Более 1/3 больных первично госпитализируются в связи с другими причинами: с диагнозом язвенной болезни, диареи, лихорадки, желудочной диспепсии, хронических гастритов, холецистита, панкреатита.
Морфологическое определение цирроза печени следует представлять как терминальную стадию эволюции обширных воспалительно-некротических и дегенеративно-некротических процессов паренхимы или желчевыводящей системы печени, проявляющихся регенераторной и фибротической перестройкой паренхимы и сосудистой системы органа.
Клиническое определение цирроза следует представлять как заболевание чрезвычайное по манифестации клинических проявлений в зависимости от стадии и этиологии процесса (полиэтиологичное), вовлекающее все органы и системы организма, и представляет отдельную нозологическую форму. Это заболевание отличается от предыдущих этапов поражения паренхимы печени синдромом портальной гипертензии с выраженным изменением печеночной и общей гемодинамики, и метаболизма многих лекарственных препаратов, резким уменьшением массы функционирующих гепатоцитов и в большинстве случаев отсутствием сопутствующего гепатита.
Патоморфологической и клинической стадией, предшествующей циррозу, может быть не только гепатит, но и диффузный фиброз печени, т.е. локальное или общее увеличение коллагеновой волокнистой ткани печени без перестройки ее цитоархитектоники, что особенно часто наблюдается при циррозе алкогольной и кардиальной этиологии.
Сдавление регенеративными цирротическими узелками терминальных разветвлений печеночных вен и ветвей воротной вены в портальных трактах является основной причиной кардинального синдрома, наблюдаемого при циррозе печени, портальной гипертензии. Повышению давления в системе воротной вены способствуют артериовенозные анастомозы между ветвями печеночной артерии и воротной вены в фиброзных септах, и в увеличенной селезенке, приводящие к дополнительному притоку крови в портальную систему, а также перисинусоидальный и портальный фиброз, создающие блокаду портального кровотока. На поздних стадиях цирроза печени блокада оттока портальной крови вызывает замедление или даже обратный ток крови в воротной вене.
Как всякое заболевание, цирроз печени имеет начальную стадию (стадия сосудистой и паренхиматозной компенсации с минимальной и умеренной, или выраженной начальной воспалительно-некротической активностью), стадию субкомпенсации, и конечную стадию сосудистой и/или паренхиматозной декомпенсации печени. Синдром портальной гипертензии проходит в своем развитии 3 стадии: начальную — стадию компенсированной портальной гипертензии, совпадающей с начальной стадией цирроза печени, стадию начальной декомпенсации (субкомпенсации) и стадию декомпенсированной (осложненной) портальной гипертензии.
Прогноз цирроза в значительной степени определяется выраженностью и скоростью прогрессирования воспалительно-некротических процессов в паренхиме печени, т.е. степенью активности цирротического процесса. В значительной степени прогноз определяют, и наибольшее прогностическое значение имеют два фактора: начальная активность процесса и ранняя терапия. Важен ранний этиологический диагноз: при алкогольном циррозе печени на ранних стадиях пожизненный отказ от алкоголя приводит к выздоровлению, при аутоиммунном гепатите и циррозе своевременная терапия кортикостероидами и цитостатиками способствует длительной ремиссии, при вирусном циррозе устранение гепатотоксических вредностей, фармакотерапия вирусной инфекции могут приостановить прогрессирование процесса. При болезни Вильсона-Коновалова непрерывное лечение Д-пеницилламином приводит к ремиссии, при гемохроматозе систематические кровопускания также способствуют ремиссии, при застойном кардиальном фиброзе и циррозе печени уменьшение проявлений или устранение сердечно-сосудистой недостаточности, в том числе и хирургическое при констриктивном перикардите, приводит к улучшению функций печени.
Большое значение в прогнозе цирроза печени любой этиологии имеет стадия заболевания.
Гистоморфологические исследования биоптатов печени позволяют прогнозировать исход хронического активного гепатита в цирроз печени. Проведение чрескожной пункции печени иглой Менгини показано на начальной стадии цирроза, подозрении на первичную или метастатическую карциному печени, нецелесообразно — в поздних стадиях и противопоказано в стадии декомпенсации цирроза, наличии асцита, снижения факторов свертывания крови и др.
Этиология циррозов печени
По этиологии циррозы можно разделить на три группы:
с установленными этиологическими факторами;
со спорными этиологическими факторами;
неясной этиологии.
Этиология циррозов основана на эпидемиологических, клинических и лабораторных исследованиях.
Учение о циррозе неразрывно связано с исследованиями по изучению развития этого заболевания и злоупотреблением алкоголем. Долгое время развитие цирроза связывали с неполноценным питанием алкоголика, а не с непосредственным влиянием алкоголя. Алкогольные циррозы называли нутритивными или алиментарными.
Источник
