Цирроз печени показания к лапароцентезу
Асцит также называют водянкой, поскольку он характеризуется скоплением жидкости в брюшной полости. Заболевание прогрессирует и создает угрозу для здоровья и даже жизни. Для диагностики пациентам проводится лапароцентез при асците, который позволяет откачать содержимое и отправить его на исследование. Результаты анализа важны для назначения правильного лечения.
Вам делали когда-нибудь лапароцентез?
ДаНет
Показания и противопоказания
Лапароцентез проводят для уточнения диагноза при неясной клинической картине асцита. Он бывает и лечебным – к нему прибегают специально для откачивания лишней жидкости при асците либо врач удаляет аномальное содержимое живота при его обнаружении. Можно проводить процедуру амбулаторно. В условиях стационара ее применяют при травмах неясного генеза и для введения углекислоты перед лапароскопией брюшной полости.
Врач всегда оценивает показания и противопоказания к лапароцентезу перед его проведением.
Прибегают к процедуре при:
- накоплении в животе жидкости (асците);
- тупых травмах живота, когда пациент в коме, сильном опьянении и не способен четко описать симптомы;
- подозрении на кровоизлияния в брюшной полости, перитонит;
- подозрении на кисты, прободение язвы желудка или 12-перстной кишки при нечеткой симптоматике;
- множественных травмах, если больной потерял сознание или у него посттравматический шок, но есть подозрение на разрыв внутренних органов;
- риске перфорации кишечника в случае закрытой травмы;
- смазанных симптомах острого живота, если перед госпитализацией пациенту ввели наркотические анальгетики, которые затрудняют постановку точного диагноза;
- проникающих ранениях грудной клетки, если имеется риск повреждения диафрагмы, но отсутствуют показания для срочного проведения операции.
Нередко рентген, УЗИ и другие способы не позволяют исключить повреждения органов с вытеканием содержимого в брюшную полость. В таких случаях лапароцентез становится единственным методом диагностики.
Асцитическую жидкость, гной, кровь передают на анализы. Экссудат неясного состава исследуют на наличие содержимого ЖКТ, желчи, мочи, сока поджелудочной.
Противопоказания к лапароцентезу брюшной полости при асците следующие:
- проблемы со свертываемостью крови (в связи с риском кровотечения);
- сильное вздутие живота;
- тяжелая спаечная болезнь брюшной полости;
- вентральная послеоперационная грыжа;
- риск травмирования кишечника;
- наличие больших опухолей;
- беременность.
Спаечная болезнь создает повышенный риск повредить сосуды и органы брюшной полости, но все же это относительное противопоказание. Врач выносит решение о назначении процедуры в зависимости от конкретного случая.
Лапароцентез не рекомендуется проводить вблизи мочевого пузыря и при увеличении его объемов, при пальпируемой опухоли.
Современный безопасный троакар для лапароцентеза
Подготовка
Перед тем, как выполнить прокол брюшной стенки, пациенту назначают стандартные обследования:
- анализы мочи и крови;
- коагулограмму;
- УЗИ органов брюшной полости;
- рентгенографию.
При травмах и острых хирургических патологиях проводят только анализ крови на свертываемость, ее группу и резус-фактор. По возможности делают УЗИ или рентген.
Прямо перед процедурой больной асцитом опорожняет мочевой пузырь и желудок. Если больной без сознания, мочевой пузырь ему опустошают с помощью катетера, для выведения содержимого желудка применяют назогастральный зонд.
Если пациент получил тяжелые травмы, находится без сознания или в шоковом состоянии перед лапароцентезом проводят противошоковую терапию, чтобы поддержать гемодинамику. При наличии показаний делают искусственную вентиляцию легких. Для проведения лапароцентеза больного асцитом перевозят в операционную, где можно оперативно перейти к лапароскопии.
Техника проведения лапароцентеза
[info-box type=»italic»]Выполнение лапароцентеза[/info-box]Когда выполняют прокол брюшной стенки при асците, пациент сидит. Техника выполнения лапароцентеза следующая:
- Место будущего прокола смазывается антисептиком, выполняется разрез на животе на расстоянии 1-2 см ниже пупка.
- Выполняется послойная инфильтрация тканей вблизи прокола лидокаином 2% и новокаином 1%.
- Проводится обезболивание, затем скальпелем рассекается кожа, подкожная клетчатка и брюшные мышцы. При этом разрез-прокол должен затронуть лишь верхние кожные слои. Для предотвращения травмирования кишечника катетером используют УЗИ или специальные насадки для создания безопасного канала, свободного от кишечных петель.
- При помощи троакара вращательными движениями делается окончательный прокол. Внутри инструмента есть пространство, в которое вставляется трубка из полихлорвинила для выполнения пункции.
- Когда вытекает струя жидкости, трубку проталкивают еще на 2-3 см. Это предотвратит ее смещение в сторону мягких тканей при длительной откачке содержимого.
- Используя трубку, выполняют пункцию, а потом удаляют выпот. За раз в ходе лапароцентеза удаляют до 10 литров асцитической жидкости.
- Чтобы предотвратить падение внутрибрюшного давления, живот больного постоянно утягивают полотенцем.
После завершения лапароцентеза рана закрывается тугой повязкой. Пациента кладут на правый бок, он должен провести в таком положении какое-то время. Живот затягивают повязкой, чтобы поддержать нормальное внутрибрюшное давление.
Оценка полученного материала
После проведения лапароцентеза исследуют содержимое живота, чтобы определить меры по будущему лечению. Если обнаруживаются примеси крови и мочи, каловые массы либо жидкость желтая или серо-зеленая, проводится экстренная операция. Такое содержимое указывает на внутрибрюшное кровотечение, перитонит или перфорацию стенок пищеварительных органов.
На точность диагностики при асците влияет количество выделенной жидкости. Минимально необходимый объем – 300-500 мл. Если лапароцентез дает неубедительные результаты, а у больного острая хирургическая патология, проводят диагностическую лапароскопию или лапаротомию.
Послеоперационный период
Пункция брюшной полости при асците – малотравматичная процедура, которая не требует общего наркоза, поэтому длительная реабилитация не требуется. Швы снимают спустя 7-10 дней, хотя постельный режим и некоторые другие ограничения соблюдают до исчезновения симптомов асцита.
Чтобы предотвратить повторное накопление выпота после лапароцентеза, пациента переводят на бессолевую диету с ограничением потребления жидкости до 1 л в день. В рационе должны быть животные белки, включая белое мясо, яйца, и кисломолочную продукцию. От жирного, острого, маринадов и сладостей нужно отказаться.
Физические нагрузки после лапароцентеза, особенно вызывающие напряжение передней брюшной стенки, запрещаются.
Если катетер ставится надолго, каждые 2 часа пациент изменяет положение, чтобы улучшался отток содержимого.
Осложнения
Осложнения после лапароцентеза появляются в 8-10% случаев. Обычно они обуславливаются пренебрежением нормами асептики и проникновением инфекции в место прокола.
При проведении процедуры из-за резкого перераспределения крови в сосудах может развиться обморок, а после удаления троакара есть риск кровотечения.
Также лапароцентез может привести к:
Каловый перитонит
- развитию калового перитонита вследствие повреждения кишечных петель;
- флегмоне передней брюшной стенки;
- травмированию сосудов с появлением гематом или обширного кровоизлияния в брюшную полость;
- длительному вытеканию жидкости через прокол (при напряженном асците);
- проникновению воздуха сквозь прокол и развитию подкожной эмфиземы;
- активизации онкологического процесса и метастазированию (при пункции злокачественных опухолей).
Риски осложнений минимальны, поэтому лапароцентез признается эффективной и безопасной процедурой. Однако они повышаются при неудовлетворительном питании, неопорожненном мочевом пузыре, беременности. Пациент с жидкостью теряет альбумины, что провоцирует дефицит белков. Поэтому нужно учитывать природу выпота и самочувствие больного асцитом.
Часто лапароцентез оказывается единственно возможным способом облегчения состояния при асците, устранения тяжелых нарушений дыхания и работы сердца, а иногда – и продления жизни. При своевременном начале лечения водянки есть шансы купировать симптомы и восстановить функциональность пораженного органа.
( 2 оценки, среднее 5 из 5 )
Источник
Родительская категория: Заболевания печени
Категория: Асцит
В 1960-х годах от
парацентеза отказывались из-за опасения развития острой почечной недостаточности.
Кроме того, потеря примерно 50 г белка с 5 л удалённой жидкости приводила к
истощению больных. Интерес к парацентезу возобновился после исследования, в
котором удаление 5 л жидкости у больных с асцитом и периферическими отёками, находившихся на
бессолевой диете и принимавших ограниченное количество жидкости, оказалось
безопасным [26]. В дальнейшем одновременно с ежедневным удалением 4-5 л жидкости
стали вводить внутривенно 40 г бессолевого альбумина. Позднее была показана
эффективность одномоментного удаления около 10 л жидкости за 1 ч в сочетании с
внутривенным введением альбумина (6-8 г на 1 л удаляемой жидкости; табл. 9-7)
[23, 66].
Таблица 9-6.
Лечебный парацентез
Показания к парацентезу
·
Напряжённый
асцит
·
Сочетание
асцита с отёками
·
Асцит
у больных циррозом печени группы В по Чайлду
·
Уровень
протромбина выше 40%
·
Уровень
билирубина в сыворотке ниже 170 ммоль/л (10 мг/%)
·
Количество
тромбоцитов более 40 000 в 1 мм3
·
Уровень
креатинина в крови менее 3 мг%
·
Суточная
экскреция натрия более 10 ммоль
Обычные
параметры процедуры
·
Объём
удаляемой жидкости 5-10 л
·
Внутривенное
введение бессолевого альбумина: по 6 г на 1 л удаляемой жидкости
Таблица 9-7.
Тотальный парацентез с внутривенным введением альбумина [66]
Объём 10 л Время
процедуры 1 ч
Внутривенное введение
бессолевого альбумина по 6 г на 1 л удаляемой жидкости
Показания (см. табл.
9-6)
Преимущества
Однократная процедура
Короткий срок пребывания
в больнице
Недостатки
Частота рецидивов не
изменяется
Выживаемость больных не
изменяется
Нельзя производить при
терминальной стадии (больные группы С по Чайлду) цирроза печени
Контролируемые
исследования показали, что при применении парацентеза период госпитализации
меньше, чем при традиционной диуретической терапии [22], а частота повторной
госпитализации, выживаемость и летальность одинаковы. Парацентез
противопоказан больным циррозом печени группы С по Чайлду с уровнем билирубина
в крови выше 170 ммоль/л (10 мг%), протромбиновым индексом ниже 40%, количеством
тромбоцитов меньше 40 000 в 1 мм3, уровнем креатинина выше 3 мг% и суточной
экскрецией натрия менее 10 ммоль (см. табл. 9-6).
Полное удаление
асцитической жидкости приводит к гиповолемии и повышению уровня ренина в
плазме [20]. Степень нарушения функции почек зависит от тяжести заболевания
печени и определяет выживаемость больных.
Инфузия альбумина
предупреждает развитие гиповолемии. Введение менее дорогих плазмозаменителей,
таких как декстран 70 [15] и гемацель, не столь эффективно.
Выводы
Парацентез — безопасное,
экономически выгодное лечение асцита при циррозе печени [5]. Противопоказаниями
к нему являются терминальная стадия болезни и почечная недостаточность. Внутривенная
инфузия бессолевого альбумина возмещает потерю белка при удалении асцитической
жидкости.
Нужно помнить, что
удаление определённого количества асцитической жидкости приводит лишь к
уменьшению живота, а не к излечению асцита. Парацентез должен проводиться на
фоне адекватной бессолевой диеты и диуретической терапии.
Резистентный асцит [4]
Резистентный асцит не
уменьшается или рецидивирует (например, после парацентеза), несмотря на
низкосолевую диету (50 ммоль натрия в сутки) и интенсивную диуретическую
терапию (спиронолактон по 400 мг/сут и фуросемид по 160 мг/сут в течение
недели). При этом уменьшение массы тела не превышает 200 г в сутки, а суточная
экскреция натрия — 50 ммоль.
О резистентном асците
говорят также в тех случаях, когда осложнения диуретической терапии не
позволяют назначать диуретики в эффективных дозах. Почечная недостаточность,
печёночная энцефалопатия и выраженные электролитные нарушения могут являться
противопоказаниями к назначению диуретической терапии.
Ультрафильтрация и
реинфузия асцитической жидкости [44]
Аппарат для
автоматической ультрафильтрации удаляет асцитическую жидкость через катетер для
перитонеального диализа. Затем она проходит через ультрафильтр, пропускающий
молекулы с молекулярной массой менее 50 000 кДа. В кровь больного
возвращается концентрат, содержащий в 2—4 раза больше белка, чем в асцитической
жидкости. За сутки может быть удалено до 13 л асцитической жидкости. Эта
процедура требует специального оборудования, однако она значительно сокращает
время пребывания больного в стационаре.
Портосистемное
шунтирование
Портосистемное шунтирование
при лечении асцита не получило широкого распространения из-за высокой частоты
развития энцефалопатии.
ТВПШ приводит к
снижению уровня ренина и альдостерона в плазме и позволяет снизить дозу
диуретиков [47, 62, 72]. Возможны ухудшение функции печени и развитие
энцефалопатии [43].
Перитонеовенозный
шунт (шунт Левина)
Перитонеовенозное
шунтирование обеспечивает продолжительный лечебный эффект (на многие месяцы)
[29]. Оно вызывает увеличение объёма циркулирующей крови путём непрерывного поступления
асцитической жидкости из брюшной полости в общий кровоток (рис. 9-8).
Увеличение объёма циркулирующей крови подтверждается снижением в плазме
уровней ренина, ангиотензина, норадреналина, антидиуретического гормона и ПНФ.
Улучшаются кровоснабжение и функция почек.
Эту операцию выполняют
под общим обезболиванием на фоне профилактического введения антибиотиков.
Брюшную полость дренируют с помощью длинной перфорированной пластиковой
трубки, достигающей области таза. Трубку соединяют с реагирующим на изменение
давления клапаном, который располагают экстраперитонеально. Он в свою очередь
соединен с силиконовой трубкой, которая проходит в подкожном канале от живота
до шеи. На шее трубку проводят через внутреннюю яремную вену в верхнюю полую
вену. При смещении вниз диафрагмы во время вдоха давление внутрибрюшной
жидкости нарастает, в то время как давление в верхней полой вене и в грудной полости
падает. Таким образом при дыхании возникает сила, открывающая клапан и засасывающая
жидкость в верхнюю полую вену.
Эта операция устраняет
асцит на длительное время. Однако число осложнений велико. Периоперационная
летальность составляет около 18 % [39], а по некоторым данным, достигает 52 %
[56]. Обычно после операции развивается легкая форма ДВС-синдрома, вызванного
попаданием в кровь прокоагулянтов и коллагена, содержащихся в асцитической
жидкости [6]. ДВС-синдром может протекать тяжело и привести к летальному
исходу. Удаление асцита и введение солевых растворов перед шунтированием
служат профилактикой осложнений. К ранним осложнениям относятся подтекание асцитической
жидкости из операционной раны, кровотечение из варикозно-расширенных вен и
отёк лёгких. Позднее развиваются инфекционные осложнения, чаще — эндокардит
правых отделов сердца. Несмотря на высокую частоту повторных госпитализаций в
связи с нарушением функции шунта, необходимость в них возникает реже, чем при
повторных парацентезах. Продолжительность пребывания больного в стационаре
зависит от тяжести основного заболевания. Операция противопоказана при
гепаторенальном синдроме [13].
Рис. 9-8. Перитонеовенозный шунт.
В многоцентровом
исследовании не выявлено преимуществ шунтирования по Ле Вину по сравнению с
парацентезом независимо от применения диуретиков. Эффект лечения через месяц
после шунтирования был лучше, но при этом показатель выживаемости оказался
ниже. Однако через год эффективность лечения и показатель выживаемости были
примерно одинаковыми в обеих группах больных. Наложение перитонеовенозного
шунта позволяет быстрее удалить асцитическую жидкость, однако на прогноз
заболевания не влияет |63|. Больным циррозом печени группы С по Чайлду операция
противопоказана.
Источник
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры патологической анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©
Лапароцентез представляет собой диагностическую хирургическую операцию, при которой врач производит прокол передней брюшной стенки для уточнения характера содержимого брюшной полости.
Первые попытки провести прокол живота были осуществлены еще в конце XIX века, когда вполне успешно с помощью этой методики установили разрыв желчного пузыря после тупой травмы живота. В середине прошлого столетия метод был активно освоен хирургами разных стран и доказал не только высокую эффективность, но и безопасность для пациента.
Сейчас лапароцентез широко применяется для диагностики различных последствий травм и при других патологических состояниях — асцит, перфоративная язва, кровотечения и т. д. Операция малоинвазивна, малотравматична и практически не дает осложнений при соблюдении правил асептики, антисептики и точной техники ее проведения.
Показания и противопоказания к лапароцентезу
Обычно к пункции брюшной полости прибегают в диагностических целях, когда клиническая картина не позволяет поставить достоверный диагноз. В других случаях ее проводят для лечения — эвакуация жидкости, например. Кроме того, диагностическая пункция может стать лечебной, если в ее ходе врач не только обнаружит аномальное содержимое в животе, но и его удалит.
Лапароцентез может быть проведен амбулаторно при асците, в стационаре его используют при травматических повреждениях в случае неясного диагноза, а также перед лапароскопическими вмешательствами на органах живота для введения углекислоты.
Показаниями в лапароцентезу считаются:
лапароцентез
Подозрение на кровотечение в брюшную полость, перитонит;
- Подозрение на перфорацию кишечника при закрытых травмах;
- Возможное прободение язвы желудка или кишки без четкой клинической картины, разрыв кист;
- Случаи тупых травм живота, если больной находится в состоянии комы, тяжелого алкогольного или наркотического опьянения и не может указать на конкретные симптомы;
- Множественные травмы, когда пациент без сознания, в состоянии травматического шока или коме, а характер повреждений не исключает возможности разрывов внутренних органов;
- Накопление в животе свободной жидкости (асцит);
- «Смазанная» клиника острого живота, когда до момента госпитализации были введены наркотические анальгетики, что затрудняет точную диагностику;
- Проникающие раны грудной клетки, особенно, ниже четвертого ребра, когда есть риск ранения диафрагмы, но нет показаний для экстренной операции на грудной полости.
Проведение лапароцентеза — часто единственно возможный способ диагностики, когда другие методы (рентгенография, ультразвук и т. д.) не дают шанса исключить повреждения внутренних органов с выходом содержимого в брюшную полость.
Полученная в ходе операции жидкость — асцитическая, гной, кровь — направляются на лабораторное исследование. Экссудат неопределенного состава должен быть исследован на примеси содержимого желудочно-кишечного тракта, желчи, мочи, сока поджелудочной железы.
Лапароцентез противопоказан при:
- Нарушениях свертываемости крови ввиду риска кровотечения;
- Тяжелой спаечной болезни брюшной полости;
- Сильном вздутии живота;
- Вентральной грыже после предыдущих оперативных вмешательств;
- Риске травмы кишечника, крупной опухоли;
- Беременности.
Не рекомендуется проводить лапароцентез близко к области мочевого пузыря, увеличенных в объеме органов, пальпируемого опухолевидного образования. Наличие спаек — относительное противопоказание, но сама по себе спаечная болезнь предполагает высокий риск повреждения сосудов и органов брюшной полости, поэтому показания к лапароцентезу в этом случае оцениваются индивидуально.
Подготовка к операции
В процессе подготовки к плановому лапароцентезу (обычно по поводу асцита), больному показаны стандартные обследования. Он сдает анализы крови и мочи, коагулограмму, проходит ультразвуковое исследование органов живота, рентгенографию и т. д., в зависимости от показаний к манипуляции.
Учитывая возможность перехода к лапаротомии или лапароскопии, подготовка максимально приближена к таковой перед любой другой операцией, но в случаях травм или экстренной хирургической патологии исследования занимают минимум времени и включают общеклинические анализы, определение свертываемости крови, ее группы и резус-принадлежности. По возможности — УЗИ или рентген органов брюшной или грудной полости.
Непосредственно перед проколом брюшной стенки необходимо опорожнить мочевой пузырь и желудок. Мочевой пузырь опустошается самостоятельно либо при помощи катетера, если пациент без сознания. Желудочное содержимое удаляется посредством зонда.
При серьезных травмах, шоковом состоянии, коме проводится противошоковая терапия для поддержания гемодинамики, по показаниям налаживается искусственная вентиляция легких. Лапароцентез таким пациентам проводят в операционной, где есть возможность быстрого перехода к открытой операции или лапароскопии.
Техника лапароцентеза
Прокол брюшной стенки проводится под местной анестезией, требуемые инструменты для лапароцентеза — специальный троакар, трубка для отвода содержимого, шприцы, зажимы. Жидкость, извлеченная из брюшной полости, собирается в емкость, а при направлении на бактериологическое исследование — в стерильные пробирки. Врач обязательно использует стерильные перчатки, а при асците больного укрывают клеенчатым фартуком или пленкой.
Техника выполнения не представляет каких-либо трудностей для хирурга. Для обезболивания используют лидокаин или новокаин, вводимый непосредственно перед манипуляцией в мягкие ткани живота, затем место предполагаемого прокола обрабатывается антисептиком. Пациент находится в сидячем положении, если пункция нужна для удаления асцитической жидкости, в других случаях операция проводится в положении лежа на спине.
Прокол производится по средней линии, отступя 2 см книзу от пупка или немного левее, в некоторых случаях — в середине расстояния между пупком и лобком. Перед проникновением троакара хирург делает небольшой надрез скальпелем, рассекая кожу, клетчатку и мышцы, действуя максимально аккуратно, так как острый скальпель может соскользнуть глубже и повредить внутренние органы. Многие хирурги раздвигают ткани тупым способом, без скальпеля, что более безопасно для пациента. По мере продвижения вглубь важно обеспечить остановку кровотечения из сосудов кожи и клетчатки, чтобы избежать недостоверных результатов.
В полученное отверстие брюшной стенки направляют троакар, вводят его в брюшную полость вращательными движениями под углом 45 градусов относительно мечевидного отростка грудины.
Чтобы создать пространство для движения троакара захватывается пупочное кольцо, и брюшная стенка несколько приподнимается. Облегчить и обезопасить пункцию помогает также хирургическая нить, введенная в области пункции через апоневроз прямой мышцы, за которую можно приподнять мягкие ткани живота.
Лапароцентез при асците
Лапароцентез брюшной полости при асците может быть произведен в амбулаторных условиях. Введение троакара происходит по описанной выше методике, и как только из полости троакара появится жидкость, его наклоняют к заранее приготовленной емкости, удерживая при этом пальцами дистальный конец.
При быстром извлечении асцитической жидкости возможны колебания артериального давления вплоть до коллапса, так как кровь мгновенно перенаправится в сосуды брюшной полости, сдавленные ранее жидкостью. Чтобы избежать резкой гипотонии, жидкость удаляют медленно (не более литра в течение пяти минут), тщательно наблюдая за состоянием пациента. Помощник хирурга в процессе манипуляции постепенно стягивает живот больного полотенцем, чтобы избежать гемодинамических расстройств.
Когда асцитическая жидкость полностью удалена, троакар извлекают, а на разрез накладывают шов и стерильную повязку. Целесообразно не снимать сжимающее полотенце, которое поможет создать привычное для больного внутрибрюшное давление и постепенно адаптироваться к новым условиям кровоснабжения органов брюшной полости.
Диагностический лапароцентез
Процедура лапароцентеза в других случаях, кроме асцита, немного отличается. Для обнаружения патологического содержимого живота используется так называемый «шарящий» катетер, соединенный со шприцем, при помощи которого отсасывают имеющийся экссудат. Если шприц остается пустым, то в брюшную полость вводится физраствор в объеме около 200-300 мл, который потом извлекается наружу и исследуется на скрытую кровь.
Если в процессе лапароцентеза возникает необходимость в осмотре внутренних органов, то в трубку троакара можно поместить лапароскоп. При диагностике тяжелых повреждений, требующих хирургического вмешательства, операция расширяется до лапароскопии или лапаротомии.
Оценка полученного материала
После того, как хирург получил содержимое брюшной полости, важно оценить его внешний вид и принять соответствующие меры по дальнейшему лечению. Если в полученном материале обнаружена кровь, каловые массы, примеси мочи, содержимого кишечника и желудка либо жидкость имеет серо-зеленый, желтый цвет, больному необходима срочная операция. Такой вид содержимого может говорить о внутрибрюшном кровотечении, перфорации стенки органов пищеварения, перитоните, а это значит, что медлить нельзя для спасения жизни пациента.
Диагностическая ценность лапароцентеза зависит от объема жидкости, полученной в процессе выполнения манипуляции. Чем ее больше, тем точнее диагноз, а минимальным считается 300-500 мл, но и этот объем позволяет уточнить патологию не более, чем в 80% случаев.
Известно, что многие патологические состояния и вовсе недоступны для обнаружения посредством прокола стенки живота в ранние сроки после начала заболевания. Так, повреждение поджелудочной железы можно заподозрить спустя 5-6 часов по наличию амилазы, которая к этому времени попадает в свободную брюшную полость. Скопление крови или выпота в карманах, образованных брюшиной и стенками органов, связками, спайками, также невозможно установить посредством лапароцентеза.
При неубедительных результатах лапароцентеза, но имеющейся клинике острой хирургической патологии хирурги переходят к лапаротомии, чтобы не упустить драгоценное для больного время и не пропустить тяжелой и смертельно опасной патологии.
В случае, когда не удается получить никакого патологического отделяемого, а клиническая картина либо факт травмы дают четкие указания на его наличие, возможно проведение перитонеального лаважа физиологическим раствором. Для этого вводится до литра стерильного раствора, который затем удаляется для исследования.
Примесь эритроцитов, лейкоцитов в извлеченной жидкости, определенных с помощью цитологического исследования, дает возможность диагностировать кровотечение. Кроме того, хирурги проводят пробы для уточнения, остановилось кровотечение или нет. Даже при большом объеме кровянистых масс есть вероятность, что кровотечение все же остановилось, а если оно продолжается, то незамедлительно начинаются противошоковые мероприятия, позволяющие снизить риски при последующей срочной лапаротомии.
Наличие в содержимом брюшинной полости мочи, которая определяется по характерному запаху, говорит о разрыве стенки мочевого пузыря, а каловые массы — о перфорации стенки кишки. Если экссудат имеет мутный вид, зеленоватый или желтый цвет, определяются хлопья белка фибрина, то высока вероятность перитонита вследствие повреждения полых внутренних органов, а эта ситуация требует срочной открытой операции.
Бывает, что патологического содержимого в брюшной полости нет, состояние пациента стабильное, но факт травмы не позволяет исключить вероятность разрыва органа или кровотечения в ближайшем будущем. К примеру, гематомы селезенки или печени, располагающиеся под капсулой органа, по мере увеличения в размерах могут привести к разрыву и излитию крови в живот. В таких случаях хирург после лапароцентеза может оставить силиконовый дренаж для контроля на 24-48 часов, установив его таким образом, чтобы обратный ток жидкости был адекватным, иначе возможно не обнаружить вовремя патологию.
Лапароцентез — относительно безопасная, простая и, в то же время, информативная манипуляция, но в числе его недостатков — не только возможные осложнения, но и недостоверные результаты, как ложноположительные, так и ложноотрицательные, поэтому первоочередная задача специалиста — правильно оценить характер полученного материала, что зачастую бывает затруднительно.
Ложноотрицательные результаты наиболее часто связаны с тем, что гибкие силиконовые катетеры плохо управляемы и могут не достичь мест скопления жидкости. Участки живота, отграниченные спайками, и вовсе недоступны для «шарящих» катетеров, но там может скопиться жидкость при повреждении полых органов. Ложноотрицательный результат бывает вызван закупоркой катетера тромбом.
Ложноположительные результаты в отношении кровотечения часто связаны с неправильной техникой процедуры лапароцентеза, попаданием из места прокола внутрь небольшого количества крови, которая может быть принята за содержимое брюшной полости.
Чтобы избежать диагностических ошибок, которые могут быть чрезвычайно опасны, при получении нечетких данных о кровотечении, малого объема кровянистого отделяемого либо отсутствии содержимого при явной клинике «острого» живота, хирурги проводят диагностическую лапароскопию, которая более достоверна в неотложной хирургии.
Диагностический лапароцентез требует условий стационара, но извлечь асцитическую жидкость возможно и на дому. Если диагноз установлен, факт травм и тяжелой патологии внутренних органов исключен, а пациенту нужно лишь удалить лишнюю жидкость для облегчения самочувствия, то это вполне возможно сделать без выезда в больницу.
«Домашний» лапароцентез очень актуален для больных, которые в силу имеющихся заболеваний не могут перемещаться на большие расстояния, вынуждены соблюдать постельный режим, страдают застойной сердечной недостаточностью, а также для лиц пожилого и старческого возраста.
На дому лапароцентез проводят после предварительного осмотра, под контролем ультразвука. Такую услугу предлагают многие платные клиники, оснащенные необходимым переносным оборудованием и имеющие в штате высококвалифицированных специалистов. Риск осложнений лапароцентеза, проведенного на дому, может быть выше, поэтому очень важно соблюдать и технику манипуляции, и профилактику инфекционных осложнений.
Послеоперационный период и осложнения
Осложнения после лапароцентеза довольно редки. Наиболее вероятны инфекционные процессы в месте прокола при несоблюдении правил асептики и антисептики. У тяжелых больных возможно развитие флегмоны брюшной стенки и перитонита. Повреждение крупных сосудов чревато кровотечением, а неосторожные действия хирурга могут привести к травмам внутренних органов скальпелем или острым троакаром.
Лапароцентез используется для наложения пневмоперитонеума при лапароскопических вмешательствах. Неправильное введение газа в брюшную полость может повлечь его попадание в мягкие ткани с развитием подкожной эмфиземы, а избыток нарушает экскурсию легких вследствие слишком высокого поднятия диафрагмы.
Последствиями извлечения асцитической жидкости может стать кровотечение, длительное истечение жидкости после пункции брюшной стенки, а во время самой процедуры — коллапс из-за перераспределения крови.
Послеоперационный период протекает благоприятно, так как вмешательство не предполагает ни наркоза, ни большого разреза тканей. Кожные швы снимаются на 7 день, а ограничения в режиме связаны с основным заболеванием (например, диета при циррозе или сердечной недостаточности, постельный режим после удаления гематом и остановки кровотечений).
После лапароцентеза не рекомендуются физические нагрузки, а в случае оставления трубки для медленной эвакуации жидкости пациенту рекомендуется менять положение тела, переворачиваясь периодически на другую сторону, для улучшения оттока жидкости.
