Цирроз печени после наркоза

Кто не становился в тупик, пытаясь найти безопасный и в то же время надежный способ анестезии для операции больного с недостаточностью функции печени? Вопрос о выборе метода обезболивания возникает особенно остро, когда речь идет о больших операциях, течение и исход которых во многом зависят от дальнейших изменений функций печени под влиянием фармакологических средств и гипоксемии.

Положение усугубляется тем, что это обычно больные пожилого возраста, страдающие хронической интоксикацией и нарушением всех видов обмена. Несостоятельность антитоксической активности печени полностью распространяется и на средства обезболивания, большинство из которых разрушается или связывается в клетках этого органа. Поэтому сила, длительность действия, а следовательно, и токсичность таких веществ, как барбитураты, анальгетики, курареподобные средства, местные анестетики, увеличиваются пропорционально степени выраженности печеночной недостаточности.

С другой стороны любое фармакологическое воздействие отрицательно сказывается на функции больной печени. Не менее вредное влияние на клетки печени оказывает гипоксемия. Если к тому же учесть, что больные нередко страдают хроническим белковым голоданием, полигиповитаминозом, анемией с явлениями пониженной свертываемости крови (нарушение синтеза протромбина) и повышенной кровоточивостью, то легко себе представить трудности обезболивания у этих весьма неустойчивых больных.

В том случае, если недостаточность функции печени связана с циррозом, перечисленные выше симптомы дополняются портальной гипертонией, увеличением селезенки, асцитом, а также расстройствами общей циркуляции крови. Именно у таких больных ближайший послеоперационный период нередко осложняется печеночной комой, выведение из которой почти всегда оказывается безуспешным.

Степень нарушения функции печени, разумеется, может быть различной. Но уже малейшие признаки печеночной недостаточности должны настораживать анестезиолога. В ходе обезболивания операции и особенно после нее часто появляется скрытая недостаточность печени, а имевшаяся принимает угрожающие размеры. Представление об исходном состоянии функций печени складывается в результате оценки общего состояния больного и специальных проб. Последние, к сожалению, могут дать врачу лишь сугубо ориентировочные данные. К числу обязательных исследований относятся проба с сахарной нагрузкой (сахарная кривая), проба Квика — Пытеля, бромсульфалеиновая реакция. Нормальные показатели этих проб при наличии заболеваний печени в анамнезе или имеющихся клинических данных в его пользу (увеличенная, болезненная при пальпации печень, желтуха, отеки и т. п.) не должны служить поводом к чрезмерному оптимизму.

Все сказанное позволяет сформулировать те требования, которые предъявляются к обезболиванию у пациентов с патологией печени. В основном они сводятся к следующему:

1.       Больные с патологией печени нуждаются в специальной подготовке, направленной на улучшение функций этого органа.

2.       Обезболивание и премедикация ограничиваются применением веществ, обладающих наименьшей токсичностью в отношении печени.

3.       Гипоксемия должна полностью исключаться.

4.       Неустойчивость сердечно-сосудистой системы требует хорошей анестезии и своевременного возмещения кровопотери. При этом количество вливаемых жидкостей не должно превышать объема теряемой крови.

5.       При операциях на органах живота дополнительным условием является расслабление передней брюшной стенки.

Подготовка больного. Независимо от избранного метода обезболивания специальная подготовка больного считается абсолютно необходимой. Высоко калорийная (3500 калорий), богатая углеводами, белками и витаминами диета должна содержать минимальное количество жиров. Для повышения устойчивости печени к наркозу и возможной гипоксемии важно пополнить гликогеновый резерв ее, который обычно понижен вследствие болезни. С этой целью на протяжении 5—7 дней перед операцией больной получает внутривенно по 40—50 мл 40% раствора глюкозы с инсулином (по 5 ед. на инъекцию), витаминами B1 и С. Особое значение мы придаем интенсивной терапии витамином B12 (до 1000 гамм в день), повышающим резистентность печени к наркотикам, гипоксии, нормализующим белковый, нуклеиновый обмен и регенерацию.

Известно, что печень является местом синтеза белков крови и важным регулятором белкового обмена вообще. Все нарушения этой функции ведут к гипопротеинемии и хронической интоксикации продуктами нарушенного белкового обмена. С этой точки зрения схему подготовки больного к наркозу важно дополнить включением пиридоксина (витамин В6 в дозе 1 мл 5% раствора в сутки) и фолиевой кислоты (по 20 мг 3 раза в день внутрь). Весьма целесообразно для улучшения функции печени и профилактики жировой дегенерации печеночных клеток назначение больным курса лечения метионином. Он повышает устойчивость печени к токсическому действию наркотиков и средств премедикации, ускоряет репаративные процессы в печени. Лечение метионином выгодно начать за 10—15 дней до операции и продолжить его в послеоперационном периоде. Вместо метионина может быть назначен холин-хлорид (20% раствор по 5 мл 3 раза в день внутрь). При проведении комплексной витаминотерапии использование гепалона (камполона) представляется излишним. В связи с нарушением синтеза протромбина больной печенью для нормализации белкового состава и повышения обычной сниженной свертываемости очень полезно повторное внутривенное переливание небольших доз (50—100 мл) свежей крови и плазмы. По этой же причине целесообразно парентеральное введение витамина К (викасол в дозе 3—5 мл 0,3% раствора).

Неопытного врача может смутить обилие препаратов, рекомендуемых для подготовки больного с патологией печени к наркозу и операции. Эти сомнения легко рассеять ссылкой на то, что все перечисленные средства являются нормальными метаболитами организма и практически не токсичны. Они приносят несомненную пользу у таких больных. Ничего лучшего пока фармакология предложить не может. Указанными мероприятиями врач не может ограничиваться, когда патологии печени
сопутствует нарушение водно-электролитного обмена. Тщательная коррекция этих весьма частых нарушений должна проводиться до, во время и особенно после операции.

Мы не случайно уделили так много места предоперационной подготовке больного. Настойчивость анестезиолога в этом отношении всегда окупится. Можно без преувеличения сказать, что успех хирургического лечения по крайней мере наполовину зависит от того, насколько эффективными окажутся предпринятые меры.

При наличии инфекции в желчных путях больные подвергаются лечению антибиотиками. В послеоперационном периоде продолжается терапия с использованием всех перечисленных выше препаратов.

Премедикация. По понятным причинам анестезиолог нередко вынужден прибегать к простейшей премедикации (промедол и скополамин или атропин в обычных дозах). Применение производных фенотиазина опасно. Их следует избегать. Для усиления действия промедола можно воспользоваться метилдиазилом в дозе 2—5 мг.

Обезболивание. Выбор метода обезболивания у больных с патологией печени представляет большую задачу. При решении ее приходится исходить из характера и длительности операции, общего состояния больного и анестезиологических возможностей. Для малых операций вполне удовлетворительной оказывается местная анестезия. В связи с обычной гипотонией, ведущей к кислородному голоданию клеток печени, спинномозговая анестезия большинством авторов признается опасной. Напротив, перидуральное обезболивание на уровне между VII—VIII грудными позвонками и ниже не дает гипотонии и считается многими хирургами вполне приемлемым как у больных с сопутствующими заболеваниями печени, так и при операциях на желчных путях (Долиотти и Фольятти, 1957; Э. Д. Костин, 1961, и др.). Обширные вмешательства, требующие наркоза, выполняются под комбинированным обезболиванием.

Весьма распространенное мнение о значительном повышении токсичности барбитуратов при недостаточности печени и вредном влиянии их на этот орган в последнее время подвергнуто пересмотру. Прежде всего выяснилось, что при хорошей подготовке больного и осторожном применении барбитуратов ультракороткого действия (группа тиопентала) значительного удлинения наркоза не происходит. Во-вторых, эти агенты обладают меньшей токсичностью по отношению к печени, чем эфир и тем более флюотан.

В отличие от эфира и циклопропана, барбитураты не стимулируют симпато-адреналовую систему и не вызывают вследствие этого истощения гликогеновых резервов, играющих исключительно важную роль в жизнедеятельности печеночной клетки. При любом вредном воздействии на печень недостаточность функции этого органа проявляется лишь тогда, когда исчезает запас гликогена в клетках и повышается содержание сахара в крови.

М. О. Стернин (1960) с помощью гистохимической методики показал, что при эфирном наркозе обеднение клеток гликогеном происходит очень быстро. После 15-минутного эфирования животного в печеночных балках содержатся лишь единичные участки еще сохранившегося гликогена, причем он исчезает быстрее в периферических участках долек печени, которые находятся в худших по кровоснабжению условиях. Процесс гликогенолиза продолжается еще некоторое время после прекращения эфирного наркоза. К концу первых суток он достигает максимума.

В опытах М. О. Стернина количество гликогена в клетках печени после введения тиопентала (14—22,2 мг/кг) заметно не менялось. Аминазин в дозах 1,7—4 мг/кг, подобно эфиру, неизменно вызывал быстрое исчезновение гликогена из клеток печени. Профилактическое введение животным антигистаминных средств (димедрол в дозе 1 —1,2 мг/кг) за 15 минут до наркоза препятствовало гликогенолизу. М. О. Стернин (1960) получил также хорошие результаты, применяя для индукции и поддержания наркоза капельное введение в вену слабого раствора (0,2%) тиопентала с глюкозой (5%) при различных вмешательствах на желчных путях. Тем не менее мы считаем правилом ограничиваться минимальными дозами тиопентала (0,5 г), применяя его лишь для индукции. В этом случае анестезиологу нужно быть особенно щепетильным в отношении даже кратковременной гипоксемии и гипотонии. Поэтому введение больного в наркоз необходимо производить очень медленно, мало концентрированными растворами барбитуратов на фоне хорошей вентиляции легких кислородом.

Во избежание возможного критического падения артериального давления выгодно предварительно установить систему для вливаний в вену 5% раствора глюкозы с одним из вазопрессорных агентов (норадреналин, эфедрин, мезатон). Артериальное давление должно удерживаться на нормальном уровне. Этой же системой можно воспользоваться для инъекции тиопентала. После исчезновения роговичного рефлекса больной обездвиживается дитилином и интубируется. Важно помнить, что при нарушенной функции печени дитилин действует несколько дольше (низкий уровень ложной холинэстеразы плазмы), нежели в обычных условиях.

Поддержание наркоза обеспечивается закисью азота, фракционным или капельным введением слабого (0,2—0,5%) раствора тиопентала. Если операция кратковременна, можно вполне обойтись этим наркотиком. При использовании тиопентала нужно не забывать о том, что этот агент разрушается в основном в печени. Общая доза его не должна превышать 0,75 г, а инъекция производится медленно.

При больших и длительных вмешательствах поддержание наркоза можно осуществлять ингаляцией закиси азота с кислородом, причем основное внимание должно быть обращено на достаточное насыщение крови кислородом. Соотношением этих газов 2 : 1 и даже 1 : 1 в условиях управляемого дыхания удается поддерживать газообмен без явлений выраженной гипоксемии. Подавление избыточных рефлекторных реакций на операционную травму достигается медленным капельным введением 0,25% раствора новокаина или ксикаина в вену. Той же цели служит назначение одного из ганглиолитиков (гексоний, пентамин) с последующим капельным вливанием норадреналина для устранения излишней гипотонии. Хорошее впечатление оставляет поддержание наркоза циклопропаном в закрытой системе с активным поглощением углекислоты. Этот наркотик хорошо переносится больными и не лимитирует подачу кислорода. Он не без оснований считается наркотиком выбора у больных с патологией печени, подвергаемых большим операциям. Вся беда в том, что циклопропан малодоступен для наших анестезиологов.

Эфир не должен применяться у этой группы больных из-за прямого токсического влияния на паренхиму печени и его способности к гликогенолизу даже в том случае, если он подается в относительно малых концентрациях.

Предоперационные лабораторные исследования

• Клинический анализ крови и свертывающей системы. Протромбиновое время (ПВ) — хороший показатель функции печени.
• Электролиты и креатинин. Уровень мочевины часто ложно снижен вследствие уменьшения ее продукции в печени.
• Глюкоза — запасы гликогена в печени и утилизация глюкозы обычно нарушены.
• Печеночные пробы.
• Газы артериальной крови.
• Анализ мочи.
• Скрининг гепатита (хотя универсальные меры предосторожности необходимо соблюдать всегда),

Исследование функции печени

• Сывороточные печеночные пробы редко бывает специфичными, но ПВ, белок и билирубин — чувствительные маркеры функции печени в целом. Их периодический контроль полезен и указывает тенденцию. Важно избегать назначения СЗП, за исключением активного кровотечения, чтобы не изменить ПВ, которое, как указывалось выше, является превосходным показателем функции печени.

• Печеночные трансаминазы (АсАТ, АлАТ) чувствительны даже к умеренному повреждению печени и не играют никакой роли в прогнозировании летальности. При тяжелом поражении их уровень может снижаться.
• Уровень щелочной фосфатазы повышается при билиарной обструкции.

• Иммунологические тесты: нуклеарные антитела определяются у 75% пациентов с хроническим активным гепатитом и антитела к гладкомышечным клеткам почти при всех случаях первичного билиарного цирроза. Маркером гепатомы является а-фетопротеин.

• Визуализирующая диагностика: ультразвук — основное первичное исследование при механической желтухе. Другие используемые методы исследования включают РХПГ, КТ и МР-холангиографию.

Результаты печеночных проб должны всегда интерпретироваться в совокупности с тщательно собранным анамнезом и данными обследования. Печень имеет большой функциональный резерв и нередко может выдержать значительное повреждение, прежде чем появятся изменения в печеночных пробах.

Периоперационное ведение

• Перед операцией целесообразно назначение ингибиторов протонной помпы или Н2- блокаторов. Быстрая последовательная индукция уменьшает риск аспирации желудочным содержимым.
• Даже при тяжелом поражении печени основная проблема — повышенное влияние наркотических средств на ЦНС, а не снижение печеночного метаболизма.
• Печеночный кровоток часто изменяется в течение анестезии и операции под влиянием анестетиков (включая альфа- и бета-агонисты/ антагонисты), вентиляции с положительным давлением, ПДКВ и хирургической техники.
• В большинстве случаев анестезия уменьшает печеночный кровоток, особенно если используется галотан. Использование изофлюрана позволяет избежать этого.
• Региональные методы можно использовать, пока нарушения коагуляции не слишком выражены, но необходимо помнить, что все местные анестетики метаболизируются печенью.
• Применение ингаляционного анестетика изофлюрана предпочтительнее, чем энфлюрана и особенно галотана, так как они уменьшают печеночный кровоток и ингибируют метаболизм медикаментов.

Особенности

Сердечно-сосудистая система: поражение печени вызывает различные типы шунтирования, от кожной паукообразной гемангиомы до порта-пульмонального артериовенозного сброса. Эти шунты приводят к увеличению сердечного выброса, зачастую до 50%. Это сочетается со снижением системного сосудистого сопротивления и возрастанием объема внеклеточной жидкости вследствие активации ренин-ангиотензиновой системы. Напротив, у некоторых алкоголиков сердечный выброс может быть снижен вследствие кардиомиопатии.

Асцит: обычное проявление поражения печени. Задержки воды и натрия могут быть скорректированы калий-сберегающими диуретиками, например, спиронолактоном. Необходим тщательный контроль уровней электролитов. Удаление асцитической жидкости во время операции будет сопровождаться ее повторным накоплением в послеоперационном периоде. Это следует иметь в виду при расчете жидкостного баланса.

Дыхательная система: до 50% пациентов могут страдать интрапульмональным шунтированием и вентиляционно-перфузионными нарушениями, иметь плевральный выпот и ограничение подвижности диафрагмы за счет асцита, вызывающие уменьшение РаО2, не улучшающееся с увеличением FiО2. Мочегонные средства или парацентез могут скорректировать асцит.

Изменены и факторы свертывания крови, и тромбоциты — как количественно, так и качественно. Свертывающую систему тщательно оценивают до операции и предпринимают необходимые меры для интраоперационной трансфузии компонентов крови.

Препараты для наркоза при печеночной недостаточности

Препараты, применяемые при печеночной недостаточности

• Лоразепам
• Пропофол, тиопентал, этомидат
• Десфлюран, севофлюран, изофлюран
• Атракурий, цисатракурий
• Ремифентанил
• Парацетамол

Препараты, применяемые с осторожностью (может потребоваться уменьшение дозы)

• Мидазолам, диазепам
• Энфлюран
• Панкуроний, векуроний, суксаметоний
• Фентанил, альфентанил, морфин, петидин
• НПВС, лидокаин (лигнокаин), бупивакаин

Препараты, противопоказанные при печеночной недостаточности

• Галотан (вероятно)

Послеоперационная дисфункция печени

Несмотря на то, что послеоперационная желтуха развивается относительно часто, значимая печеночная дисфункция достаточно редка. Этиология дисфункции различна, и часто исчезает без лечения. Необходимо помнить, что гепатит вследствие применения ингаляционных анестетиков чрезвычайно редок и — в значительной степени, это диагноз по исключению.

• Основные причины включают печеночную гипоксию при интра- и послеоперационной гипоксии и гипотензии.
• Доброкачественный послеоперационный внутрипеченочный холестаз симулирует обструкцию желчных путей и обычно встречается после обширных операций, сопровождавшихся гипотензией, гипоксемией или массивными трансфузиями.
• Последствия хирургического вмешательства также необходимо иметь в виду, так как резорбция значительной гематомы — типичная причина.

Причины послеоперационной дисфункции печени или желтухи

Повышение билирубина (гемолиз)

• Гемотрансфузия
• Резорбция гематомы
• Гемолитическая анемия (серповидноклеточная анемия, искусственный клапан сердца, дефицит глюкозо-6-фосфатазы)

Повреждение гепатоцитов

• Обострение ранее существовавшего заболевания печени
• Ишемия печени: гиповолемия, гипотензия, СН
• Септицемия
• Применение медикаментов (антибиотики, галотан)
• Гипоксия
• Вирусный гепатит

Холестаз

• Внугрипеченочный (доброкачественный, инфекция, применение медикаментов, таких как цефалоспорины, карбамазепин, эритромицин)
• Внепеченочный (панкреатит, желчные камни, повреждение желчных протоков)

Наследственность

• Синдром Жильбера

Галотановый гепатит

Галотан был связан с послеоперационной дисфункцией печени. Определены два синдрома:

• первый связан с преходящим повышением печеночных проб и низким уровнем осложнений, часто после первого применения;
• второй, как предполагают, встречается после повторного применения и имеет «иммунный» механизм с развитием фульминантной печеночной недостаточности и высокой летальностью. Развивается редко, с частотой 1 на 35 000 анестезий.

Антитела, специфичные для пациентов с фульминантной печеночной недостаточностью, получавших галотан, найдены в 70% случаев. Считается, что окисленный метаболит галотана фиксируется на цитохромах печени, формируя гаптен и индуцируя реакцию гиперчувствительности. У всех пациентов, получавших галотан имелись измененные белки печени, однако не известно, почему только у некоторых развивается печеночная недостаточность.

• Как показывают тесты in vitro, заболевание может оказаться генетической предрасположенностью.
• В нескольких экспериментах на животных также было показано, что галотан значительно уменьшает кровоток в печени, особенно во время гипоксии.

Другие ингаляционные анестетики

Считается, что шанс развития «иммунной» реакции на ингаляционный анестетик зависит от того, какое его количество метаболизируется. Галотан метаболизируется на 20%.

• Энфлюран метаболизируется на 2% и должен поэтому вызвать в 10 раз меньше реакций. Продукты метаболизма энфлюрана, как было показано, изменяют белки печени, и описаны редкие случаи, связывающие энфлюран с повреждением печени. Есть теоретическое обоснование перекрестной реактивности после применения галотана в прошлом.

• Изофлюран метаболизируется на 0,2%. Поэтому есть теоретический риск развития реакции и действительно было несколько сообщений о клинических случаях. Они, однако, были спорны, и изофлюран считается безопасным для использования у больных с риском печеночной недостаточности.

• Севофлюран и десфлюран также представляются безопасными при печеночной недостаточности.

Почечная недостаточность и гепаторенальный синдром

Гепаторенальный синдром и острый некроз канальцев обычны для пациентов с заболеваниями печени. Инфузионная поддержка адекватной продукции мочи — основа профилактики. Если развивается ПН, независимо от ее причины, при высоком уровне креатинина и наличии цирроза, летальность обычно составляет 100%.

• Гепаторенальный синдром — функциональная ПН, которая развивается спонтанно или, чаще, вследствие волемических нарушений, особенно у пациентов с механической желтухой.
• Почка гистологически интактна и нормально функционирует после трансплантации печени или если пересажена реципиенту.
• Все патофизиологические изменения, имеющиеся при асците (задержка натрия и воды почками и увеличение объема плазмы) у пациента с гепаторенальным синдромом, присутствуют в экстремальной форме.

Диагностические критерии:

• натрий в моче < 10 ммоль/л;
• моча/плазма осмолярность и уровень креатинина >1;
• нормальное ЦВД при отсутствии диуреза, несмотря на увеличение центрального объема;
• пациент с хроническим диффузным поражением печени и асцитом.

Прогрессирование гепаторенальной недостаточности приводит к смерти, несмотря на гемофильтрацию или диализ, улучшение может наступить только при трансплантации печени.

Профилактика

• В/в инфузия 0,9% физиологического раствора должна быть начата предоперационно, чтобы избежать гиповолемии.
• Оптимизация почечного кровотока путем коррекции любой гиповолемии при контроле ЦВД.
• Следует помнить, что напряженный асцит может вызвать компрессию правого предсердия и ложно высокие цифры ЦВД.
• Маннитол часто используют профилактически, чтобы поддерживать диурез (0,5 г/кг за 30 мин).
• Необходимо избегать интраоперационной гипотензии, среднее АД желательно поддерживать в пределах 10-20% от дооперационного уровня — особенно у пациентов с гипертензией.
• Должен быть достигнут адекватный диурез по крайней мере 1 мл/кг/ч.
• Избегают использования любых нефротоксических медикаментов, таких как НПВС и гентамицин в повторных дозах.

Портальная гипертензия и пищеводный варикоз

• Портальная гипертензия часто встречается при циррозе, но может возникнуть при любом состоянии, при котором есть нарушение пре-, интра- или постпеченочного кровотока.
• Портальная гипертензия вызывает расширение анастомозов между портальной системой и системным кровообращением, приводящее к варикозу вен гастроэзофагального перехода, геморроидальных вен и вен передней брюшной стенки («голова медузы»).
• 30% варикозных кровотечений проявляются в виде кровавой рвоты или мелены.
• Летальность при остром кровотечении достигает 50%. особенно у пациентов с запущенным циррозом.

Лечение

• В первую очередь тактика ведения направлена на коррекцию гиповолемии, остановку кровотечения и попытку избежать таких осложнений, как водно-электролитный дисбаланс, энцефалопатия и аспирационная пневмония.
• Устанавливают две в/в канюли большого диаметра и линию для измерения ЦВД.
• Медикаменты, которые могут вызвать или усилить кровотечение, такие как аспирин, следует отменить.

• Эндоскопия в раннем периоде гарантированно подтверждает диагноз (помните, язвы в желудке и пищеводе и эрозии желудка есть в 30% случаев) и контролирует кровотечение (лигирование оказалось более эффективным, чем склерозирующие инъекции). Однако у 70% пациентов кровотечение разовьется повторно, в основном в пределах 6 недель.

• Вазоактивные препараты (2 мг терлипрессина каждые 6 ч, вазопрессин 0,2-0,4 ЕД/мин в течение 24-48 ч) сужают сосуды мезентериального бассейна, но могут вызвать коронароспазм и стенокардию. Прием или инфузия нитроглицерина может помочь. Терлипрессин реже вызывает стенокардию, чем вазопрессин.

• Применение соматостатина (гипоталамический гормон) 250 мкг/ч и октреотида (аналог) 50 мкг/ч в течение 2-5 дней (так же, как терлипрессин/вазопрессин) в комбинации с эндоскопической терапией более эффективно, чем каждый метод по отдельности и может быть начато в ожидании опытного эндоскописта.

• Баллонная тампонада пищеводным и желудочным баллоном может обеспечивать временный гемостаз, но ее следует использовать, если только эндоскопическая и фармакотерапия оказались неудачными. При этом высок риск фатальных осложнений (аспирация, надрыв/разрыв пищевода и обструкция дыхательных путей), поэтому ее выполняют только в ОРИТ.

• У 70% пациентов с циррозом, которые выживают после своего первого варикозного кровотечения, кровотечение, скорее всего, повторится в течение первых 6 недель.

• Бета-блокада (пропранолол 40-160 мг дважды в день) может снизить давление в портальной системе в хронической ситуации и уменьшить частоту повторных кровотечений с 70 до 50%, но может и маскировать ранние симптомы гиповолемии и усиливать гипотензию во время рецидива кровотечения

• Порто-системное шунтирование в настоящее время редко выполняют экстренно из-за высокой летальности. В некоторых случаях оно может быть выполнено после первого кровотечения для снижения портального давления, но противопоказано при наличии любых клинических или ЭЭГ-признаков энцефалопатии.

• Трансягулярное интрапеченочное портокавальное стент-шунтирование позволяет достичь сброса без операции, но осложняется часто тромбозом.

• Пересечение и клипирование пищевода могут быть использованы, если эндоскопическая терапия неэффективна или недоступна. Эффективность и летальность такие же, как при склеротерапии. Анестезиологический риск у этих пациентов повышен за счет гиповолемии, полного желудка и печеночной недостаточности.